makalah skenario 17.3

8/19/2019 Makalah Skenario 17.3

1/15

MAKALAH TUTORIAL

SKENARIO 3

FRAKTUR TUNGKAI BAWAH TAK KUNJUNG

SEMBUH

O

L

E

H

KELOMPOK 3A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

2013


2/15

Pendah!an

Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau

kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi

local yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai

komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga

(otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya (Stapylococcus aureus, Streptococcus,

!aemopylus influen"ae) berpinda melalui aliran dara menuju metafisis tulang didekat

lempeng pertumbuan dimana dara mengalir ke dalam sinusoid.

#kibat perkembangbiakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan

yang terbatas ini akan terasa nyeri dan nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis

ini sedini mungkin, terutama pada anak-anak, seingga pengobatan dengan antibiotika dapat

dimulai, dan perawatan pembedaan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegaan

penyebaran infeksi yang masi terlokalisasi dan untuk mencega jangan sampai seluru

tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuan. $iagnosis yang sala

pada anak-anak yang menderita osteomilitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam

memberikan pengobatan yang memadai.

Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat awali ole bakteri dalam aliran dara,

namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau operasi.

%steomielitis kronik adala akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik.

Seperti yang suda disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangan resisten teradap

pengobatan dengan antibiotika. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bakan tindakan

drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masi tidak cukup untuk

mengilangkan penyakit.

DEFINISI

%steomielitis adala infeksi tulang. Infeksi tulang lebi sulit disembukan daripada infeksi

jaringan lunak karena terbatasnya asupan dara, respons jaringan teradap inflamasi,

tingginya tekanan jaringan dan pembentukan in&olukrum (pembentukan tulang baru di

sekeliling jaringan tulang mati). %steomeilitis dapat menjadi masala kronis yang akan

mempengarui kualitas idup atau mengakibatkan keilangan ekstremitas. Beberapa ali

memberikan defenisi teradap osteomyelitis sebagai berkut '


3/15

%steomyelitis adala infeksi Bone marrow pada tulang-tulang panjang yang

disebabkan ole stapylococcus aureus dan kadang-kadang !aemopylus influensae

($epkes I, **+).

%steomyelitis adala infeksi tulang (arpenito, **).

%steomyelitis adala suatu infeksi yang disebarkan ole dara yang disebabkan ole

stapylococcus (!enderson, **)

%steomyelitis adala influen"a Bone /arow pada tulang-tulang panjang yang

disebabkan ole stapyilococcus #ureus dan kadang-kadang aemopylus influen"ae,

infeksi yang ampir selalu disebabkan ole stapylococcus aureus. 0etapi juga

!aemopylus influen"ae, streplococcus dan organisme lain dapat juga

menyebabkannya osteomyelitis adala infeksi lain.

%steomielitis adala infeksi akut tulang yang dapat terjadi karena penyebaran infeksi

dari dara (osteomielitis ematogen) atau, yang lebi sering tela kontaminasi fraktur

terbuka atau reduksi (osteomielitis eksogen). 1uka tusuk pada jaringan atau tulang

akibat gigitan ewan, manusia atau penyuntikan intramuskulus dapat menyebabkab

osteomielitis eksogen. (orwin, 2)

E"#de$#%!%

%steomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan

pada bayi dan neonatus. Insiden di amerika dari + anak, dan dari pada neonatal.

Pada keseluruan insiden terbanyak pada negara berkembang. %steomielitis pada anak-anak

sering bersifat akut dan menyebar secara ematogen, sedangkan osteomielitis pada orang

dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari fraktur

terbuka dan meliputi jaringan lunak.

3ejadian pada anak laki-laki lebi sering dibandingkan dengan anak perempuan

dengan perbandingan 4'. 1okasi yang tersering iala tulang-tulang panjang, misalnya femur,

tibia, umerus, radius, ulna dan fibula. 5amun tibia menjadi lokasi tersering untuk

osteomielitis post trauma karena pada tibia anya terdapat sedikit pembulu dara.

6aktor-faktor pasien seperti perubaan pertaanan netrofil, imunitas umoral, dan

imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis.


4/15

K!a'#(#)a'#

Pembagian osteomielitis yang sering digunakan adala sebagai berikut'

. %steomielitis primer (ematogenik) yang disebabkan ole penyebaran secara ematogen

dari fokus lain. %steomielitis ematogen merupakan osteomielitis primer pada anak-anak dan

dapat dibagi menjadi akut dan kronik.

a. %steomielitis ematogen akut merupakan suatu infeksi pada tulang yang sedang tumbu.

0ulang yang sering terkena adala tulang panjang seperti femur,tibia, umerus, radius, ulna

dan fibula. Bagian tulang yang diserang adala bagian metafisis.

b. %steomielitis ematogen kronik merupakan lanjutan dari osteomielitis ematogen akut.

$apat terjadi ole karena terapi yang tidak adekuat, adanya strain kuman yang resisten,

menggunakan obat-obat imunosupresif serta kurang baiknya status gi"i.

2. %steomielitis sekunder (Perkontinuitatum) yang disebabkan ole penyebaran kuman dari

sekitarnya, seperti bisul dan luka.

a. %steomielitis akibat fraktur terbuka, merupakan osteomielitis tersering pada orang dewasa.

Pada fraktur ditemukan kerusakan jaringan, kerusakan pembulu dara dan edema,

ematoma dan ubungan antara fraktur dengan dunia luar seingga pada umumnya

penyebabnya adala infeksi.

*+ %steomielitis akibat Paska %perasi, %steomielitis ini terjadi setela suatu operasi tulang

yang disebabkan ole kontaminasi bakteri pada pembedaan.

Fa),%- R#'#)%

%steomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. 0etapi beberapa orang

memiliki resiko lebi untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adala '

$iabetes mellitus

Pasien yang mendapat emodialisis

%rang yang daya taan tubunya lema7buruk

Sickel cell disease

Penyalaguna obat 8 obatan I9

%rang tua.

#lkoolisme

Penggunaan steroid jangka panjang

Penyakit sendi kronik


5/15

0rauma (pembedaan ortopedi atau fraktur terbuka)

Pemakaian prostetic ortopedi

3+.+ E,#%!%

%rganisme spesifik yang diisolasi dari osteomielitis seringkali diubungkan dengan

usia pasien atau keadaan-keadaan tertentu yang menyertainya (trauma atau riwayat operasi).

Stapylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis ematogenous

akut dan bertangguang jawab atas *: kasus pada anak-anak yang seat. Penyebab

osteomielitis pada anak-anak iala Stapylococcus aureus (;*-*:), Streptococcus (4-:),

!aemopillus influen"a (2-4:), Salmonella typi dan


6/15

Bartonella enselae !uman immunodeficiency &irus infection

Pasteurella multocida or iella burnetii (cause

of cronic ? fe&er) or oter fungi found

in specific geograpic areas

Population in wic tese patogens are

endemic

O-&an#'$' /%$$%n! I'%!a,ed #n O',e%$e!#,#' Ba'ed %n Pa,#en, A&e

In(an,' 1 ea-

@roup B streptococci

Stapylococcus aureus


7/15

Pa,%&ene'#'

O',e%$#e!#,#' "-#$e-

%steomyelitis primer disebabkan penyebaran secara ematogen dari fokus lain.

%steomyelitis primer disebabkan ole implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam

tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. 6raktur terbuka (compound fracture), luka

tembus (terutama disebabkan ole senjata api), dan operasi beda pada tulang merupakan

kausa-kausa tersering. 0erapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat

antimikroba anya sebagai pembantu saja.

O',e%$#e!#,#' a),

O',e%$#e!#,#' he$a,%&en%' a),

Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu'

. penyebaran umum

• melalui sirkulasi dara berupa bakterimia dan septikemia

• melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daera-

daera lain

2. penyebaran lokal

• subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periost

• selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawa kulit

• penyebaran ke dalam sendi seingga terjadi artritis septik

• penyebaran ke medula tulang sekitarnya seingga sistem sirkulasi dalam

tulang terganggu. !al ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan

terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

0eori terjadinya infeksi pada daera metafisis yaitu'

• 0eori &askuler (trueta)

Pembulu dara pada daera metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-

sinus seingga menyebabkan aliran dara menjadi lambat. #liran dara yang lambat

pasda daera ini memudakan bakteri berkembang biak.

• 0eori fagositosis (rang)


8/15

$aera metafisis merupakan daera pembentukan sistem retikuloendotelial.

Bila terjadi infeksi, bakteri akan difagosit ole sel-sel fagosit matur di tempat ini.

/eskipun demikian, di daera ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat

memfagosit bakteri seingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di

daera ini.

• 0eori trauma

Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi

ematoma pada daera lempeng epifisis. $engan penyuntikan bakteri secara intra&ena,

akan terjadi infeksi pada daera ematoma tersebut.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis ematogen akut tergantung pada umur, daya

taan penderita, lokasi infeksi, serta &irulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran dara dari

fokus tempat lain dari tubu pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia.

ta epifisis pada daera metafisis tulang

panjang. Proses selanjutnya terjadi iperemi dan udem di daera metafisis disertai

pembentukan pus di tulang panjang. 0erbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang

tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan dlam tulang bertamba, peninggian

tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada

pembulu dara tulang yang akirnya menyebabkan nekrosis tulang. $i samping proses yang

disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam

periostem sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak) seingga terbentuk lingkungan tulang

seperti peti mayat yang disebut in&olukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses

ini terliat jelas pada akir minggu kedua. #pabila pus menembus tulang, maka terjadi

pengaliran pus atau (discarge) dari in&olukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka

atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.

Direct or contigous inoculation osteomyelitis

Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara

jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan

pembedaan. /anisfestasinya terlokalisasi dan lebi jelas dari pada hematogenous

osteomyelitis.


9/15

%steomyelitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes melitus, anemia sel

sabit, #I$S, penggunaan obat-obatan intra &ena, alkoolisme, penggunaan steroid yang

berkepanjangan, imunosupresan dan penyakit sendi yang kronik. Pemakaian prostetik adala

sala satu faktor resiko, begitu juga dengan pembedaan ortopedi dan fraktur terbuka.

O',e%$e!#,#' '*a),

%steomyelitis subakut adala bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adala

sala satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. #bses ini biasanya ditemukan

dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong

dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terliat sekuester. #bses tetap terlokalisasi dan

ka&itas dapat secara bertaap terisi jaringan granulasi. #bses Brodie juga dapat ditemukan

pada osteomielitis kronik.

%steomyelitis subakut terjadi lebi banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan

tipe akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daera diantara tulang-tulang yang

terinfeksi.


10/15

bertaun-taun dan tidak menimbulkan gejala selama

beberapa bulan atau beberapa taun.

$estruksi tulang tidak anya pada fokus infeksi

tetapi meluas. 3a&itas berisi potongan tulang mati

(sekuestra) yang dikelilingi jaringan &askular, dan di

luar jaringan &askular tersebut ada daera sklerosis,

asil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru.

Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi

bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus. $estruksi

tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat

terjadinya fraktur patologis. @ambaran istologis

berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daera aselular tulang atau sekuestra.

O',e%$e!#,#' 'e)nde-

%steomyelitis sekunder (perkontinuitatum7ematogen akut) yang disebabkan

penyebaran kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka melalui aliran dara. 3adang-

kadang, osteomielitis sekunder dapat disebabkan ole perluasan infeksi secara langsung dari

jaringan lunak di dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.

Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat

menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan

menyebabkan osteomielitis falang terminal. Cang sering ditemukan adala osteomielitis

tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.

Ga$*a-an K!#n#)

Ga$*a-an )!#n#) O',e%$#e!#,#' A),

Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol,

sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini

dapat terjadi sala diagnosis sebagai demam tifoid. 5yeri spontan lokal yang mungkin


11/15

disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang

terkena, merupakan gejala osteomielitis ematogen akut. Pada anak 8 anak, seringkali orang

tua baru menyadari setela anak tampak tidak mau menggunakan sala satu anggota

geraknya atau tidak mau disentu. /ungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi

seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga.

Pada bayi baru lair, bayi tampak gelisa, dan irritable. Biasanya lebi sering terjadi

pada bayi dengan Drisiko tinggiD seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat persalinan

yang sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat.

Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adala pada &ertebra torakolumbal.

$apat saja menyerang penderita dengan riwayat masala pada traktus urinarius. 5yeri lokal

bukanla gejala yang menonjol, dan pemeriksaan > ray baru akan berarti beberapa minggu

kemudian. 0ulang pada daera lain biasanya terlibat pada penderita $iabetes /ellitus,

malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi.

Ga$*a-an )!#n#) O',e%$#e!#,#' '*a),

%steomielitis !ematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja.

@ambaran klinis yang dapat ditemukan adala atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan,

dan dapat pula penderita menjadi pincang. 0erasa rasa nyeri pada daera sekitar sendi selama

beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suu tubu penderita biasanya normal.

Ga$*a-an )!#n#) O',e%$#e!#,#' )-%n#)

Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. Emumnya infeksi

tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma

terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada penderita. 5yeri tulang yang terlokalisir, kemeraan, dan drainase disekitar area yang terkena

seringkali timbul. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas

operasi dengan nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan

&askularisasi, jangkauan gerakan, dan status neurologis. /ungkin dapat ditemukan

sekuestrum yang menonjol keluar.

D#a&n%'#' dan d#a&n%'#' *and#n& %',e%$e!#,#'

RIWA6AT PEN6AKIT SEKARANG


12/15

@ejala ematogenous osteomyelitis biasanya berajalan lambat namun progresif.

$irect ostoemyelitis umumnya lebi terlokalisasi dan jelas.

@ejala pada ematogenous osteomyelitis pada tulang panjang umumnya adala'

- $emam tinggi mendadak.

- 3elelaan.

- Iritabilitas.

- /alaise.

- 0erbatasnya gerakan.

-


13/15

Penyebab' bakteri pada kasus direct osteomyelitis '

#kut ematogenous osteonyelitis.

Pada bayi baru lair ' S. aureus,


14/15

- Peningkatan laju endap dara.

Entuk menentukan diagnosis dapat ndigunakan aspirasi, pemeriksaan sintigrafi,

biakan dara dan pemeriksaa pencitraan. #spirasi dilakukan untuk memperole pus dari

subkutis, subperiost, atau lokus radang dimetafisis. Entuk punksi tersebut digunakan jarum

kusus untuk membor tulang.

Pada sintigrafi dipakai 0enectium **. sensiti&itas pemeriksaan ini terbatas pada

minggu pertama, dan sama sekali tidak spesifik. Pada minggu kedua gambaran radiologi logis

mulai menunjukkan dekstrusi tulang dan reaktif periostal pembentukkan tulang baru.

Pena,a!a)'anaan %',e%$e!#,#'

Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistiraatkan dan

segera berikan antibiotik. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan,

dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena. Bila ada cairan yang keluar perlu dibor

dibeberapa tampat untuk mengurang tekanan intraostal. airan tersbut perlu dibiakkan untuk

menentuka jenis kuman dan resistensinya. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral

diteruskan sampai 2 minggu, kemudian diteruskan secara oral paling sedikit empat minggu.

Penyulit berupa kekambuan yang dapat mencapai 2:, cacat berupa dekstruksi

sendi, gangguan pertumbuan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomyelitis kronik.

Pada dasarnya penanganan yang dilakukan adala '

. Perawatan diruma sakit.

2. pengobatan suportif dengan pemberian infus dan antibiotika.

A. Pemeriksaan biakan dara.

4. antibiotika yang efektif teradap gram negatif maupun gram positif diberikan

langsung tanpa menunggu asil biakan dara, dan dilakukan secara parenteral

selama A-F minggu.

+. Imobilisasi anggota gerak yang terkena.

F. 0indakan pembedaan.


15/15

Indikasi dilakukannya pembedaan iala '

. #danaya seGuester.

2. #danya abses.

A. asa sakit yang ebat.

4. Bila mencurigakan adanya perubaan keara keganasan (karsinoma

makalah skenario 17.3

Documents