MAKALAHPRESBYASTASIS

Pembimbing

dr. Fikri Mirza, SpTHT

KEPANITERAAN KLINIK GERIATRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

2015

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang sering kita jumpai

dan dapat mengenai segala usia. Seringkali pasien datang berobat walaupun tingkat

gangguan keseimbangan masih dalam taraf yang ringan. Hal ini disebabkan oleh

terganggunya aktivitas sehari-hari dan rasa ketidaknyamanan yang ditimbulkannya.1

Sistem keseimbangan manusia bergantung kepada telinga dalam, mata, dan otot

dan sendi untuk menyampaikan informasi yang dapat dipercaya tentang pergerakan dan

orientasi tubuh di dalam ruang. Alat keseimbangan terdapat di telinga dalam, terlindung

oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh.2

Terdapat berbagai perubahan yang berkaitan dengan perubahan usia yang dapat

mempengaruhi insiden jatuh lansia, terutama ketika perubahan tersebut berefek pada

kemampuan fungsional dan menimbulkan gangguan sensori atau gaya berjalan dan

ketidakstabilan keseimbangan.

Faktor risiko yang mempengaruhi kemampuan fungsional lansia, khususnya di

bidang mobilitas, pengalihan, dan negosiasi dalam lingkungan.Pengaruh kemampuan

fungsional memiliki arti penting yang berkaitan dengan jatuh pada lansia dengan

kelemahan dan keterbatasan fungsional fisik yang berada pada risiko terbesar terjadinya

jatuh

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan fisiologi Sistem vestibular

. Gambar 1 Anatomi labirin

Sistem vestibular, yang merupakan sistem keseimbangan, terdiri dari 5 organ yang

berbeda: 3 saluran setengah lingkaran yang sensitif terhadap percepatan sudut (rotasi

kepala) dan 2 organ otolith yang sensitif terhadap linear (atau garis lurus) percepatan. 2

Saluran berbentuk semisirkularis diatur sebagai 3 set sensor saling ortogonal, yaitu

setiap kanal pada sudut kanan ke 2 lain. Hal ini mirip dengan cara 3 sisi kotak bertemu di

setiap sudut dan berada di sudut kanan satu sama lain. Setiap kanal sangat sensitif terhadap

rotasi yang terletak pada bidang kanal. Hasil dari pengaturan ini adalah bahwa 3 kanal ini

dapat menentukan arah dan amplitudo dari setiap rotasi kepala. Kanal-kanal diatur dalam

pasangan fungsional dimana kedua anggota terletak pada planar yang sama. Setiap rotasi

pada planar ini yang merangsang gerakan pasangannya dan menghambat gerakan yang

lain. 2

Organ otolith termasuk utricle dan saccule tersebut. Gerakan utricle di bidang

horizontal (misalnya; maju-mundurnya, gerakan kiri-kanan, kombinasi

daripadanya). Saccule bergerak di planar sagittal (misalnya, gerakan naik-turun). 2

2.1.1 Labirin membran

Labirin membran dikelilingi oleh perilimfe dan terikat dengan jaringan ikat pada labirin

bertulang. Ia terdiri dari sebuah ruang anterior dan saluran koklea, yang berfungsi pada

pendengaran dan menghubungkan dengan saccule bulat dengan aparat vestibular

posterior. Aparat vestibular perifer terdiri dari saccule, utricle, dan kanal semisirkularis. 2

Saccule

Saccule ini merupakan kantung berbentuk hampir bulat yang terletak pada reses bulat pada

dinding medial vestibuler. Pada sisi anterior, saccule dihubungkan ke saluran koklea oleh

reuniens ductus. Pada sisi posterior, saccule dihubungkan ke ke saluran endolimfatik

melalui saluran utriculosaccular. Makula saccular adalah area elips epitel sensorik yang

menebal pada epitelium sensorik terletak pada dinding vertikal anterior saccule tersebut. 2

Utricle

Utricle ini lebih besar dari saccule dan terletak pada posterosuperior saccule pada reses

elips dinding medial vestibuler. Utricle terletak pada anterior melalui saluran

utriculosaccular ke saluran endolymphatic.  3 kanalis semisirkularis terbuka dengan 5

bukaan pada utricle, posterior dan superior kanal semisirkularis berbagi satu pembukaan di

crus commune. 2

2.1.2 Labirin tulang

Labirin tulang membungkus labirin membran yang terdapat dalam perilimfe.

2.1.3 Kanalis semisirkularis

3 kanalis semisirkularis adalah struktur kecil seperti cincin: lateral atau horizontal, superior

atau anterior, dan posterior atau inferior. Mereka berorientasi pada sudut kanan antara satu

sama lain dan terletak sehingga kanal superior dan posterior berada pada sudut 45 °

terhadap planar sagital, dan kanal horizontal 30 ° pada planar aksial. Setiap kanal sangat

responsif terhadap gerak sudut pada planar di mana ia berada dan dipasangkan dengan

kanal pada ukuran kontralateral sehingga terbentuk stimuli yang meransang gerakan satu

anggota menghambat yang lain. 2

Kanalis horizontal dipasangkan dengan kanal horizontal kontralateral, namun

kanalis superior dipasangkan dengan kanalis posterior kontralateral dan sebaliknya. Setiap

kanal membentuk dua pertiga lingkaran dengan diameter sekitar 6,5 mm dan diameter

penampang lumen 0,4 mm. Salah satu ujung setiap saluran berdilatasi membentuk ampula,

yang berisi bubungan berbentuk krista ampullaris, terletak pada epitel sensorik. Ujung-

ujung dari kanalis superior dan posterior membentuk commune crus. Semua kanal

bergabung menjadi utricle. 2

2.1.4 Epitelium Sensorik Vestibular

Epitelium sensorik vestibular terletak pada makula saccule dan utricle dan krista dari

kanalis semisirkularis. Sel-sel sensorik dikelilingi oleh sel-sel pendukung, sehingga

mereka tidak berkontak langsung dengan krista bertulang basis. 2

2.1.5 Makula

Setiap makula adalah area kecil epitel sensorik. Berkas silier pada sel-sel sensoris

diproyeksi ke dalam membran statoconial. Membran statoconial terdiri dari 3 lapisan,

sebagai berikut:

• Lapisan pertama otoconial terdiri dari partikel berkapur (otoconia), yang merupakan

deposito kristal anorganik terdiri dari kalsium karbonat atau kalsit. Mereka

didistribusikan pada pola karakteristik dan bervariasi antara ukuran 0,5-30 mcm,

dengan sebagian besar sekitar 5-7 mcm. Specific gravity membran otolithic jauh

lebih tinggi daripada endolymph, sekitar 2,71-2,94.

• Lapisan kedua adalah daerah agar-agar gel mucopolysaccharide.

• Lapisan ketiga terdiri dari subcopula meshwork. 2

Otoconia ini tampaknya memiliki omset lambat. Mereka tampaknya diproduksi

oleh sel-sel pendukung epitel sensorik dan akan diserap kembali oleh daerah sel

gelap. Secara morfologi, masing-masing makula dapat dibagi menjadi 2 area oleh zona

melengkung sempit yang meluas melalui tengahnya. Zona ini disebut striola. 2

2.1.6 Krista

Krista ampullaris terdiri dari puncak epitel sensorik didukung pada gundukan jaringan ikat,

terletak pada sudut kanan terhadap sumbu longitudinal kanalis. Struktur berbentuk bulat

berbentuk baji, massa seperti agar-agar disebut cupula membukit krista tersebut. Silia sel-

sel sensorik diproyeksi ke cupula. Cupula memanjang dari permukaan krista ke atap dan

dinding lateral labirin bermembran, membentuk sebuah partisi bertumpuk cairan. 2

2.1.7 Sel-sel Reseptor Vestibular

Sel-sel rambut vestibular

Sel-sel rambut vestibular dapat diklasifikasikan sebagai tipe I atau II. Tipe I sel-sel rambut

sesuai dengan sel-sel rambut dalam dari organ Corti dan berbentuk seperti botol anggur

Yunani kuno, dengan dasar bulat, leher tipis, dan kepala yang lebih luas. Setiap sel

dikelilingi oleh saraf dari salah satu cabang terminal dari serat saraf tebal atau sedang saraf

vestibular.  Sesekali, 2-3 sel-sel rambut dapat dimasukkan dalam cawan syaraf yang

sama. Tipe II sel-sel rambut sesuai dengan sel-sel rambut luar organ Corti dan berbentuk

seperti silinder, dengan permukaan datar bagian atas ditutupi oleh kutikula. 2

Sel-sel sensorik

Sel-sel sensorik adalah sel rambut neuroepithelial. Setiap sel mengandung 50-100

stereosilia dan kinocilium tebal dan panjang tunggal pada permukaan apikal. 2

Stereocilia

Stereocilia, yang immobil dan kaku, bukan silia yang asli tetapi terdiri dari filamen aktin

paracrystalline dengan protein cytoskeletal lainnya. Filamen aktin yang di stereocilia

memperpanjang ke dalam sel rambut dan berlabuh di wilayah kental dekat permukaan

apikal, disebut piring cuticular. Plat kutikular adalah filamentous meshwork padat filamen

aktin berorientasi secara acak yang mengisi daerah tepat di bawah permukaan apikal sel.  

Stereocilia bervariasi menurut ketinggian tetapi dinilai dengan mengacu pada kinocilium

dalam susunan tangga, yang tertinggi adalah yang paling dekat dengan kinocilium tersebut. 2

Kinocilium

Proyeksi kinocilium dari sel sitoplasma melalui segmen sel kekurangan piring

cuticular. kinocilium memiliki struktur yang lengkap dari silia motil dengan badan basal,

yang mirip dengan sentriol dan susunan 9 +2 dari doublet mikrotubulus dari silia

asli. Namun, kekurangan lengan dynein, dan sepasang pusat mikrotubulus tidak ada di

bagian distal kinocilium, menunjukkan bahwa mungkin vestibular kinocilia immotile atau

sangat lemah untuk bergerak. Setiap sel rambut terpolarisasi secara morfologi sehubungan

dengan lokasi kinocilium tersebut. Dalam makula utricular, sel-sel rambut yang ditemukan

terpolarisasi dengan kinocilium menghadap striola, sedangkan di makula saccular,

kinocilium tidak berhdapan dengan strola. 2

Sel- sel Pendukung

Sel- sel Pendukung yang diperpanjang dari membran basal ke permukaan apikal

mengelilingi sel-sel rambut. Nuklei sel-sel ini biasanya ditemukan tepat di atas dan di

bawah membran basal sel-sel rambut. Sel-sel rambut membentuk persimpangan dan

desmosomes dengan sel-sel pendukung, sehingga memisahkan ruang endolymfatik di

mana endolimfa bertindih dengan stereocilia di atas sel, dari ruang perilymfatik di bawah

permukaan apikal. 2

2.1.8 Persarafan

Persarafan dari 2 jenis sel rambut berbeda satu sama lain. Bagian-bagian basal sel

bersinaps dengan serat saraf aferen dan eferen. Sebuah cawan yang dibentuk oleh saraf

aferen tunggal yang membuat 10-20 sinapsis mengelingi setiap tipe I sel. Sel-sel tipe II

memiliki beberapa bouton terminal saraf aferen. Ujung saraf eferen memiliki vesikula

homogen kecil di neuroplasm dan sinaps dengan akhiran en passant pada rambut sel tipe

II, boutons aferen, terminal calyciform, dan serat saraf aferen. 2

Vestibular neuron utama adalah neuron bipolar yang sel tubuh terdiri dari ganglion

Scarpa dalam saluran pendengaran internal. Bipolar neuron ini terletak pada 2 massa sel

secara linear diatur memanjang ke arah rostral-ekor dalam saluran pendengaran

internal. Setiap neuron terdiri dari sekelompok sel superior dan inferior yang berkaitan

dengan divisi superior dan inferior dari batang saraf vestibular. 2

Divisi superior memasok krista dari kanal superior dan lateral, pada makula dari

utricle, dan bagian anterosuperior dari makula dari saccule tersebut. Divisi inferior

memasok crista saluran posterior dan bagian utama dari makula dari saccule

tersebut. Medial ke ganglion vestibular, serabut saraf dari kedua divisi bergabung menjadi

batang tunggal, yang masuk ke batang otak. 2

Divisi superior dari saraf vestibular memiliki serat saraf besar, yang timbul

terutama dari sel-sel ganglion di bagian rostral dari ganglion, dan serat kecil yang berasal

terutama di bagian ekor dari ganglion. Saraf ampullary lulus di bagian rostral batang

saraf. Serat besar terkonsentrasi di bagian tengah dari cabang saraf dan dikelilingi oleh

serat kecil. Pengaturan ini berlangsung ke krista, dengan serat besar lebih banyak di

puncak dan serat kecil lebih banyak di lereng krista itu. Serat besar muncul untuk

mengakhiri terutama di ujung cawan tipe besar pada tipe I sel-sel rambut, sedangkan serat

kecil melakukan kontak dengan sel-sel rambut tipe II. Populasi serat besar lebih besar

dalam striola kedua maculae dimana dominasi tipe I sel-sel rambut ada. 2

2.1.9 Koneksi Vestibuler Tengah

Nuklei Vestibular

Kebanyakan serat aferen dari sel-sel rambut berakhir dalam nuklei vestibular, yang terletak

di lantai ventrikel keempat. Mereka terikat secara medial oleh formasi reticular pontine,

lateral oleh tubuh restiform, secara rostral oleh conjunctivum brachium, dan secara ventral

oleh nukleus dan traktus spinali saraf trigeminal. Prosesus sentral dari neuron aferen

primer vestibular membagi menjadi cabang turun dan naik setelah memasuki batang otak

pada aspek bagian dalam dari badan restiform. Beberapa neuron vestibular utama langsung

masuk ke serebelum, khususnya lobus flocculonodular dan vermis. Tidak ada neuron

aferen primer vestibular mempersilang garis tengah. 2

Dalam inti vestibular, 4 kelompok utama sel tubuh (orde kedua neuron vestibular)

dapat diidentifikasi-(1) inti vestibular superior (SVN) dari Bechterew, (2) nukleus

vestibular lateral (LVN) dari Dieter, (3) medial vestibular inti (MVN) dari Schwalbe, dan

(4) inti vestibular descending (DVN). 2

Beberapa inti vestibular hanya menerima serabut aferen primer, tetapi kebanyakan

menerima aferen dari formasi, otak kecil reticular, sumsum tulang belakang, dan inti

vestibular kontralateral. 2

Makula aferen

Ramus menaik dari serat utricular berakhir hanya pada sel sepanjang satu ventral sepertiga

dari inti vestibular lateral, beberapa melalui bagian medial untuk berhakhir pada pada

rostral sel-sel inti vestibular medial. Ramus menurun dari serat utricular berakhir pada sel

(menengah dan besar) dalam satu rostral sepertiga dari inti vestibular menurun. Beberapa

cabang menaik saccule yang mempersarafi area kecil di nuklei vestibular lateral. Ramus

menurun berakhir pada saccular saraf pada sel-sel yang sama dalam satu rostral sepertiga

dari inti menurun sebagai serat utricular dan kanal. 2

Kanal Aferen Semisirkularis

Cabang-cabang menaik dari serat dari kanal superior dan lateral berakhir di bagian rostral

inti vestibular unggul dalam distribusi serat besar dan kecil. 2

Setelah memberikan berhenti lama di nukleus, cabang naik terus langsung ke otak

kecil. Serat-serat yang masuk dari kanal posterior crista lebih membagi dlm dua cabang

medial, dan ujung cabang naik di wilayah yang lebih sentral dan medial dari inti vestibular

unggul dan juga mungkin terus otak kecil. Cabang-cabang turun dari serat dari krista 3

memberikan jaminan terutama nukleus vestibular medial dan pada tingkat lebih rendah, ke

inti vestibular lateral dan turun. 2

Proyeksi Dari Nukleus Vestibular

Proyeksi dari inti vestibular cukup dikenal. Proyeksi ini diperluas ke, inti otak kecil luar

mata, dan sumsum tulang belakang. Sel-sel dari proyeksi inti vestibular superior kedalam

arah yang naik ke inti otot luar mata (III dan IV). Proyeksi ini hampir, jika tidak

seluruhnya, mencapai inti mata ipsilateral dengan cara dari fasciculus longitudinal medial. 2

Inti vestibular lateral telah terbukti menjadi satu-satunya sumber serat ke saluran

vestibulospinal. Serat ini mengakhiri dekat sel tanduk anterior dari semua tingkat sumsum

tulang belakang dan memediasi refleks batang dan tungkai otot. 2

Inti vestibular turun tampaknya menjadi inti yang paling jelas berhubungan dengan

otak kecil. Inti vestibular medial tampaknya yang paling khusus kompleks. Ini menerima

serabut aferen dari saluran setengah lingkaran dan utricle; proyeksi perusahaan baik naik

dan turun di fasciculus longitudinal medial. Yang tentu saja naik bilateral ke otot-otot luar

mata dan turun ke segmen leher rahim dari kabelnya. 2

Daerah vestibular di korteks serebral belum ditetapkan dengan menggunakan

metode anatomi. Studi elektrofisiologik menunjukkan bahwa daerah proyeksi di lobus

temporal dekat korteks pendengaran. Fungsional MRI dan studi PET keterlibatan insula

sebagai proyeksi lain yang mungkin kortikal dari sistem vestibular. 2

2.1.10 Fluida Labirin

Labirin ini berisi 2 cairan jelas berbeda: endolymph dan perilymph tersebut. Mereka tidak

bercampur. 2

Endolimfa

Di antara cairan ekstraselular tubuh, endolimfe memiliki komposisi ionik yang

unik. Natrium (Na +) kadar rendah, dan kalium (K +) kadar tinggi, yang menyebabkan

endolymph untuk menyerupai intraseluler daripada cairan ekstraselular. Endolymph

diyakini diproduksi oleh sel-sel gelap dari krista dan maculae, yang dipisahkan oleh zona

transisi dari neuroepithelium tersebut. Situs penyerapan endolymph diduga kantung

endolymphatic, yang terhubung ke utricle dan saccule melalui saluran endolymphatic,

utricular, dan saccular. Eksperimental penyumbatan pada duktus endolymphatic

menghasilkan hidrops endolymphatic, lebih lanjut menunjukkan bahwa kantung

endolymphatic adalah situs utama dari penyerapan. 2

Perilimfe

Komposisi ionik perilimfe mirip dengan cairan ekstraselular dan cairan cerebrospinal

(CSF). Situs produksi perilimfe adalah kontroversial-mungkin menjadi ultrafiltrate darah,

CSF, atau keduanya. Perilymph daun telinga dengan pengeringan melalui venula dan

melalui mukosa telinga tengah. 2

Suplai darah ke organ vestibular akhir

Pasokan darah utama pada organ-organ vestibular akhir adalah melalui arteri (labirin)

pendengaran internal, yang biasanya muncul dari arteri cerebellar anterior, arteri cerebellar

superior, atau arteri basilar. Tak lama setelah memasuki telinga bagian dalam, arteri labirin

terbagi menjadi 2 cabang yang dikenal sebagai vestibular arteri anterior dan arteri koklea

umum. Vestibular arteri anterior menyediakan suplai darah ke sebagian besar utricle, ke

ampullae unggul dan horisontal, dan untuk sebagian kecil dari saccule tersebut. Bentuk

umum koklea arteri 2 divisi yang disebut arteri koklea yang tepat dan arteri

vestibulocochlear. Arteri vestibulocochlear membagi menjadi ramus ramus koklea dan

vestibular (juga dikenal sebagai vestibular arteri posterior), yang menyediakan suplai darah

ke ampula posterior, bagian utama dari saccule ini, bagian dari tubuh utricle, dan

horisontal dan unggul ampullae. 2

Neurofisiologi Alat Keseimbangan Tubuh 3

Alur perjalanan informasi berkaitan dengan fungsi AKT melewati tahapan sebagai berikut.

Tahap Transduksi.

Rangsangan gerakan diubah reseptor (R) vestibuler (hair ceel), R. visus (rod dan

cone cells) dan R proprioseptik, menjadi impuls saraf. Dari ketiga R tersebut, R

vestibuler menyumbang informasi terbesar disbanding dua R lainnya, yaitu lebih dari

55%.

Mekanisme transduksi hari cells vestibulum berlangsung ketika rangsangan

gerakan membangkitkan gelombang pada endolyimf yang mengandung ion K (kalium).

Gelombang endolimf akan menekuk rambut sel (stereocilia) yang kemudian

membuka/menutup kanal ion K bila tekukan stereocilia mengarah ke kinocilia (rambut

sel terbesar) maka timbul influks ion K dari endolymf ke dalam hari cells yang

selanjutnya akan mengembangkan potensial aksi. Akibatnya kanal ion Ca (kalsium)

akan terbuka dan timbul ion masuk ke dalam hair cells. Influks ion Ca bersama

potensial aksi merangsangn pelepasan neurotransmitter (NT) ke celah sinaps untuk

menghantarkan (transmisi) impuls ke neuron berikutnya, yaitu saraf aferen vestibularis

dan selanjutnya menuju ke pusat AKT.

Tahap Transmisi

Impuls yang dikirim dari haircells dihantarkan oleh saraf aferen vestibularis

menuju ke otak dengan NT-nya glutamate

A. Normal synoptic transmition

B. Iduktion of longtem potentiation

Tahap Modulasi

Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak yang diduga pusat AKT,

antara lain

- Inti vestibularis

- Vestibulo-serebelum

- Inti okulo motorius

- Hiptotalamus

- Formasio retikularis

- Korteks prefrontal dan imbik

Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk dan memberi respons yang

sesuai. Manakala rangsangan yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi.

Sebaliknya, bila bersifat biasa saja maka responsnya adalah habituasi1.

Tahap Persepsi

Tahap ini belum diketahui lokasinya

FISIOLOGI

Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh

respetor vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor

vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian

reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik.2

Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan

dari kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe

di labirin dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk.

Tekukan bulu menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion Kalsium

menerobos masuk kedalam sel (influx). Influx Ca akan menyebabkan terjadinya

depolarisasi dan juga merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini glutamat) yang

selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen (vestibularis) ke

pusat-pusat alat keseimbangan tubuh di otak.4

Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis

menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain

merupakan pusat integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi

yang sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena

memori gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di vestibuloserebeli.

Selain serebellum, informasi tentang gerakan juga tersimpan di pusat memori prefrontal

korteks serebri.2

2.2 Efek Penuaan Terhadap Organ Keseimbangan4

1. Vestibulum

Epitel sensori dalam organ akhir labirin mendeteksi akselerasi linear dan angular.

serupa dengan presbiakusis, terdapat perubahan anatomi dan fisiologi di sel rambut

vestibular, terutama di ampula. Pada presbiakusis,perubahan degeneratif tidak hanya

terbatas ada organ akhir dan rata-rata hilangnya inti vestibular terjadi sebesar 3% per

dekade setelah umur 40 tahun.

Schuknecht membagi 4 tipe presbiastasis, yaitu ampullar, makular, ataxia

vestibular, kupulolitiasis. kupulolitiasis nantinya yang akan terjadi pada penderita

BPPV (benign paroxysmal positional vertigo) dan penatalaksanaannya dengan manuver

reposisi.

Salah satu fungsi yang paling penting dari arkus refleks vestibu-okular adalah

menyamakan pergerakan kepada dengan pergerakan bola mata yang sama atau

berseberangan. Yang didapatkan oleh sistem vestibular ditambah kemampuan untuk

memberikan arahan pergerakan mata diketahui sebagai sakade dan secara visual

menuju objek menurun seiring dengan umur. hasil dari pengurangan yang didapatkan

adalah pergerakan kepala secara cepat.

Dikarenakan plastisitas dari otak dan kemampuan sistem vestibular untuk

mengembalikan dari hilangnya input, cerebelum dapat mengkompensasi untuk

berkurangnya sensitivitas. Kelainan yang ada berakibat pada kualitas dan kuantitas

input dapat disebabkan karena efek penuaan. BPPV dapat ditandai dengan adanya cara

berjalan yang tidak seimbang sebagaimana vertigo posisional, toksisitas obat, dimana

tidak terbatas hanya pada toksik di vestibulo, adanya migrain dan ataxia serebelar.

Gejala yang terjadi dapat berupa pusing dan kehilangan keseimbangan yang dibarengi

dengan mual dan muntah tergantung dari letak lesi dan derajat keparahan lesi dan

apakah lesi tersebut unilateral atau bilateral.

2. Epitel saraf sensori

Sebuah studi yang dilakukan oleh Engstrom dan kolega pada monyet dan manusia

yang sudah menua didapatkan hubungan besar pada penipisan epitel saraf yang

diakibatkan oleh proses penuaan. Pengurangan rambut sel dapat mencapai sebanyak

40% pada epitel di krista dan 20% pada makula, diketahui dengan menggunakan

mikroskop transmisi elektron.

Rambut sel tipe 1 lebih rentan daripada rambut sel tipe 2 dan pada sebelumnya,

lebih berlimpah di bagian atas krista, pada mikroskop cahaya menunjukkan adanya

penipisan epitel saraf.

Bersama dengan berkurang atau hilangnya rambut sel, sel-sel penyokong

menghasilkan struktur fibrilotubular dan vesikular sebelum kematian selnya. Sel

penyokong dan sel sensorik dapat mengalami perbuahan dan muncul dengan berupa

struktur abnormal yang berlapis pada lapisan membran basal.

Tanda lain dari kerusakan pada sel sensorik yang didapatkan pada studi ini adalah

adanya vesikel intrasel dan perbuhan yang tidak sempurna dan tidak teratur pada

membran sinaptik dari rambut sel tipe 1 dan kalis aferennya.

Perubahan degeneratif di dalam sistem rambut sel menunjukan kecenderungan

akumulasi inklusi lipofusein pada sel sensorik dan sel penyokong, dan juga

ketidakberaturannya silia, peningkatan kerapuhan silia dan pembentukan silia raksasa

yang diakibatkan oleh proses penuaan.

Studi kuantitatif telah menunjukkan bahwa lebih mudah dengan penggunaan

campuran mikroskop kontras yang berbeda dan memungkinkan indentifikasi yang jelas

pada sel rambut di sistem vestibular. Peneliti dan kolega melakukan bagian

penghitungan sel rambut secara serial di tulang temporal normal pada umur berkisar di

antara bayi baru lahir hingga umur 100 tahun. Pada bayi baru lahir, rasio rambut sel

tipe 1 dan sel tipe 2 di krista adalah 2,4:1 dan di makula adalah 1,3:1. Mereka

menemukan perbedaan yang signifikan bila berdasarkan umur, terjadi penurunan pada

semua organ indera, dan didapatkan bahwa krista terjadi kehilangan rambut sel tipe 1

dengan meningkatnya usia lebih besar penurunannnya daripada rambut sel tipe 2.

3. Otokonia

Otokonia normalnya berupa batang kalsit berbentuk silinder dengan 3 bagian

datar pada setiap kutub dan berukuran variasi. Ross dan kolega menunjukkan bahwa

proses penuaan berhubungan dengan penurunan jumlah otokonia, terutama di sakula.

Hal tersebut ditunjukkan dengan degenerasi ke arah posteroanterior melewati makula

dan menjadi fibrosa, seperti tampilan berlubang.

Pada dekade ke 6, alurnya menjadi lebih dalam dengan hilangnya permukaan asli

dan munculnya lubang-lubang degenerasi menuju bagian tengah batang. Zat kristalin

normal direabsorpsi, dan beberapa batang terpotong menjadi setengah. Pada studi

animal terbaru, seekor tikus yang berusia tua menunjukkan penemuan serupa berupa

lubang, fisura dan otokonia yang rusak dengan sambungan sendi yang tetap terpelihara.

Hubungan klinis pada observasi ini dapat terlihat pada data yang menunjukkan BPPV

(benign paroxysmal positional vertigo) meningkat kejadianya seiringan dengan usia.

4. Vestibular Ganglia

Sebagai bagian dari sistem vestibular yang menghubungkan antara

neuroepitelium sensorik, nervus vestibularis, dan nukleus vestibularis sentral, neuron-

neuron biporal vestibular ganglia mengalami degenerasi yang kemudian memengaruhi

keseimbangan tubuh.

Menggunakan stereologi bebas asumsi, Park et al menemukan dari 20 spesimen

tulang temporal manusia berusia 2 hingga 88 tahun, ditemukan bahwa pada usia muda

jumlah sel sebanyak 28.952. Namun pada usia 30 hingga 60, jumlah tersebut

mengalami penurunan. Pada usia di atas 60, jumlah sel berkisar antara 23.3459.

Hal serupa ditemukan pada studi lain, yakni jumlah total sel ganglion berkurang

seiring bertambahnya usia, sekitar 57 sel per tahun. Sel-sel yang berada di bagian

superior berkurang lebih cepat daripada bagian inferior.

5. Akson dan Dendrit Afferen Primer

Dari penelitian oleh Bergstrom terhadap diseksi serabut saraf vestibular manusia

berbagai usia, ditemukan adanya penurunan densitas serat saraf, dimulai pada usia 40.

Serat saraf tebal bermyelin dari cristae mengalami penurunan paling berat. Degenerasi

saraf ditandai dengan penemuan deposit amyloid. Fuji et al menemukan bahwa pada

nervus vestibulokoklearis manusia yang lanjut usia terdapat badan amyloid di bagian

glia dari saraf. Badan amyloid tersebut seiring waktu semakin membesar.

6. Sistem Saraf Pusat

Untuk mencari tahu hubungan antara patologi SSP dengan presbyastasis, Lopez et

al menggunakan mikroskopi berbasis komputer untuk menentukan jumlah neuron,

volume nukleus, dan densitas neuron pada vertibular nuclear complex (VLC) spesimen

manusia postmortem. Berdasarkan pemeriksaan terhadap 15 spesimen berusia 40-93

tahun, pada keempat nukleus vestibular ditemukan adanya kehilangan jumlah neuron

sebanyak 3 % per dekade. Kehilangan neuron terjadi paling banyak pada nukelus

vestibular superior dan paling sedikit pada nukleus vestibular medial. Ditemukan pula

adanya peningkatan giant neuron yang diduga akibat akumulasi deposit lipofuscin di

dalam badan sel. Hal tersebut merupakan temuan yang menandakan bahwa nukleus-

nukleus lain pada batang otak tidak menunjukkan adanya kehilangan jumlah neuron

terkait pertambahan usia.

Whitman et al membandingkan spesimen otak postmortem dari 6 pasien dengan

gejala disequilibrium terkait usia dan 4 sampel kontrol. Pada kelompok studi,

ditemukan adanya atrofi lobus frontal dan ventrikulomegali namun tidak ditemukan

patologi makroskopik lain seperti infark maupun nekrosis. Pada pemeriksaan histologis

pengidap presbyastasis, pada lobus frontalis ditemukan astrosit reaktif dan penebalan

dinding arteriolar. Temuan penelitian ini menjadi landasan untuk mempertimbangkan

atherosklerosis sebagai faktor risiko presbyastasis.

7. Peran Fibrosit

Fibrosit adalah sel utama dalam struktur jaringan ikat seperti tendon, ligamen,

stroma, dan kapsul berbagai organ. Selain peran utamanya dalam menyokong struktur

tubuh, fibrosit juga berfungsi untuk menghasilkan faktor-faktor trofik dan sitokin yang

berperan dalam homeostasis jaringan sebagai respon terhadap kerusakan. Dulu, fibrosis

tidak dianggap memiliki peran terhadap mekanisme transpor ion dan cairan. Ternyata

hal ini dibuktikan salah oleh penelitian-penelitian terbaru, kelainan pada fibrosit

vestibulum dan koklea dapat menimbulkan gangguan homeostasis kalium pada organ-

organ tersebut.

Fibrosit pada ligamen spiral dan limbus spiral vestibulum dan koklea senantiasa

mengalami pembaharuan dan memiliki kemampuan untuk meningkatkan proliferasinya

sebagai respon terhadap kerusakan.

2.3 Definisi

Presbyastasis dapat didefinisikan sebagai disequilibrium of aging.

Berkarakteristik sebagai suatu gejala dizziness dan ketidakseimbangan yang disebabkan

oleh proses penuaan pada system sensorik, system saraf pusat, dan system motorik.

2.4 Epidemiologi

Berbeda dengan age related hearing loss, pada age related vestibular disorders

tidak terdapat standar internasional yang secara kuantitatif menjelaskan mengenai age

related vestibular disorders. Droller dan Pemberton (1953) mencatat sekitar 50%

individu pada usia pertengahan hingga akhir 60 mengalami masalah keseimbangan.

Studi lain menunjukkan 50% dari pasien di klinik geriatric mengalami dizziness, tetapi

ketika diberikan pertanyaan tertutup, lebih dari 90% tercatat memiliki gejala berupa

masalah postural dan merasakan sensasi berputar. Pada satu study lain, dizziness

merupakan keluhan yang muncul terbanyak pada pasien dengan usia >75 tahun dan

berkaitan dengan kejadian terjatuh dan fraktur panggul (hip fracture). Belal dan Glorig

mengamati dari penemuan klinis dari 740 pasien pada House Ear Institute yang

menunjukkan keluhan dizziness dan tercatat 80% diantaranya tidak memiliki diagnosis

vesibular yang spesifik dan diklasifikasikan sebagai presbyastasis.

2.5 Tipe Presbyastasis5

1. Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Manifestasi klinis BPPV dapat dikategorikan berat, dan manifestasi klinis

didasarkan pada perubahan posisi kepala. BPPV dapat hilang dengan sendiri dari

beberapa minggu hingga beberapa bulan, tetapi bila terjadi pada lansia dapat menjadi

permanen. Karena sifat dari BPPV terjadi mendadak, maka dapat menyebabkan jatuh.

2. Ampullary Dysequilibrium

Seseorang dengan Ampullary Dysequilibrium akan mengalami sensasi gerakan

berputar disertai dengan pergerakan sudut kepala, hal ini dapat mengakibatkan

keadaan tidak stabil dari rubuh. Keadaan tidak stabil ini dapat berlangsung beberapa

jam setelah gerakan sudut kepala yang berat. teori terjadinya gejala ini disebabkan

oleh akumulasi granul lipofusin dalam sel rambut di cristae.

3. Macular Dysequilibrium

Vertigo dan disequilibrium berat dapat muncul setelah seseorang merubah posisi

kepala yang berhubungan dengan arah gaya gravitasi dan sebelumnya kepala telah

dipertahankan dalam satu posisi untuk waktu yang lama. Seseorang yang menderita

kondisi seperti ini tidak dapat bangun dari tempat tidur tanpa menggerakan tubuh

secara bertahap dari posisi telentang dan posisi duduk juga harus secara bertahap.

Kondisi ini terjadi disebabkan oleh perubahan degenasi pada membrane otolit atau

epitel sensori dari sakula dan urtikula.

4. Vestibular Ataxia of Aging

Seseorang dengan Vestibular Ataxia of Aging akan mengalami ketidakstabilan

dalam berjalan yang akan terjadi menetap. Gejala ini akan hilang pada saat duduk atau

berdiri, tetapi terjadi ketidakmampuan dalam mengontrol titik gravitasi saat berjalan.

Hal ini dapat muncul pada kebanyakan orang dalam dekade ke-7 dan ke-8.

2.6 Gejala Klinis

Gejala dari presbiastasis yang paling umum dapat berupa vertigo ringan sampai

dengan vertigo berat. gejala ini terjadi secara mendadak ketika menggerakan kepala atau

mengubah mengubah posisi tubuh. Hal ini dapat terjadi karena sulit menggabungkan

informasi visual dari pergerakan kepala dengan informasi pergerakan dari tubuh. Gejala

lainnya dapat berupa kebingungan dan kehilangan keseimbangan saat berjalan dan

mengubah posisi kepala dan mata dari satu sisi ke sisi lainnya untuk melihat beberapa

benda. Berjalan dan bangun dari kursi juga dapat menjadi sangat sulit untuk dilakukan.5

2.7 Diagnosis Banding

1. Benign Positional Paroxymal Vertigo6

a. Definisi

vertigo yang ditandai dengan episode berulang singkat yang dipiccu oleh

perubahan posisi kepala

b. Epidemiologi

perempuan lebih banyak terkena dibandingkan laki-laki

c. Etiologi

idiopatik trauma, otitis media, vestibulaar neuritis dan gangguan saraf pusat

d. Gejala

vertigo yang timbul mendadak dan dipicu oleh perubahan posisi. Posisi yang

memicu adalah berbalik ditempat tidur bangun dari tempat tidur, melihat keatas

dan belakang dan membungkuk. Dapat diikuti dengan mual dan muntah serta

bisa juga terjadi kecemasan.

e. Diagnosis

pada anamnesis ditemukan gejala-gejala klinis. Pada pemeriksaan fisik,

pendengaran normal, evaluasi neurologis normal dan dilakukan tes Dix-

hallpike serta tes kalori.

2. Meniere Disease6

a. Definisi

suatu kelainan pada telinga dalam dimana sistem endolimfatik mengalami

distensi, yang sering disebut hidrops endolimfe

b. Epidemiologi

pria lebih banyak terkena penykit ini. Umunya pada umur 35 sampai 60 tahun.

Biasanya bersifat unilateral tetapi telinga lainnya dapat terkena juga setelah

beberapa tahj

c. Etiologi

penambahan volume endolimfe diperkirakan oleh adanya gangguan biokimia

cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membran labirin

d. Gejala

vertigo episodik yang semakin mereda pada serangan-serangan

berikutnya.terdapat gangguan pendengaran berupa tuli sensori neural terutama

nada rendah. Pada pemeriksaan penal ditemukan tes rinne positif dan tes Weber

lateralisasi ketelinga yang sehat, yang merupakan gambaran tuli sensori neural.

Gejala lain terdapat tinitus.

e. Diagnosis

kriteria diagnosis, yaitu: vertigo hilang timbul, fluktuasi gangguan pendengaran

berupa tuli sensorineural, dan menyingkirkan penyebab dari sentral, misalnya

tumor N. VII. Pada tumor N. VII serangan vertigo periodik, mula-mula lemah

dan makin lama makin kuat . selain itu juga harus dibedakan dengan sklerosis

multiple dan neuritis vestibuler. Pada skelrosis multiple vertigonya periodik

tetapi intensitas serangan sama pada setiap serangan. Sedangkan pada neuritis

vestibuler serangan vertigo tidakperiodikdan makin lama makin menghilang.

Etiologinya merupakan virus

Berikut ini algoritma untuk mendiagnosis gajala pusiing pada pasien geriatri7

Dibawah ini merupaka kriteria diagnosis penyebab pusing pada pasien geriatri7

2.8 Pemeriksaan penunjang

1. Posturografi

Posturografi merupakan pemeriksaan keseimbangan yang menilai secara obyektif dan

kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Input visual diganggu dengan

menutup mata dan proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas tumpuan yang tidak

stabil. Sehingga dapat menilai ada atau tidak gangguan keseimbangan . bila ada ayunan

tubuh berlebihan, melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan dikatakan

terdapat gangguan keseimbangan.5

2. Elektronistamogrfi

ENG digunakan untuk memonitor gerakan bola mata. Dalam grafik ENG mudah

dikenal gerakkan nistagmus fase lambat dan fase cepat, arah nistagmus serta frekuensi

dan bentuk grafik. Yang dinilai adalah kecepatan fase lambat dari nistagmus yang

dihitung dengan rumus dianjurkan oelh Dick & Hallpike. Parameternya adalah

kecepatan fase lambat yang dihitung dengan derajat perdetik.6,8

Rumus I

sensitivitas L−R :(a+c )−(b+d )(a+c+b+d )

x 100 %=¿20 %

Bila hasil kurang dari 20% maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan seimbang dan

bila hasil melebihi 15 derajat perdetik maka kedua fungsi vestibuler dalam keadaan

normal. Bila hasilnya melebihi 20% maka mengalami paresis kanal5

Rumus II

Kuat Nist . R−L:(a+d )−(b+c )(a+d+b+c )

x100 %=¿20 %

Bila hasil lebih besar 20% maka nistagmus berat kekanan berarti kemungkinan terdapat

lesi sentral disebelah kanan atau ada foku siritatif sentral disebelah kiri.5

3. SOT (Sensory Organization Test)

Test ini dilakukan dalam tiga kondisi berbeda. Pertama pada alas yang stabil

dengan mata terbukan tertutup atau pandangan bergoyang. Dan ketiga menggunakan lapis

yang tidak stabil.pada orang normal. Untuk interpretasi hasil yang normal berwarna hijau

dan yang patologi berwarna merah pad column.8

Kemungkinan hasil SOT:

Hasil yang normal : semua column berwarna hijau

Equilibrium : hanya global evalution berwarna merah

Abnormal visula input: visual column dan global column berwarna merah

Abnormal vestibular input : vestibular column dan global berwarna merah

Multisensorial impairment: combinasi semua8

Berikut gambar dibawah ini contoh hasil pemeriksaan SOT9

2.9 Penatalaksanaan

Pada pasien dengan presbiastasis perlu dilakukan rehabilitasi pendengaran dan

keseimbangan yang berkerjasama dengan interdisipliner lain untuk menghindari

komplikasi psikososial, seperti takut jatuh. Dalam protokol pencegahan jatuh, penting

untuk menentukan penyebab ketidakseimbangan. Kegiatan fisik dan intelektual serta

diet disesuaikan dengan asupan vitamin D, kalsium, dan protein. penglihatan harus

diperbaiki dengan kacamata. Sepatu harus disesuaikan untuk memberikan stabilitas

yang baik. Jika perlu, pasien yang terkena presbiastasis harus menggunakan tongkat,

walker, atau kursi roda. Tujuannya adalah untuk mengurangi jumlah jatuh, untuk

mengembangkan efisien strategi keseimbangan, meningkatkan aktivitas, otonomi, dan

keselamatan pasien, dan untuk meningkatkan kualitas hidup mereka. 10

Awalnya, untuk mengurangi risiko jatuh, rumah harus diubah dengan

mengevaluasi dan mengendalikan berbagai faktor yang sering menyebabkan insiden

jatuh. Rehabilitasi harus dimulai dengan latihan sederhana seperti berdiri ke duduk

(gambar 3) atau menempatkan barang di tanah. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan

mobilitas fungsional. Tingkat kesulitan latihan rehabilitasi dapat semakin meningkat

dengan mengharuskan pasien untuk melakukan gerakan dengan hambatan, pada

permukaan yang tidak rata (gambar 4), atau pada trampolin (gambar 5). Untuk

meningkatkan kekuatan otot, pasien diminta untuk melangkah naik dan turun trotoar

atau tangga (gambar 6). untuk meningkatkan kontrol postural, mereka diminta untuk

berlatih di platform yang bergerak (gambar 7). Untuk meningkatkan batas stabilitas,

mereka menggunakan sistem umpan balik visual (gambar 8). Untuk latihan yang serupa

dengan aktivitas kehidupan sehari-hari, pasien diminta untuk membaca buku sambil

memutar kepala (gambar 9). 10

Stimulasi optokinetic digunakan untuk meningkatkan stabilisasi tubuh dan pada

pasien dengan downbeat nystagmus. Kesulitan dari latihan semakin lama semakin

meningkat, hal ini ditujukan untuk perkembangan pasien. Sebelum dan setelah setiap

sesi, stabilitas pasien dievaluasi dalam berbagai situasi.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell, Richard. Clinical Neuroanatomy. Wolters kuwaltrs Health.2010

2. Anatomi sistem vestibular. Diakses tanggal 14 April 2015. http://emedicine.medscape.com/article/883956-overview

3. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008

4. Rogers C, MSc(Aud) Presbyastasis: a multifactorial causeof balance problems in the elderly Division of Communication Sciences and Disorders, School of Health and Rehabilitation Sciences, Faculty of Health Sciences, University of Cape Town.2010

5. Rosenthal, Ronnie .A, et al. Principles and Practice of Geriatric Surgery. New

York : Springer-Verlag New York. 2001.

6. Soepardi, Efiaty Arsyad DKK. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

tenggorakkan Kepala & Leher ED. 7. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.2012

7. Colledge, Nicki R. Et All. Evaluation of investigation to Diagnose the Cause of

Dizziness in Elderly People: a Community Based Controlled Study. Newcastle:

Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery , University of Newcastle

upon Tyne. 1996

8. Snow, James Byron. Et. All Ballenger’s Otorhinolaryngology: Head adn Neck

Surgery. USA:People’s Medical Publishing House.2009

9. Cavila, Carol Et All. Computerized Posturography in the Diagnosis and Treatment

of the Instability of the Elderly.Romanian : Unversity of Medicine and Pharmacy

ENT Depatanent Sfanta Maria Hospital.2013

10. Vaz Garcia, Fernando. Disquilibrium and Its Managment in Elderly Patient.

International Tinnitus Journal. Vol. 15, 2009 . p 83-90.