PENGKAJIAN1. Primery Survey

a. Air way

b. Breathing

c. Circulation

d. Disability

2. Sekunder Survey

Bilamana managemen ABC menghasilkan kondisi yang stabil, perlu pengkajian dengan menggunakan pendekatan head to toe.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai koma, tanda-tanda dehidrasi seperti turgor kulit tidak elastis disertai tanda kelainan neurologist, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada bau keton yang tercium dari pernapasan, dan tidak ada pernapasan Kussmaul.

3. Tersier Survey

1.Riwayat Kesehatan

a.Persepsi-managemen kesehatan

b.Nutrisi – metabolik

c.Eliminasi

d.Aktivitas – exercise

e.Kognitif

2.Pemeriksaan Diagnostik

Serum glukosa: >800 mg/dl rata-rata 1.200 mg/dl Natrium serum : >147 mEq/L Kalium serum: Pada awalnya normal atau tinggi Gas darah arteri: biasanya normal. Elektrolit : biasanya rendah karena diuresis. BUN dan creatinin serum: meningkat karena dehidrasi

atau ada gangguan renal. Osmolalitas serum: biasanya 320-350 mOsm/kg. Aseton/ keton urun: negatif/ sedikit pH > 7,3 Bikarbonat serum : 22-26 mEq/L Berat jenis urin: >1.022 Sel darah putih : meningkat pada keadaan infeksi. Hemoglobin dan hematokrit : meningkat karena dehidrasi.

a. Pemeriksaan fisik1. Neurologi >> Perubahan status mental, tanda

neurologis vokal, refleks +4, gangguan pengelihatan, dilatasi pupil, matirasa pada lidah

dan bibir, perubahan tingkat kesadaran, kejang, parastesia/paralisis

2. Pulmonary >> Teratur, Nafas tidak bau keton, Tidak ada nafas kusmaul.

3. Cardiovaskular >>Nadi lemah hampir tidak teraba, Tachicardia, Hipotensi postural, Mungkin penyakit kardiovaskula( hipertensi, CHF ), Capilary refill > 3 detik.

4. Renal >> Poliuria( tahap awal ), Oliguria ( tahap lanjut ), Nocturia, inkontinensia mungkin dapat terjadi pada lansia

5. Integumentary >> Membran mukosa dan kulit kering, pucat, diaporesis, turgor kulit tidak elastis, mempunyai infeksi kulit, luka sulit sembuh.

6. Gastrointestinal >> Distensi abdomen dan Penurunan bising usus)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi

Resiko cedera b.d perubahan tingkat kesadaran sekunder akibat insufisiensi insulin, edema serebral atau dehidrasi seluler

Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien, ketidakmampuan untuk mencerna makanan

INTERVENSI

Mandiri:

-Dapatkan riwayat pasien atau orang terdekat sehubungan lamanya atau intensitas dari gejala seperti pengeluaran urine yang berlebih.

-Pantau TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik..

-Pantau frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu napas, dan adanya apnea dan munculnya sianosis

-Pantau suhu, warna kulit, atau kelembabannya

-Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urin.

Kolaborasi:

-Berikan cairan sesuai dengan indikasi : normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dektrosa.

-Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai indikasi.

Mandiri:

Pantau tingkat kesadaran pasien

Pantau ttv tiap 2jam

Lakukan tindakan kewaspadaan kejang: pasang sisi pengaman tempat tidur, kurangi stimulus lingkungan, atur tempat tidur pada posisi rendah

Batasi aktivitas klien

Pantau kadar kalium secara cermat setiap jam

Kolaborasi: Berikan insulin sesuai intruksi

Mandiri

-Kaji riwayat alergi klien terhadap makan

-Hitung kebutuhan kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan

-Tentukan jenis, jumlah dan jadwal makan klien

-Berikan kalori sesuai dengan kebutuhan

-Tingkatkan intake protein, zat besi dan vitamin C

-Batasi intake makanan yang mengandung karbohidrat, glukosa dan zat pemanis

-Timbang BB secara berkala

-Tingkatkan intake cairan