MAKALAH PROJECT BASED LEARNING (PJBL) “HIPOTIROID”

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah blok Sistem Endokrin

Disusun Oleh:

Irfan Marsuq Wahyu (135070201111002)Dwi Kurnia Sari (135070201111003)Puput Lifvaria Panta (135070201111004)Adelita Dwi Aprilia (135070201111005)Wahyuni (135070201111006)Ratna Juwita (135070201111007)Zahirotul Ilmi (135070201111008)Ni Putu Ika P. (135070201111009)Ni Luh Saptya W. (135070201111028)Kadek Essidiana U. (135070201111029)Luluk Wulandari (135070201111030)Zaifullah Ipung (135070218113021)

Kelompok 5

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jalan Veteran MalangSeptember 2015

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hormon tiroid sangat penting untuk metabolisme energi, nutrisi, dan

ionorganik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan

perkembangan berbagai jaringan, Pada periode kritis juga untuk perkembangan

susunan syaraf pusat dan tulang.

Hormon ini mempengaruhi beberapa jaringan dan sel melalui berbagai pola

aktivasi genomik dan sintesis protein serta reseptor yangmempunyai arti penting

untuk berbagai aktivitas. Hormon tiroid berpotensiasi dengan katekolamin (efek

yang menonjol adalah hipertiroidisme), dan berefek pada pertumbuhan somatik

dan tulang diperantai oleh stimulasi sintesis dan kerja hormon pertumbuhan dan

IGF. Disfungsi tiroid pada masa bayi dan anak dapat berakibat kelainan metabolik

yang ditemukan pada dewasa, berpengaruh pada pertumbuhan dan

perkembangan, karena maturasi jaringan dan organ atau jaringan spesifik yang

merupakan pengatur perkembangan bergantung pada efek hormon tiroid,

sehingga konsekuensi klinik disfungsi tiroid bergantung pada usia mulai timbulnya

pada masa bayi dan anak. Apabila hipotiroidisme pada janin atau bayi baru lahir

tidak diobati, menyebabkan kelainan intelektual dan atau fungsi neurologik yang

menetap, ini menunjukan betapa pentingnya peran hormon tiroid dalam

perkembangan otak saat masa tersebut. Setelah usia 3 tahun , sebagian besar

perkembangan otak yang tergantung hormon tiroid sudah lengkap,

hipotiroidisme pada saat ini mengakibatkan pertumbuhan lambat dan

keterlambatan maserasi tulang, biasanya tidak menetap dan tidak

berpengaruh pada perkembangan kognitif dan neurologik, sehingga perlu

dilakukan skrinninguntuk deteksi dan terapi dini.

1.2.Batasan Topik

1.2.1. Definisi Hipotiroid

1.2.2. Etiologi Hipotiroid

1.2.3. Faktor risiko Hipotiroid

1.2.4. Epidemiologi Hipotiroid

1.2.5. Klasifikasi Hipotiroid

1.2.6. Manifestasi klinis Hipotiroid

1.2.7. Patofisiologi Hipotiroid

1.2.8. Pemeriksaan diagnostik Hipotiroid

1.2.9. Penatalaksanaan medis Hipotiroid

1.2.10. Komplikasi Hipotiroid

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI HIPOTIROID

Hipotiroid merupakan gangguan pada kelenjar tiroid berupa penurunan

produksi dan sekresi hormone tiroid. Kelenjar ini berperan melepaskan hormone

tiroid keseluruh tubuh melalui pembuluh darah. Pada kasus hipotiroid, terjadi

gangguan sintesis dan sekresi hormone tiroid, sehingga kadar hormone tiroid

menjadi rendah dan mengakibatkan penurunan laju metabolism tubuh (Soewondo

dan Cahyanur, 2008).

Hipotiroid merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada

salah satu tingkat dari aksis hypothalamus-hipofisis-tiroid “end organ”, dengan

akibat terjadinya defisiensi hormone tiroid ataupun gangguan respon jaringan

terhadap hormone tiroid (faizi,2012).

2.2.ETIOLOGI HIPOTIROID

Hipotiroid dapat terjadi akibat malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau

hipotalamus. Namun, gangguan hipotalamus dan hipofisis jarang menyebabkan

hipotiroidisme, gangguan kelenjar tiroid itu sendiri adalah yang paling umum.

Hipotiroid disebabkan oleh kelenjar tiroid kurang aktif. Ketika penyebabnya adalah

hipotalamus dan hipofisis kondisi ini diketahui sebagai secondary hypothyroid.

(William and wilkin.2011)

Hipotiroid pada orang dewasa :

1. Produksi yang tidak memadai dari hormone tiroid, biasanya setelah

tiroidektomi atau terapi radiasi atau karena peradangan, tiroiditis autoimun

kronis (penyakit Hashimoto) atau kondisi seperti amiloidosis dan sarkoidosis

(jarang).

2. Kegagalan hipofisis untuk menghasilkan thyroid stimulating hormone (TSH),

kegagalan hipotalamus untuk menghasilkan thyrotropin releasing hormone

(TRH).

3. Defisiensi yodium (biasanya makanan).

4. Penggunaan seperti obat antitiroid seperti propiltiourasil (kowalak.2012)

Hipotiroid congenital

1. Perkembangan embriogenik yang mengalami defek (penyebab paling sering)

sehingga timbul kelainan congenital yaitu kelenjar tiroid tidak dapat

berkembang atau tidak terdapat (kretinisme pada bayi)

2. Defek resesif autosom yang diturunkan pada sintesis tiroksin (penyebab

tersering selanjutnya) (disgenesistiroid yang berhubungan dengan mutasi gen

pada PAX8 dan thyroid transcription factor 1 (TITF1) dan 2 (FXOXE1) (Robert

landenson, 2004)

3. Obat antitiroid yang digunakan selama kehamilan dan menyebabkan kretinisme

pada bayi (jarang)

4. Defisiensi yodium saat kehamilan

Berikut adalah penyebab hipotiroid berdasarkan jenisnya :

a. Hipotiroidisme primer

Hashimoto thyroiditis adalah penyebab hipotiroid setelah umur 8 tahun

Idiopatik myxedema (hipofungsi kelenjar tiroid)

Treatmen hiperparatiroid terdahulu (radioiodine therapy, subtotal

thyroidectomy)

Sub akut thyroiditis

Terapi radiasi pada leher

Kekurangan atau kelebihan iodine

Obat (litium, para aminosalicylate, fonamides)

Congenital (1 kasus per 4000 kelahiran)

Treatmeniodida yang berkepanjangan ( Fred, Ferri.2014)

b. Hipotiroidisme sekunder

Disfungsi hipofisis, postpartum nekrosis, neoplasma, penyakit

infiltrative menyebabkan defisiensi TSH (Fred, Ferri.2014)

c. Hipotiroidisme tertier

Penyakit hipotalamus (granuloma neoplasma atau radiasi

menyebabkan kekurangan thyrotropin)(Fred, Ferri.2014)

2.3.FAKTOR RISIKO HIPOTIROID

Menurut Elizabeth J Corwin (2009) Hipotiroidisme dapat terjadi akibat

malfungsi kelenjar tiroid, hipofisis atau hipotalamus. Apabila hipotiroidisme

disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, kadar TH yang rendah disebabkan oleh

kadar TSH yang rendah. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan

balik negatif pada pelepasannya oleh TSH atau TH. Hipotiroidisme yang disebabkan

oleh hipotalamusmenyebabkan kadar TH, TSH dan TRH yang rendah. Hipotiroidisme

akibat pengobatan dapat terjadi setelah terapi atau pembedahan tiroid

sebelumnya, terapi radioiodin, atau obat-obat seperti sitokin, amiodaron, dan

litium.

Menurut Hans Tandra (2011) Penyakit tiroid bukan hanya diderita pada usia

dewasa, melainkan juga dapat diderita pada anak walaupun prevalensinya masih

sedikit. Penyebab hipotiroid pada anak bisa bermacam-macam. Bisa karena cacat

ketika berada dalam kandungan ibunya, sehingga pertumbuhan kelenjar tiroidnya

tidak sempurna, dan bisa juga lantaran ibu yang menderita hipotiroid. Di Negara

berkembang, masalah kekurangan yodium dapat berakibat hipotiroid pada anak.

2.4.EPIDEMIOLOGI HIPOTIROID

Insidensi hipotiroidisme bervariasi tergantung kepada factor geografik dan

lingkungan seperti kadar iodium dalam makanan dan asupan zat goitrogenik. Selain

itu juga berperan factor genetic dan distribusi usia dalam populasi tersebut.

Diseluruh dunia penyebab hipotiroidisme terbanyak adalah akibat kekurangan

iodium. Sementara itu dinegara-negara dengan asupan iodium yang mencukupi,

penyebab tersering adalah tiroiditis autoimun. Didaerah endemik, prevalensi

hipotiroidisme adalah 5 per 1000, sedangkan prevalensi hipotiroidisme sub klinis

sebesar 15 per 1000. Hipotiroidisme umumnya lebih sering dijumpai pada wanita,

dengan perbandingan angka kejadian hipotiroidisme primer di Amerika adalah 3,5

per 1000 penduduk untuk wanita dan 0,6 per 1000 penduduk untuk pria

(Soewondo P, dkk, 2008), (Vaidya B,2008).

The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) yang

melakukan survey pada 17.353 individu yang mewakili populasi di Amerika Serikat

melaporkan frekuensi hipotiroidisme sebesar 4,6% dari populasi (0,3% dengan klinis

jelas dan 4,3% sub klinis). Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan ukuran

tubuh yang kecil saat lahir dan indeks massa tubuh yang rendah pada masa kanak-

kanak. Dan prevalensi hipotiroidisme ini lebih tinggi pada ras kulit putih (5,1%) di

bandingkan dengan ras hispanik (4,1%) dan Afrika-Amerika (1,7%). (Sumual AR,dkk,

2007) (Bharaktiya S, 2007)

2.5.KLASIFIKASI HIPOTIROID

a. Klasifikasi Hipotiroid menurut penyebabnya:

1) Hipotiroidisme primer (tiroidal)

Hipotiroidisme primer (tiroidal) timbul akibat proses patologis yang

merusak kelenjar tiroid yang berakibat penurunan sintesis dan sekresi

hormon tiroid.

2) Hipotiroidisme sentral (hipotiroidime sekunder/pituitari)

Terjadi jika kelenjar hipofisis tidak menghasilkan cukup hormon

perangsang tiroid (TRH) untuk merangsang kelenjar tiroid untuk

menghasilkan jumlah hormon tiroksin (TSH) yang cukup. Biasanya

terjadi apabila terdapat tumor di kelenjar hipofisis, radiasi atau

pembedahan yang menyebabkan kelenjar tiroid tidak lagi dapat

menghasilkan hormon yang cukup.

3) Hipotiroidisme tersier (hipotalamus)

Terjadi ketika hipotalamus gagal menghasilkan TRH yang cukup..

Biasanya disebut juga disebut hypothalamic-pituitary-axis

hypothyroidism.

b. Klasifikasi hipotiroid menurut usia:

1) Kretinisme (Hipotiroidisme kongenital)

Adalah defisiensi tiroid yang diderita sebelum atau segera sesudah

lahir. Pada keadaan ini, ibu mungkin juga menderita defisiensi tiroid.

Hipotiroid kongenital disebabkan oleh agenesis atau disgenesis kelenjar

tiroid atau gangguan sintesis hormon tiroid. Disgenesis kelenjar tiroid

berhubungan dengan mutasi pada gen PAX8 dan thyroid transcription

factor 1 dan 2.

2) Hipotiroidisme juvenilis

Timbul sesudah usia 1 sampai 2 tahun

3) Hipotiroidisme miksedema (dewasa)

Adalah penumpukan mukopolisakarida dalam jaringan supkutan dan

jaringan intersisial lainnya. Meskipun miksedema terjadi pada

hipotiroidime yang sudah berlangsung lama dan berat, istilah tersebut

hanya dapat digunakan untuk menyatakan gejala ekstrem pada

hipotiroidime yang berat.

c. Hipotiroid berdasarkan kadar TSH yaitu:

1) TSH < 5,5 µIU/L → normal

2) 5,5 µIU/L ≤ TSH < 7 µIU/L → Hipotiroid ringan

3) 7 µIU/L ≤ TSH < 15 µIU/L → Hipotiroid sedang → Hipotiroid

4) TSH ≥ 15 µIU/L → Hipotiroid berat

Selain itu pasien dinyakan hipotiroid klinis jika dijumpai peninggian

kadar TSH (TSH ≥ 5,5 µIU/L) disertai adanya symptom seperti fatigue,

peningkatan BB, gangguan siklus haid, konstipasi, tidak tahan dingin,

rambut dan kuku rapuh.

2.6.PATOFISIOLOGI HIPOTIROID

(terlampir)

2.7.MANIFESTASI KLINIS HIPOTIROID

Menurut Marton, 2008, manifestasi klinis yang ditimbulkan dari

hipoparatiroidisme, diantaranya :

1. Penurunan laju metabolisme basal (BMR)

2. Sensitivitas terhadap katekolamin menurun

3. Kadar kolesterol darah meningkat

4. Pada fungsi kardiovaskular terjadi penurunan curah jantung dan bradikardi

5. Pada fungsi gastrointestinal mengalami konstipasi dan penurunan nafsu makan

6. Pada fungsi respirasi mengalami hipoventilasi

7. Tonus otot dan reflek menurun

8. Intoleransi terhadap dingin

9. Penurunan keringat

10. Kulit dan rambut kasar

11. Berat badan meningkat.

12. Perilaku umum yang muncul pada penderita diantaranya kemunduran mental

dan fisik dan somnolen.

13. Gambar umum dari penderita diantaranya suara serak, gangguan pertumbuhan

pada anak-anak dan miksedamatosa.

Miksedamatosa keadaan penderita yang kekurangan total fungsi tiroid.

Penderita digambarkan dengan longgarnya jaringan dibawah mata dan

pembengakakan wajah (Guyton, 1989)

Menurut Price, 2005 manifestasi yang ditimbulkan dari hipotiroidisme

diantaranya :

a. Pada dewasa dan bentuk juvenilis diantaranya mudah lelah, suara parau, tidak

tahan dingin dan keringat berkurang, kulit dingin dan kering, wajah

membengkak, gerak lambat (aktifitas motoric lambat) dan intelektual lambat,

dan releksasi lambat dari reflek tendon dalam. Perempuan yang mengalami

hipotiroidisme sering mengeluh hipermenore.

b. Hipotiroidisme konginetal atau kretinidme mungkin sudah timbul sejak lahir

dan menimbulkan manifestasi yang jelas selama beberapa bulan pertama

setelah kelahiran. Manifestasi dini kretinisme antara lain icterus, fisiologik yang

menetap, tangisan parau, konstipasi, somnolen, dan sulit makan. Anak juga

menunjukan kesulitan dalam mencapai perkembangan normal. Anak yang

menderita hipotiroidisme congenital memperlihatkan tubuh yang pendek,

profil kasar, lidah menjulur keluar, hidung yang lebar dan rata, mata yang

jaraknya jauh, rambut jarang, kulit kering, perut menonjol dan hernia umbilicus.

Pemeriksaan radiologi rangka menunjukan tulang mengalami keterlambatan

dalam pertumbuhan, disgensi sepifisis dan keterlambatan perkembangan gigi.

2.8.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan radiologi rangka

Pemeriksaan ini menunjukkan tulang yang mengalami keterlambatan dalam

pertumbuhan, disgenesis epifisis, dan perlambatan perkembangan gigi.

2. Rontgenografi

Retardasi perkembangan tulang dapat ditujukan dengan rontgenografi pada

saat lahir pada sekitar 60% bayi hipotiroid congenital dan menunjukkan

beberapa kehilangan hormone tiroid selama kehidupan intrauterine. Misalnya

epifis femoris distal, yang normalnya ada pada saat lahir, seringkali tidak ada.

Pada penderita yamg tidak diobati, ketidaksesuaian antara usia kronologis dan

perkembangan tulang bertambah. Roentgenogram tengkorak menunjukkan

fontanella besar dan sutura lebar; tulang tengkorak menunjukkan fontanella

besar dan sutura lebar. Pembesaran jantung atau efusi pericardium dapat ada.

3. Skitigrafi

Dapat membantu memperjelas penyebab yang mendasari pada bayi dengan

hipotiroidisme congenital, tetapi pengobatan tidak boleh teralu lambat karena

penelitian ini. 125I-natrium yodida lebih unggul daripada 99mTc-natrium pertehnat

untuk tujuan ini.

4. Elektrokardiogram

Dapat menunjukkan gelombang P dan T voltase rendah dengan amplitude

kompleks QRS yang menurun dan menunjukkan fungsi ventrikel kiri jelek dan

adanya efusi pericardium.

5. Elektroensefalogram sering menunjukkan voltase yang rendah. Pada anak di

atas umur 2 tahun, kadar kolesterol serum biasanya meningkat.

6. Pemeriksaan laboratorium

Tes-tes laboratorium yang digunakan untuk emmastikan hipotiroidisme antara

lain:

a. Kadar tiroksin dan triyodotironin serum yang rendah

b. BMR yang rendah

c. Kelainan laboratorium lain yang ditemukan pada hipotiroidisme antara lain

adalah anemia dan penigkatan kolesterol, CPK,SGOT, dan LDH.

Hipotiroidismeyang berat berkaitan dengan hipoglikemia, hiponatremia,

hipoksia, dan hiperkapnea

d. Kadar TSH mungkin tinggi mungkin juga rendah tergantung pada jenis

hipotiroidisme. Pada hipotiroisime primer kadar TSH serum akan tinggi

sedangkan kadar tiroksin rendah, sebaliknya kedua pengukuran tersebut

akan rendah pada pasien dengan hipertiroidisme sekunder. (Price, 2005)

2.9 PENATALAKSANAAN MEDIS

a. Hipotiroid pada dewasa, penanganan meliputi :

Terapi sulih hormone tiroid secara bertahap dengan preparat sintetik

T4 dan kadang-kadang dengan T3 (pasien yang berusia lanjut harus

mendapat preparat T4 dengan dosis awal yang sangat rendah untuk

menghindari masalah pada jantung, kadar TSH dipakai untuk memandu

peningkatan dosis yang dilakukan secara bertahap)

Pembedahan eksisi, kemoterapi atau radiasi jika terdapat tumor

kelenjar tiroid

Pertimbangan khusus untuk menangani pasien hipotiroid pada dewasa:

Berikan diet rendah kalori tinggi serat dan anjurkan aktivitas untuk mengatasi

konstipasi serta meningkatkan penurunan berat badan. Berikan obat pencahar

dan pelunak feses bila diperlukan

Sesudah terapi sulih hormone tiroid dimulai, awasi kemungkinan timbul gejala

hipertiroidisme, seperti kegelisahan, dan penurunan berat badan yang

berlebihan

Beritahu pasien agar melaporkan setiap tanda yang menunjukkan peningkatan

berat penyakit kardiovasakuler, seperti nyeri dada dan takikardi

Untuk mencegah koma miksedema, beritahu pasien agar tetap meneruskan

pemakaian obat-obat tiroidnya sekalipun gejala sudah berkurang

b. Hipertiroid pada Anak

Deteksi dini harus dilakukan untuk mencegah retardasi mental yang ireversibel

dan memungkinkan perkembangan fisik yang normal. Penanganan meliputi:

Pemberian levotiroksin oral (Shynthroid), yang dimulai dengan dosis sedang

dan secara bertahap dinaikkan hingga mencapai dosis yang cukup untuk

rumatan seumur hidup (peningkatan dosis yang cepat dapat menimbulkan

tirotoksisitas); pasien anak memerlukan dosis yang lebih tinggi menurut

proporsi tubuhnya jika dibandingkan pasien dewasa karena anak-anak

memetabolisasi hormone tiroid lebih cepat (bayi yang berusia kurang dari satu

tahun)

Pertimbangan khusus untuk menangani pasien hipotiroid pada anak:

Selama penatalaksanaan dini kreatinisme infantilis, pantau tekanan darah dan

frekuensi denyut nadi, segera laporkan bila terjadi hipertensi dan takikardi.

Informasikan orang tua bahwa bayi mereka memerlukan penanganan seumur

hidup dengan pemberian suplemen tiroid. Ajarkan mereka cara mengenali

tanda-tanda overdosis : frekuensi nadi cepat, bayi yang menjadi rewel,

demam, bayi berkeringat dan penurunan berat badan

Untuk mencegah kreatinisme infantilis, tegaskan pentingnya gizi yang

memadai selama kehamilan, yang meliputi konsumsi makanan yang kaya

yodium dan pemakaian garam beryodium, atau pada kasus yang harus dibatasi

asupan garamnya, pemberian suplemen yodium.

2.10 KOMPLIKASI

a. Penyakit jantung

Semakin bertambah usia, orang yang terserang penyakit jantung lebih

banyak. Hipotiroid menaikkan kolestrol darah. Pasien hipotiroid mudah

terkena darah tinggi, denyut jantung lambat, dan pompa jantung melemah.

Orang tua dengan hipotiroid akan lebih mudah mengalami komplikasi gagal

jantung.

b. Koma miksedema

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai

oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk

hipotermi tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan

penurunan kesadaran hingga koma. Orang tua dengan hipotiroid yang tidak

terobati dengan baik, lama-kelamaan akan mengalami komplikasi koma

miksedema. Komplikasi ini berat dan bisa berakibat fatal, seperti suhu tubuh

semakin dingin, denyut jantung sangat lambat, sukar buang air kecil dan air

besar, tubuh bengkak, dan bahkan bisa tidak sadarkan diri. Suntikan hormon

T4 sebaiknya segera diberikan. Kemampuan tubuh yang sudah tua untuk

mengubah T4 ke T3 juga menurun, sehingga bisa dilakukan pemeberian T3

secara langsung (cytomel). Koma miksedema ini bisa berakhir dengan gagal

jantung dan kematian.

Kelainan-kelainan lain yang dapat mendorong terjadinya koma

miksedema termasuk gagal jantung, edema paru, efusi pleural atau peritoneal,

ileus, kelebihan pemberian cairan, atau pemberian obat sedatif atau narkotik

pada pasien dengan hipotiroid berat.

c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan (kretinisme)

Jika hipotiroid yang berat sudah terjadi sewaktu hidup fetal, maka kita

akan mendapatkan penderita yang cebol dan mungkin imbisil (idiot, salah satu

gangguan mental yang disebabkan oleh kelainan genetik). Pada waktu lahir

tidak ditemukan kelainan, tetapi pada umur 2-3 bulan sudah bisa timbul gejala

lidah tebal dan jarak antara ke dua mata lebih besar daripada biasanya. Pada

waktu ini, kulit kasar dan warnanya agak kekuningan. Kepala anak besar,

mukanya bulat dan raut muka (ekspresi) seperti orang bodoh, sedangkan

hidungnya besar dan pesek, bibir tebal, mulut selalu terbuka dan juga lidah

yang tebal dikeluarkan. Pertumbuhan tulang juga terlambat. Keadaan psikis

berbeda-beda, biasanya antara agak cerdas dan sama sekali.

DAFTAR PUSTAKA

Faizi, Muhammad, Netty EP. 2012. Hipotiroid. Surabaya: Staf Pengajar Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

Soewondo, P., Cahyanur, R. 2008. Hipotiroidisme dan Gangguan Akibat Kekurangan

Yodium. Dalam : Penatalaksanaan Penyakit-Penyakit Tiroid Bagi Dokter.

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM. Jakarta :Interna publishing

William and wilkin.2011.Professional guide to pathophysiology third edition. China :Lippincot William wilkin

Fred, ferri.2014.Ferri’s Clinical Advisor ED 1.United States:Elsevier

Kowalak dkk.2012. Buku Ajar Patofisiologi: Jakarta: EGC

Baughman, Diance C. 2000. Keperawatan Medikal-bedah: Buku Saku untuk Brunner dan

Suddarth. Jakarta: EGC

Price, Sylvia Anderson. 1994. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Ed.4.

Jakarta: EGC

Gayton, Arthur C. 1989. BukuTeksFisiologiKedokteranEdisi 5, Bagian 2. Jakarta : EGC

Morton, Patricia G, dkk. 2011. KeperawatanKritis: PendekatanAsuhanHolistikEdisi

8,Volume2. Jakarta : EGC

Price, Sylvia Anderson, dkk. 2005. PatofisiologiKonsepKlinis Proses-Proses PenyakitEdisi

6, Volume 2.Jakarta : EGC.

Bharaktiya S, Orlander PR, Woodhouse WR, et al. Hypothyroidism. In:

eMedicineSpecialties. http://www.emedicine.com, last update oct 12, 2007.

Soewondo P, Cahyanur R. Hipotiroidisme dan gangguan akibat kekurangan yodium.

Dalam: Penatalaksanaan penyakit-penyakit tiroid bagi dokter. Departemen ilmu

penyakit dalam FKUI/RSUPNCM. Jakarta. Interna publishing. 2008. 14-21

Sumual AR, Langi Y. Hipotiroidisme. Dalam: Djokomoeljanto, editor. Buku ajar tiroid

ologi klinik.Badan penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 2007. 295-317 4.

Vaidya B, Pearce Simon HS.Management of hypothyroidism in adult.BMJ.2008; 337:

284-289.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi edisi 3. Jakarta : EGC

Tandra, Hans. 2011. Mencegah dan Mengatasi penyakit Tiroid. Jakarta : Gramedia

Pustaka Utama

Anwar, Ruswana. 2005. Fungsi dan Kelainan Kelenjar Tiroid.

http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2010/05/fungsi_dan_kelainan_k

elenjar.pdf diakses 14 september 2015