makalah sindrom nefrotik idiopatik pada anak

8/18/2019 Makalah Sindrom Nefrotik Idiopatik Pada Anak

1/13

Sindrom Nefrotik Idiopatik pada Anak

Elike Oktorindah Pamilangan

102013412

F10

Fakultas edokteran !ni"ersitas risten rida #a$ana

%l& Ar'una !tara No&( e)on %eruk* %akarta

elikeoktorindah+gmail&$om

Pendahuluan

Sindrom nefrotik merupakan pen,akit gin'al ,ang ditandai dengan proteinuria ,ang

)an,ak dan edema& Pen,akit ini sering ter'adi pada anak usia kurang dari 14 tahun dan masih

)elum diketahui pen,e)a) pastin,a& Se$ara garis )esar* sindrom nefrotik di)agi men'adi 2* ,aitu

sindrom nefrotik primer dan sindrom nefrotik sekunder& Sindrom nefrotik primer merupakan

sindrom nefrotik ,ang tidak diketahui pen,e)a)n,a* sedangkan sindrom nefrotik sekunder

merupakan komplikasi dari pen,akit-pen,akit )erat& Pada tin'auan pustaka ini* penulis akan

men'elaskan sindrom nefrotik primer ,ang dialami pada anak&

Skenario 6

Seorang anak laki-laki )erusia ( tahun dating di)a.a i)un,a ke /S dengan keluhan selalu

)angun dengan kondisi .a'ah ,ang sem)a) terutama di daerah mata setiap pagin,a se'ak 3 hari

,ang lalu&

Anamnesis

Anamnesis pada pasien anak ,ang diduga mempun,ai gangguan pada gin'al dan saluran

kemih dilakukan se$ara alloanamnesis& Perlu ditan,akan pula pertan,aan-pertan,aan ,ang

men,angkut identitas anak* ri.a,at imunisasi* ri.a,at perinatal* dan ri.a,at tum)uh kem)ang&1*2


2/13

Pertan,aan-pertan,aan terkait ,ang dapat dia'ukan dalam anamenesis kepada pasien antara

lain1*2

• Pendekatan umum

Identitas pasien nama* umur* alamat&

• eluhan utama dan ri.a,at pen,akit sekarang

eluhan ,ang sering ditemukan adalah )engkak di kedua kelopak mata* perut* tungkai*

atau seluruh tu)uh dan dapat disertai 'umlah urin ,ang )erkurang& eluhan lain 'uga

dapat ditemukan seperti urin )er.arna kemerahan&

• /i.a,at pen,akit dahulu

apat ditan,akan apakah se)elumn,a anak pernah menderita ge'ala seperti ,ang

dikeluhkan dan pen,akit-pen,akit ,ang pernah diderita anak se)elumn,a&

• /i.a,at pengo)atan

• an,akan mengenai ke)iasaan dalam pem)uangan urin dan konsistensi urin

Air seni ,ang )er.arna merah atau keruh* rasa n,eri ,ang men,ertai saat )uang air ke$il*

frekuensi pem)uangan air seni serta 'umlahn,a* dan tan,akan pan$aran air seni ,ang

ter)uang&

• eluhan tam)ahan lainn,a dan pola makan pasien

/asa n,eri pada daerah pinggang atau daerah lain* ge'ala konstitusi mual* muntah*

keringat dingin* lemas* pola makan anak* dan alergi&

• /i.a,at imunisasi dan tum)uh kem)ang

Imunisasi apa sa'a ,ang sudah di)erikan kepada anak dan )agaimana ri.a,at tum)uh

kem)angn,a* untuk mengetahui adan,a gagal tum)uh atau tidak&

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik hal pertama ,ang dapat dinilai adalah keadaan umum* keadaan

sakit* kesadaran* )erat dan pan'ang )adan* status gi5i* lingkaran lengan atas* serta tingkat

perkem)angan pada umumn,a& emudian hal ,ang tidak kalah penting adalah memeriksa 6

)erupa tekanan darah* suhu* nadi dan pernapasan& Pada sindrom nefrotik )iasa didapatkantekanan darah meningkat& Selan'utn,a kita 'uga harus melakukan inspeksi* palpasi* perkusi dan

auskultasi& Pada inspeksi akan terlihat adan,a edema di kedua kelopak mata* tungkai* adan,a

asites dan edema skrotum7la)ia&1-3

Pemeriksaan Penunjang


3/13

8angkah pertama dalam menge"aluasi anak dengan edema adalah untuk memastikan

apakah anak terse)ut menderita sindrom nefrotik atau tidak* karena hipoal)uminemia dapat

ter'adi tanpa adan,a proteinuria pada protein-losing enteropath,* dan edema dapat ter'adi tanpa

adan,a hipoal)uminemia sepserti pada angioedema* insufisiensi "enosa* gagal 'antung

kongestif* dan lain se)again,a& !ntuk memastikan diagnosis sindroma nefrotik* pada

pemeriksaan la)oratorium didapatkan proteinuria* hipoal)uminemia* dan hiperlipidemia&

Pemeriksaan la)oratorium ,ang di)utuhkan diantaran,a 1-3

• !rinalisis&

Pada hasil urinalisis pasien dengan s,ndrome nefrotik dapat ditemukan hematuria&

9asil tersering adalah hematuria mikroskopis& 9ematuria makrsokopis 'arang ditemukan

pada kasus s,ndrome nefrotik& Proteinuria dapat ditemukan antara 3: atau 4:* ,ang

menun'ukkan kandungan protein urin sekitar 300 mg7d8&1-3

• Protein urin kuantitatif dengan menghitung protein7kreatinin urin pagi* atau dengan

protein urin 24 'am&1-3

1& Protein7kreatinin urin pagi le)ih mudah dilakukan dan dapat mengeksklusi proteinuria

orthostatik&2& Nilai protein7kreatinin urin le)ih dari 2-3 mg7mg&

3& Nilai protein urin 24 'am ; 40 mg7m27'am atau nilai protein urin se.aktu

;100mg7d8* terkadang men$apai 1000mg7d8&4& Se)agian )esar protein ,ang diekskresi pada SN adalah al)umin&

• Pemeriksaan darah1-3

1& arah tepi lengkap hemoglo)in* leukosit* hitung 'enis leukosit* trom)osit*

hemato$rit* 8E

2& Al)umin dan kolesterol serum

3& !reum* kreatinin serta )ersihan kreatinin dengan $ara klasik atau dengan rumus

S$h.art5

4& adar komplemen


4/13

minimal& >iopsi gin'al diindikasikan )agi pasien usia 1 tahun* dimana SN kongenital le)ih

sering ter'adi* dan pada pasien usia ; @ tahun dimana pen,akit glomerular kronik memiliki

insidensi ,ang le)ih tinggi& >iopsi gin'al hendakn,a 'uga dilakukan )ila ri.a,at* pemeriksaan*

dan hasil u'i la)oratorium mengindikasikan adan,a SN sekunder&1-3

/adiografi

Pemeriksaan ultrasonografi atau "enografi gin'al sekiran,a di$urigai adan,a trom)osis

"ena gin'al& ?am)aran !S? pada throm)osis "ena gin'al ,aitu1-3

• Pem)esaran gin'al dengan korteks hipoekoik dari edema pada fase a.al&

• Pengurangan ukuran dan meningkatn,a ekogenesitas&

• Pada oppler ditemukan aliran arterial diastoli$ ter)alik* a)senn,a aliran "ena*

"isualisasi throm)us dengan lumen* resistensi tinggi pada arteri renalis dengan

peningkatan indeks resistif&

Diagnosis

Working Diagnosis

Sindrom Nefrotik Idiopatik

Sindrom nefrotik idiopatik merupakan pen,akit gin'al dengan ge'ala proteinuria masif ;

3 g7hari* hipoal)uminemia 3 g7dl* edema* hiperlipidemia* lipiduria dan hiperkoagula)ilitas

terkait kelainan glomerulus aki)at pen,akit tertentu atau tidak diketahui&1-3

!ntuk menegakkan diagnosis anak dengan sindrom nefrotik* ada )e)erapa keadaan ,ang

dapat ditemukan& Analisis urin menun'ukkan proteinuria :3 atau :4= mungkin ada hematuria

mikroskopis* tetapi 'arang ada hematuria makroskopis& Fungsi gin'al mungkin normal atau

menurun& >ersihan kreatinin rendah karena ter'adi penurunan perfusi gin'al aki)at pen,usutan

"olume intra"askuler dan akan kem)ali ke normal )ila "olume intra"askuler mem)aik& Ekskresi protein mele)ihi 2 g724 'am* kadar kolesterol dan trigliserid serum naik* kadar al)umin serum

)iasan,a kurang dari 2 g7d8* dan kadar kalsium serum total menurun* karena penurunan fraksi

terikat-al)umin& adar


5/13

Anak dengan a.itan sindrom nefrotik antara usia 1 sampai @ tahun agakn,a menderita

pen,akit lesi-minimal ,ang )erespons terhadap steroid* dan terapi kortikosteroid harus dimulai

tanpa )iopsi gin'al& Pen,akit lesi-minimal tetap la5im pada anak di atas usia @ tahun ,ang datang

dengan sindrom nefrotik* tetapi glomerulonephritis mem)ranosa dan mem)ranoproliferatif

men'adi semakin sering= )iopsi gin'al dian'urkan pada kelompok ini untuk menegakkan

diagnosis pasti se)elum mempertim)angkan terapi&1-3

Differential Diagnosis

Sindrom Nefrotik Primer

i klinik BCD-@0D kasus SN merupakan SN primer idiopatik& Pada anak-anak 1(

tahun paling sering ditemukan nefropati lesi minimal BCD-@CD dengan umur rata-rata 2*C

tahun* @0D (tahun saat diagnosis di)uat dan laki-laki dua kali le)ih )an,ak dari pada .anita&

Pada orang de.asa paling )an,ak nefropati mem)ranosa 30D-C0D* umur rata-rata 30-C0 tahun

dan per)andingan laki-laki dan .anita 2 1&1-3

e'adian SN idiopatik 2-3 kasus per 100&000 anak pertahun sedangkan pada de.asa 3 per

1000&000 pertahun& Sindrom nefrotik sekunder pada orang de.asa ter)an,ak dise)a)kan oleh

dia)etes mellitus&1-3

Pada sindrom nefrotik primer ada pilihan untuk mem)erikan terapi empiris atau

melakukan )iopsi gin'al untuk mengidentifikasi lesi pen,e)a) se)elum memulai terapi& Selain itu

terdapat per)edaan dalam regimen pengo)atan sindrom nefrotik dengan respon terapi ,ang

)er"ariasi dan sering ter'adi kekam)uhan setelah terapi dihentikan&1-3

Pada anak-anak dengan sindrom nefrotik* gin'al tampakn,a merupakan satu-satun,a

organ utama ,ang terli)at dan dapat dise)ut se)agai sindroma nefrotik primer& Sindroma nefrotik

dapat pula )erkem)ang dalam per'alanan suatu pen,akit sistemik disini sindroma nefrotik

dianggap sekunder&1-3

ang termasuk golongan primer 1-3

• Sindrom nefrotik lesi minimal


6/13

minimal pada sel mesangial dan matriHn,a& Penemuan pada mikroskop

immunofluores$en$e )iasan,a negati"e* dan mikroskop ele$tron han,a memperlihatkan

hilangn,a epithelial $ell foot pro$esses podosit pada glomerulus& 8e)ih dari CD anak

dengan SN )erespon dengan terapi kortikosteroid&

• Sindroma nefrotik dengan proliferasi mesangial difusitandai dengan adan,a peningkatan sel mesangial ,ang difus dan matriks pada

pemeriksaan mikroskop )iasa& ikroskop immunofluoros$en$e dapat memperlihatkan

'e'ak 1: Ig mesangial dan7atau IgA& ikroskop ele$tron memperlihatkan peningkatan

dari sel mesangial dan matriks diikuti dengan menghilangn,a sel podosit& Sekitar C0D

pasien dengan lesi histologis ini )erespon dengan terapi kortikosteroid&

• Sindroma nefrotik dengan glomerulosklerosis fokal

?lomerulus memperlihatkan proliferasi mesangial dan 'aringan parut segmental

pada pemeriksaan dengan mikroskop )iasa& ikroskop immunofluores$en$e

menun'ukkan adan,a Ig dan * pen,akit si$kle $ell*

dia)etes melitus* ataupun keganasan&1-3

Etiologi


7/13

>erdasarkan etiologi* sindrom ini dapat di)agi men'adi sindrom nefrotik primer

idiopatik dan sindrom nefrotik sekunder&1-3

Sindrom nefrotik primer tetap )elum diketahui pen,e)a)n,a& e)erhasilan a.al dalam

mengendalikan sindrom nefrotik dengan o)at-o)at JimunosupresifK mem)eri kesan )ah.a

pen,akitn,a diperantarai oleh mekanisme imunologis ,ang klasik )elum ada* dan sekarang

agakn,a 'elas )ah.a o)at-o)at JimunosupresifK mempun,ai )an,ak pengaruh selain dari

penekanan pem)entukan anti)od,& Se)agian ke$il penderita mempun,ai )ukti )ah.a pen,akit

ini diperantarai oleh IgE* tetapi )ukti semakin )an,ak mengesankan )ah.a sindrom ini mungkin

diaki)atkan dari kelainan fungsi limfosit ,ang )erasal dari timus sel-* mungkin melalui

produksi faktor ,ang meningkatkan permea)ilitas "askuler&1-3

>erlainan dengan sindrom nefrotik primer* sindrom nefrotik sekunder 'elas diketahui

pen,e)a)n,a* )iasan,a merupakan komplikasi dari pen,akit )erat& >e)erapa pen,akit atau

kelainan ,ang dapat men,e)a)kan sindrom nefrotik antara lain pen,akit infeksi* keganasan*

o)at-o)atan* pen,akit multisistem dan 'aringan ikat* reaksi alergi* pen,akit meta)olik* pen,akit

familial* toksin* transplantasi gin'al* throm)osis "ena renalis* stenosis arteri renalis* serta o)esitas

masif&1-3

Sindrom nefrotik dengan proteinuria )erat ,ang diaki)atkan oleh glomerulonephritis*

dia)etes melitus ataupun am,loidosis merupakan pen,akit dengan prognosis )uruk& Pada kasus

)erat* se)agian pasien akan masuk dalam kondisi end-stage renal failure (ESRD) dimana ter'adi

kegagalan fungsi gin'al&1-3

Epidemiologi

Insiden ter'adin,a sindrom nefrotik )er"ariasi dari umur* ras* dan letak geografis&

Insidens SN pada anak di Amerika Serikat dan Inggris adalah 2-B kasus )aru per 100&000 anak

per tahun* dengan pre"alensi )erkisar 12 L 1( kasus per 100&000 anak& i negara )erkem)anginsidensn,a le)ih tinggi& i Indonesia dilaporkan ( per 100&000 per tahun pada anak )erusia

kurang dari 14 tahun& Per)andingan anak laki-laki dan perempuan 21&1-3


8/13

Per)edaan geografis dan7atau etnik 'uga mempengaruhi insidensi dari sindrom nefrotik&


9/13

Sindrom nefrotik idiopatik ter'adi pada 3 pola morfologi& Pada lesi-minimal @CD*

glomerulus tampak normal atau menun'ukkan penam)ahan minimal pada sel mesangial dan

matriks& emuan-temuan mikroskop imunofluoresens khas negatif& ikroskop ele$tron

menampakkan retraksi ton'olan kaki sel epitel& 8e)ih dari 0D anak dengan pen,akit lesi-

minimal )erespons terhadap terapi kortikosteroid&1*4

elompok proliferati"e mesangium CD ditandai dengan peningkatan difus sel

mesangial dan matriks& engan imunofluoresens* frekuensi endapan mesangium ,ang

mengandung Ig dan


10/13

Penatalaksanaan

Medika Mentosa

Pada SN idiopatik* kortikosteroid merupakan pengo)atan a.al* ke$uali )ila ada

kontraindikasi& %enis steroid ,ang di)erikan adalah prednison atau prednisolone&1-3*(

erapi pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid sesuai

dengan an'uran IS< adalah di)erikan prednison (0 mg7m 2 8P>7hari atau 2 mg7kg))7hari

maksimal @0 mg7hari dalam dosis ter)agi* untuk menginduksi remisi& osis prednison dihitung

sesuai dengan )erat )adan ideal )erat )adan terhadap tinggi )adan& Prednison dosis penuh full

dose inisial di)erikan selama 4 minggu& >ila ter'adi remisi dalam 4 minggu pertama* dilan'utkan

dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg7m2 8P> 273 dosis a.al atau 1*C mg7kg))7hari*

se$ara alternating selang sehari* 1 H sehari setelah makan pagi& >ila setelah 4 minggu

pengo)atan steroid dosis penuh* tidak ter'adi remisi* pasien din,atakan se)agai resisten steroid&1-

3*(

>ila didapatkan ge'ala atau tanda ,ang merupakan kontraindikasi steroid* seperti tekanan

darah tinggi* peningkatan ureum dan atau kreatinin* infeksi )erat* maka dapat di)erikan sitostatik

siklofosfamid >7hari dosis tunggal* maupun se$ara intra"ena


11/13

Pera.atan di rumah sakit pada SN relaps han,a dilakukan )ila terdapat edema anasarka

,ang )erat atau disertai komplikasi muntah* infeksi )erat* gagal gin'al* atau s,ok& irah )aring

tidak perlu dipaksakan dan akti"itas fisik disesuaikan dengan kemampuan pasien& >ila edema

tidak )erat* anak )oleh sekolah&1-3*(

Pem)erian diet tinggi protein dianggap merupakan kontraindikasi karena akan menam)ah

)e)an glomerulus untuk mengeluarkan sisa meta)olisme protein hiperfiltrasi dan men,e)a)kan

sklerosis glomerulus& >ila di)eri diet rendah protein akan ter'adi malnutrisi energi protein EP

dan men,e)a)kan ham)atan pertum)uhan anak& %adi $ukup di)erikan diet protein normal sesuai

dengan /A re$ommended dail, allo.an$es ,aitu 1*C-2 g7kg))7hari& iet rendah garam 1-2

g7hari han,a diperlukan selama anak menderita edema&1-3*(

/estriksi $airan dian'urkan selama ada edema )erat& >iasan,a di)erikan loop diuretic

seperti furosemid 1-3 mg7kg))7hari* )ila perlu dikom)inasikan dengan spironolakton antagonis

aldosteron* diuretik hemat kalium 2-4 mg7kg))7hari& Se)elum pem)erian diuretik* perlu

disingkirkan kemungkinan hipo"olemia& Pada pemakaian diuretik le)ih dari 1-2 minggu perlu

dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah&1-3*(

>ila pem)erian diuretik tidak )erhasil edema refrakter* )iasan,a ter'adi karena

hipo"olemia atau hipoal)uminemia )erat M 1 g7d8* dapat di)erikan infus al)umin 20-2CD

dengan dosis 1 g7kg)) selama 2-4 'am untuk menarik $airan dari 'aringan interstisial dan diakhiri

dengan pem)erian furosemid intra"ena 1-2 mg7kg))& >ila pasien tidak mampu dari segi )ia,a*

dapat di)erikan plasma 20 ml7kg))7hari se$ara pelan-pelan 10 tetes7menit untuk men$egah

ter'adin,a komplikasi dekompensasi 'antung& >ila diperlukan* suspensi al)umin dapat di)erikan

selang-sehari untuk mem)eri kesempatan pergeseran $airan dan men$egah o"erload $airan& >ila

asites sedemikian )erat sehingga mengganggu pernapasan dapat dilakukan pungsi asites

)erulang&1-3*(

Pasien sindrom nefrotik ,ang sedang mendapat pengo)atan kortikosteroid ;2 mg7kg))7

hari atau total ;20 mg7hari* selama le)ih dari 14 hari* merupakan pasien imunokompromais&

Pasien SN dalam keadaan ini dan dalam ( minggu setelah o)at dihentikan han,a )oleh di)erikan

"aksin "irus mati* seperti IP6 ina$ti"ated polio "a$$ine& Setelah penghentian prednison selama

( minggu dapat di)erikan "aksin "irus hidup* seperti polio oral* $ampak* /* "arisela& Semua


12/13

anak dengan sindrom nefrotik sangat dian'urkan untuk mendapat imunisasi terhadap infeksi

pneumokokus dan "arisela&1-3*(

Komplikasi

omplikasi-komplikasi ,ang dapat ter'adi pada anak dengan sindrom nefrotik antara lain

infeksi dan throm)osis arteri dan "ena&1-3*(

Infeksi adalah komplikasi sindrom nefrotik utama* komplikasi ini aki)at dari

meningkatn,a kerentanan terhadap infeksi )akteri selama kam)uh& Pen'elasan ,ang diusulkan

meliputi penurunan kadar immunoglo)ulin* $airan edema ,ang )erperan se)agai media

per)iakan* defisiensi protein* penurunan akti"itas )akterisid leukosit* terapi JimunosupresifK*

penurunan perfusi limpa karena hipo"olemia* kehilangan faktor komplemen faktor properdin >

dalam urin ,ang mengopsonisasi )akteri tertentu& >elum 'elas* mengapa peritonitis spontan

merupakan tipe infeksi ,ang paling sering= sepsis* pneumonia* selulitis* dan infeksi saluran

kemih 'uga dapat ditemukan& Organisme pen,e)a) peritonitis ,ang paling la5im adalah S.

pneumoniae= )akteri gram-negatif 'uga ditemukan& emam dan temuan-temuan fisik mungkin

minimal )ila ada terapi kortikosteroid& Oleh karenan,a* ke$urigaan ,ang tinggi* pemeriksaan

segera termasuk )iakan darah dan $airan peritoneum* dan memulai terapi a.al ,ang men$akup

organisme gram-positif maupun gram-negatif adalah penting untuk men$egah ter'adin,a

pen,akit ,ang mengan$am 'i.a& >ila dalam per)aikan* semua penderita ,ang sedang menderita

nefrosis harus mendapatkan "aksin pneumokokus poli"alen&1-3*(

omplikasi lain dapat meliputi kenaikan ke$enderungan ter'adin,a throm)osis arteri dan

"ena setidak-tidakn,a se)agian karena kenaikan kadar faktor koagulasi tertentu dan inhi)itor

fi)rinolisis plasma* penurunan kadar anti-trom)in III plasma* dan kenaikan agregasi trom)osit=

defisiensi faktor koagulasi I* I* dan II= dan penurunan kadar "itamin serum&1-3*(

Prognosis


13/13

Se)agian )esar anak dengan sindrom nefrotik ,ang )erespons terhadap steroid akan

mengalami kekam)uhan )erkali-kali sampai pen,akitn,a men,em)uh sendiri se$ara spontan

men'elang usia akhir dekade kedua& ang penting adalah menun'ukkan pada keluargan,a )ah.a

anak terse)ut tidak akan menderita disfungsi gin'al* )ah.a pen,akitn,a )iasan,a tidak herediter*

dan )ah.a anak akan tetap fertil )ila tidak ada terapi siklofosfamid& !ntuk memperke$il efek

psikologis sindrom nefrotik* ditekankan )ah.a selama masa remisi anak terse)ut normal serta

tidak perlu pem)atasan diet dan akti"itas& Pada anak ,ang sedang )erada dalam masa remisi

pemeriksaan protein urin )iasan,a tidak diperlukan&1-3*(

Kesimpulan

>erdasarkan etiologi )elum diketahui pen,e)a)n,a& Se$ara epidemiologi* anak laki-laki

le)ih sering terkena daripada anak perempuan& Oleh karena diduga oleh reaksi autoimun*

pem)erian o)at-o)at imunosupresif dapat mengendalikan kekam)uhan dari sindrom ini sampai

sem)uh sempurna se$ara spontan& Prognosis dari pen,akit ini $ukup )aik dan komplikasi ,ang

dapat men,ertai sindrom nefrotik ,aitu infeksi dan throm)osis&

Daftar Pustaka

1& liegman /* Emerson N#& Nelson teHt)ook of pediatri$s& 1th ed& Philadephia

Else"ier Saunders& 2011& p& 1@01-(&2& A"ner E* 9armon #E* Niaudet P& Pediatri$ nephrolog,& Springer& 200& p& ((B-1&

3& arkum A9* Ismael S* Alatas 9* et al& >uku a'ar ilmu kesehatan anak& %ilid I& %akarta

Fakultas edokteran !ni"ersitas Indonesia& 2004& h& C2@-(B&4& umar 6* A))as A* Fausto N* it$hell /N& /o))ins )asi$ patholog,& @th ed& !SA

Saunders Else"ier& 200B& p& C1B-C0&

C& Prod'osud'adi #& Sindrom Nefrotik& alam Sudo,o A* Seti,ohadi >* Al.i I*

Simadi)rata * Setiati S editor& >uku A'ar Ilmu Pen,akit alam 'ilid 2& Edisi ke-4&

%akarta Interna Pu)lishing& 200& h& -1003&(& rihon PP* Alatas 9* am)unan * Pardede SO& onsensus tata laksana sindrom nefrotik

idiopatik pada anak& Ed& 2& %akarta >adan Pener)it Ikatan okter Anak Indonesia& 2012&

h& 2-1C

makalah sindrom nefrotik idiopatik pada anak

Documents