makalah tata cara klaim jamsostek

LAPORAN PRAKTIKUM PERUNDANG-UNDANGAN K3

SEMESTER II KOMPETENSI DASAR III

PROSEDUR KLAIM JAMSOSTEK

(Kelas B)

Ira Pracinasari

R0012048

PROGRAM DIPLOMA III HIPERKES DAN KESELAMATAN KERJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2013

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN....................................................... ii

DAFTAR ISI ................................................................................ iii

BAB I. PENDAHULUAN ................................................. 1

A. Latar Belakang ................................................. 1

B. Tujuan .............................................................. 3

C. Manfaat ............................................................ 3

BAB II. LANDASAN TEORI ............................................ 4

BAB III. HASIL ................................................................... 7

BAB IV. PEMBAHASAN ................................................... 10

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN .................................. 36

A. Simpulan .......................................................... 36

B. Saran ................................................................ 37

DAFTAR PUSTAKA ................................................................... 38

LAMPIRAN ................................................................................. 40

3

PENGESAHAN

Laporan Praktikum Perundang-Undangan K3 Semester II

Kompetensi Dasar III dengan Judul :

Prosedur Klaim Jamsostek

Ira Pracinasari, NIM : R0012048, Tahun : 2013

Telah disahkan pada tanggal :

Pada Hari ........................ Tanggal ......................... 20 ...................

Pembimbing Praktikum, Praktikan

Harninto, dr., MS, Sp. Ok Ira Pracinasari

NIM. R0012048

4

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan nasional telah menciptakan la pangan kerja dan memperluas

kesempatan kerja bagi angkatan kerja yang memberikan penghasilan untuk

memenuhi kebutuhan hidup bagi diri dan keluarganya. Namun kemampuan kerja

dan penghasilan tersebut senantiasa menghadapi risiko gangguan karena sakit,

kecelakaan, cacat, hari tua, meninggal dunia dan PHK. Oleh karena itu

dibutuhkan jaminan kecelakaan kerja, jaminan pemeliharaan kesehatan, jaminan

hari tua dan jaminan kematian sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No. 3

Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Kertonegoro, dkk. 2008).

Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek) sebagaimana didasarkan pada UU

No 3 Tahun 1992, pada prinsipnya merupakan sistem asuransi sosial bagi pekerja

(yang mempunyai hubungan industrial) beserta keluarganya. Skema Jamsostek

meliputi program-program yang terkait dengan risiko, seperti jaminan kecelakaan

kerja, jaminan kematian, jaminan pemeliharaan kesehatan, dan jaminan hari tua.

Cakupan jaminan kecelakaan kerja (JKK) meliputi: biaya pengangkutan, biaya

pemeriksaan, pengobatan, perawatan, biaya rehabilitasi, serta santunan uang bagi

pekerja yang tidak mampu bekerja, dan cacat. Apabila pekerja meninggal dunia

bukan akibat kecelakaan kerja, mereka atau keluarganya berhak atas jaminan

kematian (JK) berupa biaya pemakaman dan santunan berupa uang. Apabila

pekerja telah mencapai usia 55 tahun atau mengalami cacat total/seumur hidup,

mereka berhak untuk memperolah jaminan hari tua (JHT) yang dibayar sekaligus

atau secara berkala. Sedangkan jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) bagi

tenaga kerja termasuk keluarganya, meliputi: biaya rawat jalan, rawat inap,

pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan, diagnostik, serta pelayanan

gawat darurat.

5

Jaminan sosial tenaga kerja tersebut yang menangulangi risiko-risiko

kecelakaan kerja sekaligus akan menciptakan ketenangan kerja yang pada

gilirannya akan membantu meningkatkan produktivitas kerja. Efisiensi, kualitas

dan produktivitas kerja sangat penting dalam menunjang industrialisasi dalam

tahap pembangunan selanjutnya.

Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek) adalah suatu perlindungan bagi

tenaga kerja dalam bentuk santunan berupa uang sebagai pengganti sebagian dari

penghasilan yang hilang atau berkurang dan pelayanan sebagai akibat peristiwa

atau keadaan yang dialami oleh tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, sakit, hamil,

bersalin, haru tua dan meninggal dunia. Program jaminan sosial tenaga kerja

(Jamsostek) meliputi Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian

(JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan Pemeliharaan kesehatan (JPK.

(Sinaga, 2010).

Klaim adalah suatu bentuk tindakan yang didasari oleh hak. Hak klaim

merupakan hak untuk mendeklarasikan kebenaran atas sesuatu. Menurut Peter

Jones, hak klaim dapat bersifat positif dan negatif. Hak klaim yang positif adalah

hak untuk mengklaim sesuatu yang memang merupakan haknya (legal). Hak

klaim negatif adalah hak untuk mengklaim sesuatu dengan melanggar hak orang

lain (illegal). Hak klaim sendiri terdiri atas dua jenis yaitu klaim positif dan klaim

negatif sehingga tindakan klaim pun akan sesuai dengan hak karena itu tidak

merugikan orang lain dan tidak melanggar hak orang lain. Sementara klaim

negatif adalah bentuk tindakan yang tidak sesuai dengan hak sehingga cenderung

merugikan dan melanggar hak orang lain. (Sita, 2010).a

Klaim ini juga dialami perusahaan Jamsostek. Dalam pengajuan klaim

banyak yang belum mengetahui tata cara klaim tersebut. Sehingga banyak pihak

yang dirugikan, termasuk tenaga kerja/perusahaan. Untuk itu pemahaman dalam

prosedur klaim seharusnya diketahui oleh perseorangan atau perusahaan

sehingga jika ada kasus klaim dapat segera terselesaikan tanpa hambatan.

6

B. Tujuan

Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk mengetahui tata

cara/prosedur klaim Jamsostek serta mengetahui program-program yang ada di

Jamsostek.

C. Manfaat

1. Bagi Praktikan

Bagi praktikan sebagai partisipasi penulis dalam memberikan kontribusi

pengembangan keilmuan khususnya dalam bidang penanganan klaim

jamsostek dan menambah wawasan penulis mengenai penerapan tata cara

klaim Jamsostek.

2. Bagi Program Diploma III Hiperkes dan Keselamatan kerja

Sebagai tolak ukur bahan perkuliahan mengenai Jamsostek bagi

mahasiswa sehingga dapat mempermudah dalam mempelajari materi

kuliah Peraturan Perundang-Undangan dalam mengetahui program-

program yang ditawarkan Jamsostek serta tata cara atau prosedur klaim

dalam setiap program Jamsostek

7

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Pengertian

Jaminan sosial tenaga kerja pada hakikatnya merupakan program publik

yang memberikan perlindungan bagi tenaga kerja dalam menghadapi risiko-risiko

sosial-ekonomi tertentu. Unsur-unsur utama dalam pengertian ini menyangkut:

a. Program piblik

Jaminan sosial merupakan program publik, yaitu program yang

memberikan hak dan kewajiban secara pasti (compulsory) bagi pengusaha

dan tenaga kerja berdasarkan Undang-undang No. 3 Tahun 1992. Hak

yang diberikan berupa santunan tunai dan pelayanan medis bagi tenaga

kerja dan keluarganya, sedang kewajibannya berupa kepesertaan dan

pembiayaan dalam program ini.

b. Perlindungan

Jaminan sosial memberikan perlindungan yang sifatnya dasar dengan

maksud untuk menjaga harkat dan martabat manusia jika mengalami

risiko-risiko sosial-ekonomi dengan pembiayaan yang dapat dijangkau

oleh setiap pengusaha dan tenaga kerja sendiri.

c. Risiko sosial ekonomi

Risiko-risiko yang ditanggulangi terbatas pada peristiwa-peristiwa

kecelakaan, sakit, hamil, bersalin, cacad, hari tua dan meninggal dunia

yang mengakibatkan berkurangnya atau terputusnya penghasilkan tenaga

kerja dan/atau membutuhkan perawatan medis.

8

2. Filosofi

a. Jaminan sosial tenaga kerja dilandasi dengan filosofi kemandirian dan

harga diri manusia dalam menghadapi risiko sosial-ekonomi. Kemandirian

berarti tidak tergantung orang lain dalam membiayai perawatan sewaktu

sakit, dalam membiayai hidup di hari tua, dalam mengurus keluarganya

jika meninggal dunia. Harga diri berarti jaminan-jaminan tersebut

diperoleh sebagai hak, dan bukan dari belas kasihan orang lain, karena

memang jaminan sosial itu merupakan hak tenaga kerja.

b. Untuk merealisasikan filosofi tersebut, perlindungan itu harus dijamin

secara dasar. Kuantitas dan kualitas jaminan memang tidak berlebihan

tetapi hanya bersifat dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan

martabat manusia.

c. Jaminan-jaminan tersebut memerlukan pembiayaan yang harus ditanggung

oleh pengusaha dan tenaga kerja. Namun pembiayaan itu hendaknya tidak

terlalu memberatkan dan masih dalam batas-batas yang dapat dijangkau;

karena itu perlindungan yang diberikan juga hanya yang bersifat dasar dan

esensial saja.

d. Jaminan-jaminan yang diberikan harus memberikan kemanfaatan bagi

tenaga kerja dan keluarganya dalam menghadapu risiko-risiko yang

bersangkutan. Namun demikian, sesuai prinsip dan pembiayaan,

kemanfaaatan tersebut juga yang bersifat dasar saja.

e. Agar pembiayaan dan kemanfaatan dapat optimal, maka pelaksanaannya

harus dilakukan secara gotong royong dimana yang muda membantu yang

lebih tua, yang sehat membantu yang sakit, dan yang berpenghasilan tinggi

membantu yang berpenghasilan rendah.

B. Undang-Undang No.3 Tahun 1992

1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 27 ayat (2) menyatakan bahwa tiap-tiap

warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi

9

kemanusiaan. Ketentuan ini merupakan landasan bagi dibentuknya

program jaminan sosial yang dapat membantu penghidupan yang layak

bagi kemanusiaan jika mengalami risiko-risiko sosial-ekonomi.

2. Undang-Undang No. 2 Tahun 1951 merupakan salah satu penjabaran dari

Pasal 27 ayat (2) UUD 1945, mewajubkan setiap pengusaha untuk

bertanggung jawab dan memberikan ganti rugi terhadap kecelakaan kerja

yang menimpa tenaga kerjanya.

3. Undang-Undang No. 14 Tahun 1969 yang merupakan undang-undang

pokok ketenaga kerjaan, antara lain mengatur penyelenggaraan jaminan

sosial oleh Pemerintah yang meliputi jaminan sakit, hamil, bersalin, hari

tua, cacad, meninggal dunia, dan menganggur bagi seluruh tenaga kerja.

4. Peraturan Pemerintah No. 33 Tahun 1977 tentang ASTEK

menyelenggarakan Undang-Undang No. 2/1951 dan Undang-Undang No.

14/1969, tetapi hanya menyangkut jaminan kecelakaan kerja, hari tua, dan

kematian, dalam bentuk asuransi kecelakaan kerja, tabungan hari tua, dan

asuransi kematian.

5. Dalam rangka melengkapi program ASTEK dengan jaminan sakit, hamil,

dan bersalin sesuai Undang-Undang No. 14/1969, di tetapkan SKB

Menteri Tenaga Kerja dan Menteri Kesehatan tentang Jaminan

Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja.

6. Undang-Undang No. 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja

mamadukan seluruh program diatas menjadi Jaminan Kecelakaan Kerja,

Jaminan Hari Tua, Jaminan Kematian, dan Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan. Sedangkan pelaksanaannya dituangkan dalam peraturan

10

BAB III

HASIL

Berikut ini contoh kasus klaim perorangan yang ditemui pada suatu

perusahaan asuransi kesehatan swasta yang menjual paket jaminan kesehatan

perorangan. Paket jaminan mempunyai manfaat rawat jalan dan rawat inap dengan

penggantian biaya (reimbursement) bila terjadi risiko pada pemegang polis.

Pada tanggal 5 April 2001 terjadi pengajuan klaim perorangan atas nama

Tn. X, usia 36 tahun dengan program yang diikuti RJ20 dan nomor polis

12101456 yang disampaikan kepada PT JamKes dengan rincian biaya dan

kejadian sebagai berikut:

Biaya dokter umum : Rp. 20.000,-

Biaya obat-obatan : Rp. 90.000,-

Tanggal berobat : 1 April 2001

Diagnosa : Epigastric Pain

Obat-obatan terdiri dari : Gelucil MPS, Rantin, Pharmaton formula

Klaim tersebut telah diproses dan dibayarkan dengan nomor kwitansi

10001 423 sebesar Rp. 96.000,- pada tanggal 20 April 2013. Tanggal 10 April

2001 terdapat klaim dari Tn. X kembali dengan perincian berikut:

Biaya dokter spesialis penyakit dalam : Rp. 40.000,-

Biaya obat-obatan sebesar : Rp. 100.000,-

Diagnosa :Gastritis dengan tanggal

berobat 1 April 2001

Obat-obatan terdiri dari : Zantac, Polysilane, dan

spesmium

Klaim tersebut diterima oleh klaim register dan di-entry dengan nomor

klaim 10001551, kemudian diserahkan kepada klaim analis.

11

Pada saat verivikasi ditemukan kejanggalan sebagai berikut :

Tanggal berobat sama dengan tanggal berobat sebelumnya.

Diagnosa penyakit pun sama, hanya penggunaan istilah saja yang berbeda.

Jenis obat-obatan yang diberikan pun relatif sama (obat untuk tukak

lambung)

Perbedaannya hanya pada pemberi pelayanan kesehatan dan jumlah klaim.

Kemudian dilakukan pengecekan (investigasi) kepada pemberi pelayanan

kesehatan (klinik spesialis) yang memberikan pernyataan, dan didapatkan hasil

bahwa peserta memang mengunakan jasa pelayanan tersebut dengan jumlah biaya

seperti yang tercantum pada kwitansi. Peserta merupakan pasien baru yang belum

memiliki data riwayat kesehatan pada klinik tersebut serta tidak ada catatan bahwa

pada hari yang sama juga telah berobat pada tempat lain atau telah mendapatkan

perawatan untuk keluhan yang sama.

Kemudian dilakukan investigasi ulang untuk klaim sebelumnya dengan

meminta informasi kepada dokter umum yang merawat dan kemudian didapatkan

bahwa Tn. X merupakan pasien lama yang telah menjadi pasien sejak tahun 1998

dengan keluhan utama : Epigastric Pain dan telah dilakukan pemeriksaan

diagnostic (Gastroscopy) dengan hasil gastritis kronis.

Kesimpulan untuk kasus ini:

Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak lazim dan wajar

serta tidak sesuai dengan kebutuhan medis dan polis.r spesialis

Klaim untuk biaya dokter spesialis dan biaya obat (resep dokter spesialis)

tidak dapat diganti.

12

Berikut ini, bagan alur proses klaim yan ditetapkan oleh perusahaan

asuransi diatas :

13

BAB IV

PEMBAHASAN

1. Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)

Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dalam

JAMSOSTEK meliputi 4 macam kegiatan administrasi, yakni:

a. Pelaporan Kecelakaan Tahap Pertama (F.3)

Pengusaha melaporkan kecelakaan kerja dalam tempo 2x24 jam sejak

terjadinya kecelakaan kerja kepada PT ASTEK dan Kantor

Departemen Tenaga Kerja Setempat.

b. Pelaporan Kecelakaan Tahap Lanjutan (F.3b/3c/3d)

Pengusaha melaporkan status kecelakaan kerja dalam tempo 2 x 24

jam sejak tenaga kerja dinyatakan sembuh, cacad total atau sebagian,

atau meninggal dunia. Laporan ini berfungsi juga sebagai dokumen

klaim JKK yang disertai keterangan dokter (F.3b/3c) dan bukti-bukti

lainnya. Dan laporan tersebut dikirimkan ke PT ASTEK dan Kantor

Departemen Tenaga Kerja setempat.

c. Penempatan Jaminan Kecelakaan Kerja

Berdasarkan informasi kecelakaan kerja yang lengkap, PT ASTEK

akan melakukan penetapan besarnya jaminan JKK berdasarkan tingkat

cacad dan tingkat upah tenaga kerja yang bersangkutan.

d. Pembayaran Jaminan JKK

Dari hasil penetapan tersebut, PT. Jamsostek melaksanakan

pembayaran jaminan JKK.

14

Aliran dokumen dalam administrasi pengajuan klaim JKK dalam Jamsostek

adalah sebagai berikut:

a. Form Laporan Kecelakaan Tahap I (F.3) diisi oleh perusahaan dan

disampaikan ke PT ASTEK dan Kantor Departemen Tenaga Kerja dalam

tempo 2 x 24 jam sejak terjadinya kecelakaan kerja, dengan cara:

1. Mengisi formulir 3 tahap 1 yang sudah di cap dan tandatangan

perusahaan

2. Melampirkan foto copy Kartu Peserta Jamsostek (KPJ) korban.

3. Melampirkan foto copy KTP korban.

4. Kronologis Kejadian yang dibuat perusahaan.

5. Formulir 3 tahap 1 yang sudah dilengkapi dengan persyaratan diatas,

diserahkan kepada Kantor Dinas Tenaga Kerja untuk mendapatkan

nomor registrasi kecelakaan.

6. Berkas formulir 3 tahap 1 yang berwarna merah diserahkan ke Kantor

Dinsnaker.

7. Berkas formulir 3 tahap 1 yang berwarna putih diserahkan ke kantor

Jamsostek.

15

8. Berkas formulir 3 tahap 1 yang berwarna kuning untuk arsip

perusahaan.

Kronologis kejadian berguna pada saat perusahaan melaporkan kecelakaan

kerja kepada Disnaker, supaya petugas Disnaker dapat memperoleh

informasi secara tertulis. Kronologis kejadian (asli) diserahkan kepada

Kantor Disnaker, sedangkan foto copy-nya di lampirkan dengan formulir 3

berwarna putih, foto copy KPJ dan KTP kepada Kantor

Jamsostek. Apabila laporan kecelakaan kerja dilaporkan lebih dari 224

jam, maka perusahaan membuat surat keterangan keterlambatan klaim

untuk disertakan bersamaan dengan laporan kecelakaan kerja.

b. Form Laporan Kecelakaan Tahap Lanjutan (F.3a) diisi oleh perusahaan

dan disampaikan ke PT ASTEK dan Kantor Departemen Tenaga Kerja

dalam tempo 2 x 24 jam sejak tenaga kerja meninggal, atau dinyatakan

cacad total/sebagian, atau dinyatakan sembuh.

Laporan ini dilampiri dengan Surat Keterangan Dokter (F.3b) untuk kasus

kecelakaan kerja, atau F3c untuk kasus penyakit karena hubungan kerja.

Selain itu juga dilampiri dengan bukti-bukti yang berkaitan dengan

kasusnya.

1. Mengisi formulir 3 tahap 2 yang sudah di cap dan tandatangan

perusahaan.

2. Foto copy kartu peserta (KPJ).

3. Surat keterangan dokter (formulir 3a).

4. Melampirkan kwitansi biaya pengobatan dan pengangkutan. Laporan

tahap ini tidak melebihi 224 jam.

5. Melampirkan berita acara kecelakaan lalulintas dari kepolisian.

(kecelakaan lalulintas).

6. Berkas formulir 3 tahap 2 yang berwarna merah diserahkan ke Kantor

Dinsnaker.

16

7. Berkas formulir 3 tahap 2 yang berwarna putih diserahkan ke kantor

Jamsostek.

8. Berkas formulir 3 tahap 2 yang berwarna kuning untuk arsip

perusahaan.

PT . Jamsostek akan menentukan apakah kecelakaan dan penyakit

tersebut termasuk dalam lingkup program Jamsostek. Kemudian akan

dihitung besarnya santunan dan penggantian biaya. Uang penggantian

akan diberikan melalui perusahaan sedangkan santunan akan diberikan

kepada tenaga kerja atau ahli waris.

Berikut ketentuan santunan atas biaya pengobatan dan angkutan :

1. Biaya Transport (Maksimum) :

o Darat/sungai/danau Rp 750.000,-

o Laut Rp 1.000.000,-

o Udara Rp 2.000.000,-

2. Sementara tidak mampu bekerja :

o Empat (4) bulan pertama, 100% x upah sebulan

o Empat (4) bulan kedua, 75% x upah sebulan

o Seterusnya 50% x upah sebulan

3. Biaya pengobatan/perawatan, maksimum sebesar Rp 20.000.000,- dan

pergantian gigi tiruan Rp. 2.000.000,-

4. Santunan Cacat :

o Sebagian-tetap: % tabel x 80 bulan upah.

o Total-tetap: Sekaligus: 70% x 80 bulan upah & Berkala (24 bulan)

Rp 200.000,- per bulan.

o Kurang fungsi: % kurang fungsi x % tabel x 80 bulan upah.

17

5. Santunan Kematian :

o Sekaligus 60% x 80 bulan upah

o Berkala (24 bulan) Rp. 200.000,- per bulan*

o Biaya pemakaman Rp 2.000.000,-*

6. Biaya rehabilitasi diberikan satu kali untuk setiap kasus dengan patokan

harga yang ditetapkan oleh pusat rehabilitasi RS. Umum Pemerintah dan

ditambah 40% dari harga tersebut, serta biaya rehabilitasi medik

maksimum sebesar Rp 2.000.000,- :

o Prothese/alat penganti anggota badan.

o Alat bantu/orthose (kursi roda).

c. PT ASTEK berdasarkan semua informasi yang berasal dari F.3, F.3a dan

F.3b/3c melakukan perhitungan dan penetapan besarnya jaminan JKK

yang terdiri dari penggantian biaya dan santunan JKK yang tergantung

tingkat cacad dan tingkat upah tenaga kerja yang bersangkutan.

d. Berdasarkan penetapan tersebut, PT ASTEK melakukan pembayaran

jaminan JKK kepada perusahaan untuk komponen penggantian biasanya,

dan kepada tenaga kerja/ahli waris untuk komponen santunannya.

2. Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kematian (JKM)

Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kematian (JKM) dalam Jamsostek

meliputi 3 macam kegiatan administrasi, yakni:

a. Pengajuan Klaim JKM (F.4)

Ahli waris dari tenaga kerja yang meninggal dunia mengajukan

permintaan pembayaran JKM kepada PT ASTEK.

18

b. Penetapan Jaminan Kematian

PT ASTEK akan menetapkan besarnya jaminan JKK sebesar Rp. 1,2

juta yang terdiri santunan kematian sebesar Rp. 1,0 juta dan uang

kubur sebesar Rp. 0,2 juta.

c. Pembayaran Jaminan JKM

Dari hasil penetapan tersebut, PT ASTEK melaksanakan pembayaran

jaminan JKM kepada ahli waris tenaga kerja.

Aliran dokumen dalam administrasi pengajuan klaim JKM dalam Jamsostek

adalah sebagai berikut:

a. Form Pengajuan Pembayaran JKM (F.4( diisi oleh ahli waris dari tenaga

kerja yang meninggal dunia dan disampaikan kepada PT ASTEK

setempat. Pengusaha/keluarga dari tenaga kerja yang meninggal dunia

mengisi dan mengirim Formulir Permintaan Pembayaran Jaminan

Kematian, Santunan Berkala dan Jaminan Hari Tua (Formulir Jamsostek

4) kepada Kantor Cabang PT Jamsostek (Persero)

Dokument pendukung:

1. Kartu Peserta Jamsostek (KPJ) Asli

2. Surat keterangan kematian dari Rumah sakit/Kepolisian/Kelurahan

19

3. Salinan/fotokopi KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja

bersangkutan yang masih berlaku

4. Identitas ahli waris (photo copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga)

5. Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa setempat

6. Surat Kuasa bermeterai dan copy KTP yang diberi kuasa (apabila

pengambilan JK ini dikuasakan)

b. PT ASTEK berdasarkan form F.4 tersebut melakukan penetapan

besarannya jaminan JKM yang terdiri dari santunan kematian sebesar Rp.

1,0 juta dan uang kubur sebesar Rp. 0,2 juta.

c. Berdasarkan penetapan tersebut, PT ASTEK melakukan pembayaran

jaminan JKM kepada ahli waris tenaga kerja.

3. Tata cara pengajuan klaim Jaminan Hari Tua (JHT)

Tata cara pengajuan klaim Jaminan Hari Tua (JHT) dalam Jamsostek

meliputi 3 macam kegiatan admisitrasi, yakni:

a. Pengajuan Klaim JHT (F.5)

Tenaga kerja atau keluarganya mengajukan permintaan pembayaran

JHT (dan THT) kepada PT ASTEK.

b. Penetapan Jaminan Hari Tua

PT ASTEK akan menghitung dan menetapkan besarnya JHT (dan

THT) selama menjadi peserta program Jamsostek (dan program PP.

33/1977) ditambah hasil pengembangan dana dan sebagian dari sisa

hasil usaha PT ASTEK.

c. Pembayaran Jaminan Hari Tua

Dari hasil penetapan tersebut, PT ASTEK melaksanakan pembayaran

jaminan JHT (dan THT) yang dapat dilakukan sekaligus atau berkala

bulanan selama 5 tahun, tergantung pilihan tenaga kerja peserta.

20

Aliran dokumen dalam admisistrasi pengajuan klaim JHT dalam Jamsostek adalah

sebagai berikut:

a. Form Pengajuan Pembayaran JHT (F.5) diisi oleh tenaga kerja atau

keluarganya (dalam kasus meninggal dunia) dan disampaikan kepada PT

ASTEK setempat. Pengajuan ini bisa dilakukan bila tenaga kerja

mencapai usia 55 tahun, tidak bekerja dengan masa kepesertaan minimal 5

tahun dan menjalani masa tunggu 6 bulan, atau tenaga kerja meninggal.

b. PT ASTEK berdasarkan Form F.5 tersebut dan semua informasi

administrasi JHT (dan THT) tenaga kerja tersebut selama menjadi peserta

program Jamsostek (dan PP. 33/1977) melakukan perhitungan dan

penetapan besarnya jaminan JHT yang terdiri dari pemupukan iuran JHT

(dan THT) tenaga kerja yang bersangkutan ditambah hasil pengembangan

dana JHT dan sebagian dari sisa hasil usaha PT ASTEK.

c. Berdasarkan penetapan tersebut, PT ASTEK melakukan pembayaran

jaminan JHT (dan THT) kepada tenaga kerja atau keluarganya.

Pembayaran ini bisa dilakukan sekaligus atau berkala bulanan paling lama

5 tahun.

21

Prosedur berdasarkan pada ketentuan-ketentuan:

Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per-12/Men/VI/2007 tentang

Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran

Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja, beserta

perubahannya Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.

PER-06/MEN/III/2009

Setiap permintaan JHT, Tenaga Kerja mengisi dan menyampaikan

Formulir Permintaan Pembayaran JHT (Formulir Jamsostek 5) kepada

Kantor Cabang PT Jamsostek.

Dokumen pendukung:

1. Kartu peserta Jamsostek (KPJ) asli

2. Kartu Identitas diri KTP/SIM (fotokopi)

3. Surat keterangan pemberhentian bekerja dari perusahaan atau Penetapan

Pengadilan Hubungan Industrial

4. Surat pernyataan belum bekerja di atas materai

5. Kartu Keluarga (KK)

6. Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang mengalami cacat total

dilampiri dengan Surat Keterangan Dokter

Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang meninggalkan

wilayah Republik Indonesia dilampiri dengan:

1. Pernyataan tidak bekerja lagi di Indonesia

2. Photocopy Paspor

3. Photocopy VISA

Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang meninggal dunia

sebelum usia 55 thn dilampiri:

1. Surat keterangan kematian dari Rumah Sakit/Kepolisian/Kelurahan

22

2. Photocopy Kartu keluarga

Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang berhenti bekerja dari

perusahaan sebelum usia 55 thn telah memenuhi masa kepesertaan 5 tahun telah

melewati masa tunggu 1 (satu) bulan terhitung sejak tenaga kerja yang

bersangkutan berhenti bekerja, dilampiri dengan:

1. Photocopy surat keterangan berhenti bekerja dari perusahaan

2. Surat pernyataan belum bekerja lagi

Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang menjadi Pegawai

Negeri Sipil/POLRI/ABRI

Masa kepesertaan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan masa tunggu

1 (satu) bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak

pembayaran iuran pertama Program Jaminan Hari Tua

Selambat-lambatnya 30 hari setelah pengajuan tersebut PT Jamsostek

(Persero) melakukan pembayaran JHT

4. Tata cara memperoleh Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

Tata cara memperoleh Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) dalam

Jamsostek meliputi 2 macam kegiatan pelayanan, yakni:

a. Pelayanan PPKK tingkat pertama

Tenaga kerja dan keluarganya berhak memperoleh pelayanan PPK tingkat

pertama berupa pemeriksaan dan berobat jalan pada Balai Pengobatan

Umum/Gigi yang dipilih.

Dan untuk memperoleh pelayanan tersebut, tenaga kerja dan keluarganya

menunjukan kartu Pemeliharaan Kesehatan (kartu berobat).

23

b. Pelayanan PPK tingkat lanjutan

Apabila diperlukan, tenaga kerja atau keluarganya bisa memperoleh

pelayanan PPK tingkat lanjutan dengan melalui rujukan dari PPK tingkat

pertama. Pelayanan ini bisa berupa rawat inap dan tingkan medis yang

diperlukan.

Untuk pengambilan obat untuk kacamata dapat dilakukan pada apotik atau

optik yang ditunjuk oleh PT ASTEK. Berdasarkan rujukan resep dokter

spesialis berwenang yang ditunjuk.

Prosedur ditulis berdasarkan pada ketentuan-ketentuan:

1. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per-12/Men/VI/2007 tentang

Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,

Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga

Kerja.

2. Keputusan Direksi PT Jamsostek (Persero) No. KEP/127/062006

tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan.

24

Petunjuk Umum

Selalu membawa dan meperlihatkan Kartu Pemeliharaan Kesehatan

(KPK) kepada petugas Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) di Klinik

Dokter Keluarga (PPK I), Klinik Dokter Spesialis (PPK II), Rumah Sakit,

Apotek dan Optik.

Setiap berkunjung ke Klinik Spesialis (PPK II), sertakan berkas

pendukung (fotokopi):

1. Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

2. Surat rujukan dari Dokter Keluarga

Setiap berkunjung ke Kantor Cabang PT Jamsostek, sertakan berkas

pendukung (fotokopi):


2. Surat rujukan dari Dokter Keluarga/Dokter Spesialis

3. Resep obat/ resep kacamata

Selalu menandatangani Formulir Bukti Kunjungan / Perawatan / Tindakan

/ Resep di setiap PPK yang dikunjungi.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I - Dokter Keluarga)

Datangilah dokter keluarga / dokter gigi yang sudah dipilih sesuai yang

tercantum dalam KPK.

Perlihatkan KPK dan daftarkan diri dengan mengisi dan menandatangani

Blanko Kunjungan di PPK I (JPK 4)

Peserta mendapatkan pelayanan dan obat di PPK I

Tindakan medis sederhana dilakukan di PPK I, setelah selesai

tandatanganilah Bukti Tindakan Perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1)

Bila memerlukan pemeriksaan, tindakan medis atau perawatan tindak

lanjutan, dokter keluarga akan merujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan

yang lebih tinggi.

Mintalah Surat Rujukan (F6.a1) rangkap 4:

25

1. Lembar 1 : Dokter Spesialis (Rumah Sakit)

2. Lembar 2 : Untuk pengambilan obat

3. Lembar 3 : Untuk arsip peserta

4. Lembar 4 : Untuk arsip PPK I pengirim

Surat Rujukan dapat dipakai maksimal 4x dalam satu bulan untuk penyakit

yang sama.

Mintalah jawaban rujukan dari dokter spesialis (Formulir Jamsostek 6.a1)

untuk diberikan kepada dokter keluarga

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (PPK II - Dokter Spesialis)

Dokter spesialis akan melayani peserta berdasarkan surat rujukan

(Formulir Jamsostek 6.a1) dari dokter keluarga

Tahap-tahap pelayanan:

o Mendaftar di loket RS yang ditunjuk, perlihatkan surat rujukan

(Formulir Jamsostek 6.a1) dan blanko bukti tindakan dan

perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1) dan KPK

o Setelah diperiksa oleh dokter spesialis:

1. tandatanganilah blanko bukti tindakan dan perawatan

(Formulir Jamsostek 6.b1)

2. Dokter spesialis menjawab rujukan (Formulir

Jamsostek 6.b1) pada kolom yang disediakan untuk

diberikan kepada dokter keluarga

o Untuk rujukan ke poliklinik lain/unit penunjang diagnostik lain

atau ke Rumah Sakit lain, mintalah dokter spesialis membuat surat

rujukan internal/eksternal (Formulir Jamsostek 6.b2) rangkap 2:

1. Lembar pertama, untuk poliklinik/unit penunjang

diagnostik/RS yang dituju

2. Lembar kedua, untuk arsip pada poliklinik yang mengirim.

Setelah pelayanan selesai, tanda tangani bukti pelayanan

26

dan kembali kepada fasilitas pengirim dengan membawa

jawaban konsul dan hasil pemeriksaan.

o Untuk pengambilan obat di apotek:

1. resep harus dilegalisasi oleh Kantor Cabang PT Jamsostek.

2. Obat hanya dapat diambil di apotek yang telah bekerjasama

denga PT Jamsostek.

o Untuk tindakan khusus atau pemeriksaan khusus:

1. Tindakan khusus diberikan sesuai dengan surat pengantar

untuk tindakan/pemeriksaan dari dokter spesialis

2. Bawa surat pengantar ke Kantor Cabang PT Jamsostek

untuk dibuatkan surat jaminan (Formulir Jamsostek 6.c2)

3. Serahkan surat jaminan PT Jamsostek (Formulir Jamsostek

6.c2) ke Tim Pengendali/Koordinator Pencatatan dan

Pelaporan Data (P2D) di Rumah Sakit

o Dalam hal peserta memerlukan rawat inap:

1. Dokter spesialis akan membuat perintah untuk rawat inap

2. Minta surat pengantar rawat inap dari Tim

Pengendali/Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data

(P2D) di Rumah Sakit dengan menunjukkan surat perintah

rawat inap.

o Kontrol ulang rawat jalan dokter spesialis:

1. Dokter spesialis mencantumkan tanggal kontrol ulang dan

paraf pada surat rujukan (Formulir 6.a1)

2. Buat dua lembar fotokopi surat rujukan --- satu lembar

untuk pendaftaran di Rumah Sakit, dan satu lembar lainnya

untuk pengambilan obat

3. Surat rujukan berlaku maksimal untuk 4 (empat) kali

kunjungan dalam satu bulan untuk kasus yang sama yang

dilayani di fasilitas yang sama; di luar ketentuan ini perlu

surat rujukan baru.

27

4. Setelah selesai kontrol (maksimal 4 kali kunjungan),

mintalah dokter spesialis membuat surat jawaban konsul

berisi diagnosa, terapi yang telah dilakukan dan penjelasan

kontrol lanjutan bila diperlukan. Jawaban konsul

disampaikan kepada Dokter Keluarga.

o Tandatanganilah formulir bukti pemeriksaan (Formulir Jamsostek

6.b1) setiap selesai kunjungan di dokter spesialis atau fasilitas

penunjang diagnostik di Rumah Sakit.

Pelayanan Gawat Darurat

Peserta yang menderita penyakit dengasn kriteria gawat darurat dapat

langsung ke Dokter Keluarga atau ke Rumah Sakit yang bekerjasama

dengan PT Jamsostek atau tidak bekerja sama

Dokumen yang diperlukan:

o Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

Setelah selesai pelayanan di unit gawat darurat, tandatanganilah formulir

bukti pemeriksaan (Formulir Jamsostek 6.b1)

Bila dilanjutkan dengan perawatan inap, maka ikuti prosedur rawat inap.

Peserta membayar terlebih dahulu bila berobat di RS yang tidak bekerja

sama dengan PT Jamsostek, dan kemudian mengajukan klaim PT

Jamsostek (lihat prosedur klaim perorangan)

Pelayanan Farmasi

Pasien berhak mendapatkan resep dari Dokter Keluarga atau Dokter

Spesialis dengan ketentuan:

1. Dokter di PPK I dapat meresepkan obat apabila PPK I tidak

menyediakan obat

2. Dokter Spesialis di Rumah Sakit meresepkan obat sesuai dengan

indikasi medis dan diagnosis pasien.

28

3. Khusus untuk penderita penyakit kronik/degeneratif yang kontrol

rutin, Dokter Spesialis dapat meresepkan obat untuk 1 (satu) bulan

dengan pemberian obat 3 (tiga) kali, masing-masing untuk 10

(sepuluh) hari.

Kelengkapan dokumen untuk Pengambilan obat di apotek bagi Pasien

Rawat Jalan:

1. Resep dokter

2. Fotocopi surat rujukan

3. FotocopyKPK

Kelengkapan dokumen untuk Pengambilan obat di apotek bagi Pasien

Rawat Inap:

1. Resep dokter

2. Fotocopi surat jaminan rawat inap

3. FotocopyKPK

Pemberian Obat:

1. Mengikuti standar obat JPK Jamsostek

2. Obat disediakan di Apotek yang ditunjuk

3. Bila resep sesuai standar, apotek segera memberikan obat tersebut,

dengan mengutamakan obat generik terlebih dahulu.

4. Bila resep di luar standar, petugas apotek akan mengganti obat

yang diresepkan dengan obat yang setara kandungan zat

berkhasiatnya dengan obat standar Program JPK Jamsostek

5. Bila resep obat di luar standar harganya lebih murah daripada

standar obat JPK Jamsostek, obat langsung diberikan kepada

peserta.

Peserta membayar selisih harga obat di apotek, bila obat yang diresepkan

tidak sesuai dengan obat standar Program JPK Jamsostek

Setelah pelayanan selesai, tandatangani bukti pelayanan obat

29

Pelayanan Pemeriksaan Penunjang

Pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, membawa

surat perintah pemeriksaan dari PPK I atau dokter spesialis disertai

dengan:

o fotocopy KPK ke bagian penunjang diagnostik tujuan

Pemeriksaan khusus perlu disertai dengan surat jaminan (Formulir

Jamsostek 6.c2) dari Kantor Cabang PT Jamsostek, membawa surat

pengantar dari dokter untuk dibuatkan:

1. CT Scan

2. Echocardiografi

3. Endoscopy

4. radiologi disertai zat kontras

5. treadmill

6. USG.

Serahkan surat jaminan PT Jamsostek (F6.c2) ke Tim

Pengendali/Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) di Rumah Sakit

Membawa jaminan persetujuan pemeriksaan penunjang diagnostik untuk:

Pemeriksaan di poliklinik penunjang diagnostik sesuai permintaan dokter

spesialis.

Setelah selesai pemeriksaan, peserta/keluarga menandatangani formulir

Bukti Pemeriksaan dan Tindakan

Hasil pemeriksaan penunjang disampaikan kembali ke PPK I atau ke

dokter spesialis.

Pelayanan Bersalin

Peserta langsung dapat dilayani di Rumah Bersalin tanpa surat rujukan,

bila pelayanan Dokter Keluarga yang dipilih berada dalam satu fasilitas

yang sama.

Bila Rumah Bersalin tidak berada dalam satu fasilitas dengan Dokter

Keluarga yang dipilih, Peserta perlu membawa:

30

1. Surat rujukan dari Dokter Keluarga (Formulir Jamsostek 6.a1)

untuk Rumah Bersalin


Tidak dikenakan biaya, sepanjang sesuai dengan ketentuan JPK Jamsostek

Persalinan dengan penyulit/komplikasi:

o Rumah bersalin akan merujuk ke Rumah Sakit yang ditunjuk,

mengikuti prosedur rawat inap

Bayi baru lahir dengan penyulit/kelainan:

0. Rumah bersalin akan merujuk ke Rumah Sakit yang ditunjuk

1. Sertakan surat rujukan dari Rumah Bersalin, surat keterangan

kelahiran, Kartu Pemeliharaan Kesehatan / keterangan sementara

dari Kantor Cabang PT Jamsostek.

Setelah selesai persalinan dan perawatan, lengkapi dokumen sbb:

0. Tandatangani surat/formulir bukti persalinan/tindakan/perawatan


1. Surat keterangan bersalin dari Rumah Bersalin untuk disampaikan

kepada Dokter Keluarga

Pelayanan Rawat Inap

Rawat inap diberikan atas dasar:

1. Rujukan dari Dokter Keluarga (Formulir Jamsostek 6.a1)

2. Rujukan Dokter Spesialis rawat jalan (Formulir Jamsostek 6.b2)

3. Permintaan dari Instalasi Gawat Darurat untuk kasus-kasus gawat

darurat (Formulir Jamsostek 6.b1)

Dokumen yang diperlukan adalah:

1. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga atau Rumah Sakit lain atau

Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter Spesialis Rawat Jalan.


3. Surat Keterangan Perawatan Rumah Sakit (Formulir Jamsostek

6.c1) dari Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) atau

Tim Pengendali Rumah Sakit

31

4. Surat Jaminan Rawat Inap (Formulir Jamsostek 6.c2) dari Kantor

Cabang PT Jamsostek, selambat-lambatnya 2x24 jam terhitung

tanggal masuk rumah sakit

Untuk kasus-kasus gawat darurat dapat langsung dirawat tanpa surat

rujukan.

Biaya:

1. TIDAK dipungut biaya, sepanjang pelayanan sesuai standar JPK

Jamsostek

2. Selisih biaya pelayanan di luar standar JPK Jamsostek ditanggung

oleh peserta

3. Selisih biaya dilunasi pada saat akan meninggalkan Rumah Sakit.

Setelah Perawatan di Rumah Sakit selesai, dan sudah diperbolehkan

pulang, lengkapi dokumen:

1. Resume Medik (Formulir Jamsostek 6.c5) dari dokter yang

merawat di rumah sakit untuk disampaikan kepada Dokter

Keluarga

2. Tanda tanganilah formulir bukti pelayanan rawat inap

Untuk kunjungan ke dokter spesialis, pasca perawatan di Rumah Sakit:

1. Bawa fotokopi surat keterangan dokter/resume medis/surat jaminan

rawat inap

2. Untuk kunjungan ke dokter spesialis pertama kali pasca perawatan,

tidak perlu surat rujukan dokter keluarga

3. Untuk kunjungan ulangan ke dokter spesialis, perlu rujukan dari

dokter keluarga

Pelayanan Kacamata

Kacamata diberikan sesuai indikasi medis

Kacamata diperoleh di Optik yang telah bekerja sama dengan PT

Jamsostek

Dokumen pendukung:

32

1. Surat rujukan dari Dokter Keluarga untuk Dokter Spesialis Mata pada

Rumah Sakit yang ditunjuk (Formulir Jamsostek 6.a1)

2. Kartu Peserta Jamsostek (KPK) dan 1 lembar fotokopi

3. Resep kacamata dari Dokter Spesialis Mata dilegalisasi oleh Kantor

Cabang PT Jamsostek (Saat pengajuan, sertakan 1 lembar fotokopi resep

kacamata, KPK dan surat rujukan)

Setelah kacamata diperoleh, tandatangani formulir bukti pelayanan

kacamata

Pelayanan Prothesa Mata

Prothesa mata diberikan sesuai dengan indikasi medis

Prothesa mata diperoleh di Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan

PT Jamsostek

Peserta membayar terlebih dahulu, kemudian mengajukan penggantian

kepada Kantor Cabang PT Jamsostek

Dokumen pendukung:

1. Surat rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di

Rumah Sakit (Formulir Jamsostek 6.a1)

2. Surat keterangan tentang indikasi pemakaian prothesa mata dari

Dokter Spesialis yang telah dilegalisasi oleh Kantor Cabang PT

Jamsostek

3. Kartu Peserta Jamsostek (KPK)

Penggantian berikutnya dilakukan setelah TIGA tahun pembuatan pertama

TIDAK ada penggantian untuk prothesa mata yang hilang/rusak sebelum

waktunya.

Setelah prothesa diperoleh, tandatangani formulir bukti pembuatan

prothesa mata

33

Pelayanan Gigi Palsu

Pelayanan diberikan di PPK 1 oleh Dokter Gigi (Puskesmas, Klinik

Dokter Gigi)


o Kartu Peserta Jamsostek (KPK) + 2 lembar fotokopi

Setelah selesai, tandatangani bukti pembuatan gigi palsu (Formulir

Jamsostek 6.b1)

Pelayanan Prothesa Anggota Gerak

Pelayanan diberikan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit yang

bekerjasama dengan PT Jamsostek

Khusus akibat kecelakaan kerja, prosedur pelayanan mengikuti prosedur

jaminan kecelakaan kerja



2. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di

Rumah Sakit

3. Surat Keterangan Indikasi Prothesa Anggota Gerak dari Dokter

Spesialis yang telah dilegalisir oleh Kantor Cabang PT Jamsostek

Setelah selesai, tandatangani bukti pembuatan prothesa anggota gerak


Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian

ke Kantor Cabang PT Jamsostek

Pelayanan Alat Bantu Dengar

Pelayanan diberikan oleh Dokter Spesialis Telinga Hidung dan

Tenggorokan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek


34


2. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di Rumah

Sakit

3. Surat Keterangan indikasi alat bantu dengar dari Dokter Spesialis yang

telah dilegalisir oleh Kantor Cabang PT Jamsostek

Setelah selesai, tandatangani bukti pelayanan alat bantu dengar (Formulir

Jamsostek 6.b1)

Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian

ke Kantor Cabang PT Jamsostek

Rujukan ke Luar Daerah

Rujukan atas indikasi medik dari Rumah Sakit yang bekerjasama dengan

PT Jamsostek untuk perawatan lanjutan daerah lain

Rumah Sakit tujuan harus yang bekerja sama dengan PT Jamsostek


1. Surat Rujukan dari Dokter Spesialis ke Rumah Sakit yang ditujuk

2. Resume medik

3. Kartu Pelayanan Kesehatan

4. Legalisasi Surat Rujukan dari Kantor Cabang PT Jamsostek

dengan membawa resume medik

5. Surat Pengantar dari Kantor Cabang PT Jamsostek asal ke Kantor

Cabang PT Jamsostek di daerah yang dituju.

Pelayanan Kesehatan Saat Bepergian/Dinas/Cuti

Bepergian lebih dari tiga hari

Peserta/keluarga peserta harus menghubungi Kantor Cabang PT Jamsostek

di tempat yang dituju

35

Bila Bepergian ke tempat yang tidak ada Kantor Cabang PT Jamsostek,

maka berlaku ketentuan:

1. Peserta dapat berobat pada Rumah Sakit milik Pemerintah atau

Pemerintah Daerah

2. Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan

penggantian pada Kantor Cabang PT Jamsostek di mana peserta

terdaftar

3. Biaya perawatan yang ditanggung sesuai dengan standar yang

ditetapkan

Peserta dapat berobat langsung di Fasilitas Kesehatan yang TIDAK

bekerjasama dengan PT Jamsostek dengan ketentuan:

1. membayar terlebih dahulu, kemudian mengajukan klaim ke Kantor

Cabang PT Jamsosatek tempat peserta terdaftar

2. penggantian biaya pengobatan sesuai tarif PT Jamsostek di wilayah

peserta berobat

3. penggantian rawat inap maksimal 7 (tujuh) hari

Peserta dapat berobat di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan PT

Jamsostek TANPA dipungut bayaran, dengan memperlihatkan dokumen:

1. Kartu Pelayanan Kesehatan

2. Surat Dinas/Cuti

3. Legalisasi dari Kantor Cabang PT Jamsostek di tempat yang dituju

4. Untuk kasus gawat darurat, peserta dapat langsung berobat

sebelum melapor ke Kantor Cabang PT Jamsostek

Rawat Inap di Rumah Sakit yang Tidak Bekerjasama dengan PT Jamsostek

Berlaku untuk kasus gawat darurat atau saat bepergian/dinas/cuti

PT Jamsostek menanggung biaya perawatan maksimal 7 hari

Peserta membayar terlebih dahulu

Penggantian sesuai standar PT Jamsostek

Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim ke Kantor Cabang PT

Jamsostek:

36

1. Kwitansi asli

2. Fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

3. Fotokopi resep obat dan kwitansi apotek

4. Surat keterangan dokter yang merawat berisi diagnosa,

tindakan/perawatan dan resume medik

5. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang

Pelayanan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga Berbeda Domisili

Perusahaan mengajukan Surat permohonan kepada Kantor Cabang PT

Jamsostek di mana tenaga kerja terdaftar

Bagi anggota keluarga yang berbeda domisili, pendaftaran tetap dilakukan

di Kantor Cabang PT Jamsostek di mana tenaga kerja terdaftar serta

memilih fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di wilayah domisili

KPK bagi anggota keluarga yang berbeda domisili diterbitkan oleh Kantor

Cabang PT Jamsostek setempat

Anggota keluarga mendapatkan pelayanan kesehatan di tempat domisili,

dengan menunjukkan KPK atau menggunakan Formulir Jamsostek 1.a

yang disahkan sementara kartu sedang dalam proses pembuatan.

Pelayanan Klaim Perorangan

Peserta dapat mengajukan klaimperorangan hanyapada kasus sebagai

berikut:

1. Kasus kegawatdaruratan atas indikasi medis

2. Persalinan Normal di luar jaringan PPK Jamsostek

37

3. Persalinan penyulit dengan tindakan terencana, pemeriksaan

kehamilan atau persalinan dilakukan di luar jaringan PPK diberi

bantuan sebesar maksimal sesuai persalinan normal Rp. 500.000,-

4. Pelayanan Khusus mencakup gigi palsu, mata palsu, alat bantu

dengar, prothesa anggota gerak.

Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim kepada PT Jamsostek

(Persero):

1. Kwitansi asli

2. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga, kecuali untuk pelayanan

gawat darurat tidak diperlukan surat rujukan

3. Fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)

4. Fotokopi resep

5. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang medis

6. Surat Keterangan Dokter/resume medis

7. Legalisasi surat keterangan dokter, fotokoi resep, fotokopi hasil

pemeriksaan oleh Kantor Cabang PT Jamsostek

PT Jamsostek (Persero) melakukan pemeriksaan terhadap berkas yang

diterima, berkas klaim yang belum lengkap akan dikembalikan berikut

catatan kekurangan berkas.

Bila dianggap sudah memenuhi syarat maka klaim dapat diproses.

Apabila setelah dilakukan verifikasi ternyata ada hal tertentu yang tidak

dapat diproses (kurangnya informasi berkas klaim), maka PT Jamsostek

akan menginformasikan melalui surat pemberitahuan atau telepon kepada

peserta melalui perusahaan.

PT Jamsostek melaksanakan pembayaran disertai dengan rincian

pembayaran sesuai ketentuan setelah proses verifikasi klaim selesai.

Pembayaran Kelebihan Biaya Pelayanan (IUR BIAYA)

Bila berobat pada klinik Dokter Keluarga atau fasilitas pelayanan

kesehatan lainnya selama masih mengikuti ketentuan PT Jamsostek, maka

peserta tidak perlu lagi membayar.

38

Kelebihan biaya pelayanan ditanggung oleh peserta/keluarga

Kelebihan biaya dibayarkan langsung oleh peserta/keluarga pada saat

selesai berobat/perawatan dan akan meninggalkan Klinik/Dokter

Gigi/Rumah Sakit/Apotek

Kelebihan biaya pelayanan timbul akibat:

o Perawatan di fasilitas yang bertarif lebih tinggi dari tarif Rumah

Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek

o Obat-obatan tidak termasuk dalam standar obat PT Jamsostek dan

harganya lebih tinggi dari harga yang ditetapkan oleh PT

Jamsostek

Untuk mendapatakan informasi dan keterangan lebih lanjut, hubungi

Bagian Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) atau Tim Pengendalian di

Rumah Sakit atau langsung ke Kantor Cabang PT Jamsostek.

39

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Dari pembahasan yang telah diurai diatas, dapat disimpulkan

bahwa prosedur klaim pada Jamsostek merupakan sebuah sistem yang

cukup kompleks namun dibuat sesederhana mungkin agar mempermudah

pelaksanaan dilapangan.

Dalam mengajukan klaim pada Jamsostek semuanya melalui

prosedur yang berlaku dalam Perundang-undangan. Jika tidak berhati-hati

dalam tata cara klaim, bukan tidak mungkin akan timbul kesalahan yang

dapat merugikan baik itu pihak jaminan sosial tenaga kerja maupun pihak

tetanggung, yang dapat berujung pada sebuah tuntutan hukum di kemudian

hari. Karena seperti kita ketahui sebuah perjanjian dapat mengandung

unsur kekuatan hukum di dalamnya.

Oleh sebab itu, perlu adanya prosedur klaim Jamsostek agar

mempermudah perusahaan untuk melakukan klaim.

Dalam pelaksanaan klaim Jamsostek tersebut, format/cara nya

tidak jauh beda dengan klaim Jaminan yang ada di Jamsostek, tetapi untuk

klaim Jaminan Pelayanan Kesehatan, ada sedikit perbedaan.

B. SARAN

Yang perlu di implementasikan di Indonesia adalah pemberlakuan

penyeragaman formulir asuransi, agar format pengajuan klaim menjadi

lebih mudah karena mengikuti satu jenis format yang dapat diberlakukan

untuk semua perusahaan asuransi seperti yang telah berjalan di Amerika.

40

Serta perlu adanya sosialisasi untuk pengajuan klaim Jamsostek,

agar tidak ada penyalahgunaan, dan kesulitan dalam mengklaimkan

Jaminan Sosial Tenaga Kerja.

Dan juga perlu pengintegrasian antar perusahaan asuransi baik

milik Negara maupun Swasta, sehingga tidak timbul beban ganda atau

over utilization saat terjadi pengajuan klaim dari tertanggung

41

DAFTAR PUSTAKA

http://www.jamsostek.co.id/info/subcontent.php?id=16&subid=25 (11 Mei 2013)

http://pracinaira.blogspot.com/2013/04/klaim-kecelakaan-kerja-jamsostek.html

(22 Mei 2013)

Indonesia.Undang-Undang Nomor 1Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.

Indonesia.Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenga

kerja.

Manulang, S. (1990). Pokok-Pokok Hukum Ketenagakerjaan Indonesia. Jakarta :

Penerbit Rineka Cipta.

Mulyana, Deden. ( __ ). Handout : Manajemen Resiko dan Asuransi. Tasikmalaya

: FE Unsil

Peraturan Pemerintah No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek.

Jakarta : PT.ASTEK.

Permenaker No. 5/MEN/1993 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan,

Pembayaran iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek Depnaker RI.

Jakarta : Depnaker

PETUNJUK PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI

PESERTA Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (UU No. 3 Tahun 1992)

(PROGRAM JAMSOSTEK) TAHUN 2008

Purba, R. (1992). Memahami Asuransi Di Indonesia. Jakarta : PT. Pustaka

Binaman Pressindo.

42

Suriaatmadja, S. (1995). Perkembangan PT. ASTEK dalam Jaminan Kesehatan.

Makalah Pada Kongres IAKMI VIII tanggal 8 -11 Oktober 1995.

Yogyakarta.

Tim Penyusun Bahan-Bahan penyuluhan jaminan Sosial Tenaga Kerja. Prinsip

dan Praktek JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA

Undang-Undang No. Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja. Jakarta:

PT. ASTEK

___________. ( __ ). JAMSOSTEK [Online] Tersedia :

http://www.jamsostek.com. ( 6 Mei 3013)

43

LAMPIRAN

makalah tata cara klaim jamsostek

Documents