materi jurnal terapi

8/2/2019 materi jurnal terapi

1/4

Kalaupun pencangkokan organ berjalan mulus, ancaman serius masih menghadang.

Salah satu yang patut diwaspadai adalah infeksi cytomegalovirus

Ditahun 1954, Dr. Joseph Murray dan rekannya Dr. David Hume dari Brigham Hospital,

Boston, Amerika Serikat, berhasil melakukan transplantasi ginjal dari donor hidup.

Delapan tahun kemudian mereka mengulang kesuksesannya, tapi kali ini transplantasibersumber dari donor meninggal atau kadaver .

Sukses transplantasi ginjal, seolah menjadi inspirasi untuk transplantasi organ lain. Di

dunia saat ini tak kurang 50.000 organ dicangkokkan setiap tahun. Yang terbanyak (50-

60%) adalah ginjal atau pankreas. Meskipun penolakan organ akut dapat terjadi setiap

saat, namun angka keberhasilan tranplantasi ginjal, seperti disampaikan Ketua Bagian

Ginjal RSCM, Prof. Dr. Endang Susalit SpPD-KGH, relatif tinggi bahkan mendekati 100%.

"Keberhasilan transplantasi meningkat sejak ditemukannya obat-obatan

imunosupresan," jelas Endang. Obat penekan imun bermanfaat untuk mencegah rekasi

penolakan tubuh terhadap organ baru. Dalam manajemen pasien transplantasi organ,

tambah pakar ginjal yang sudah berpengalaman melakukan lebih dari 200 cangkok

ginjal sejak 1979 ini, "diwajibkan" pemberian obat-obat imunosupresan dari 3 golongan

berbeda yang dikenal dengan tripel terapi. Pertama, golongan steroid seperti

metilprednisolon atau prednison, Kedua dari golongan calcineurin inhibitors seperti

cyclosporin atau tacrolimus dan ketiga, obat imunosupresan seperti mycophenolate

mofetil (MMF) atau sirolimus.

"Ketiga jenis imunosupresan ini harus diberikan apalagi pada pasien transplantasi

ginjal yang menerima donor dari orang lain, bukan dari keluarga. Kalau organ berasal

dari keluarga dekat, bisa diberikan dua jenis imunosupresan saja, tetapi memangsebaiknya ketiga-tiganya diberikan," jelas Endang.

Namun ibarat dua sisi mata uang, obat-obat seperti imunosupresan juga mengundang

risiko munculnya infeksi oportunistik. Kasus infeksi yang paling sering ditemui pada

pasien transplantasi organ padat adalah infeksi cytomegalovirus (CMV). 17 Desember

lalu bertempat di Hotel Borobudur, Jakarta, diadakan simposium sehari bertajuk "New

Perspective in CMV Infection: Powerful and Convenient Protection Against the Danger

of the CMV".

Menurut Prof. Mark David Pescovitz, ahli Mikrobiologi/Imunologi dan Direktur Divisi

Bedah dan Transplantasi Universitas Indiana, Amerika Serikat yang hadir sebagai salah

seorang pembicara, insiden klinik CMV relatif tinggi pada pasien transplantasi.

Frekuensi tertinggi infeksi CMV pada pasien transplantasi organ padat ditempati oleh

transplantasi paru atau paru dan jantung (53-75%), disusul transplantasi jantung (30-

40%), ginjal (5-23%) dan liver (5-10%). "Kematian akibat infeksi CMV yang tidak

diterapi mencapai lebih dari 90%," tegas Pescovitz.

Di Amerika Serikat, tambahnya, selama 2005 lalu dilakukan sekitar 300 transplantasi

organ, dan 200 di antaranya berasal dari kadaver. Di Indonesia sendiri, donor kadaver

masih menjadi isu yang cukup kontroversial. Beberapa pihak masih menolak donor dari

orang yang sudah meninggal. Ini menjadi salah satu alasan hanya segelintir pasien gagalginjal atau gagal organ lain yang berkesempatan mendapat organ pengganti.


2/4

Terbangun dari Tidur

Cytomegalovirus merupakan salah satu keluarga virus herpes. Virus ini berkaitan erat

dengan cacar air dan virus Epstein Barr. Infeksi CMV bisa terjadi bila ada kontak

langsung melalui air liur, darah maupun urin. Transmisi virus terjadi dengan beberapa

cara, misalnya paparan darah ibu ke janin di uterus, penularan melalui sekresi cairanvagina, ASI, dan hubungan

seksual.

Risiko infeksi CMV

meningkat seiring usia. Pada

anak-anak, risiko hanya 10-

40% namun meningkat

menjadi 50-90% pada orang

dewasa. Lebih dari 50%

infeksi dewasa terjadi di usia

50-an tahun. Pada orang

dengan kekebalan tubuh

yang baik, kata Endang

Susalit, virus ini tidak akan

menimbulkan masalah yang

berarti. Infeksi CMV tidak

akan menunjukkan gejala. Kalaupun ada, gejalanya sangat ringan seperti halnya infeksi

oleh virus Epstein Barr. Setelah masuk ke tubuh, CMV masuk ke stadium laten dan akan

terus diam hingga dia aktif kembali. Reaktivasi virus laten bisa terjadi akibat obat-

obatan imunosupresan pada pasien transplantasi organ padat atau transplantasi

sumsum tulang belakang, dan penderita AIDS.

Infeksi CMV bisa berakibat fatal ke seluruh bagian tubuh. Efek utama infeksi CMV ini,

kata Pescovitz adalah peradangan di berbagai organ tubuh yakni gastroenteritis,

nephritis, hapatitis, pneumonitis dan renitis. Namun efek yang mengancam pasien

transplantasi adalah adanya penolakan akut maupun kronik, superinfeksi, dan

komplikasi pada jantung.

Pada pasien transplantasi organ padat, infeksi CMV primer terjadi di minggu ke-4 atau 6

setelah transplantasi. Infeksi bisa berasal dari infeksi laten pada resipien (CMV-) dan

dari donor (CMV+). Superinfeksi bisa terjadi bila donor maupun resipien sama-sama

CMV+ namun dengan strain virus yang berbeda. Infeksi CMV primer secara umum lebih

berat dibandingkan infeksi karena aktivasi kembali virus, dilihat dari tingginya

kematian pasien dan kegagalan transplantasi.

Diagnosis infeksi CMV pada pasien transplantasi ditegakkan dengan gejala klinis dan uji

laboratorium. Titer antibodi dan kultur virus bisa memantapkan diagnosa. Kultur virus

konvensional melalui sampel darah, jaringan, atau cairan bronkoalveolar, memang

membutuhkan waktu. Kini ada uji yang lebih cepat dengan deteksi antigen CMV pp56

pada leukosit periperal dengan menggunakan monoklonal antibodi (anigenaemia) atau

melalui uji kuantitas DNA/RNA virus dengan polymerase chain reaction (PCR) pada

serum, plasma atau semua bagian darah. Selain cepat, metode ini juga lebih sensitifdibandingkan kultur konvensional.


3/4

Profilaksis atau preemptif?

Terapi standar untuk infeksi CMV adalah menggunakan antivirus ganciclovir. Acyclovir,

agen antivirus untuk herpes, tidak "mempan" pada infeksi VMV. Sebelum tersedia

ganciclovir, pilihan terapi untuk infeksi CMV sangat terbatas. Mengurangi

imunosupresan untuk menekan infeksi justru membuka peluang terjadinya penolakanorgan.

Ganciclovir diberikan melalui infus (IV). Dengan pertimbangan biaya dan kepraktisan,

maka dikembangkan formulasi oral agen antivirus ini. Valganciclovir merupakan

prodrug ester oral dari ganciclovir dan valine yang sudah di-approve untuk pencegahan

infeksi CMV pada pasien transplantasi organ padat. Valganciclovir ekuivalen dengan

ganciclovir IV dengan dosis oral yang tepat.

Ada beberapa strategi manajemen infeksi CMV, yakni pengobatan profilaksis dan

preemptif. Pengobatan antiviral sebagai tindakan profilaksis bisa jadi akan efektif

mencegah infeksi CMV, karena 60% pasien yang tidak mendapat profilaksis akan

mengalami infeksi CMV.

Strategi terapi profilaksis adalah memberikan ganciclovir sebelum ada gejala kepada

semua pasien transplantasi, tanpa pandang bulu. Artinya tanpa membedakan pasien

risiko tinggi dan rendah. Namun tindakan ini juga membawa kerugian pada pasien yang

sebenarnya berisiko rendah.

Profilaksis selektif yang hanya memberikan ganciclovir pada pasien risiko tinggi

barangkali lebih menguntungkan. Namun benar-benar harus diseleksi pasien mana

yang masuk kategori risiko tinggi. Pemberian profilaksis maupun profilaksis selektifkeduanya membawa risiko resisitensi. Saat ini dilaporkan kasus resistensi CMV

terhadap ganciclovir mencapai 5-10% pada pasien risiko tinggi.

Sedangkan strategi terapi preemptif adalah memberikan agen antiviral CMV untuk

mencegah infeksi CMV berdasarkan hasil diagnostik seperti PCR atau antigenaemia

pp56 untuk mendetaksi adanya CMV. Pada strategi terapi ini, pasien yang mendapat

terapi pencegahan jauh lebih selektif. Namun, karena membutuhkan tes yang mahal,

maka ada penambahan biaya logistik.

Dari kedua strategi terapi tadi, ada kontoversi yang timbul. Mana yang lebih baik antara

terapi profilaksis seletif atau preemptif. Beberapa studi klinis terkontrol menunjukkan,

terapi profilaksis lebih efektif dari segi efikasi dan cost. Guideline dari Inggris

merekomendasikan apabila Resipien-/Donor+ atau D+/R+ dan mendapat terapi anti-sel

T maka terapi profilaksis lebih dianjurkan. Melalui penekanan yang efektif terhadap

CMV dan kemudian mengurangi efek obat imunosupresan, terapi profilaksis akan

mencegah efek-efek tak langsung seperti infeksi oportunistik, termasuk virus hepes,

dan memilki efek tambahan yakni anti penolakan. Pengurangan infeksi CMV yang efektif

berarti memperpanjang harapan hidup pasien transplantasi.


4/4

Beberapa dekade terakhir, agen antiviral telah tersedia dalam jumlah yang banyak

untuk manajemen penyakit CMV. Penggunaan agen antiviral tersebut

dapatdikelompokkan menjadi 3, yakni :

1. Prophylactic use ; terapi diberikan sedini mungkin.

2. Pre-emptive use ; terapi antiviral diberikan sebelum munculnya gejalaklinis dari

infeksi, terutama diberikan kepada mereka yang tergolongkelompok beresiko tinggi

terinfeksi CMV setelah dilakukan pemeriksaanlaboratorium.

3. Therapeutic use; pengobatan diberikan berdasarkan pada infeksi yang berkembang,

inisiasi dari terapi mengikuti onset dari gejala yang muncul.Sejauh ini, pilihan terbaik

untuk pengobatan dan pencegahan penyakit CMV ialahganciclovir dan valganciclovir.

Pilihan agen antiviral lain yang bisa diambil ialahfoscarnet atau cidofovir. Ganciclovir

yang diberikan secara intravena sampai saatini merupakan drug of choice untuk

pengobatan penyakit CMV

materi jurnal terapi

Documents