Download - Makalah Tata Cara Klaim Jamsostek
-
LAPORAN PRAKTIKUM PERUNDANG-UNDANGAN K3
SEMESTER II KOMPETENSI DASAR III
PROSEDUR KLAIM JAMSOSTEK
(Kelas B)
Ira Pracinasari
R0012048
PROGRAM DIPLOMA III HIPERKES DAN KESELAMATAN KERJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2013
-
2
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN....................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................ iii
BAB I. PENDAHULUAN ................................................. 1
A. Latar Belakang ................................................. 1
B. Tujuan .............................................................. 3
C. Manfaat ............................................................ 3
BAB II. LANDASAN TEORI ............................................ 4
BAB III. HASIL ................................................................... 7
BAB IV. PEMBAHASAN ................................................... 10
BAB V. SIMPULAN DAN SARAN .................................. 36
A. Simpulan .......................................................... 36
B. Saran ................................................................ 37
DAFTAR PUSTAKA ................................................................... 38
LAMPIRAN ................................................................................. 40
-
3
PENGESAHAN
Laporan Praktikum Perundang-Undangan K3 Semester II
Kompetensi Dasar III dengan Judul :
Prosedur Klaim Jamsostek
Ira Pracinasari, NIM : R0012048, Tahun : 2013
Telah disahkan pada tanggal :
Pada Hari ........................ Tanggal ......................... 20 ...................
Pembimbing Praktikum, Praktikan
Harninto, dr., MS, Sp. Ok Ira Pracinasari
NIM. R0012048
-
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan nasional telah menciptakan la pangan kerja dan memperluas
kesempatan kerja bagi angkatan kerja yang memberikan penghasilan untuk
memenuhi kebutuhan hidup bagi diri dan keluarganya. Namun kemampuan kerja
dan penghasilan tersebut senantiasa menghadapi risiko gangguan karena sakit,
kecelakaan, cacat, hari tua, meninggal dunia dan PHK. Oleh karena itu
dibutuhkan jaminan kecelakaan kerja, jaminan pemeliharaan kesehatan, jaminan
hari tua dan jaminan kematian sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No. 3
Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Kertonegoro, dkk. 2008).
Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek) sebagaimana didasarkan pada UU
No 3 Tahun 1992, pada prinsipnya merupakan sistem asuransi sosial bagi pekerja
(yang mempunyai hubungan industrial) beserta keluarganya. Skema Jamsostek
meliputi program-program yang terkait dengan risiko, seperti jaminan kecelakaan
kerja, jaminan kematian, jaminan pemeliharaan kesehatan, dan jaminan hari tua.
Cakupan jaminan kecelakaan kerja (JKK) meliputi: biaya pengangkutan, biaya
pemeriksaan, pengobatan, perawatan, biaya rehabilitasi, serta santunan uang bagi
pekerja yang tidak mampu bekerja, dan cacat. Apabila pekerja meninggal dunia
bukan akibat kecelakaan kerja, mereka atau keluarganya berhak atas jaminan
kematian (JK) berupa biaya pemakaman dan santunan berupa uang. Apabila
pekerja telah mencapai usia 55 tahun atau mengalami cacat total/seumur hidup,
mereka berhak untuk memperolah jaminan hari tua (JHT) yang dibayar sekaligus
atau secara berkala. Sedangkan jaminan pemeliharaan kesehatan (JPK) bagi
tenaga kerja termasuk keluarganya, meliputi: biaya rawat jalan, rawat inap,
pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan, diagnostik, serta pelayanan
gawat darurat.
-
5
Jaminan sosial tenaga kerja tersebut yang menangulangi risiko-risiko
kecelakaan kerja sekaligus akan menciptakan ketenangan kerja yang pada
gilirannya akan membantu meningkatkan produktivitas kerja. Efisiensi, kualitas
dan produktivitas kerja sangat penting dalam menunjang industrialisasi dalam
tahap pembangunan selanjutnya.
Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek) adalah suatu perlindungan bagi
tenaga kerja dalam bentuk santunan berupa uang sebagai pengganti sebagian dari
penghasilan yang hilang atau berkurang dan pelayanan sebagai akibat peristiwa
atau keadaan yang dialami oleh tenaga kerja berupa kecelakaan kerja, sakit, hamil,
bersalin, haru tua dan meninggal dunia. Program jaminan sosial tenaga kerja
(Jamsostek) meliputi Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Kematian
(JKM), Jaminan Hari Tua (JHT) dan Jaminan Pemeliharaan kesehatan (JPK.
(Sinaga, 2010).
Klaim adalah suatu bentuk tindakan yang didasari oleh hak. Hak klaim
merupakan hak untuk mendeklarasikan kebenaran atas sesuatu. Menurut Peter
Jones, hak klaim dapat bersifat positif dan negatif. Hak klaim yang positif adalah
hak untuk mengklaim sesuatu yang memang merupakan haknya (legal). Hak
klaim negatif adalah hak untuk mengklaim sesuatu dengan melanggar hak orang
lain (illegal). Hak klaim sendiri terdiri atas dua jenis yaitu klaim positif dan klaim
negatif sehingga tindakan klaim pun akan sesuai dengan hak karena itu tidak
merugikan orang lain dan tidak melanggar hak orang lain. Sementara klaim
negatif adalah bentuk tindakan yang tidak sesuai dengan hak sehingga cenderung
merugikan dan melanggar hak orang lain. (Sita, 2010).a
Klaim ini juga dialami perusahaan Jamsostek. Dalam pengajuan klaim
banyak yang belum mengetahui tata cara klaim tersebut. Sehingga banyak pihak
yang dirugikan, termasuk tenaga kerja/perusahaan. Untuk itu pemahaman dalam
prosedur klaim seharusnya diketahui oleh perseorangan atau perusahaan
sehingga jika ada kasus klaim dapat segera terselesaikan tanpa hambatan.
-
6
B. Tujuan
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk mengetahui tata
cara/prosedur klaim Jamsostek serta mengetahui program-program yang ada di
Jamsostek.
C. Manfaat
1. Bagi Praktikan
Bagi praktikan sebagai partisipasi penulis dalam memberikan kontribusi
pengembangan keilmuan khususnya dalam bidang penanganan klaim
jamsostek dan menambah wawasan penulis mengenai penerapan tata cara
klaim Jamsostek.
2. Bagi Program Diploma III Hiperkes dan Keselamatan kerja
Sebagai tolak ukur bahan perkuliahan mengenai Jamsostek bagi
mahasiswa sehingga dapat mempermudah dalam mempelajari materi
kuliah Peraturan Perundang-Undangan dalam mengetahui program-
program yang ditawarkan Jamsostek serta tata cara atau prosedur klaim
dalam setiap program Jamsostek
-
7
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka
1. Pengertian
Jaminan sosial tenaga kerja pada hakikatnya merupakan program publik
yang memberikan perlindungan bagi tenaga kerja dalam menghadapi risiko-risiko
sosial-ekonomi tertentu. Unsur-unsur utama dalam pengertian ini menyangkut:
a. Program piblik
Jaminan sosial merupakan program publik, yaitu program yang
memberikan hak dan kewajiban secara pasti (compulsory) bagi pengusaha
dan tenaga kerja berdasarkan Undang-undang No. 3 Tahun 1992. Hak
yang diberikan berupa santunan tunai dan pelayanan medis bagi tenaga
kerja dan keluarganya, sedang kewajibannya berupa kepesertaan dan
pembiayaan dalam program ini.
b. Perlindungan
Jaminan sosial memberikan perlindungan yang sifatnya dasar dengan
maksud untuk menjaga harkat dan martabat manusia jika mengalami
risiko-risiko sosial-ekonomi dengan pembiayaan yang dapat dijangkau
oleh setiap pengusaha dan tenaga kerja sendiri.
c. Risiko sosial ekonomi
Risiko-risiko yang ditanggulangi terbatas pada peristiwa-peristiwa
kecelakaan, sakit, hamil, bersalin, cacad, hari tua dan meninggal dunia
yang mengakibatkan berkurangnya atau terputusnya penghasilkan tenaga
kerja dan/atau membutuhkan perawatan medis.
-
8
2. Filosofi
a. Jaminan sosial tenaga kerja dilandasi dengan filosofi kemandirian dan
harga diri manusia dalam menghadapi risiko sosial-ekonomi. Kemandirian
berarti tidak tergantung orang lain dalam membiayai perawatan sewaktu
sakit, dalam membiayai hidup di hari tua, dalam mengurus keluarganya
jika meninggal dunia. Harga diri berarti jaminan-jaminan tersebut
diperoleh sebagai hak, dan bukan dari belas kasihan orang lain, karena
memang jaminan sosial itu merupakan hak tenaga kerja.
b. Untuk merealisasikan filosofi tersebut, perlindungan itu harus dijamin
secara dasar. Kuantitas dan kualitas jaminan memang tidak berlebihan
tetapi hanya bersifat dasar yang diperlukan untuk menjaga harkat dan
martabat manusia.
c. Jaminan-jaminan tersebut memerlukan pembiayaan yang harus ditanggung
oleh pengusaha dan tenaga kerja. Namun pembiayaan itu hendaknya tidak
terlalu memberatkan dan masih dalam batas-batas yang dapat dijangkau;
karena itu perlindungan yang diberikan juga hanya yang bersifat dasar dan
esensial saja.
d. Jaminan-jaminan yang diberikan harus memberikan kemanfaatan bagi
tenaga kerja dan keluarganya dalam menghadapu risiko-risiko yang
bersangkutan. Namun demikian, sesuai prinsip dan pembiayaan,
kemanfaaatan tersebut juga yang bersifat dasar saja.
e. Agar pembiayaan dan kemanfaatan dapat optimal, maka pelaksanaannya
harus dilakukan secara gotong royong dimana yang muda membantu yang
lebih tua, yang sehat membantu yang sakit, dan yang berpenghasilan tinggi
membantu yang berpenghasilan rendah.
B. Undang-Undang No.3 Tahun 1992
1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 27 ayat (2) menyatakan bahwa tiap-tiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
-
9
kemanusiaan. Ketentuan ini merupakan landasan bagi dibentuknya
program jaminan sosial yang dapat membantu penghidupan yang layak
bagi kemanusiaan jika mengalami risiko-risiko sosial-ekonomi.
2. Undang-Undang No. 2 Tahun 1951 merupakan salah satu penjabaran dari
Pasal 27 ayat (2) UUD 1945, mewajubkan setiap pengusaha untuk
bertanggung jawab dan memberikan ganti rugi terhadap kecelakaan kerja
yang menimpa tenaga kerjanya.
3. Undang-Undang No. 14 Tahun 1969 yang merupakan undang-undang
pokok ketenaga kerjaan, antara lain mengatur penyelenggaraan jaminan
sosial oleh Pemerintah yang meliputi jaminan sakit, hamil, bersalin, hari
tua, cacad, meninggal dunia, dan menganggur bagi seluruh tenaga kerja.
4. Peraturan Pemerintah No. 33 Tahun 1977 tentang ASTEK
menyelenggarakan Undang-Undang No. 2/1951 dan Undang-Undang No.
14/1969, tetapi hanya menyangkut jaminan kecelakaan kerja, hari tua, dan
kematian, dalam bentuk asuransi kecelakaan kerja, tabungan hari tua, dan
asuransi kematian.
5. Dalam rangka melengkapi program ASTEK dengan jaminan sakit, hamil,
dan bersalin sesuai Undang-Undang No. 14/1969, di tetapkan SKB
Menteri Tenaga Kerja dan Menteri Kesehatan tentang Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja.
6. Undang-Undang No. 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
mamadukan seluruh program diatas menjadi Jaminan Kecelakaan Kerja,
Jaminan Hari Tua, Jaminan Kematian, dan Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan. Sedangkan pelaksanaannya dituangkan dalam peraturan
-
10
BAB III
HASIL
Berikut ini contoh kasus klaim perorangan yang ditemui pada suatu
perusahaan asuransi kesehatan swasta yang menjual paket jaminan kesehatan
perorangan. Paket jaminan mempunyai manfaat rawat jalan dan rawat inap dengan
penggantian biaya (reimbursement) bila terjadi risiko pada pemegang polis.
Pada tanggal 5 April 2001 terjadi pengajuan klaim perorangan atas nama
Tn. X, usia 36 tahun dengan program yang diikuti RJ20 dan nomor polis
12101456 yang disampaikan kepada PT JamKes dengan rincian biaya dan
kejadian sebagai berikut:
Biaya dokter umum : Rp. 20.000,-
Biaya obat-obatan : Rp. 90.000,-
Tanggal berobat : 1 April 2001
Diagnosa : Epigastric Pain
Obat-obatan terdiri dari : Gelucil MPS, Rantin, Pharmaton formula
Klaim tersebut telah diproses dan dibayarkan dengan nomor kwitansi
10001 423 sebesar Rp. 96.000,- pada tanggal 20 April 2013. Tanggal 10 April
2001 terdapat klaim dari Tn. X kembali dengan perincian berikut:
Biaya dokter spesialis penyakit dalam : Rp. 40.000,-
Biaya obat-obatan sebesar : Rp. 100.000,-
Diagnosa :Gastritis dengan tanggal
berobat 1 April 2001
Obat-obatan terdiri dari : Zantac, Polysilane, dan
spesmium
Klaim tersebut diterima oleh klaim register dan di-entry dengan nomor
klaim 10001551, kemudian diserahkan kepada klaim analis.
-
11
Pada saat verivikasi ditemukan kejanggalan sebagai berikut :
Tanggal berobat sama dengan tanggal berobat sebelumnya.
Diagnosa penyakit pun sama, hanya penggunaan istilah saja yang berbeda.
Jenis obat-obatan yang diberikan pun relatif sama (obat untuk tukak
lambung)
Perbedaannya hanya pada pemberi pelayanan kesehatan dan jumlah klaim.
Kemudian dilakukan pengecekan (investigasi) kepada pemberi pelayanan
kesehatan (klinik spesialis) yang memberikan pernyataan, dan didapatkan hasil
bahwa peserta memang mengunakan jasa pelayanan tersebut dengan jumlah biaya
seperti yang tercantum pada kwitansi. Peserta merupakan pasien baru yang belum
memiliki data riwayat kesehatan pada klinik tersebut serta tidak ada catatan bahwa
pada hari yang sama juga telah berobat pada tempat lain atau telah mendapatkan
perawatan untuk keluhan yang sama.
Kemudian dilakukan investigasi ulang untuk klaim sebelumnya dengan
meminta informasi kepada dokter umum yang merawat dan kemudian didapatkan
bahwa Tn. X merupakan pasien lama yang telah menjadi pasien sejak tahun 1998
dengan keluhan utama : Epigastric Pain dan telah dilakukan pemeriksaan
diagnostic (Gastroscopy) dengan hasil gastritis kronis.
Kesimpulan untuk kasus ini:
Peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak lazim dan wajar
serta tidak sesuai dengan kebutuhan medis dan polis.r spesialis
Klaim untuk biaya dokter spesialis dan biaya obat (resep dokter spesialis)
tidak dapat diganti.
-
12
Berikut ini, bagan alur proses klaim yan ditetapkan oleh perusahaan
asuransi diatas :
-
13
BAB IV
PEMBAHASAN
1. Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)
Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dalam
JAMSOSTEK meliputi 4 macam kegiatan administrasi, yakni:
a. Pelaporan Kecelakaan Tahap Pertama (F.3)
Pengusaha melaporkan kecelakaan kerja dalam tempo 2x24 jam sejak
terjadinya kecelakaan kerja kepada PT ASTEK dan Kantor
Departemen Tenaga Kerja Setempat.
b. Pelaporan Kecelakaan Tahap Lanjutan (F.3b/3c/3d)
Pengusaha melaporkan status kecelakaan kerja dalam tempo 2 x 24
jam sejak tenaga kerja dinyatakan sembuh, cacad total atau sebagian,
atau meninggal dunia. Laporan ini berfungsi juga sebagai dokumen
klaim JKK yang disertai keterangan dokter (F.3b/3c) dan bukti-bukti
lainnya. Dan laporan tersebut dikirimkan ke PT ASTEK dan Kantor
Departemen Tenaga Kerja setempat.
c. Penempatan Jaminan Kecelakaan Kerja
Berdasarkan informasi kecelakaan kerja yang lengkap, PT ASTEK
akan melakukan penetapan besarnya jaminan JKK berdasarkan tingkat
cacad dan tingkat upah tenaga kerja yang bersangkutan.
d. Pembayaran Jaminan JKK
Dari hasil penetapan tersebut, PT. Jamsostek melaksanakan
pembayaran jaminan JKK.
-
14
Aliran dokumen dalam administrasi pengajuan klaim JKK dalam Jamsostek
adalah sebagai berikut:
a. Form Laporan Kecelakaan Tahap I (F.3) diisi oleh perusahaan dan
disampaikan ke PT ASTEK dan Kantor Departemen Tenaga Kerja dalam
tempo 2 x 24 jam sejak terjadinya kecelakaan kerja, dengan cara:
1. Mengisi formulir 3 tahap 1 yang sudah di cap dan tandatangan
perusahaan
2. Melampirkan foto copy Kartu Peserta Jamsostek (KPJ) korban.
3. Melampirkan foto copy KTP korban.
4. Kronologis Kejadian yang dibuat perusahaan.
5. Formulir 3 tahap 1 yang sudah dilengkapi dengan persyaratan diatas,
diserahkan kepada Kantor Dinas Tenaga Kerja untuk mendapatkan
nomor registrasi kecelakaan.
6. Berkas formulir 3 tahap 1 yang berwarna merah diserahkan ke Kantor
Dinsnaker.
7. Berkas formulir 3 tahap 1 yang berwarna putih diserahkan ke kantor
Jamsostek.
-
15
8. Berkas formulir 3 tahap 1 yang berwarna kuning untuk arsip
perusahaan.
Kronologis kejadian berguna pada saat perusahaan melaporkan kecelakaan
kerja kepada Disnaker, supaya petugas Disnaker dapat memperoleh
informasi secara tertulis. Kronologis kejadian (asli) diserahkan kepada
Kantor Disnaker, sedangkan foto copy-nya di lampirkan dengan formulir 3
berwarna putih, foto copy KPJ dan KTP kepada Kantor
Jamsostek. Apabila laporan kecelakaan kerja dilaporkan lebih dari 224
jam, maka perusahaan membuat surat keterangan keterlambatan klaim
untuk disertakan bersamaan dengan laporan kecelakaan kerja.
b. Form Laporan Kecelakaan Tahap Lanjutan (F.3a) diisi oleh perusahaan
dan disampaikan ke PT ASTEK dan Kantor Departemen Tenaga Kerja
dalam tempo 2 x 24 jam sejak tenaga kerja meninggal, atau dinyatakan
cacad total/sebagian, atau dinyatakan sembuh.
Laporan ini dilampiri dengan Surat Keterangan Dokter (F.3b) untuk kasus
kecelakaan kerja, atau F3c untuk kasus penyakit karena hubungan kerja.
Selain itu juga dilampiri dengan bukti-bukti yang berkaitan dengan
kasusnya.
1. Mengisi formulir 3 tahap 2 yang sudah di cap dan tandatangan
perusahaan.
2. Foto copy kartu peserta (KPJ).
3. Surat keterangan dokter (formulir 3a).
4. Melampirkan kwitansi biaya pengobatan dan pengangkutan. Laporan
tahap ini tidak melebihi 224 jam.
5. Melampirkan berita acara kecelakaan lalulintas dari kepolisian.
(kecelakaan lalulintas).
6. Berkas formulir 3 tahap 2 yang berwarna merah diserahkan ke Kantor
Dinsnaker.
-
16
7. Berkas formulir 3 tahap 2 yang berwarna putih diserahkan ke kantor
Jamsostek.
8. Berkas formulir 3 tahap 2 yang berwarna kuning untuk arsip
perusahaan.
PT . Jamsostek akan menentukan apakah kecelakaan dan penyakit
tersebut termasuk dalam lingkup program Jamsostek. Kemudian akan
dihitung besarnya santunan dan penggantian biaya. Uang penggantian
akan diberikan melalui perusahaan sedangkan santunan akan diberikan
kepada tenaga kerja atau ahli waris.
Berikut ketentuan santunan atas biaya pengobatan dan angkutan :
1. Biaya Transport (Maksimum) :
o Darat/sungai/danau Rp 750.000,-
o Laut Rp 1.000.000,-
o Udara Rp 2.000.000,-
2. Sementara tidak mampu bekerja :
o Empat (4) bulan pertama, 100% x upah sebulan
o Empat (4) bulan kedua, 75% x upah sebulan
o Seterusnya 50% x upah sebulan
3. Biaya pengobatan/perawatan, maksimum sebesar Rp 20.000.000,- dan
pergantian gigi tiruan Rp. 2.000.000,-
4. Santunan Cacat :
o Sebagian-tetap: % tabel x 80 bulan upah.
o Total-tetap: Sekaligus: 70% x 80 bulan upah & Berkala (24 bulan)
Rp 200.000,- per bulan.
o Kurang fungsi: % kurang fungsi x % tabel x 80 bulan upah.
-
17
5. Santunan Kematian :
o Sekaligus 60% x 80 bulan upah
o Berkala (24 bulan) Rp. 200.000,- per bulan*
o Biaya pemakaman Rp 2.000.000,-*
6. Biaya rehabilitasi diberikan satu kali untuk setiap kasus dengan patokan
harga yang ditetapkan oleh pusat rehabilitasi RS. Umum Pemerintah dan
ditambah 40% dari harga tersebut, serta biaya rehabilitasi medik
maksimum sebesar Rp 2.000.000,- :
o Prothese/alat penganti anggota badan.
o Alat bantu/orthose (kursi roda).
c. PT ASTEK berdasarkan semua informasi yang berasal dari F.3, F.3a dan
F.3b/3c melakukan perhitungan dan penetapan besarnya jaminan JKK
yang terdiri dari penggantian biaya dan santunan JKK yang tergantung
tingkat cacad dan tingkat upah tenaga kerja yang bersangkutan.
d. Berdasarkan penetapan tersebut, PT ASTEK melakukan pembayaran
jaminan JKK kepada perusahaan untuk komponen penggantian biasanya,
dan kepada tenaga kerja/ahli waris untuk komponen santunannya.
2. Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kematian (JKM)
Tata cara pengajuan klaim Jaminan Kematian (JKM) dalam Jamsostek
meliputi 3 macam kegiatan administrasi, yakni:
a. Pengajuan Klaim JKM (F.4)
Ahli waris dari tenaga kerja yang meninggal dunia mengajukan
permintaan pembayaran JKM kepada PT ASTEK.
-
18
b. Penetapan Jaminan Kematian
PT ASTEK akan menetapkan besarnya jaminan JKK sebesar Rp. 1,2
juta yang terdiri santunan kematian sebesar Rp. 1,0 juta dan uang
kubur sebesar Rp. 0,2 juta.
c. Pembayaran Jaminan JKM
Dari hasil penetapan tersebut, PT ASTEK melaksanakan pembayaran
jaminan JKM kepada ahli waris tenaga kerja.
Aliran dokumen dalam administrasi pengajuan klaim JKM dalam Jamsostek
adalah sebagai berikut:
a. Form Pengajuan Pembayaran JKM (F.4( diisi oleh ahli waris dari tenaga
kerja yang meninggal dunia dan disampaikan kepada PT ASTEK
setempat. Pengusaha/keluarga dari tenaga kerja yang meninggal dunia
mengisi dan mengirim Formulir Permintaan Pembayaran Jaminan
Kematian, Santunan Berkala dan Jaminan Hari Tua (Formulir Jamsostek
4) kepada Kantor Cabang PT Jamsostek (Persero)
Dokument pendukung:
1. Kartu Peserta Jamsostek (KPJ) Asli
2. Surat keterangan kematian dari Rumah sakit/Kepolisian/Kelurahan
-
19
3. Salinan/fotokopi KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja
bersangkutan yang masih berlaku
4. Identitas ahli waris (photo copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga)
5. Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah/Kepala Desa setempat
6. Surat Kuasa bermeterai dan copy KTP yang diberi kuasa (apabila
pengambilan JK ini dikuasakan)
b. PT ASTEK berdasarkan form F.4 tersebut melakukan penetapan
besarannya jaminan JKM yang terdiri dari santunan kematian sebesar Rp.
1,0 juta dan uang kubur sebesar Rp. 0,2 juta.
c. Berdasarkan penetapan tersebut, PT ASTEK melakukan pembayaran
jaminan JKM kepada ahli waris tenaga kerja.
3. Tata cara pengajuan klaim Jaminan Hari Tua (JHT)
Tata cara pengajuan klaim Jaminan Hari Tua (JHT) dalam Jamsostek
meliputi 3 macam kegiatan admisitrasi, yakni:
a. Pengajuan Klaim JHT (F.5)
Tenaga kerja atau keluarganya mengajukan permintaan pembayaran
JHT (dan THT) kepada PT ASTEK.
b. Penetapan Jaminan Hari Tua
PT ASTEK akan menghitung dan menetapkan besarnya JHT (dan
THT) selama menjadi peserta program Jamsostek (dan program PP.
33/1977) ditambah hasil pengembangan dana dan sebagian dari sisa
hasil usaha PT ASTEK.
c. Pembayaran Jaminan Hari Tua
Dari hasil penetapan tersebut, PT ASTEK melaksanakan pembayaran
jaminan JHT (dan THT) yang dapat dilakukan sekaligus atau berkala
bulanan selama 5 tahun, tergantung pilihan tenaga kerja peserta.
-
20
Aliran dokumen dalam admisistrasi pengajuan klaim JHT dalam Jamsostek adalah
sebagai berikut:
a. Form Pengajuan Pembayaran JHT (F.5) diisi oleh tenaga kerja atau
keluarganya (dalam kasus meninggal dunia) dan disampaikan kepada PT
ASTEK setempat. Pengajuan ini bisa dilakukan bila tenaga kerja
mencapai usia 55 tahun, tidak bekerja dengan masa kepesertaan minimal 5
tahun dan menjalani masa tunggu 6 bulan, atau tenaga kerja meninggal.
b. PT ASTEK berdasarkan Form F.5 tersebut dan semua informasi
administrasi JHT (dan THT) tenaga kerja tersebut selama menjadi peserta
program Jamsostek (dan PP. 33/1977) melakukan perhitungan dan
penetapan besarnya jaminan JHT yang terdiri dari pemupukan iuran JHT
(dan THT) tenaga kerja yang bersangkutan ditambah hasil pengembangan
dana JHT dan sebagian dari sisa hasil usaha PT ASTEK.
c. Berdasarkan penetapan tersebut, PT ASTEK melakukan pembayaran
jaminan JHT (dan THT) kepada tenaga kerja atau keluarganya.
Pembayaran ini bisa dilakukan sekaligus atau berkala bulanan paling lama
5 tahun.
-
21
Prosedur berdasarkan pada ketentuan-ketentuan:
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per-12/Men/VI/2007 tentang
Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran
Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja, beserta
perubahannya Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No.
PER-06/MEN/III/2009
Setiap permintaan JHT, Tenaga Kerja mengisi dan menyampaikan
Formulir Permintaan Pembayaran JHT (Formulir Jamsostek 5) kepada
Kantor Cabang PT Jamsostek.
Dokumen pendukung:
1. Kartu peserta Jamsostek (KPJ) asli
2. Kartu Identitas diri KTP/SIM (fotokopi)
3. Surat keterangan pemberhentian bekerja dari perusahaan atau Penetapan
Pengadilan Hubungan Industrial
4. Surat pernyataan belum bekerja di atas materai
5. Kartu Keluarga (KK)
6. Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang mengalami cacat total
dilampiri dengan Surat Keterangan Dokter
Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang meninggalkan
wilayah Republik Indonesia dilampiri dengan:
1. Pernyataan tidak bekerja lagi di Indonesia
2. Photocopy Paspor
3. Photocopy VISA
Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang meninggal dunia
sebelum usia 55 thn dilampiri:
1. Surat keterangan kematian dari Rumah Sakit/Kepolisian/Kelurahan
-
22
2. Photocopy Kartu keluarga
Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang berhenti bekerja dari
perusahaan sebelum usia 55 thn telah memenuhi masa kepesertaan 5 tahun telah
melewati masa tunggu 1 (satu) bulan terhitung sejak tenaga kerja yang
bersangkutan berhenti bekerja, dilampiri dengan:
1. Photocopy surat keterangan berhenti bekerja dari perusahaan
2. Surat pernyataan belum bekerja lagi
Permintaan pembayaran JHT bagi tenaga kerja yang menjadi Pegawai
Negeri Sipil/POLRI/ABRI
Masa kepesertaan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan masa tunggu
1 (satu) bulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak
pembayaran iuran pertama Program Jaminan Hari Tua
Selambat-lambatnya 30 hari setelah pengajuan tersebut PT Jamsostek
(Persero) melakukan pembayaran JHT
4. Tata cara memperoleh Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
Tata cara memperoleh Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) dalam
Jamsostek meliputi 2 macam kegiatan pelayanan, yakni:
a. Pelayanan PPKK tingkat pertama
Tenaga kerja dan keluarganya berhak memperoleh pelayanan PPK tingkat
pertama berupa pemeriksaan dan berobat jalan pada Balai Pengobatan
Umum/Gigi yang dipilih.
Dan untuk memperoleh pelayanan tersebut, tenaga kerja dan keluarganya
menunjukan kartu Pemeliharaan Kesehatan (kartu berobat).
-
23
b. Pelayanan PPK tingkat lanjutan
Apabila diperlukan, tenaga kerja atau keluarganya bisa memperoleh
pelayanan PPK tingkat lanjutan dengan melalui rujukan dari PPK tingkat
pertama. Pelayanan ini bisa berupa rawat inap dan tingkan medis yang
diperlukan.
Untuk pengambilan obat untuk kacamata dapat dilakukan pada apotik atau
optik yang ditunjuk oleh PT ASTEK. Berdasarkan rujukan resep dokter
spesialis berwenang yang ditunjuk.
Prosedur ditulis berdasarkan pada ketentuan-ketentuan:
1. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. Per-12/Men/VI/2007 tentang
Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran,
Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga
Kerja.
2. Keputusan Direksi PT Jamsostek (Persero) No. KEP/127/062006
tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta
Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan.
-
24
Petunjuk Umum
Selalu membawa dan meperlihatkan Kartu Pemeliharaan Kesehatan
(KPK) kepada petugas Pelaksana Pelayanan Kesehatan (PPK) di Klinik
Dokter Keluarga (PPK I), Klinik Dokter Spesialis (PPK II), Rumah Sakit,
Apotek dan Optik.
Setiap berkunjung ke Klinik Spesialis (PPK II), sertakan berkas
pendukung (fotokopi):
1. Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
2. Surat rujukan dari Dokter Keluarga
Setiap berkunjung ke Kantor Cabang PT Jamsostek, sertakan berkas
pendukung (fotokopi):
1. Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
2. Surat rujukan dari Dokter Keluarga/Dokter Spesialis
3. Resep obat/ resep kacamata
Selalu menandatangani Formulir Bukti Kunjungan / Perawatan / Tindakan
/ Resep di setiap PPK yang dikunjungi.
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK I - Dokter Keluarga)
Datangilah dokter keluarga / dokter gigi yang sudah dipilih sesuai yang
tercantum dalam KPK.
Perlihatkan KPK dan daftarkan diri dengan mengisi dan menandatangani
Blanko Kunjungan di PPK I (JPK 4)
Peserta mendapatkan pelayanan dan obat di PPK I
Tindakan medis sederhana dilakukan di PPK I, setelah selesai
tandatanganilah Bukti Tindakan Perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1)
Bila memerlukan pemeriksaan, tindakan medis atau perawatan tindak
lanjutan, dokter keluarga akan merujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi.
Mintalah Surat Rujukan (F6.a1) rangkap 4:
-
25
1. Lembar 1 : Dokter Spesialis (Rumah Sakit)
2. Lembar 2 : Untuk pengambilan obat
3. Lembar 3 : Untuk arsip peserta
4. Lembar 4 : Untuk arsip PPK I pengirim
Surat Rujukan dapat dipakai maksimal 4x dalam satu bulan untuk penyakit
yang sama.
Mintalah jawaban rujukan dari dokter spesialis (Formulir Jamsostek 6.a1)
untuk diberikan kepada dokter keluarga
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (PPK II - Dokter Spesialis)
Dokter spesialis akan melayani peserta berdasarkan surat rujukan
(Formulir Jamsostek 6.a1) dari dokter keluarga
Tahap-tahap pelayanan:
o Mendaftar di loket RS yang ditunjuk, perlihatkan surat rujukan
(Formulir Jamsostek 6.a1) dan blanko bukti tindakan dan
perawatan (Formulir Jamsostek 6.b1) dan KPK
o Setelah diperiksa oleh dokter spesialis:
1. tandatanganilah blanko bukti tindakan dan perawatan
(Formulir Jamsostek 6.b1)
2. Dokter spesialis menjawab rujukan (Formulir
Jamsostek 6.b1) pada kolom yang disediakan untuk
diberikan kepada dokter keluarga
o Untuk rujukan ke poliklinik lain/unit penunjang diagnostik lain
atau ke Rumah Sakit lain, mintalah dokter spesialis membuat surat
rujukan internal/eksternal (Formulir Jamsostek 6.b2) rangkap 2:
1. Lembar pertama, untuk poliklinik/unit penunjang
diagnostik/RS yang dituju
2. Lembar kedua, untuk arsip pada poliklinik yang mengirim.
Setelah pelayanan selesai, tanda tangani bukti pelayanan
-
26
dan kembali kepada fasilitas pengirim dengan membawa
jawaban konsul dan hasil pemeriksaan.
o Untuk pengambilan obat di apotek:
1. resep harus dilegalisasi oleh Kantor Cabang PT Jamsostek.
2. Obat hanya dapat diambil di apotek yang telah bekerjasama
denga PT Jamsostek.
o Untuk tindakan khusus atau pemeriksaan khusus:
1. Tindakan khusus diberikan sesuai dengan surat pengantar
untuk tindakan/pemeriksaan dari dokter spesialis
2. Bawa surat pengantar ke Kantor Cabang PT Jamsostek
untuk dibuatkan surat jaminan (Formulir Jamsostek 6.c2)
3. Serahkan surat jaminan PT Jamsostek (Formulir Jamsostek
6.c2) ke Tim Pengendali/Koordinator Pencatatan dan
Pelaporan Data (P2D) di Rumah Sakit
o Dalam hal peserta memerlukan rawat inap:
1. Dokter spesialis akan membuat perintah untuk rawat inap
2. Minta surat pengantar rawat inap dari Tim
Pengendali/Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data
(P2D) di Rumah Sakit dengan menunjukkan surat perintah
rawat inap.
o Kontrol ulang rawat jalan dokter spesialis:
1. Dokter spesialis mencantumkan tanggal kontrol ulang dan
paraf pada surat rujukan (Formulir 6.a1)
2. Buat dua lembar fotokopi surat rujukan --- satu lembar
untuk pendaftaran di Rumah Sakit, dan satu lembar lainnya
untuk pengambilan obat
3. Surat rujukan berlaku maksimal untuk 4 (empat) kali
kunjungan dalam satu bulan untuk kasus yang sama yang
dilayani di fasilitas yang sama; di luar ketentuan ini perlu
surat rujukan baru.
-
27
4. Setelah selesai kontrol (maksimal 4 kali kunjungan),
mintalah dokter spesialis membuat surat jawaban konsul
berisi diagnosa, terapi yang telah dilakukan dan penjelasan
kontrol lanjutan bila diperlukan. Jawaban konsul
disampaikan kepada Dokter Keluarga.
o Tandatanganilah formulir bukti pemeriksaan (Formulir Jamsostek
6.b1) setiap selesai kunjungan di dokter spesialis atau fasilitas
penunjang diagnostik di Rumah Sakit.
Pelayanan Gawat Darurat
Peserta yang menderita penyakit dengasn kriteria gawat darurat dapat
langsung ke Dokter Keluarga atau ke Rumah Sakit yang bekerjasama
dengan PT Jamsostek atau tidak bekerja sama
Dokumen yang diperlukan:
o Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
Setelah selesai pelayanan di unit gawat darurat, tandatanganilah formulir
bukti pemeriksaan (Formulir Jamsostek 6.b1)
Bila dilanjutkan dengan perawatan inap, maka ikuti prosedur rawat inap.
Peserta membayar terlebih dahulu bila berobat di RS yang tidak bekerja
sama dengan PT Jamsostek, dan kemudian mengajukan klaim PT
Jamsostek (lihat prosedur klaim perorangan)
Pelayanan Farmasi
Pasien berhak mendapatkan resep dari Dokter Keluarga atau Dokter
Spesialis dengan ketentuan:
1. Dokter di PPK I dapat meresepkan obat apabila PPK I tidak
menyediakan obat
2. Dokter Spesialis di Rumah Sakit meresepkan obat sesuai dengan
indikasi medis dan diagnosis pasien.
-
28
3. Khusus untuk penderita penyakit kronik/degeneratif yang kontrol
rutin, Dokter Spesialis dapat meresepkan obat untuk 1 (satu) bulan
dengan pemberian obat 3 (tiga) kali, masing-masing untuk 10
(sepuluh) hari.
Kelengkapan dokumen untuk Pengambilan obat di apotek bagi Pasien
Rawat Jalan:
1. Resep dokter
2. Fotocopi surat rujukan
3. FotocopyKPK
Kelengkapan dokumen untuk Pengambilan obat di apotek bagi Pasien
Rawat Inap:
1. Resep dokter
2. Fotocopi surat jaminan rawat inap
3. FotocopyKPK
Pemberian Obat:
1. Mengikuti standar obat JPK Jamsostek
2. Obat disediakan di Apotek yang ditunjuk
3. Bila resep sesuai standar, apotek segera memberikan obat tersebut,
dengan mengutamakan obat generik terlebih dahulu.
4. Bila resep di luar standar, petugas apotek akan mengganti obat
yang diresepkan dengan obat yang setara kandungan zat
berkhasiatnya dengan obat standar Program JPK Jamsostek
5. Bila resep obat di luar standar harganya lebih murah daripada
standar obat JPK Jamsostek, obat langsung diberikan kepada
peserta.
Peserta membayar selisih harga obat di apotek, bila obat yang diresepkan
tidak sesuai dengan obat standar Program JPK Jamsostek
Setelah pelayanan selesai, tandatangani bukti pelayanan obat
-
29
Pelayanan Pemeriksaan Penunjang
Pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, membawa
surat perintah pemeriksaan dari PPK I atau dokter spesialis disertai
dengan:
o fotocopy KPK ke bagian penunjang diagnostik tujuan
Pemeriksaan khusus perlu disertai dengan surat jaminan (Formulir
Jamsostek 6.c2) dari Kantor Cabang PT Jamsostek, membawa surat
pengantar dari dokter untuk dibuatkan:
1. CT Scan
2. Echocardiografi
3. Endoscopy
4. radiologi disertai zat kontras
5. treadmill
6. USG.
Serahkan surat jaminan PT Jamsostek (F6.c2) ke Tim
Pengendali/Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) di Rumah Sakit
Membawa jaminan persetujuan pemeriksaan penunjang diagnostik untuk:
Pemeriksaan di poliklinik penunjang diagnostik sesuai permintaan dokter
spesialis.
Setelah selesai pemeriksaan, peserta/keluarga menandatangani formulir
Bukti Pemeriksaan dan Tindakan
Hasil pemeriksaan penunjang disampaikan kembali ke PPK I atau ke
dokter spesialis.
Pelayanan Bersalin
Peserta langsung dapat dilayani di Rumah Bersalin tanpa surat rujukan,
bila pelayanan Dokter Keluarga yang dipilih berada dalam satu fasilitas
yang sama.
Bila Rumah Bersalin tidak berada dalam satu fasilitas dengan Dokter
Keluarga yang dipilih, Peserta perlu membawa:
-
30
1. Surat rujukan dari Dokter Keluarga (Formulir Jamsostek 6.a1)
untuk Rumah Bersalin
2. Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
Tidak dikenakan biaya, sepanjang sesuai dengan ketentuan JPK Jamsostek
Persalinan dengan penyulit/komplikasi:
o Rumah bersalin akan merujuk ke Rumah Sakit yang ditunjuk,
mengikuti prosedur rawat inap
Bayi baru lahir dengan penyulit/kelainan:
0. Rumah bersalin akan merujuk ke Rumah Sakit yang ditunjuk
1. Sertakan surat rujukan dari Rumah Bersalin, surat keterangan
kelahiran, Kartu Pemeliharaan Kesehatan / keterangan sementara
dari Kantor Cabang PT Jamsostek.
Setelah selesai persalinan dan perawatan, lengkapi dokumen sbb:
0. Tandatangani surat/formulir bukti persalinan/tindakan/perawatan
(Formulir Jamsostek 6.b1)
1. Surat keterangan bersalin dari Rumah Bersalin untuk disampaikan
kepada Dokter Keluarga
Pelayanan Rawat Inap
Rawat inap diberikan atas dasar:
1. Rujukan dari Dokter Keluarga (Formulir Jamsostek 6.a1)
2. Rujukan Dokter Spesialis rawat jalan (Formulir Jamsostek 6.b2)
3. Permintaan dari Instalasi Gawat Darurat untuk kasus-kasus gawat
darurat (Formulir Jamsostek 6.b1)
Dokumen yang diperlukan adalah:
1. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga atau Rumah Sakit lain atau
Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter Spesialis Rawat Jalan.
2. Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
3. Surat Keterangan Perawatan Rumah Sakit (Formulir Jamsostek
6.c1) dari Koordinator Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) atau
Tim Pengendali Rumah Sakit
-
31
4. Surat Jaminan Rawat Inap (Formulir Jamsostek 6.c2) dari Kantor
Cabang PT Jamsostek, selambat-lambatnya 2x24 jam terhitung
tanggal masuk rumah sakit
Untuk kasus-kasus gawat darurat dapat langsung dirawat tanpa surat
rujukan.
Biaya:
1. TIDAK dipungut biaya, sepanjang pelayanan sesuai standar JPK
Jamsostek
2. Selisih biaya pelayanan di luar standar JPK Jamsostek ditanggung
oleh peserta
3. Selisih biaya dilunasi pada saat akan meninggalkan Rumah Sakit.
Setelah Perawatan di Rumah Sakit selesai, dan sudah diperbolehkan
pulang, lengkapi dokumen:
1. Resume Medik (Formulir Jamsostek 6.c5) dari dokter yang
merawat di rumah sakit untuk disampaikan kepada Dokter
Keluarga
2. Tanda tanganilah formulir bukti pelayanan rawat inap
Untuk kunjungan ke dokter spesialis, pasca perawatan di Rumah Sakit:
1. Bawa fotokopi surat keterangan dokter/resume medis/surat jaminan
rawat inap
2. Untuk kunjungan ke dokter spesialis pertama kali pasca perawatan,
tidak perlu surat rujukan dokter keluarga
3. Untuk kunjungan ulangan ke dokter spesialis, perlu rujukan dari
dokter keluarga
Pelayanan Kacamata
Kacamata diberikan sesuai indikasi medis
Kacamata diperoleh di Optik yang telah bekerja sama dengan PT
Jamsostek
Dokumen pendukung:
-
32
1. Surat rujukan dari Dokter Keluarga untuk Dokter Spesialis Mata pada
Rumah Sakit yang ditunjuk (Formulir Jamsostek 6.a1)
2. Kartu Peserta Jamsostek (KPK) dan 1 lembar fotokopi
3. Resep kacamata dari Dokter Spesialis Mata dilegalisasi oleh Kantor
Cabang PT Jamsostek (Saat pengajuan, sertakan 1 lembar fotokopi resep
kacamata, KPK dan surat rujukan)
Setelah kacamata diperoleh, tandatangani formulir bukti pelayanan
kacamata
Pelayanan Prothesa Mata
Prothesa mata diberikan sesuai dengan indikasi medis
Prothesa mata diperoleh di Rumah Sakit yang telah bekerjasama dengan
PT Jamsostek
Peserta membayar terlebih dahulu, kemudian mengajukan penggantian
kepada Kantor Cabang PT Jamsostek
Dokumen pendukung:
1. Surat rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di
Rumah Sakit (Formulir Jamsostek 6.a1)
2. Surat keterangan tentang indikasi pemakaian prothesa mata dari
Dokter Spesialis yang telah dilegalisasi oleh Kantor Cabang PT
Jamsostek
3. Kartu Peserta Jamsostek (KPK)
Penggantian berikutnya dilakukan setelah TIGA tahun pembuatan pertama
TIDAK ada penggantian untuk prothesa mata yang hilang/rusak sebelum
waktunya.
Setelah prothesa diperoleh, tandatangani formulir bukti pembuatan
prothesa mata
-
33
Pelayanan Gigi Palsu
Pelayanan diberikan di PPK 1 oleh Dokter Gigi (Puskesmas, Klinik
Dokter Gigi)
Dokumen yang diperlukan:
o Kartu Peserta Jamsostek (KPK) + 2 lembar fotokopi
Setelah selesai, tandatangani bukti pembuatan gigi palsu (Formulir
Jamsostek 6.b1)
Pelayanan Prothesa Anggota Gerak
Pelayanan diberikan oleh Dokter Spesialis di Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan PT Jamsostek
Khusus akibat kecelakaan kerja, prosedur pelayanan mengikuti prosedur
jaminan kecelakaan kerja
Dokumen yang diperlukan:
1. Kartu Peserta Jamsostek (KPK)
2. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di
Rumah Sakit
3. Surat Keterangan Indikasi Prothesa Anggota Gerak dari Dokter
Spesialis yang telah dilegalisir oleh Kantor Cabang PT Jamsostek
Setelah selesai, tandatangani bukti pembuatan prothesa anggota gerak
(Formulir Jamsostek 6.b1)
Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian
ke Kantor Cabang PT Jamsostek
Pelayanan Alat Bantu Dengar
Pelayanan diberikan oleh Dokter Spesialis Telinga Hidung dan
Tenggorokan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek
Dokumen yang diperlukan:
-
34
1. Kartu Peserta Jamsostek (KPK)
2. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga kepada Dokter Spesialis di Rumah
Sakit
3. Surat Keterangan indikasi alat bantu dengar dari Dokter Spesialis yang
telah dilegalisir oleh Kantor Cabang PT Jamsostek
Setelah selesai, tandatangani bukti pelayanan alat bantu dengar (Formulir
Jamsostek 6.b1)
Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan penggantian
ke Kantor Cabang PT Jamsostek
Rujukan ke Luar Daerah
Rujukan atas indikasi medik dari Rumah Sakit yang bekerjasama dengan
PT Jamsostek untuk perawatan lanjutan daerah lain
Rumah Sakit tujuan harus yang bekerja sama dengan PT Jamsostek
Dokumen yang diperlukan:
1. Surat Rujukan dari Dokter Spesialis ke Rumah Sakit yang ditujuk
2. Resume medik
3. Kartu Pelayanan Kesehatan
4. Legalisasi Surat Rujukan dari Kantor Cabang PT Jamsostek
dengan membawa resume medik
5. Surat Pengantar dari Kantor Cabang PT Jamsostek asal ke Kantor
Cabang PT Jamsostek di daerah yang dituju.
Pelayanan Kesehatan Saat Bepergian/Dinas/Cuti
Bepergian lebih dari tiga hari
Peserta/keluarga peserta harus menghubungi Kantor Cabang PT Jamsostek
di tempat yang dituju
-
35
Bila Bepergian ke tempat yang tidak ada Kantor Cabang PT Jamsostek,
maka berlaku ketentuan:
1. Peserta dapat berobat pada Rumah Sakit milik Pemerintah atau
Pemerintah Daerah
2. Peserta membayar terlebih dahulu dan kemudian mengajukan
penggantian pada Kantor Cabang PT Jamsostek di mana peserta
terdaftar
3. Biaya perawatan yang ditanggung sesuai dengan standar yang
ditetapkan
Peserta dapat berobat langsung di Fasilitas Kesehatan yang TIDAK
bekerjasama dengan PT Jamsostek dengan ketentuan:
1. membayar terlebih dahulu, kemudian mengajukan klaim ke Kantor
Cabang PT Jamsosatek tempat peserta terdaftar
2. penggantian biaya pengobatan sesuai tarif PT Jamsostek di wilayah
peserta berobat
3. penggantian rawat inap maksimal 7 (tujuh) hari
Peserta dapat berobat di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan PT
Jamsostek TANPA dipungut bayaran, dengan memperlihatkan dokumen:
1. Kartu Pelayanan Kesehatan
2. Surat Dinas/Cuti
3. Legalisasi dari Kantor Cabang PT Jamsostek di tempat yang dituju
4. Untuk kasus gawat darurat, peserta dapat langsung berobat
sebelum melapor ke Kantor Cabang PT Jamsostek
Rawat Inap di Rumah Sakit yang Tidak Bekerjasama dengan PT Jamsostek
Berlaku untuk kasus gawat darurat atau saat bepergian/dinas/cuti
PT Jamsostek menanggung biaya perawatan maksimal 7 hari
Peserta membayar terlebih dahulu
Penggantian sesuai standar PT Jamsostek
Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim ke Kantor Cabang PT
Jamsostek:
-
36
1. Kwitansi asli
2. Fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
3. Fotokopi resep obat dan kwitansi apotek
4. Surat keterangan dokter yang merawat berisi diagnosa,
tindakan/perawatan dan resume medik
5. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang
Pelayanan Kesehatan Bagi Anggota Keluarga Berbeda Domisili
Perusahaan mengajukan Surat permohonan kepada Kantor Cabang PT
Jamsostek di mana tenaga kerja terdaftar
Bagi anggota keluarga yang berbeda domisili, pendaftaran tetap dilakukan
di Kantor Cabang PT Jamsostek di mana tenaga kerja terdaftar serta
memilih fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di wilayah domisili
KPK bagi anggota keluarga yang berbeda domisili diterbitkan oleh Kantor
Cabang PT Jamsostek setempat
Anggota keluarga mendapatkan pelayanan kesehatan di tempat domisili,
dengan menunjukkan KPK atau menggunakan Formulir Jamsostek 1.a
yang disahkan sementara kartu sedang dalam proses pembuatan.
Pelayanan Klaim Perorangan
Peserta dapat mengajukan klaimperorangan hanyapada kasus sebagai
berikut:
1. Kasus kegawatdaruratan atas indikasi medis
2. Persalinan Normal di luar jaringan PPK Jamsostek
-
37
3. Persalinan penyulit dengan tindakan terencana, pemeriksaan
kehamilan atau persalinan dilakukan di luar jaringan PPK diberi
bantuan sebesar maksimal sesuai persalinan normal Rp. 500.000,-
4. Pelayanan Khusus mencakup gigi palsu, mata palsu, alat bantu
dengar, prothesa anggota gerak.
Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim kepada PT Jamsostek
(Persero):
1. Kwitansi asli
2. Surat Rujukan dari Dokter Keluarga, kecuali untuk pelayanan
gawat darurat tidak diperlukan surat rujukan
3. Fotokopi Kartu Pemeliharaan Kesehatan (KPK)
4. Fotokopi resep
5. Fotokopi hasil pemeriksaan penunjang medis
6. Surat Keterangan Dokter/resume medis
7. Legalisasi surat keterangan dokter, fotokoi resep, fotokopi hasil
pemeriksaan oleh Kantor Cabang PT Jamsostek
PT Jamsostek (Persero) melakukan pemeriksaan terhadap berkas yang
diterima, berkas klaim yang belum lengkap akan dikembalikan berikut
catatan kekurangan berkas.
Bila dianggap sudah memenuhi syarat maka klaim dapat diproses.
Apabila setelah dilakukan verifikasi ternyata ada hal tertentu yang tidak
dapat diproses (kurangnya informasi berkas klaim), maka PT Jamsostek
akan menginformasikan melalui surat pemberitahuan atau telepon kepada
peserta melalui perusahaan.
PT Jamsostek melaksanakan pembayaran disertai dengan rincian
pembayaran sesuai ketentuan setelah proses verifikasi klaim selesai.
Pembayaran Kelebihan Biaya Pelayanan (IUR BIAYA)
Bila berobat pada klinik Dokter Keluarga atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya selama masih mengikuti ketentuan PT Jamsostek, maka
peserta tidak perlu lagi membayar.
-
38
Kelebihan biaya pelayanan ditanggung oleh peserta/keluarga
Kelebihan biaya dibayarkan langsung oleh peserta/keluarga pada saat
selesai berobat/perawatan dan akan meninggalkan Klinik/Dokter
Gigi/Rumah Sakit/Apotek
Kelebihan biaya pelayanan timbul akibat:
o Perawatan di fasilitas yang bertarif lebih tinggi dari tarif Rumah
Sakit yang bekerjasama dengan PT Jamsostek
o Obat-obatan tidak termasuk dalam standar obat PT Jamsostek dan
harganya lebih tinggi dari harga yang ditetapkan oleh PT
Jamsostek
Untuk mendapatakan informasi dan keterangan lebih lanjut, hubungi
Bagian Pencatatan dan Pelaporan Data (P2D) atau Tim Pengendalian di
Rumah Sakit atau langsung ke Kantor Cabang PT Jamsostek.
-
39
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Dari pembahasan yang telah diurai diatas, dapat disimpulkan
bahwa prosedur klaim pada Jamsostek merupakan sebuah sistem yang
cukup kompleks namun dibuat sesederhana mungkin agar mempermudah
pelaksanaan dilapangan.
Dalam mengajukan klaim pada Jamsostek semuanya melalui
prosedur yang berlaku dalam Perundang-undangan. Jika tidak berhati-hati
dalam tata cara klaim, bukan tidak mungkin akan timbul kesalahan yang
dapat merugikan baik itu pihak jaminan sosial tenaga kerja maupun pihak
tetanggung, yang dapat berujung pada sebuah tuntutan hukum di kemudian
hari. Karena seperti kita ketahui sebuah perjanjian dapat mengandung
unsur kekuatan hukum di dalamnya.
Oleh sebab itu, perlu adanya prosedur klaim Jamsostek agar
mempermudah perusahaan untuk melakukan klaim.
Dalam pelaksanaan klaim Jamsostek tersebut, format/cara nya
tidak jauh beda dengan klaim Jaminan yang ada di Jamsostek, tetapi untuk
klaim Jaminan Pelayanan Kesehatan, ada sedikit perbedaan.
B. SARAN
Yang perlu di implementasikan di Indonesia adalah pemberlakuan
penyeragaman formulir asuransi, agar format pengajuan klaim menjadi
lebih mudah karena mengikuti satu jenis format yang dapat diberlakukan
untuk semua perusahaan asuransi seperti yang telah berjalan di Amerika.
-
40
Serta perlu adanya sosialisasi untuk pengajuan klaim Jamsostek,
agar tidak ada penyalahgunaan, dan kesulitan dalam mengklaimkan
Jaminan Sosial Tenaga Kerja.
Dan juga perlu pengintegrasian antar perusahaan asuransi baik
milik Negara maupun Swasta, sehingga tidak timbul beban ganda atau
over utilization saat terjadi pengajuan klaim dari tertanggung
-
41
DAFTAR PUSTAKA
http://www.jamsostek.co.id/info/subcontent.php?id=16&subid=25 (11 Mei 2013)
http://pracinaira.blogspot.com/2013/04/klaim-kecelakaan-kerja-jamsostek.html
(22 Mei 2013)
Indonesia.Undang-Undang Nomor 1Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
Indonesia.Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenga
kerja.
Manulang, S. (1990). Pokok-Pokok Hukum Ketenagakerjaan Indonesia. Jakarta :
Penerbit Rineka Cipta.
Mulyana, Deden. ( __ ). Handout : Manajemen Resiko dan Asuransi. Tasikmalaya
: FE Unsil
Peraturan Pemerintah No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek.
Jakarta : PT.ASTEK.
Permenaker No. 5/MEN/1993 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan,
Pembayaran iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek Depnaker RI.
Jakarta : Depnaker
PETUNJUK PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI
PESERTA Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (UU No. 3 Tahun 1992)
(PROGRAM JAMSOSTEK) TAHUN 2008
Purba, R. (1992). Memahami Asuransi Di Indonesia. Jakarta : PT. Pustaka
Binaman Pressindo.
-
42
Suriaatmadja, S. (1995). Perkembangan PT. ASTEK dalam Jaminan Kesehatan.
Makalah Pada Kongres IAKMI VIII tanggal 8 -11 Oktober 1995.
Yogyakarta.
Tim Penyusun Bahan-Bahan penyuluhan jaminan Sosial Tenaga Kerja. Prinsip
dan Praktek JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA
Undang-Undang No. Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja. Jakarta:
PT. ASTEK
___________. ( __ ). JAMSOSTEK [Online] Tersedia :
http://www.jamsostek.com. ( 6 Mei 3013)
-
43
LAMPIRAN
-
44
-
45
-
46
-
47
-
48
-
49
-
50
-
51
-
52
-
53
-
54
-
55