MANAJEMEN PASCA OPERASI SETELAH DAYCARE ANAESTHESIA PADA

ANAK-ANAK

PENDAHULUAN

Operasi rutin pada anak-anak sangat sering dilakukan dengan basis perawatan

harian (daycare); contohnya di Inggris dan Amerika Serikat diperkirakan bahwa setidaknya

50-60% dari rutinitas prosedur bedah pediatrik dikelola dalam cara ini (1,2). Operasi daycare

dianggap sebagai pilihan yang baik untuk anak-anak karena memiliki manfaat psikologis,

sosial dan ekonomi bagi anak dan keluarga, dan manfaat ekonomi bagi penyedia layanan

kesehatan (1,3,4).

Tujuan utama dari daycare adalah layanan bedah aman dan efektif yang diberikan

dengan tingkat morbiditas minimal pasca operasi, tingkat masuk rumah sakit tidak terencana

yang rendah dan tingkat kepuasan anak dan orangtua yang tinggi. Untuk mencapai ini

membutuhkan pemilihan dan screening pasien secara hati-hati dengan persiapan pra

operasi yang baik serta suasana lingkungan medis yang disukai anak-anak dan aman

dengan tim yang berisi staf-staf yang terlatih (1,2,5). Untuk anestesi, hal ini menyajikan

tantangan dengan penekanan utama pada pertimbangan pra operasi dan untuk memastikan

bahwa pasien telah dalam keadaan baik dan dapat dipulangkan, daripada perawatan pasca

operasi jangka panjang yang sebagian besar akan berlangsung di rumah. Dalam survei

pada anak-anak dan keluarga yang mengikuti anestesi dan pembedahan secara daycare

telah menunjukkan bahwa nyeri pasca operasi, mual dan muntah pasca operasi atau

postoperative pain, postoperative nausea and vomiting (PONV) dan gangguan perilaku tidak

jarang terjadi, terutama di rumah setelah pasien dipulangkan, dan banyak hal yang perlu

diperhatikan untuk mengembangkan layanan ini(6,9).

NYERI

Manajemen nyeri pasca operasi dilihat sebagai penyebab perhatian utama pada terapi

daycare(10, 11). Manajemen nyeri sub-optimal dapat terjadi baik di periode awal dan akhir

pasca operasi; di rumah sakit, pemberian analgesik kemungkinan akan dihilangkan dalam

upaya mendukung pemulihan lebih cepat, transfer pasien yang lebih efisien dari satu tempat

ke tempat lain atau pemulangan pasien yang lebih cepat (7, 12). Di rumah, orang tua

diharapkan dapat memainkan peran penting dalam manajemen nyeri, ada bukti bahwa

mereka tidak dapat melakukan hal ini dengan baik tanpa dukungan yang seringnya tidak

tersedia atau tidak memadai (13-17).

PONV

Penyebab dan manajemen PONV pada anak-anak telah banyak ditinjau baru-baru ini (18,

19). Profilaksis anti-muntah mungkin mahal dan kontroversial, itu diindikasikan bagi mereka

yang berisiko sedang dan tinggi terjadi PONV; terapi kombinasi mungkin akan lebih efektif

daripada obat tunggal karena beberapa mekanisme bekerja, Tabel 2. Mual sulit didiagnosis

pada anak-anak yang masih kecil sehingga hanya muntah yang dilihat dan diobati.

Ondansetron 50mcg/kg adalah profilaksis lini pertama untuk muntah pada usia tersebut.

Anak-anak lebih dari 3 tahun memiliki insiden yang lebih tinggi untuk muntah dari pada

orang dewasa, perbedaan jenis kelamin tidak muncul sampai usia pubertas. Tindakan

bedah yang sering diikuti muntah pada anak-anak antara lain operasi mata strabismus,

tonsilektomi, adenoidektomi, orkidopeksi dan repair hernia (20).

GANGGUAN PERILAKU

Studi telah melaporkan gangguan perilaku dan pola tidur pada anak-anak terjadi setelah

operasi daycare (13, 21, 22). Penyebab yang tepat dari perubahan perilaku dan setiap

konsekuensi jangka panjang tidak banyak dipahami. Namun demikian peristiwa tersebut

mungkin menyedihkan bagi anak-anak dan orang tua dan upaya harus dilakukan untuk

menguranginya dengan persiapan pra operatif yang baik, perawatan peri-operasi yang

sensitif dan manajemen nyeri yang adekuat.

PRINSIP MANAJEMEN PASCA OPERASI

Manajemen pasca operasi harus direncanakan secara hati-hati dari awal operasi

(24). Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri dan morbiditas pada periode pasca

operasi ditunjukkan pada tabel 1. Banyak prosedur, seperti adenoidektomi, tonsilektomi,

sirkumsisi, orkidopeksi dan operasi strabismus, memiliki langkah-langkah pasca operasi dan

profil komplikasi yang sudah diketahui sehingga manajemen pasca operasi dapat dilakukan

dengan pendekatan berbasis protokol. PONV dikaitkan dengan beberapa analgesik pasca

operasi terutama opioid, dan juga dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat,sedangkan

gangguan perilaku dapat dikurangi dengan analgesia yang baik (8, 25, 26).

Tabel 1- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERAWATAN PASCA OPERASI SETELAH OPERASI

DAYCARE

• Jenis operasi

• Karakteristik pasien

• Persiapan praoperasi untuk pasien dan orang tua

• Premedikasi

• Anaesthesia

• Analgesia

• Pencegahan dan manajemen mual dan muntah (PONV)

• Kriteria penilaian discharge

• Kualitas instruksi pasca operasi

• Ketersediaan obat analgesik yang cocok di rumah

• Ketentuan saran pascaoperasi

• Tindak lanjut pasca operasi dan pemeriksaan hasil

Analgesia untuk operasi daycare harus efektif, memastikan kenyamanan pasca

operasi namun menyebabkan sedikit atau tanpa sedasi atau peningkatan mual dan muntah

pasca operasi (PONV). Dalam prakteknya, ini berarti membatasi atau menghindari

penggunaan sedasi long acting dan opioid sementara mengembangkan penggunaan teknik

anestesi lokal. Obat yang dipakai, dosisnya, teknik, waktu dan rute administrasi semua akan

mempengaruhi hasil pasca operasi; analgesia seimbang direkomendasikan untuk mencapai

efikasi terbesar dan efek samping terendah. Tabel 2 menunjukkan contoh analgesik yang

digunakan untuk manajemen nyeri peri-operasi, farmakologi obat tersebut harus dipahami

oleh anggota tim. Petugas kesehatan membutuhkan pendidikan dan pelatihan sehingga

mereka mampu untuk memastikan bahwa analgesik digunakan secara efektif, dan pasien

bebas nyeri selama pemulihan dan setelah pulang rumah sakit. Mereka harus meyakinkan

bahwa keluarga diberi informasi yang terbaik untuk membantu mereka dalam manajemen

nyeri di rumah, tabel 3 (27). Nyeri pasca operasi sebaian besar harus dapat diterapi dengan

obat analgesik yang dapat dibeli tanpa resep yang aman dan mudah didapat oleh orangtua

di rumah, jika tidak, kesesuaian prosedur untuk operasi daycare harus dipertanyakan atau

analgesik spesial yang sudah ditentukan maupun perawatn lainnya harus tersedia (28).

'Paket yang bisa dibawa pulang' berisi analgesik dan informasi khusus yang ditulis

disediakan untuk keluarga, pelayanan via telepon, tim pendukung homecare dan

pemeriksaan efektivitas pengobatan juga dapat meningkatkan kualitas manajemen pasca

operasi (7,29,30).

Tabel 2. ANALGESIK DAN ANTI MUNTAH PADA PASCA OPERASI DAYCARE

Lokal anestesi; bupivakain, ropivakain, lidokain, ametokain, prilokain

Parasetamol

OAINS; ibuprofen, ketoprofen, diclofenac, ketorolac, piroksikam

Opioid potensi rendah; kodein, tramadol, butorphanol

Opioid lain; morfin, oksikodon, xanax

Antiemetik; ondansetron, droperidol, cyclizine, deksametason, perphenazine.

Tabel 3. BAGAIMANA UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN LEBIH LANJUT DAN SARAN

SETELAH KELUAR DARI RUMAH SAKIT

Informasi untuk orang tua pada manajemen nyeri pasca operasi

Lokasi dan intensitas nyeri yang diharapkan

Durasi yang diharapkan dari rasa nyeri

Peran mereka dalam manajemen nyeri di rumah

Analgesia, dosis dan frekuensi yang akan diberikan

Efek samping dari analgesik yang diharapkan

LOKAL ANAESTHESIA (LA)

Teknik anaesthesia lokal, dilakukan dengan anestesi umum sebelum atau setelah

operasi dapat mengurangi kebutuhan analgesik dalam periode awal pasca operasi.

Analgesia lebih lanjut ini kemudian diberikan per oral, rektal atau parenteral (lihat di bawah).

Analgesia lanjutan harus dimulai di awal sehingga efektif sebelum efek dari anestesi lokal

telah surut, jika tidak, pasien mungkin mengalami rasa sakit yang relatif lebih besar

dibandingkan dengan mereka yang tidak LA (6, 14). Karena LA adalah opioid-sparing

selama operasi dan pada periode awal pasca operasi, PONV juga kemungkinan akan

berkurang. Rincian praktis tentang bagaimana prosedur pelaksanaan anestesi lokal dapat

ditemukan dalam teks standar (31-33).

INFILTRASI LUKA

Infiltrasi luka bedah dapat digunakan dalam banyak situasi terutama untuk operasi

yang sangat superfisial. Hal ini sederhana dan efektif tetapi kegunaannya dibatasi terutama

oleh kebutuhan untuk volume besar dari anestesi lokal dan dosis pembatasan karena

toksisitas LA. Infiltrasi telah diteliti pada beberapa kasus umum dengan prosedur operasi

daycare termasuk herniotomy, operasi mata, operasi gigi dan tonsilektomi.

i) Herniorraphy:

Untuk repair hernia inguinalis, kualitas analgesia akibat infiltrasi luka dengan

bupivakain lebih baik dibandingkan dengan analgesia caudal atau blok ilioinguinal (34-36).

Analgesia setelah repair hernia umbilicallis bagus dan sedikit diperbaiki dengan ketorolac

tambahan (37). Tingkat bupivakain plasma setelah infiltrasi 1.25mg/kg adalah dalam kisaran

non-toxin setelah herniotomy inguinalis(38).

ii) Operasi strabismus:

Infiltrasi bupivakain subconjunctival sama efektifnya dengan blok retrobulbar setelah

operasi strabismus (39). Injeksi lidokain subtenons juga menunjukkan peningkatan

analgesia pascaoperasi awal (40).

iii) Operasi gigi:

Infiltrasi bukal (mandibula) bupivakain atau mepivacaine adalah sama efektifnya

dengan blok mandibula untuk prosedur konservatif gigi pada anak-anak tetapi tidak untuk

ekstraksi atau pulpotomies (41, 42).

iv) Tonsilektomi:

Efektivitas infiltrasi peritonsillar dengan anestesi lokal tidak pasti menurut tinjauan

sistematis terbaru (43). Wong dan rekan menemukan bahwa infiltrasi peritonsillar bed

dengan 0,5% bupivakain +1:200,000 adrenalin efektif mengurangi nyeri dini pasca operasi.

Sebaliknya, Stuart menemukan hanya efek moderat dengan 0,25% bupivakain dan Schloem

menemukan 0,5% bupivakain tidak efektif(44 - 46). Baru-baru ini Hung dan rekan

menemukan bahwa bupivakain topikal memperbaiki sejumlah hasil pasca operasi, termasuk

nyeri pada 6 jam (47).

LOKAL ANAESTHESIA TOPIKAL

Lidokain cream telah direkomendasikan sebagai analagesia pasca operasi setelah

sirkumsisi (11, 48). EMLA juga telah digunakan untuk nyeri pasca sirkumsisi (49). Tentang

penerapan lidokain ini bermanfaat juga pasca operasi myringotomy, dan nasal packing, tapi

pasca operasi herniorrhaphy inguinal durasi analgesianya sangat singkat (50-52).

BLOK SIMPLE NERVUS

i) Blok saraf iliohypogastric ilioinguinal

Bedah eksplorasi daerah inguinal meliputi herniorraphy, ligasi prosesus vaginalis

yang paten dan orkidopeksi. Skrotum juga diinervasi oleh cabang syaraf genitofemoral dan

insisi skrotum untuk fiksasi testis sehingga mungkin memerlukan analgesia tambahan.

Dilaporkan komplikasi termasuk kelemahan quadriceps karena blok saraf femoral dan

kerusakan lainnya terhadap struktur misalnya perforasi kolon (53, 54). Fisher dkk yang

mempelajari interval berkemih setelah operasi pada pasien yang diberikan ilioingiunal blok

atau blok caudal epidural tidak menemukan perbedaan waktu untuk berkemih atau efikasi

untuk kedua blok (55). L-bupivakain dan ropivakain tampaknya seefektif bupivakain untuk

blok ilioinguinal (56, 57).

ii) Blok nervus dorsal (Penile block)

Bagian ketiga distal penis disuplai oleh nervus dorsal yang mudah diblok. Analgesia

cocok untuk sirkumsisi, repair minor hipospadia dan operasi pada meatus uretra. Blok

nervus dorsal juga terutama dianjurkan untuk prosedur sirkumsisi neonatal, sering tanpa

anestesi umum (58). Blok nervus dorsal efektif untuk nyeri pasca operasi sirkumsisi, pernah

dilaporkan analgesia bertahan hingga 24 jam (59, 60). Dibandingkan dengan blok cincin

subcutanous penis, blok nervus dorsal lebih handal dan efektif (61). Analgesia ini adalah

serupa dibandingkan dengan blokade caudal epidural (62).Waktu untuk berkemih pertama

yang sedikit lebih pendek dan tidak adanya blok motorik dengan blok nervus dorsal ini juga

merupakan keuntungan (63).

iii) Blok saraf infra-orbita

Saraf infra-orbital mempersarafi bibir atas, kelopak mata bawah dan kulit yang

berdekatan di sekitar pipi dan hidung. Blok saraf infra orbital unilateral atau bilateral dapat

memberikan efek analgesia pasca operasi bibir sumbing dan operasi superficial di daerah

tengah wajah (64, 65). Dua teknik untuk mencapai saraf itu yang mungkin adalah: perkutan

dan intraoral. Blok intraoral dengan bupivakain 0,125% lebih unggul untuk infiltrasi lokal

pada bayi dan anak-anak 4-20 bulan (65).

iv) Blok saraf aurikularis

Blok ini mudah dilakukan dan memberikan efek analgesia dari pinna, mengurangi

rasa sakit dan muntah setelah otoplasty (1).

v) Blok caudal epidural

Sering dilakukannya analgesik caudal pada anak-anak telah mengkonfirmasikan

kegunaan dan keamanan teknik ini di tangan orang yang sudah berpengalaman (66,67).

Distribusi larutan dan besarnya efek analgesia yang ditimbulkan tergantung pada volume

yang disuntikkan dan mungkin berat atau umur pasien (68). Penggunaan volume larutan

terkonsentrasi yang tinggi dalam upaya untuk mencapai dermatom perut bagian atas telah

menyebabkan insiden yang tidak dapat diterima yaitu komplikasi serius (69). Dosis tunggal

maksimum bupivakain untuk blok caudal (2.5mg/kg) tampaknya aman setidaknya untuk usia

satu bulan, dalam periode neonatal ada beberapa kontroversi tentang ambang toksisitas

dan dosis yang lebih rendah kadang-kadang direkomendasikan. Baik levobupivacaine dan

ropivacaine telah digunakan secara efektif untuk analgesia caudal, rendahnya toksisitas

dapat meningkatkan keamanan dari teknik ini (70, 71).

KOMPLIKASI

Blok motoris setelah bupivacane caudal berkaitan dengan konsentrasi larutan,

konsentrasi lebih besar dari 0,25% mungkin tidak perlu untuk analgesia. Dalam prakteknya,

larutan sebesar 0,25% cocok untuk ambulatory atau operasi daycare, blok motorik harus

diidentifikasi jika ada dan orang tua diinformasikan tentang hal ini. Mayoritas anak-anak bisa

berjalan dalam waktu 1-2jam setelah blok caudal dengan bupivakain 0,25% (72).

Konsentrasi atau dosis lebih rendah mungkin juga efektif, bupivakain 0,125% dan

bupivakain 0,2% diketahui dapat menjadi equi-analgesik dengan

0,25% dalam beberapa keadaan (73, 74). Analgesia caudal dikaitkan dengan adanya

penundaan pasase urine setelah operasi bila dibandingkan dengan blok penis untuk

sirkumsisi (63). Analgesia merupakan salah satu faktor yang mungkin mempengaruhi waktu

berkemih selain asupan cairan baru-baru ini, lokasi operasi, anestesi dan durasi prosedur.

ANALGESIK SISTEMIK

Tabel 4 berisi daftar obat-obatan dan dosis dari beberapa analgesik sistemik yang

sering digunakan untuk nyeri pasca daycare operasi. Pembatasan lisensi obat lokal

mungkin berarti bahwa beberapa analgesik tidak tersedia di beberapa negara atau dosis

dan indikasinya mungkin berbeda. Analgesik dikelompokkan menjadi tiga kelas;

parasetamol, OAINS dan opioid, obat dari kelas yang berbeda sering digunakan bersama-

sama sebagai bagian dari teknik multi-modal. Pendekatan ini memiliki sejumlah keunggulan

seperti meningkatkan analgesia dengan mengurangi efek samping serta

interval antar dosis. Bila ada rasa nyeri, analgesik harus diberikan "sesuai jam" dengan

interval teratur. Dosis pertama dari banyak obat untuk nyeri pasca operasi dapat diberikan

sebelum operasi sebagai premedikasi oral, intravena atau rectal diikuti induksi analgesia

(75-77).

Tabel 4. Dosis dan Rute Analgesia Sistemik

Drug Class of

analgesic

Route of

administratio

n

Doses Notes

Paracetamol

(Acetaminophen)

Antipyretic-

analgesic

Oral *90mg/kg/day

(15mg/kg/qds)

*60mg/kg/day for

neonates

Rectal

Intravenous

(propacetamol)

*90mg/kg/day

180mg/kg/day

Loading dose

required, higher

rectal maintenance

dose may required

Ibuprofen NSAID Oral 20mg/kg/day

(5mg/kg/qds)

Max 800 mg/day

Diclofenac NSAID Oral

Rectal

3mg/kg/day

(1mg/kg/tds)

3mg/kg/day

(1mg/kg/tds)

Max 150 mg/day

Ketorolac NSAID Oral

Intravenous

0,5-1mg/kg/qds

0,5 mg/kg/qds

Dosage restrictions

apply in some

countries

Max dose

40mg/day

Codeine Opioid Oral

Rectal

1mg/kg/qds

1mg/kg/qds

Low efficacy in

impaired CYP2D6

metabolism. Always

combine with

paracetamol

Oxycodone Opioid Oral 0,2 mg/kg/qds

Hydrocodone Opioid Oral 0,2 mg/kg/qds

Tramadol Opioid Oral

Intravenous

1mg/kg/qds

1mg/kg/qds

Novel mode of

action

i) Paracetamol/ Acetaminophen:

Analgesik potensi rendah dapat digunakan sendiri tetapi jauh lebih efektif jika

dikombinasi dengan OAINS dan/atau opioid. Parasetamol telah digunakan secara luas di

semua usia baik sebagai analgesik dan antipiretik. Farmakokinetik parasetamol telah cukup

baik dipelajari pada bayi walaupun data harus diinterpretasikan dengan beberapa

kewaspadaan karena rendahnya jumlah subyek di kebanyakan studi, dosis harian

maksimum yang direkomendasikan juga kadang-kadang dikurangi menjadi 60mg/kg/hari

dalam periode neonatal (78). Kadar dalam plasma sangat tergantung pada rute pemberian,

dosis awal yang tinggi dibutuhkan apabila diberikan per rektal, tabel 4. Hepatotoksisitas

adalah efek samping utama yang merugikan. Dosis kurang dari 150mg/kg/hari jarang

dikaitkan dengan toksisitas, namun penggunaan dosis maksimum untuk lebih dari 5 hari

tidak dianjurkan (79).

ii) OAINS

Walaupun mungkin ada beberapa perbedaan antar-individu dalam respon terhadap

OAINS, obat ini sebagian besar digunakan secara bergantian untuk nyeri akut. Pemilihan

OAINS tergantung pada ketersediaan dan kenyamanan. Beberapa obat pada grup ini

mudah didapat dengan formula dan presentasi yang ramah untuk anak-anak. OAINS tidak

digunakan dalam periode neonatal. Ada sangat sedikit informasi yang tersedia mengenai

toksisitas OAINS pada awal hidup, tetapi setelah usia 6 bulan OAINS tampaknya memiliki

profil efek samping yang sama dengan yang ada pada anak yang lebih tua. Perhatian telah

disarankan saat menggunakan OAINS sehubungan dengan adanya kerusakan ginjal,

kecenderungan pendarahan dan ulserasi lambung. Obat ini sebaiknya tidak digunakan

untuk pasien yang asma akibat aspirin tapi mungkin aman untuk asma karena penyebab

lainnya (80).

iii) Kodein

Kodein adalah opioid potensi rendah yang efikasinya sebagian besar bergantung

pada metabolisme untuk morfin. Sistem enzim yang bertanggung jawab untuk hal ini adalah

yang diatur secara genetik maupun secara bertahap yang berarti bahwa sejumlah anak-

anak dapat mendapatkan keuntungan kecil dari obat ini (81).

iv) Oxycodone dan Hydrocodone

Opioid semi-sintetik dengan efikasi lebih besar dari kodein. Obat ini tersedia dalam

formulasi oral, baik tablet maupun cair, dan telah direkomendasikan untuk digunakan pada

anak-anak (82). Kedua agen ini tersedia dalam formulasi kombinasi dengan OAINS dan

acetaminophen.

v) Tramadol

Novel analgesik ini mempunyai opioid reseptor-mediated, mekanisme kerja

serotoninergic dan adrenergik. Ini tersedia dalam formulasi oral dan parenteral dan sejauh

ini telah dievaluasi aman untuk anak-anak (83, 84).

vi) Novel analgesik

? -2 adrenoreseptor agonis klonidin diketahui mempunyai efek long-acting analgesik

sistemik dan spinal. Ia juga memiliki efek sedasi dan hipotensi (85). Ketamine adalah

blocker kompetitif dari NMDA reseptor glutamat, yang menjadi penting dalam generasi

centrally mediated hypersensitivity dan ini mungkin menjelaskan efikasinya dalam nyeri

pasca operasi (86). Kedua obat ini mampu memperpanjang efek analgesik dari anestesi

lokal sentral dan oleh karena itu berpotensi baik digunakan untuk operasi daycare. Meskipun

demikian, belum banyak penelitian yang dilakukan untuk merekomendasikannya untuk

tujuan ini pada saat ini.

REFERENSI

1. Brennan LJ. Modern day-case anaesthesia for children.Br J Anaesth. 1999;83:91-103.

2. Hannallah RS, Patel RI. Pediatric Considerations. In: Twersky RS, Ed. The Ambulatory

Anaesthesia Handbook. St. Louis: Mosby; 1995. p. 145-170.

3. Campbell IR, Scaife JM, Johnstone JM. Psychological effects of day case surgery compared with

inpatient surgery. Arch Dis Child. 1988;63:415-47..

4. Thornes R. Just for the day : children admitted to hospital for day treatment. London: NAWCH on

behalf of Caring for Children in the Health Services; 1991.

5. Fishkin S, Litman RS. Current issues in pediatric ambulatory anesthesia. Anesthesiol Clin North

America. 2003;21:305-11.

6. Kokinsky E, Thornberg E, Ostlund AL, Larsson LE. Postoperative comfort in paediatric outpatient

surgery. Paediatr Anaesth. 1999;9:243-251.

7. Grenier B, Dubreuil M, Siao D, Meymat Y. Paediatric day case anaesthesia: estimate of its quality

at home.Paediatr Anaesth. 1998;8:485-49.

8. Kotiniemi LH, Ryhanen PT, Valanne J, Jokela R, Mustonen A, Poukkula E. Postoperative

symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 children.

Anaesthesia. 1997;52:963-99.

9. Amanor-Boadu SD, Soyannwo OA. Complications following day case paediatric surgery. West Afr J

Med. 1997;16:223-226.

10. Howard RF. Current status of pain management in children. JAMA. 2003;290:2464-2469.

11. Wolf AR. Tears at bedtime: a pitfall of extending paediatric day-case surgery without extending

analgesia. Br J Anaesth. 1999;82:319-320.

12. Patel RI, Verghese ST, Hannallah RS, Aregawi A, Patel KM. Fast-tracking children after

ambulatory surgery. Anesth Analg. 2001;92:918-922.

13. Tonz M, Herzig G, Kaiser G. Quality assurance in day surgery: do we do enough for the parents to

prevent stress? Eur J Pediatr. 1999;158:984-988.

14. Warnock FF, Lander J. Pain progression, intensity and outcomes following tonsillectomy. Pain.

1998;75:37-45.

15. Finley GA, McGrath PJ, Forward SP, McNeill G, Fitzgerald P. Parents' management of children's

pain following 'minor' surgery. Pain. 1996;64:83-7.

16. Kankkunen P, Vehvilainen-Julkunen K, Pietila AM, Kokki H, Halonen P. Parents' perceptions and

use of analgesics at home after children's day surgery. Paediatr Anaesth. 2003;13:132-140.

17. Bartley JR, Connew AM. Parental attitudes and postoperative problems related to paediatric day

stay tonsillectomy. N Z Med J. 1994;107:451-42.

18. Rose JB, Watcha MF. Postoperative nausea and vomiting in paediatric patients. Br J Anaesth.

1999;83:104-117.

19. Gan TJ, Meyer T, Apfel CC, et al. Consensus guidelines for managing postoperative nausea and

vomiting. Anesth Analg. 2003;97:62-71.

20. Lerman J. Surgical and patient factors involved in postoperative nausea and vomiting. Br J

Anaesth. 1992;69:24S- 32S.

21. Schmidt CK. Pre-operative preparation: effects on immediate pre-operative behavior, post-

operative behavior and recovery in children having same-day surgery. Matern Child Nurs J.

1990;19:321-330.

22. Kotiniemi LH, Ryhanen PT, Moilanen IK. Behavioural changes following routine ENT operations in

two-to-tenyear- old children. Paediatr Anaesth. 1996;6:45-9.

23. Kotiniemi LH, Ryhanen PT, Moilanen IK. Behavioural changes in children following day-case

surgery: a 4-week follow-up of 551 children. Anaesthesia. 1997;52:970-96.

24. Howard RF. Planning for Pain Relief. In: Lindahl SGE, Ed. Bailliere's Clinical Anaesthesiology. 10.

London: Bailliere Tindall; 1997. p. 657-676.

25. Kokinsky E, Nilsson K, Larsson LE. Increased incidence of postoperative nausea and vomiting

without additional analgesic effects when a low dose of intravenous fentanyl is combined with a

caudal block. Paediatr Anaesth. 2003;13:334-338.

26. Tuomilehto H, Kokki H, Ahonen R, Nuutinen J. Postoperative behavioral changes in children after

adenoidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:1159-1164.

27. Sepponen K, Ahonen R, Kokki H. The effects of a hospital staff training program on the treatment

practices of postoperative pain in children under 8 years. Pharm World Sci. 1998;20:66-72.

28. Getting the right start: National Service Framework for Children. London, UK: Department of

Health; 2003. Available at: www.doh.gov.uk/nsf/children/gettingtherightstart. Accessed January 20,

2004

29. Marquardt HM, Razis PA. Prepacked take-home analgesia for day case surgery. Br J Nurs.

1996;5:1114-1118.

30. Shah C, Shahab R, Robb P, Roy D. Role of a home care team in paediatric day-case

tonsillectomy. J Laryngol Otol. 2001;115:39-43.

31. Peutrell JM, Mather SJ. Regional Anaesthesia in Babies and Children. Oxford UK: Oxford

University Press; 1997.

32. Howard RF. Procedures for Pediatric Pain Management. In: Breivic H, Campbell W, Eccleston C,

Eds. Clinical Pain Management. London: Arnold; 2002. p. 431-445.

33. Dalens B. Peripheral nerve blockade in the management of postoperative pain in children. In:

Schechter NL Berde CB Yaster M, Eds. Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore MA

USA: Williams and Wilkins; 2003. p. 363-395.

34. Fell D, Derrington MC, Taylor E, Wandless JG. Paediatric postoperative analgesia. A comparison

between caudal block and wound infiltration of local anaesthetic. Anaesthesia. 1988;43:107-110.

35. Casey WF, Rice LJ, Hannallah RS, Broadman L, Norden JM, Guzzetta P. A comparison between

bupivacaine instillation versus ilioinguinal/iliohypogastric nerve block for postoperative analgesia

following inguinal

herniorrhaphy in children. Anesthesiology. 1990;72:637-69..

36. Reid MF, Harris R, Phillips PD, Barker I, Pereira NH, Bennett NR. Day-case herniotomy in

children. A comparison of ilio-inguinal nerve block and wound infiltration for postoperative analgesia.

Anaesthesia. 1987;42:658-661.

37. Graham SG, Wandless JG. The effect of ketorolac as an adjuvant to local anaesthetic infiltration

for analgesia in paediatric umbilical hernia surgery. Paediatr Anaesth. 1995;5:161-163.

38. Mobley KA, Wandless JG, Fell D. Serum bupivacaine concentrations following wound infiltration in

children undergoing inguinal herniotomy. Anaesthesia. 1991;46:500-501.

39. Ates Y, Unal N, Cuhruk H, Erkan N. Postoperative analgesia in children using preemptive

retrobulbar block and local anesthetic infiltration in strabismus surgery. Reg Anesth Pain Med.

1998;23:569-74.

40. Sheard RM, Mehta JS, Barry JS, Bunce C, Adams GW. Subtenons lidocaine injection for

postoperative pain relief after strabismus surgery in children: a pilot study. J AAPOS. 2003;7:38-41.

41. Oulis CJ, Vadiakas GP, Vasilopoulou A. The effectiveness of mandibular infiltration compared to

mandibular block anesthesia in treating primary molars in children. Pediatr Dent. 1996;18:301-35.

42. Sharaf AA. Evaluation of mandibular infiltration versus block anesthesia in pediatric dentistry.

ASDC J Dent Child. 1997;64:276-81.

43. Hollis LJ, Burton MJ, Millar JM. Perioerative local anaesthesia for reducing pain following

tonsillectomy (Cochrane review). Oxford: Update Software; 2000.

44. Wong AK, Bissonnette B, Braude BM, Macdonald RM, St-Louis PJ, Fear DW. Post-tonsillectomy

infiltration with bupivacaine reduces immediate postoperative pain in children. Can J Anaesth.

1995;42:770-74.

45. Stuart JC, MacGregor FB, Cairns CS, Chandrachud HR. Peritonsillar infiltration with bupivacaine

for paediatric tonsillectomy. Anaesth Intensive Care. 1994;22:679-82.

46. Schoem SR, Watkins GL, Kuhn JJ, Thompson DH. Control of early postoperative pain with

bupivacaine in pediatric tonsillectomy. Ear Nose Throat J. 1993;72:560-53.

47. Hung T, Moore-Gillon V, Hern J, Hinton A, Patel N. Topical bupivacaine in paediatric day-case

tonsillectomy: A prospective randomized controlled trial. J Laryngol Otol. 2002;116:33-36.

48. Tree-Trakarn T, Pirayavaraporn S. Postoperative pain relief for circumcision in children:

comparison among morphine, nerve block, and topical analgesia. Anesthesiology. 1985;62:519-522.

49. Choi WY, Irwin MG, Hui TW, Lim HH, Chan KL. EMLA cream versus dorsal penile nerve block for

postcircumcision analgesia in children.Anesth Analg. 2003;96:396-9.

50. Lawhorn CD, Bower CM, Brown REJ, et al. Topical lidocaine for postoperative analgesia following

myringotomy and tube placement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1996;35:19-24.

51. Kokinsky E, Cassuto J, Sinclair R, Rubensson A, Nilsson K, Larsson LE. Topical wound

anaesthesia in children—atemporary postoperative pain relief. Acta Anaesthesiol Scand.

1999;43:225-229.

52. Kuo MJ, Zeitoun H, Macnamara M, Wagstaff K, Carlin WV, Turner N. The use of topical 5%

lignocaine ointment for the relief of pain associated with post-operative nasal packing. Clin

Otolaryngol. 1995;20:357-359.

53. Derrick JL, Aun CS. Transient femoral nerve palsy after ilioinguinal block. Anaesth Intensive Care.

1996;24:115.

54. Johr M, Sossai R. Colonic puncture during ilioinguinal nerve block in a child. Anesth Analg.

1999;88:1051-1052.

55. Fisher QA, McComiskey CM, Hill JL, et al. Postoperative voiding interval and duration of analgesia

following peripheral or caudal nerve blocks in children. Anesth Analg. 1993;76:173-177.

56. Gunter JB, Gregg T, Varughese AM, et al. Levobupivacaine for ilioinguinal/iliohypogastric nerve

block in children. Anesth Analg. 1999;89:647-649.

57. Dalens B, Ecoffey C, Joly A, et al. Pharmacokinetics and analgesic effect of ropivacaine following

ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in children. Paediatr Anaesth. 2001;11:415-420.

58. Snellman LW, Stang HJ. Prospective evaluation of complications of dorsal penile nerve block for

neonatal circumcision. Pediatrics. 1995;95:705-78.

59. McGowan PR, May H, Molnar Z, Cunliffe M. A comparison of three methods of analgesia in

children having day case circumcision. Paediatr Anaesth. 1998;8:403-47..

60. Carlsson P, Svensson J. The duration of pain relief after penile block to boys undergoing

circumcision.Acta Anaesthesiol Scand. 1984;28:432-44.

61. Holder KJ, Peutrell JM, Weir PM. Regional anaesthesia for circumcision. Subcutaneous ring block

of the penis and subpubic penile block compared. Eur J Anaesthesiol. 1997;14:495-48.

62. Yeoman PM, Cooke R, Hain WR. Penile block for circumcision? A comparison with caudal

blockade. Anaesthesia. 1983;38:862-86.

63. Vater M, Wandless J. Caudal or dorsal nerve block? A comparison of two local anaesthetic

techniques for postoperative analgesia following day case circumcision. Acta Anaesthesiol Scand.

1985;29:175-179.

64. Bosenberg AT, Kimble FW. Infraorbital nerve block in neonates for cleft lip repair: anatomical

study and clinical application. Br J Anaesth. 1995;74:506-58.

65. Prabhu KP, Wig J, Grewal S. Bilateral infraorbital nerve block is superior to peri-incisional

infiltration for analgesia after repair of cleft lip. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1999;33:83-7.

66. Dalens B, Hasnaoui A. Caudal anesthesia in pediatric surgery: success rate and adverse effects

in 750 consecutive patients. Anesth Analg. 1989;68:83-9.

67. Veyckemans F, Van Obbergh LJ, Gouverneur JM. Lessons from 1100 pediatric caudal blocks in a

teaching hospital. Reg Anesth. 1992;17:119-125.

68. Busoni P, Andreuccetti T. The spread of caudal analgesia in children: a mathematical model.

Anaesth Intensive Care. 1986;14:140-14.

69. McGown RG. Caudal analgesia in children. Five hundred cases for procedures below the

diaphragm. Anaesthesia. 1982;37:806-18.

70. Ivani G, Lampugnani E, Torre M, et al. Comparison of ropivacaine with bupivacaine for paediatric

caudal block. Br J Anaesth. 1998;81:247-248.

71. Khalil S, Campos C, Farag AM, Vije H, Ritchey M, Chuang A. Caudal block in children:

ropivacaine compared with bupivacaine. Anesthesiology. 1999;91:1279-184.

72. Saint-Raymond S, O'Donovan F, Ecoffey C. Criteria of recovery from caudal anesthesia in

children. Cah Anesthesiol. 1990;38:246-28.

73. Wolf AR, Valley RD, Fear DW, Roy WL, Lerman J. Bupivacaine for caudal analgesia in infants

and children: the optimal effective concentration. Anesthesiology. 1988;69:102-106.

74. Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB, Pentecost DL, Bower RJ, Ternberg JL. Optimum concentration

of bupivacaine for combined caudal--general anesthesia in children. Anesthesiology. 1991;75:57-61.

75. Tay CL, Tan S. Diclofenac or paracetamol for analgesia in paediatric myringotomy outpatients.

Anaesth Intensive Care. 2002;30:55-59.

76. Baer GA, Rorarius MG, Kolehmainen S, Selin S. The effect of paracetamol or diclofenac

administered before operation on postoperative pain and behaviour after adenoidectomy in small

children. Anaesthesia. 1992;47:1078-1080.

77. Kokki H, Tuomilehto H, Tuovinen K. Pain management after adenoidectomy with ketoprofen:

comparison of rectal and intravenous routes. Br J Anaesth. 2000;85:836-840.

78. Southall D. Prevention and control of pain in children- a manual for health care professionals.

London, BMJ Publications. 1997.

79. Howell TK. Paracetamol-induced fulminant hepatic failure in a child after 5 days of therapeutic

doses. PaediatrAnaesth. 2000;10:344-35.

80. Short JA, Barr CA, Palmer CD, Goddard JM, Stack CG, Primhak RA. Use of diclofenac in children

with asthma.Anaesthesia. 2000;55:334-337.

81. Williams DG, Hatch DJ, Howard RF. Codeine phosphate in paediatric medicine. British Journal of

Anaesthesia. 2001;86: 421-427

82. Tobias JD. Weak analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory agents in the management of

children with acute pain. Pediatr Clin North Am. 2000;47:527-543.

83. Payne KA, Roelofse JA. Tramadol drops in children: analgesic efficacy, lack of respiratory effects,

and normal recovery times. Anesth Prog. 1999;46:91-96.

84. Pendeville PE, Von MS, Dort JP, Veyckemans F. Double-blind randomized study of tramadol vs.

paracetamol in analgesia after day-case tonsillectomy in children. Eur J Anaesthesiol. 2000;17:576-

582.

85. Nishina K, Mikawa K, Shiga M, Obara H. Clonidine in paediatric anaesthesia. Paediatr Anaesth.

1999;9:187-202.

86. Schmid RL, Sandler AN, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of

acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain. 1999;82:111-125.