MAKALAH DSP 9 KASUS 2

MASALAH ESTETIK NY. INA

“Disusun untuk Memenuhi Tugas Diskusi Dental Science Program 9”

disusun oleh:

Cindy Putri Amelia 160110110001 Inez Kiantoro 160110110011

Monica Sherlyta 160110110002 Sellyanna Putri A. 160110110012

Putri Nisrina M. 160110110003 Tiara Gassani 160110110013

Natanael Adi S. 160110110004 Hilman Triwibowo 160110110014

Nurul Siti Latifah 160110110005 Nila Agustini 160110110015

Nury Ray Nuary 160110110006 Ina Istiana 160110110016

Irfi Fauzah 160110110007 Abdul Munazzar 160110110017

Trezna Zuniar Z. 160110110008 Robiyanti 160110110018

Amilia Nabhila 160110110009 Fitri Setia 160110110019

Endah Meirena 160110110010

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

JATINANGOR

2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena berkat

rahmat-Nya lah penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini.

Makalah ini berisikan hal-hal mengenai perawatan rehabilitatif dan estetik

kedokteran gigi. Adapun tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi

tugas mata kuliah DSP 9 di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran.

Proses penulisan menggunakan sumber data literatur atau sekunder. Data

utama kami dapatkan berbagai sumber dengan berbagai disiplin ilmu yaitu Ilmu

Konservasi Gigi, Pedodonsia, Prostodonsia, Ilmu Oral Surgery, Ortodonsia, dll.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah

membantu dalam pembuatan makalah ini, khususnya kepada dosen mata kuliah

DSP 9.

Semoga makalah ini bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi kita

semua.

Jatinangor, September 2014

Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i

DAFTAR ISI............................................................................................................ii

BAB I IDENTIFIKASI KASUS..............................................................................1

1.1 Anamnesis......................................................................................................1

1.2 Riwayat Keluhan............................................................................................1

1.3 Riwayat Medis...............................................................................................1

1.4 Pemeriksaan Ekstra Oral................................................................................2

1.5 Pemeriksaan Intra Oral...................................................................................2

BAB II......................................................................................................................3

TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................................3

2.1 Crown Legthening..........................................................................................3

2.1.1 Indikasi Crown Legthening.....................................................................3

2.1.2 Kontraindikasi Crown Legthening..........................................................5

2.1.3 Komplikasi..............................................................................................5

2.1.4 Crown Legthening Surgery.....................................................................6

2.1.5 Klasifikasi Crown Legthening..............................................................12

2.2 Maloklusi.....................................................................................................14

ii

iii

2.2.1 Etiologi..................................................................................................14

2.2.2 Jenis Maloklusi.....................................................................................15

2.2.3 Klasifikasi Maloklusi............................................................................18

2.2.4 Analisis Steiner.....................................................................................26

2.2.5 Perawatan..............................................................................................28

2.3 Estethic Restoration.....................................................................................29

2.3.1 Preparasi Komposit Kelas IV................................................................29

2.3.2 Veneers..................................................................................................47

2.3.3 Mahkota Jaket PFM..............................................................................57

2.4 Smile Design................................................................................................60

2.4.1 Midline..................................................................................................60

2.4.2 Incisal Length........................................................................................61

2.4.3 Zenith Point...........................................................................................62

2.4.4 Gingival Health and Interdental Embrasures........................................64

2.4.5 Tooth Axis.............................................................................................65

2.4.6 Gingival level and harmony..................................................................65

2.4.7 Interdental Contact Area.......................................................................67

2.4.8 Incisal Embrasure..................................................................................67

2.4.9 Smile line/smile arc...............................................................................68

iv

2.4.10 Gradasi................................................................................................68

2.4.11 Simetri dan Balance............................................................................70

2.4.12 Sex, Personality and the Age Factor...................................................72

2.4.13 Warna Gigi..........................................................................................74

2.4.14 Bentuk dan Posisi Gigi........................................................................74

2.4.15 Permukaan Tekstur dan kontur...........................................................76

2.4.16 Individu dan Kolektif Gigi..................................................................77

2.5 Gummy Smile..............................................................................................77

2.5.1 Etiologi..................................................................................................77

2.5.2 Resiko Gummy Smile............................................................................78

2.5.3 Klasifikasi.............................................................................................78

2.5.4 Perawatan..............................................................................................80

BAB III..................................................................................................................92

KESIMPULAN......................................................................................................92

3.1 Diagnosis......................................................................................................92

3.2 Rencana Perawatan......................................................................................92

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................v

BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

1.1 Anamnesis

Pasien seorang ibu berusia 42 tahun, bernama Ny. Ina Christina, pekerjaan

seorang arsitek pengusaha property. Dia mengeluhkan penampilannya yang tidak

menarik karena gigi seri pertama atasnya yang terlihat pendek dan mengalami

keausan pada ujung giginya. Pasien juga mengeluh pada saat tersenyum gusinya

terlalu banyak terlihat. Pasien menginginkan gigi dan gusinya untuk dirawat dan

diperbaiki agar dapat memiliki senyum yang lebih menarik.

1.2 Riwayat Keluhan

Beberapa belas tahun lalu pasien mengalami kecelakaan sepeda motor.

Gigi seri kedua kanan atas patah setengah mahkota dan telah dirawat dan

diperbaiki dengan mahkota jaket porselen pfm, gigi seri pertama kiri dan kanan

mengalami patah tepi insisalnya hanya melibatkan struktur email, telah dilakukan

perbaikan dengan tambalan sewarna gigi, sekarang bahan tambalannya sudah

habis / lepas.

1.3 Riwayat Medis

Pasien dalam kondisi kesehatan yang baik.

1

2

1.4 Pemeriksaan Ekstra Oral

Pasien terlihat sehat, tidak tampak kelainan pada wajahnya. TMJ dan

mandibular terlihat normal.

1.5 Pemeriksaan Intra Oral

Oral hygiene sedang. Terlihat atrisi tepi insisial struktur email gigi atas

dan bawah region 13-23, 33-43. Probing gigi 11, 21 pada permukaan labial lebih

dari 3mm. oklusi deep bite atau steep bite. Klasifikasi Angle kelas 2 divisi 2.

Karena gigi 36, 35 dan 46 telah hilang, sehingga klasifikasi gigi posterior

sulit ditentukan. Berdasarkan relasi gigi anterior rahang atas dan rahang bawah

yang steep bite dan hasil analisis sefalometri menunjukkan kelas 2.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Crown Legthening

Crown lengthening merupakan prosedur pembedahan yang ditujukan untuk

menghilangkan jaringan periodontal untuk meningkatkan ketinggian dari mahkota

klinis. Menurut Richard E Walton dan Torabinejad dalam bukunya crown

lengthening adalah prosedur bedah yang dipakai untuk menambah panjang

struktur gigi supragingival untuk tujuan restorasi maupun estetik. Prosedur

dasarnya adalah dengan menggeser tepi gingiva kearah apeks dan atau

mengurangi tulang servikal.

2.1.1 Indikasi Crown Legthening

1. Kebutuhan Restoratif

(1) Untuk menambah ketinggian dari mahkota klinis yang hilang

karena karies atau fraktur gigi.

(2) Untuk memudahkan akses pada subgingival karies.

(3) Untuk memudahkan akses pada perforasi pada 1/3 mahkota akar

gigi.

(4) Untuk merelokasi margin dari restorasi yang menimpa lebar

biologis.

3

4

Pemanjangan mahkota gigi biasanya dilakukan untuk merestorasi

gigi dengan defek subgingiva seperti karies, perforasi atau resorpsi.

Tepi/margin restorasi tidak boleh diletakkan dekat atau pada puncak

tulang alveolus. Lebih baik, paling tidak terdapat 2mm permukaan akar

antara puncak tulang alveolus dengan restorasi sesuai dengan konsep

“lebar biologis”.

Lebar biologis mempunyai dua komponen yang terletak lebih ke

servikal dari tepi puncak tulang alveolus, masing-masing lebarnya

sekitar 1 mm : (1) perlekatan jaringan ikat dan (2) perlekatan epitel.

Kedalaman sulkus bervariasi.

Banyak faktor yang perlu dipertimbangkan dalam merencanakan

perawatan yakni luas dan letak fraktur, perforasi, karies, panjang akar,

dukungan periodontium, keadaan periodontium gigi tetangga, posisi

gigi dan estetik.

2. Estetik

(1) Gigi yang pendek

(2) Kontur gingiva yang tidak rata

(3) Gummy smile

Senyum yang simetris dianggap estetis dan ideal dimana harus

ada 1mm gingival yang terlihat saat senyum. Proporsi panjang mahkota

juga penting, panjang gigi sentral harus sama dengan gigi taring dan

5

gigi incisivus lateral sedikit lebih pendek dari keduanya.

Kemiringannya pun harus diperhatikan.

2.1.2 Kontraindikasi Crown Legthening

1. Crown lengthening tidak dilakukan pada gigi dengan panjang mahkota

klinis yang sudah panjang karena dapat mengganggu estetik, dengan

hasilnya terdapat “black triangle”.

2. Pasien dengan oral hygiene yang buruk termasuk dalam kontra indikasi

perawatan ini. Perokok juga tidak disarankan menurut laporan hasil dari

perawatan periodontal pada perokok tidak memberikan hasil yang baik.

2.1.3 Komplikasi

1. Kemungkinan terjadinya gangguan estetik karena “black triangle”.

2. Sensitivitas pada akar

Sensitif terhadap makanan dan minuman panas atau dingin.

3. Mobility pada gigi

Dengan adanya pengambilan jaringan tulang, hal ini sangat membuka

kemungkinan untuk terjadinya kegoyangan pada gigi.

4. Excessive bleeding

Selama pembedahan dapat terjadinya pendarahan hebat pada pasien,

yang dapat berhenti beberapa jam setelah prosedur. Biasanya

pendarahan akan berhenti 40-60 menit setelah pembedahan. Namun

pada beberapa pasien mungkin bisa lebih lama. Pemberian koagulan

dapat dilakukan dengan kondisi pasien demekian.

6

5. Infeksi dengan tanda sebagai berikut:

(1) Pembengkakan

(2) Kemerahan

(3) Adanya demam

(4) Nyeri hebat

(5) Akumulasi pus

(6) Warna jaringan gusi yang terang

2.1.4 Crown Legthening Surgery

Di Amerika, terlalu banyak gingiva yang terlihat ketika pasien tersenyum

dikenal sebagai “gummy smile”. Biasanya gigi terlihat sangat pendek. Jika

alasan pada kasus gummy smile adalah karena ukuran gigi yang sangat pendek,

maka kondisi ini dapat diperbaiki dengan prosedur crown lengthening.

Pertama, ukuran klinis dari mahkota gigi (cemento-enamel junction

hingga incisal edge) harus ditentukan. Jika gigi-gi tersebut belum sepenuhnya

erupsi, maka tindakan yang dapat dilakukan tidak hanya berupa pemanjangan

mahkota, tetapi juga dapat dilakukan pengurangan kuantitas gingival yang

terlihat. Tindakan ini dapat memberikan hasil yang signifikan pada penampilan

seseorang.

Idealnya, kontur dari gingiva seharusnya simetris dengan bibir atas dan

tidak ada bagian dari alveolar ridge yang terlihat. Panjang dari mahkota klinis

untuk gigi insisivus sebaiknya 11mm.

7

Gambar 2.1.1 Sebelum dilakukan Crown Lengthening. Kombinasi antara high lip line

dengan ukuran mahkota klinis yang pendek, gigi belum erupsi sepenuhnya.

Gambar 2.1.2 (kiri) Gingivectomy; Gingivektomi di sekitar gigi yang sepenuhnya

belum erupsi mengeliminasi masalah estetika. Gambar 2.1.2 (kanan); mahkota klinis

diperpanjang dengan tindakan gingivektomi

8

Gambar 2.1.3 (kiri) . Exposing the bone; ketebalan penuh mucoperiosteal flap

dielevasi. Tulang alveolar yang tebal jelas terlihat. Gambar 2.1 3 (kanan);

Ketebebalan biologis digambarkan sebagai jarak antara cemento-enamel junction

dan edge of the alveolar bone. Sebaiknya lebih dari 2mm.

Konsep biological width secara luas digunakan sebagai pedoman klinis

evaluasi restoratif periodontal. Konsep ini mengandaikan adanya proporsi

vertikal konstan jaringan lunak supra-alveolar sehat, dengan dimensi rata-rata

sekitar 2 mm, diukur dari dasar sulkus gingiva ke puncak alveolar.

Gambar 2.1.4 Biological Width

9

Biological width meliputi junctional epithelium dan perlekatan jaringan

ikat. Dimensi rata-rata junctional epithelium adalah 0.97 mm dan dimensi rata-

rata perlekatan jaringan ikat adalah 1.07 mm dan menghasilkan dimensi

gabungan sebesar 2.04 mm yang dikenal sebagai biological width.

Tulang yang hypertrophic dihapus di daerah sekitar gigi posterior.

Selama proses ini jarak 2-3 mm antara tulang dan cemento-enamel junction

harus dicapai.

Gambar 2.1.5 Konturing Tulang

Dilakukan reposisi gingiva dengan menggunakan benang yang

resorbable, jahitan tunggal.

Gambar 2.1.6 Reposisi Gingiva

10

Gambar 2.1.7 Hasil setelah 2 minggu

Tujuan prosedur pembedahan adalah untuk mengekspos anatomis

mahkota sepenuhnya. Disamping gingivektomi, terlihatnya tulang adalah

penting dalam rangka untuk menentukan jarak antara margin tulang dan

cemento-enamel junction (biological width) . Jaraknya setidaknya harus 2-3

mm, ini penting untuk menjamin kesehatan gingiva.

1. Ketebalan flap yang penuh dengan periosteum yang ditinggikan.

2. Flap yang berkontur dan jika perlu ditipiskan.

3. Kemudian flap dapat direposisi di tempat yang sama atau direposisi ke

bagian apikal. Ketika insisi horisontal, ketinggian papila interdental harus

dipertahankan. Hanya sebagian tipis papilla labial yang diangkat dengan

flap. Tidak ada flap yang dimobilisasi ke palatinal.

4. Jika tulang tidak direseksi, gingiva dapat tumbuh kembali ke awal.

5. Pada akhirnya flap akan aman dengan jahitan interdental.

11

6. Selama dua minggu pertama setelah operasi, pembersihan gigi secara

mekanik pada daerah bedah harus dihindari. Bilas dengan Chlorhexidine

sebanyak dua kali sehari harus diresepkan.

7. Jahitan dapat diambil setelah 4-5 hari.

Gambar 2.1.8 Prosedur Pembedahan. Analisis: mahkota belum erupsi sepenuhnya dan

cemento-enamel junction terletak di subgingiva. Diindikasikan untuk surgical crown

lengthening

Gambar 2.1.9 Crown Lengthening. Kiri: Crown lengthening dicapai melalui

gingivektomi. Pisau scalpel harus diperbaharui untuk setiap giginya, Kanan: gingiva

akan diambil dengan kuret tajam.

12

Gambar 2.1.10 Hasil dari Crown Lengthening. Setelah surgical crown lengthening,

panjang mahkota klinis gigi seri tengah seharusnya tidak kurang dari 11 mm

2.1.5 Klasifikasi Crown Legthening

1. Tipe I

Jaringan lunak yang memadai memungkinkan terpaparannya gingiva

dari puncak alveolar atau kerusakan lebar biologis.

Keuntungan :

(1) Dapat dilakukan oleh dokter gigi.

(2) Restorasi sementara dari panjang yang diinginkan dapat

ditempatkan segera.

2. Tipe II

Jaringan lunak yang memadai memungkinkan eksisi gingiva tanpa

terpaparannya dari puncak alveolar tetapi merusak lebar biologis.

Keuntungan :

(1) Akan mentolerir kerusakan sementara lebar biologis.

13

(2) Memungkinkan tahapan prosedur dari gingivektomi dan contur

tulang.

(3) Restorasi sementara dari panjang yang diinginkan dapat

ditempatkan segera.

Kerugian :

(4) Membutuhkan kontur tulang.

(5) Mungkin memerlukan rujukan bedah.

3. Tipe III

Eksisi gingiva ke panjang mahkota klinis yang diinginkan akan

memaparkan puncak alveolar. Keuntungan :

(1) Tahapan prosedur dan urutan perawatan alternatif dapat

meminimalkan paparan struktur subgingiva.

(2) Restorasi sementara dari panjang yang diinginkan dapat

ditempatkan pada tahap kedua gingivektomi.

Kerugian :

(3) Membutuhkan contur tulang.

(4) Mungkin memerlukan rujukan bedah.

(5) Fleksibilitas yang terbatas

4. Tipe IV

Eksisi gingiva akan menghasilkan pita yg tidak cukup pada gingiva cekat.

Kerugian :

(1) Pilihan bedah Limited

14

(2) Tidak ada fleksibilitas

(3) Pendekatan bertahap tidak menguntungkan

(4) Mungkin memerlukan rujukan bedah

2.2 Maloklusi

Maloklusi adalah bentuk hubungan rahang atas dan bawah yang

menyimpang dari bentuk standar yang diterima sebagai bentuk yang normal,

maloklusi dapat disebabkan karena tidak ada keseimbangan dentofasial.

Keseimbangan dentofasial ini tidak disebabkan oleh satu faktor saja, tetapi

beberapa faktor saling mempengaruhi. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah

keturunan, lingkungan, pertumbuhan dan perkembangan, etnik, fungsional,

patologi.

2.2.1 Etiologi

Etiologi maloklusi dibagi atas dua golongan yaitu faktor luar atau faktor

umum dan faktor dalam atau faktor lokal. Hal yang termasuk faktor luar yaitu

herediter, kelainan kongenital, perkembangan atau pertumbuhan yang salah

pada masa prenatal dan posnatal, malnutrisi, kebiasaan jelek, sikap tubuh,

trauma, dan penyakit-penyakit dan keadaan metabolik yang menyebabkan

adanya predisposisi ke arah maloklusi seperti ketidakseimbangan kelenjar

endokrin, gangguan metabolis, penyakit-penyakit infeksi.

Hal yang termasuk faktor dalam adalah anomali jumlah gigi seperti

adanya gigi berlebihan (dens supernumeralis) atau tidak adanya gigi

(anodontis), anomali ukuran gigi, anomali bentuk gigi, frenulum labii yang

15

abnormal, kehilangan dini gigi desidui, persistensi gigi desidui, jalan erupsi

abnormal, ankylosis dan karies gigi.

2.2.2 Jenis Maloklusi

1. Protrusi

Protrusi adalah gigi yang posisinya maju ke depan. Protrusi dapat

disebabkan oleh faktor keturunan, kebiasaan jelek seperti menghisap

jari dan menghisap bibir bawah, mendorong lidah ke depan, kebiasaan

menelan yang salah serta bernafas melalui mulut.

2. Intrusi dan Ekstrusi

Intrusi adalah pergerakan gigi menjauhi bidang oklusal. Pergerakan

intrusi membutuhkan kontrol kekuatan yang baik. Ekstrusi adalah

pergerakan gigi mendekati bidang oklusal.

3. Crossbite

Crossbite adalah suatu keadaan jika rahang dalam keadaan relasi sentrik

terdapat kelainan-kelainan dalam arah transversal dari gigi geligi

maksila terhadap gigi geligi mandibula yang dapat mengenai seluruh

atau setengah rahang, sekelompok gigi, atau satu gigi saja.

Berdasarkan lokasinya crossbite dibagi dua yaitu:

(1)Crossbite anterior

Suatu keadaan rahang dalam relasi sentrik, namun terdapat satu

atau beberapa gigi anterior maksila yang posisinya terletak di

sebelah lingual dari gigi anterior mandibula.

16

(2)Crossbite posterior

Hubungan bukolingual yang abnormal dari satu atau beberapa

gigi posterior mandibula.

4. Deep bite

Deep bite adalah suatu keadaan dimana jarak menutupnya bagian

insisal insisivus maksila terhadap insisal insisivus mandibula dalam

arah vertikal melebihi 2-3 mm. Pada kasus deep bite, gigi posterior

sering linguoversi atau miring ke mesial dan insisivus madibula sering

berjejal, linguo versi, dan supra oklusi.

5. Open bite

Open bite adalah keadaan adanya ruangan oklusal atau insisal dari gigi

saat rahang atas dan rahang bawah dalam keadaan oklusi sentrik.

Macam-macam open bite menurut lokasinya adalah:

(1) Anterior open bite

Kelas I Angle anterior open bite terjadi karena rahang atas yang

sempit, gigi depan inklinasi ke depan, dan gigi posterior supra

oklusi, sedangkan klas II Angle divisi I disebabkan karena

kebiasaan buruk atau keturunan.

(2) Posterior open bite pada regio premolar dan molar

(3) Kombinasi anterior dan posterior (total open bite) terdapat baik di

anterior, posterior, dapat unilateral atau bilateral.

17

6. Crowded

Crowded adalah keadaan berjejalnya gigi di luar susunan yang normal.

Penyebab crowded adalah lengkung basal yang terlalu kecil daripada

lengkung koronal. Lengkung basal adalah lengkung pada prossesus

alveolaris tempat dari apeks gigi itu tertanam, lengkung koronal adalah

lengkungan yang paling lebar dari mahkota gigi atau jumlah mesiodistal

yang paling besar dari mahkota gigi geligi. Derajat keparahan gigi

crowded:

(1) Crowded ringan

Terdapat gigi-gigi yang sedikit berjejal, sering pada gigi depan

mandibula,dianggap suatu variasi yang normal, dan dianggap

tidak memerlukan perawatan.

(2) Crowded berat

Terdapat gigi-gigi yang sangat berjejal sehingga dapat

menimbulkan oral hygiene yang buruk.

7. Diastema

Diastema adalah suatu keadaan adanya ruang di antara gigi geligi yang

seharusnya berkontak. Diastema ada 2 macam, yaitu :

(1) Lokal, jika terdapat diantara 2 atau 3 gigi, dapat disebabkan karena

dens supernumerary, frenulum labii yang abnormal, gigi yang

tidak ada, kebiasaan jelek, dan persistensi.

18

(2) Umum, jika terdapat pada sebagian besar gigi, dapat disebabkan

oleh faktor keturunan, lidah yang besar dan oklusi gigi yang

traumatis.

2.2.3 Klasifikasi Maloklusi

2.2.3.1 Klasifikasi Dental

1. Klasifikasi Angle

Dasar klasifikasi ini adalah hubungan molar 1 dan keselarasan

gigi yang relatif pada garis oklusi. Klasifikasi Angle membagi

oklusi dalam empat kelompok.

1) Kelas I

Pada maloklusi kelas I, lengkung gigi rahang atas dan rahang

bawah mempunyai hubungan mesio-distal yang normal.

Dimana mesio-buccal cusp M1 RA beroklusi dengan mesio

buccal groove M1 RB, dan distal C RA kontak dengan mesial

P1 RB dan mesial C RA kontak dengan distal C RB.

Gambar 2.2.1 Maloklusi Angle kelas I

Dewey membagi maloklusi kelas I menjadi 5 tipe:

19

Tipe 1: crowding anterior.

Tipe 2: protrusion anterior.

Tipe 3: crossbite anterior.

Tipe 4: crossbite posterior.

Tipe 5: mesial drifting posterior.

2) Kelas II

Pada maloklusi kelas II, gigi-gigi dan lengkungan gigi rahang

bawah terletak lebih distal dari keadaan normal dalam

hubungannya dengan gigi-gigi dan lengkungan gigi dirahang

atas. Mesio buccal cusp dari M1 rahang bawah terletak lebih

kedistal dibandingkan dengan posisi pada kelas I sehingga

berkontak dengan buccal groove M1 rahang atas.

Dewey membagi menjadi 2 divisi:

Kelas II divisi 1

(1) Incisive atas protrusi

(2) Lengkungan gigi rahang atas yang dalam dan sempit, dan

bentuk palatum yang tinggi

(3) Perkembangan mandibula kurang

(4) Deep overbite/over jet

(5) Full mouth appearance

(6) Otot bibir hipotonus

(7) Tekanan dari otot-otot yang abnormal

(8) Bibir atas pendek dan naik ke atas

20

(9) Mento labial sulcus dalam

(10)Facial prognatism

(11)Bone stabilitynya baik

(12)Perkembangan rongga hidung tidak baik

(13)Pertumbuhan transversal dan perkembangan gigi buruk

(14)facial deformity

Gambar 2.2.2 Maloklusi Angle Kelas II divisi 1

Kelas II divisi 2

(1) Bilateral distal → incisive atas retrusi/steep bite

(2) Lengkungan gigi atas tidak begitu sempit tetapi datar

dibagian depan

(3) Gigi-gigi incisivus rahang atas mengenai gingiva labial

insisif rahang bawah

(4) Otot bibir hipertonus

(5) Bibir atas normal

(6) Deepbite

(7) Perkembangan mandibula hampir normal

(8) Perkembangan rongga hidung normal

21

(9) Bone stabilitynya tidak stabil

(10)Bagian mesial insisif lateral menutupi sebagian bagian

distal insisif sentral

(11)Pertumbuhan transversal normal kecuali bagian depan

atas lengkung gigi tampak datar, pertumbuhan vertikal

buruk

(12)Tidak membuat muka cacat

Maloklusi kelas II divisi 2 perawatannya lebih sukar

daripada maloklusi kelas II divisi 1, tetapi maloklusi II

divisi 2 tidak membuat cacat muka.

Gambar 2.2.3 Maloklusi Angle Kelas II Divisi 2

3) Kelas III

Pada maloklusi kelas III, gigi-gigi dan lengkung gigi rahang

bawah terletak lebih mesial daripada normalnya dalam

hubungannya dengan gigi-gigi dan lengkung gigi atas. Mesio

buccal cusp M1 rahang atas beroklusi dengan pada buccal

embrasure yang terletak antara M1 dan M2 rahang bawah.

22

Gambar 2.2.4 Maloklusi Angle Kelas III

Maloklusi kelas III ada 3 tipe:

Tipe 1: Hubungan incisive edge to edge. Gigitan anterior

“edge to edge”. Pada rahang bawah edge to edge ini

disebabkan oleh gigi-gigi yang berjejal dan inklinasi RB

condong ke lingual.

Tipe 2: Hubungan incisiv normal. Hubungan gigi-gigi insisif

rahang atas dengan rahang bawah tampak normal. Hubungan

gigi insisif rahang bawah lebih condong ke lingual

dibandingkan tipe 1 disertai gigi-gigi insisif dan kaninus

rahang bawah yang berjejal.

Tipe 3: Hubungan incisive crossbite. Tipe ini merupakan

gambaran khas mendibula yang besar.Bentuk profil muka

cekung, dagu menonjol ke depan dan gigitan bersilang gigi

anterior (cross bite anterior).

23

2. Klasifikasi Insisivus

Gambar 2.2.5 Klasifikasi Maloklusi Insisivus

1) Kelas I

Incisal edges rahang bawah terletak secara langsung dibawah

cingulum incisivus rahang atas.

2) Kelas II

Incisal edges rahang bawah beroklusi dengan palatal

cingulum incisivus rahang atas. Kelas II ini dibagi kedalam

dua subdivisi, yaitu:

Gambar 2.2.6 (kiri) maloklusi insisif kelas II divisi 1. (kanan) maloklusi

insisif kelas II divisi 2

Divisi 1: incisivus sentral rahang atas inklinasi atau

proklinasi.

Divisi 2 : Incisivus sentral rahang atas retroklinasi

.

24

3) Kelas III

Incisal edges rahang bawah beroklusi anterior cingulum

incisivus rahang atas

3. Klasifikasi Kaninus

1) Kelas I

Kaninus atas masuk dalam lubang di dinding buccal antara

kaninus dan premolar 1 bawah.

Gambar 2.2.7 Maloklusi kaninus kelas I

2) Kelas II

Kaninus atas termasuk anterior ke lubang buccal di dinding

antara kaninus dan premolar 1 bawah.

Gambar 2.2.8 Maloklusi kaninus kelas II

25

3) Kelas III

Kaninus atas termasuk posterior ke lubang buccal di dinding

kaninus dan premolar 1 bawah. Klasifikasi ini biasanya untuk

menggambarkan seberapa jauh hubungan Kelas 2 atau Kelas

3 kaninus dari posisi Kelas 1 dengan menggambarkan jarak

di seperempat bagian dari satu unit gigi.

2.2.3.2 Klasifikasi Skeletal

Hubungan posisional antero-posterior dari bagian basal rahang atas

dan bawah, satu sama  lain dengan gigi-gigi berada dalam keadaan

oklusi, disebut sebagai hubungan skeletal. Keadaan ini kadang-kadang

disebut juga sebagai hubungan basis gigi atau pola skeletal.

Gambar 4.2.9 Prognasi rahang atas dan prognasi rahang bawah

Gambar 2.2.10 Retrognasi rahang atas dan retrognasi rahang bawah

26

Gambar 2.2.11 Double prognation atau Jaw bimaxillary

Klasifikasi dari hubungan skeletal yang sering digunakan yaitu:

1. Kelas 1 skeletal-dimana rahang berada pada hubungan antero-

posterior yang ideal pada keadaan oklusi.

2. Kelas 2 skeletal-dimana rahang bawah pada keadaan oklusi,

terletak lebih ke belakang dalam hubungannya dengan rahang atas,

dibandingkan pada Kelas 1 skeletal.

3. Kelas 3 skeletal-dimana rahang bawah pada keadaan oklusi terletak

lebih ke depan daripada kelas 1 skeletal.

2.2.4 Analisis Steiner

1. SNA menunjukan relasi antero-posterior maksila terhadap basis kranial

dengan nilai sudut SNA normal 82 (80o-84o). Bila lebih dari 82

menunjukan maksila mengalami prognasi, bila kurang dari 82

menunjukan maksila mengalami retrognati

27

2. Sudut SNB menunjukan relasi antero-posterior mandibula terhadap

basis kranial dengan nilai normal 80 (78o-82o). Bila lebih dari 80

menunjukan mandibula mengalami prognasi, bila kurang dari 80

menunjukan mandibula mengalami retrognati

3. Sudut ANB menunjukan relasi antero-posterior langsung dari maksila

atau mandibula. Nilai ANB dapat diperoleh dari pengukuran maupun

pengurangan antara sudut SNA dan SNB. Bila titik A di depan titik B

normal rata-rata 2 (0o-4o): klas I skeletal atau ortognatik, bila titk A

jauh didepan titik B (>>2 atau positif) : klas II skeletal atau

retrognatik, bila titik A jauh di belakang titik B (<<2 atau negatif ) :

klas III skeletal atau prognatik

28

2.2.5 Perawatan

Maloklusi Kelas II divisi 2 biasanya memiliki karakteristik deep bite,

incisiv central rahang atas linguoversi. Untuk memudahkan rencana perawatan,

maloklusi klas II divisi 2 dapat dibagi menjadi beberapa tipe tergantung

keparahnya :

1. Maloklusi Minimal : Lengkung bawah teratur dengan baik, overbite

juga kecil. Tipikalnya pasien mengeluh adanya proklinasi dari insisivus

29

lateral atas. Pada kasus ini ekstraksi premolar dihindari. Dilakukan

perbaikan posisi insisivus.

2. Maloklusi Mild :

Lengkung atas crowding dan lebih parah dan perawatan dapat

didasarkan pada ekstraksi premolar atas , hal ini terutama pada premolar

yang beroklusi bukal Situasi lengkung bawah dapat bervariasi:

(1) Ada sedikit crowding dan karena nya relasi molar nampak

seperti klas II. Pencabutan tidak dilakukan pada kasus ini

(2) Lengkung bawah crowding . Segmen bukal atas dan bawah

dengan hubungan molar yang kedepan nampak sebagai klas I.

Ekstraksi lengkung bawah dianjurkan .

3. Maloklusi Parah

Adanya overbite yang besar yang sering disertai dengan retroklinasi

insisivus yang berat. Ekstraksi dilakukan atau tidak tujuannya adalah

untuk mengurangi overbite yang menyebabkan gerakan ke lingual dari

akar gigi , untuk mengurangi sudut interinsisial dan hal ini hanya dapat

dikerjakan dengan alat cekat.

2.3 Estethic Restoration

2.3.1 Preparasi Komposit Kelas IV

Terdapat keuntungan dan kerugian dari preparasi komposit kelas IV.

Keuntungan dari preparasi komposit kelas IV adalah sebagai berikut:

30

1. Estetis

2. Memperbaiki struktur gigi yang hilang (perluasan lebih sedikit, tidak

diperlukan kedalaman yang uniform, tidak diperlukan retensi mekanis)

3. Tidak begitu sulit pada tahap preparasi gigi

4. Memiliki konuksivitas thermal yang rendah

5. Digunakan secara universal

6. Berikatan dengan struktur gigi, menghasilkan retensi yang baik,

microleakage yang minimal, dan pewarnaan interfacial yang minimal,

dan meningkatkan kekuatan dari struktur gigi yang masih ada

7. Dapat diperbaiki

Sedangkan kerugian dari preparasi komposit kelas IV adalah sebagai

berikut:

1. Dapat terbentuk formasi gap yang disebabkan tekanan polimerisasi

shrinkage dari komposit lebih besar daripada kekuatan ikatan awal

material dengan dentin pada akar

2. Lebih sulit, membutuhkan waktu lama, dan lebih mahal

3. Teknik sensitif, karena area yang akan dikerjakan harus dapat diisolasi

dan penempatan etchat, primer, dan bahan adhesif pada struktur gigi

sangat diperlukan untuk teknik yang baik.

4. Mungkin menyebabkan keausan pada area yang terkena tekanan oklusal

yang tinggi, atau pada seluruh kontak oklusal gigi dengan material

komposit.

31

5. Memiliki koefisien linear perluasan termal yang lebih tinggi

2.3.1.1 Teknik Klinis untuk Restorasi Komposit Kelas IV Direk

1. Prosedur Klinis Awal

Pada prinsipnya sama dengan restorasi lainnya namun hal

yang terpenting ialah mempertimbangkan keadaan oklusal

sebelum dipreparasi. Hal ini akan berpengaruh pada:

1) Perluasan preparasi

Batas margin preparasi terletak pada daerah yang tidak

berkontak.

2) Bentuk preparasi yang retentif dan resisten

Tekanan oklusi yang berat membutuhkan retensi dan

resistensi yang lebih tinggi.

3) Bentuk-bentuk preparasi seperti boxlike, dinding preparasi

yang datar dan rata, dinding preparasi paralel terhadap sumbu

panjang gigi dan perpendikular terhadap gaya oklusal serta

bentuk retentif sekunder (groove, bevel yang dibuat lebih

luas)

Pemilihan warna komposit akan lebih sulit untuk restorasi

kelas IV yang luas karena warna dentin tidak lagi normal. Untuk

itu, gunakan warna bahan komposit translusen dan opak secara

terpisah. Microfill composite diaplikasikan sebagai veneer setelah

menempatkan hybrid composite sebagai inti atau pasak.

32

Preweding sebelum melakukan preparasi akan membantu

penyesuaian kontak proksimal. Hal ini akan lebih sulit dilakukan

pada lesi/fraktur kelas IV yang luas atau yang disertai garis

fraktur karena bentuk perluasan preparasi yang dibuat harus

menyesuaikan struktur atap kamar pulpa. Pencetakan preoperatif

dapat dilakukan untuk mendapatkan template dasar preparasi

sehingga mempermudah dalam proses contouring.

2. Preparasi Gigi

Restorasi kelas IV sangat membantu dokter gigi dalam

melakukan perawatan konservatif untuk gigi anterior yang

mengalami fraktur ataupun karies. Hal-hal yang perlu diingat

meliputi:

1) Semakin luas preparasi yang dibuat, semakin lebar pula

bevel yang diperlukan

2) Groove retentif dapat dibuat pada preparasi yang luas atau

pada preparasi kecil yang hanya melibatkan enamel. Selain

itu, groove ini dapat menyeimbangkan area stress di

oklusal (pada preparasi yang kecil). Memperluas area yang

dapat dietsa sehingga komposit dapat berikatan kuat

terhadap gigi

3) Bentuk yang menambah resistensi

(1) Dinding fasial proksimal dan lingual membentuk

sudut 90o terhadap dinding cavosurface

33

(2) Membuat bevel

(3) Dinding gingival perpendikular terhadap sumbu

panjang gigi

(4) Bentuk preparasi yang menyerupai box

3. Preparasi Konvensional kelas IV

Desain preparasi konvensional memiliki cavosurface

margin 900 dan dengan bevel. Apabila restorasi kelas IV meluas

sampai ke permukaan akar, dibutuhkan cavosurface margin 900

dan bentuk retensi groove yang memungkinkan serta preparasi

bevel konvensional atau preparasi modifikasi yang digunakan

untuk bagian dari preparasi di mahkota gigi.

4. Preparasi Bevel Konvensional Kelas IV

Bevel preparasi kelas IV komposit diindikasikan untuk

merestorasi daerah proksimal yang besar yang melibatkan

permukaan incisal gigi anterior. Retensi pada preparasi ini didapat

dari groove atau undercut, perpanjangan dovetail, threaded pins,

atau kombinasi dari semuanya. Semua itu merupakan bagian dari

tahap akhir (final stage) preparasi gigi. Retensi undercut pada

bagian gingival dan incisal dapat diindikasikan untuk preparasi

kelas IV yang besar yang sama seperti yang digunakan pada

preparasi kelas III dimana bentuk undercut yang membulat

terletak pada dentin sepanjang line angle sampai point angle

34

dimanapun asal memungkinkan tanpa merusak enamel.

Perpanjangan dovetail yang berlebih ke permukaan lingual gigi

mungkin dapat meningkatkan kekuatan dan retensi restorasi,

tetapi hal tersebut kurang konservatif dan tidak sering digunakan.

Walaupun retensi pin kadang-kadang diperlukan,

penggunaaan pin pada restorasi komposit jarang digunakan untuk

beberapa alasan, antara lain :

1) Penempatan pin pada gigi anterior menimbulkan resiko

perforasi pada pulpa atau pada permukaan luar

2) Pin tidak meningkatkan kekuatan dari bahan restorasi

3) Sebagian pin dapat berkarat disebabkan karena adanya

kebocoran pada restorasi, yang menghasilkan diskolorisasi

pada gigi dan restorasi yang signifikan

Terlepas dari kerugian-kerugian yang ditimbulkan, ketika

struktur gigi hilang dalam jumlah yang besar, retensi pin mungkin

dibutuhkan untuk memperkuat restorasi komposit.

Bevel pada preparasi kelas IV dikarakteristikkan dengan

bentuk outline yang terjadi ketika dinding preparasi dipreparasi

tegak lurus atau paralel pada sumbu panjang gigi. Desain ini

menghasilkan resistensi yang lebih besar terhadap daya gigit yang

dapat menyebabkan fraktur pada gigi maupun restorasi. Preparasi

outline form menggunakan bur carbide bundar yang sesuai atau

instrumen diamond high speed dengan air-water coolant. Buang

35

semua enamel yang rapu dan bentuk kedalaman dinding axial 0,5

mm ke dentin. Preparasi dinding secara paralel dengan sumbu

panjang gigi. Buang semua dentin yang terinfeksi sebagai

langkah pertama dalam langkah preparasi akhir (final stage) gigi.

Apabila dibutuhkan, aplikasikan selapis calcium hydroxide.

Lakukan bevel pada cavosurface margin dari semua enamel

margin yang dapat diakses pada saat preparasi. Bevel dibuat

dengan sudut 45 derajat dengan permukaan eksternal gigi

menggunakan bur bentuk flame atau instrumen diamond bundar.

Lebar bevel 0,25-2 mm, tergantung pada besarnya bagian gigi

yang hilang dan retensi yang dibutuhkan. Bentuk retensi utama

didapat karena adanya micromechanical bonding antara komposit

dengan enamel dan dentin. Retensi tambahan didapat dengan

menambah lebar dari enamel bevel atau menempatkan retensi

undercut. Apabila retensi undercut dianggap penting, buat retensi

groove pada gingival dengan menggunakan bur bundar no ¼.

Dibuat 0,2 mm didalam DEJ dengan kedalaman 0,25 mm

(setengah dari diameter bur) dan dengan sudut yang membagi dua

pertemuan antara dinding axial dengan dinding gingival. Groove

ini harus memperpanjang panjang dari alas gingival dan sedikit

menaikkan facioaxial dan linguoaxial line angle. Biasanya tidak

ada retensi undercut yang dibutukan pada daerah incisal, dimana

banyak terdapat enamel.

36

5. Preparasi Modifikasi Kelas IV

Modifikasi preparasi klas IV komposit dilakukan pada lesi

atau kerusakan yang kecil hingga sedang. Tujuan dari preparasi

gigi tersebut adalah untuk membuang kerusakan dan

menyediakan bentuk retensi serta resistensi yang tepat.

Membuang semua lesi atau restorasi yang sudah rusak

menggunakan bur diamond atau bur bundar dengan ukuran yang

sesuai, serta bentuk outline form hingga ke area yang sudah

rapuh.

Pada gigi dengan adanya fraktur pada sudut incisal

dilakukan sedikit initial preparation atau bahkan tidak dilakukan,

karena hal tersebut akan memperparah struktur gigi yang fraktur

tersebut. Cavosurface margins dipreparasi dengan membentuk

bevel atau flare yang sama dengan bevel dan flare pada preparasi

klas IV pada umumnya. Kedalaman aksial preparasi tergantung

pada perluasan lesi, restorasi sebelumnya atau fraktur, namun

pada umumnya kedalaman tidak melebihi 0,2 mm dibawah DEJ.

Biasanya retensi yang berbentuk groove atau cove tidak

dianjurkan. Oleh karena itu, retensi dihasilkan dari ikatan antara

komposit terhadap email dan dentin.

37

Gambar 2.3.1 Modifikasi preparasi klas IV komposit

(Sumber: Sturdevant’s Art & Science of Operative Dentistry, 2002)

Perawatan gigi dengan fraktur yang kecil membutuhkan

lebih sedikit preparasi. Jika fraktur hanya terjadi pada email,

biasanya retensi dapat dengan mudah diperoleh dengan

membentuk bevel yang tajam pada cavosurface margins di area

yang mengalami fraktur menggunakan bur diamond flame-

shaped. Selain itu retensi juga diperoleh dari ikatan komposit

(bonding).

Gambar 4.3.2 Modifikasi Preparasi kelas IV. (A) Trauma fraktur

minor. (B) Enamel yang fraktur dikasarkan dengan instrument flame-shaped

diamond. (C) Modifikasi preparasi kelas IV yang telah selesai.

(Sumber: Sturdevant’s Art & Science of Operative Dentistry, 2002)

38

2.3.1.2 Teknik Restorasi

1. Etching, Priming, and Placing Adhesive

Etsa, priming dan penempatan adhesif pada kelas IV sama

dengan kelas III komposit. Matriks dapat digunakan sebelum etsa,

priming dan penempatan adhesif. Namun hal ini harus diperhatikan

kembali sesuai dengan kondisi yang ada.

Ketiga tahap ini dilakukan sesuai dengan petunjuk pabrik untuk

setiap system bonding yang digunakan.

Tahap-tahap etsa, priming dan penempatan adhesive :

1) Permukaan proksimal dari bagian gigi yang tidak dipreparasi

harus dilindungi dari etsa dengan penempatan polyester strip.

2) Setelah itu, gel etchant diaplikasikan ke seluruh permukaan

preparasi, melebihi 0.5 mm dari margin preparasi hingga ke gigi

yang tidak terpreparasi. Etsa 15-30s (15s dentin dan 30s

enamel).

3) Area kemudian dicuci dengan air, pada dentin sebaiknya tidak

dengan air-dry. Gunakan cotton pellet yang lembab atau dengan

tissue untuk membuang kelebihan air. Permukaan dentin harus

lembab, dan terdapat permukaan mengkilat (glistening).

4) Beri primer dengan microbrush di seluruh bagian yang

dipreparasi. Primer digunakan sesuai dengan petunjuk pabrik.

Kemudian curing.

39

5) Beri bonding adhesive, guunakan microbrush lainnya atau

aplikator tip pada area yang telah dipreparasi. Setelah itu

adhesive akan dipolimerisasi dengan curing.

2. Aplikasi Matriks

Matrix polyester strip dapat digunakan untuk seluruh preparasi

kelas IV, walaupun fleksibilitasnya membuat kontrol matriks sulit.

Hal ini membuat restorasi komposit over/undercontour serta ekstrusi

ke insisal dan lingual. Namun, kelebihan dapat dibuang ketika tahap

akhir contouring dan finishing.

Berikut ini tahap-tahap penempatan matriks:

1) Potong dead-soft metal matrix material (DenMat Corp tebal =

0.04 mm, lebar = 8mm ) sepanjang 16 mm. Tempatkan

Wedges.

2) Sesuaikan strip agar bagian fasial protrusi. Melipat/creasing

matriks pada posisi lingual line angle. Hal ini dapat mengurangi

potensi undercontouring/rounding dari restorasi. Gingival dan

incisal edge meluas dari margin preparasi sekitar 1 mm.

40

3) Pada bagian lingual, matriks diadaptasikan dengan permukaan

lingual.

4) Cek kembali apakah wedges terlihat dari embrasure fasial ke

lingual. Hal ini mencegah gingival overhang dan open

contouring. (Tidak disarankan menggunakan mahkota

plastic/seluloid komersial sebagai matriks karena terlalu tebal)

41

5) Burnish permukaan proksimal dari matriks dengan sonde no.2

atau bagian belakang black spoon ekskavator.

6) Apabila preparasi besar dan praktisi belum memiliki

pengalaman yang cukup dengan matrix strip polyester, gunakan

teknik compound-supported matrix :

(1) Fiksasi wedges dengan compound dan tekan perlahan

pada bagian lingual hingga embrasure gingival.

Compound yang digunakan tidak boleh bersifat

mukopressure.

(2) Pada saat ini matrix harus dipegang agar tidak

berhubah.

(3) Observasi adaptasi matriks. Matriks harus menyentuh

gigi lawan pada titik kontak yang tepat

(4) Ketika compound sudah mengeras, lembutkan lagi

dengan instrument yang dihangatkan hingga

penempatan fiksasi wedges dan matriks tepat.

42

7) Kavitas siap untuk insersi material komposit.

3. Inserting & Curing The Composite

Setelah diaplikasikan adhesive bonding,tempatkan komposit

dengan syringe.Komposit lalu dicuring diatas ketinggian 1-2 mm.

Penutupan strip harus dilakukan dengan hati-hati. Strip tidak boleh

ditarik dengan gaya berlebihan karena material yang lunak dapat

terekstrusi secara insisal dan menhasilkan restorasi undercontoure.

Ketika merestorasi komposit self-cured,insersi lebih baik

dilakukan dengan injeksi menggunakan syringe. Komposit yang

ditempatkan pada kavitas dibuat agak berlebih dari kontur untuk

menghasilkan kontur yang tepat setelah tahap finishing. Pada

penggunaan komposit light-cured, penempatan dilakukan dengan

tehnik inkremental untuk menghasilkan polimerisasi yang sempurna

dan mengurangi kemungkinan efek shrinkage pada polimerisasi.

Penempatan lebih baik dilakukan menggunakan instrumen tangan,

walaupun syringe juga dapat digunakan. Setelah polimerisasi,

pindahkan kompon dan strip. Untuk mengoptimalkan polimerisasi,

restorasi dicure dari arah fasial dan lingual.

4. Contouring & Polishing

Tahap contouring and polishing kelas IV komposit hampir sama

dengan kelas III komposit, namun terdapat perbedaan yaitu adanya

keterlibatan ujung dan tepi insisal. Hal yang harus diperhatikan adalah

43

panjang dan ketebalan dari tepi insisal. Potensi hubungan oklusal lebih

besar dan membutuhkan lebih banyak penyesuaian dan perbaikan.

Area Fasial. Bur diamond carbide berbetuk flame dapat

digunakan untuk menghilangkan bagian komposit yang berlebih pada

daerah facial. Dilakukan dengan menggunakan kecepatan sedang dan

secara intermiten diperlukan juga air coolant untuk contouring. Untuk

finishing akhir dan polishing digunakan polishing instrument

diamond-impregnated polishers, dan kadang juga menggnakan

aluminum oxide atau pasta diamond.

Pada lokasi tertentu, abrasive disc dapat digunakan setelah

menggunakan finishing bur atau bur diamond. Tingkat abrasi ini

berdasaran banyaknya bagian berlebih yang dikurangkan.

Sebuah disk system dikenal sebagai Sof-Lex (3M ESPE-, St

Paul, Minn) yang tersedia untuk contouring dan polishing. Disk ini

fleksibel dan diproduksi dalam beberapa diameter dan kasarnya

tekstur. Pop-On disk dan mandrels (3M ESPE-, St Paul, Minn) juga

tersedia; desain yang unik dengan pusat logam jauh lebih kecil dan

memungkinkan disk untuk ditempatkan dari mandrel tanpa perlu

orientasi yang tepat. Disk tipis dengan diameter kecil, seperti Super

Snap disk (Shofu Gigi Corporation, Menlo Park, Calif), dapat masuk

ke daerah lubang di dinding akan lebih mudah dan sangat berguna

dalam contouring dan polishing daerah gingiva. Terlepas dari jenis

44

disk yang dipilih, disk yang digunakan secara berurutan dari kasar ke

halus, menghasilkan permukaan halus.

Disk ini diputar pada kecepatan rendah. Permukaan enamel

eksternal digunakan sebagai panduan untuk kontur yang tepat. Sebuah

shifting motion yang konstan digunakan sebagai alat bantu untu

memudahkan pergeseran dan mencegan meluasnya permukaan yang

datar. Final polishing dilakukan dengan menggunakan disk grit halus

atau rubber points/cups dan kadang juga menggunakan almunium

oxide atau diamond polishing paste. Instrumen rotary harus digunakan

sedara hati-hati pada lokasi yang berdekatan dengan gingiva untuk

mencegah terhapusnya bagian secara tidak sengaja dan tidak

diinginkan dari struktur gigi.

Area Lingual. Kelebihan komposit pada bagian lingual ini

dihilangkan dan akan didapatkan permukaan yang halus menggunakan

bur bulat atau bur diamond oval 12-bladed carbide. Bur digunakan

dengan kecepatan medium dengan menggunakan air coolant dan

dilakukan dengan tekanan yang intermiten (Fig.12-34B). Ukuran dan

bentuk bur yang sesuai digunakan tergantung pada jumlah berlebih

dan bentuk permukaan lingual.

Area Proksimal. Margin dan kontur permukaan proksimal

sebaiknya dapat ditaksir secara visual dan dapat dirasakan dengan

sebuah explorer atau dental floss. Floss diletakkan di bawah gingival

margin dan “shoe-shined” karena floss ditarik secara oklusal. Jika

45

penggunaan floss merusak, maka penyelesaian tambahan sangat

dibutuhkan. Sebuah pisau finishing emas yang tajam, pisau amalgam

(Scaler 34/35), atau No. 12 surgical blade mounted in a Bard-Parker

handle sangat cocok untuk menghilangkan kelebihan bahan dari area

proksimal gingival. Alat seharusnya dapat dipindahkan dari gigi ke

restorasi atau sepanjang margin, menggunakan shaving strokes yang

ringan, mempertahankan cutting edge pada permukaan ekternal

enamel untuk mencegah reduksi yang berlebihan.

Jika banyak sekali jumlah komposit yang terbuang dengan

sebuah stroke atau pada arah yang salah, mungkin saja dapat

menyebabkan fraktur di dalam preparasi gigi dan menjamin sebuah

perbaikan karena kekosongan ireguler yang terbentuk dapat

menyebabkan plak dan debris berkumpul dan mengundang perubahan

warna atau karies baru. Menggunakan cutting edge kedua pada aspek

roda dari pisau emas atau pisau amalgam pada saat penarikan kerutan

lebih sering ditemukan pada penggunaan berlebih cutting edge

pertama pada shaving mode. Bentuk pisau memiliki secondaray edges

pada sebuah arc dimana sangat membantu. Sebuah surgical blade in a

Bard-Parker handle No. 12 juga digunakan karena bentuk kurva pada

pisau dan diameternya yang tipis membuat alat ini ideal untuk

menghilangkan gingival overhang. Kelebihan dibuang untuk

menghindari kelebihan bahan yang tidak diperlukan.

46

Mengkontur dan menyelesaikan lebih jauh dari permukaan

proksimal dapat diselesaikan dengan finishing strips yang abrasif.

Beberapa strip memiliki dua perbedaan tipe dari tingkat abrasifnya

(medium dan sangat abrasif) pada akhir strips tersebut., dengan area

yang kecil dimana tidak ada abrasifitas yang ditemukan untuk

memudahkan insersi secara mudah dan aman dari srips melalui area

kontak. Medium grit biasanya terbuat dari zirconium silikat dan fine

grit biasanya terbuat dari oksida alumunium. Diamond-coated thin

metal strips juga secara komersial tersedia dan hadir dengan berbagai

macam grit.

Gambar 2.3.3 Finishing Composites. (A) abrasive disk dapat digunakan

untuk finishing jika akses memungkinkan. (B) bur bundar karbida dapat digunakan

untuk finishing pada permukaan lingual. (C) pisau bedah no.12 yang dipasang pada

Bard-Parker handle dapat digunakan untuk menghilangkan kelebihan

interproksimal. (D) strip abrasive digunakan pada sekeliling gigi.

47

Area Oklusal / Insisal. Operator memindahkan rubber dam.

Operator mengevaluasi oklusi pasien dengan menyuruh pasien

menutup mulutnya secara perlahan-lahan, menggerakan gigi rahang

bawah mengenai daerah yang terestorasi. Apabila ditemukan

kelebihan komposit, operator menghilangkan kelebihan tersebut

dalam jumlah yang sedikit dan kemudian mengecek ulang

menggunakan articulating paper. Biasanya dilakukan pengonturan

ulang pada daerah yang berdekatan atau daerah yang berseberang

dengan gigi asli (atau keduanya), meskipun harus diperhatikan untuk

tidak menghilangkan sentrik gigi atau kontak fungsional atau secara

sengaja terlalu banyak menghilangkan struktur gigi atau bahan

restorasi.

2.3.2 Veneers

2.3.2.1 Direct Veneer

Aplikasi langsung resin ke permukaan email merupakan cara yang

baik untuk memodifikasi morfologi gigi yang jelek atau penambahan

bagian fasial dengan memperbaki posisi gigi. Juga dapat digunakan

untuk menutupi warna yang tidak diingini, walaupun untuk ini kadang

perlu membuang sedikit bagian email labial untuk tempat resin dengan

warna yang diinginkan. Untuk keberhasilan modifikasi warna, resin yang

diaplikasikan pertama harus yang berwarna opak dan merupakan lapisan

yang setipis mungkin, namun bisa menutupi warna yang tidak

diinginkan.

48

Untuk ini, terkadang amat membantu bila sebelumnya dilakukan

vital bleaching untuk mengurangi masalah warna. Walaupun umumnya

berhasil, vital bleaching tidaklah memberikan hasil yang permanen,

hanya mengurangi sedikit warna yang tidak diinginkan.

Salah satu hasil optimal yang didapatkan pada pemakaian resin

adalah resin yang digunakan untuk menutup diastema yang terdaoat

diantara gigi-gigi anterior. Untuk melaksanakan ini, lebar mesial dan

distal diubah sedikit tanpa terlhat dengan nyata, karena penambahan resin

akan memperbesar gigi, resin tidak boleh menggantung mengenai

gingiva karena dapat menumbulkan iritasi pada gingiva tersebut.

Teknik untuk Memasang Veneer Resin. Sebelum isolator karet

dipasang, kita harus memilih warna resin sehingga menyamai warna gigi

yang lain atau memilih warna yang bisa memperbaiki kondisi yang ada.

Untuk ini dibutuhkan sistem resin komposit dengan berbagai pilihan

warna, kadang ada baiknya mencoba mengaplikasikan resin ke email

sebelum dilakukan etsa untuk mendapatkan warna dan efek yang paling

sesuai. Resing yang diaplikasikan ini dapat dilepas degna mudah setelah

mengeras.

Bila perawatan dimulai, pemasangan isolator karet dianjurkan,

karena dengan isolasi ini memberikan lapangan kerja yang kering pada

saat penumpatan resin. Setiap cairan yang ada akan memberikan efek

49

merugikan selama etsa asam dan penempatan resin. Isolator juga

mempermudah pembentukan kontur dan penyelesaian tumpatan resin.

Email harus dibersihkan dengan campuran pumis dan air dan

selanjutnya dicuci bersih dari gigi. Jangan gunakan pumis komersil,

karena mengandung minyak dan fluoride.

Bahan etsa dioleskan ke permukaan email, biarkan 15-20 detik,

kemudian semprot air. Pasang mylar strip diantara gigi-gigi yang terpisah

pada saat bonding dilakukan. Oleskan bahan bonding dan lakukan curing

selama 20 detik, kemudian tempatkan resin yang telah dipilih dan bentuk

untuk mendapat estetik yang paling baik. Gunakan instrumen dari resin

atau logam dianodis untuk menempatkan dan membentuk resin. Setelah

dibentuk preparasi dapat dicuring.

Pembentukan dan Penyelesaian Veneer Resin. Bila proses

penempatan resin telah dilakukan dengan baik serta penambalan yang

dimaksud telah tercapai, maka penyelesaian yang akan dilakukan

merupakan hal yang mudah.

Proses penyelesaian terdiri atas kombinasi teknik yang bervariasi

dari satu orang ke orang yang lain, teknik-teknik tersebut mencakup

penggunaan instrumen intan khusus, bur finishing dengan 12 mata atau

lebih, strip, disk, karet poles, dan pasta pemoles.

Pembentukan bagian fasial atau pemburan awal dilakukan dengan

menggunakan intan berpartikel 30-45 mikro meter. Alat ini digunakan

50

dengan kecepata sedang dengan low speed. Semprotan air diperlukan

untuk mencegah kemungkinan terjadi retakan permukaan, yang dapat

timbul jika temperatur terlalu tinggi. Hand piece juga harus digerakkan

dengan sentuhan menyapu ringan untuk mendapatkan permukaan yang

halus.

Bila kontur telah baik, intan berpartikel lebih kecil digunakan untuk

memoles resin tersebut. Bur finishing dipakai untuk membentuk variasi

permukaan serta bagian interproksimal. Bagain gingival dibentuk dengan

menggunakan pisau bard parker nomer 12 sambil membuat embrasure

serta membuang kelebihan pada daerah gingiva.

Disk abrasif dengan partikel alumunium oksida dari yang kasar

hingga yang halus juga amat efektif untuk pembentukan serta pemolesan

tambalan resin. Untuk penyelesaian terakhir digunakan disk yang halus,

dimana sebelumnya telah dipaai disk dari yang kasar hingga yang halus.

Untuk menyelesaikan bagian interproksimal gigi-gigi digunakan

strip. Strip dengan celah di tengah amat baik untuk pembentukan dan

penyelesaian interproksimal. Pemakaian strip harus dijaga agar tidak

terjadi celah yang lebar antara gigi yang dapat mengubah dimensi mesial-

distal.

Salah satu masalah kosmetik pada resin komposit adalah perubahan

warna seta kemungkinan terjadinya pewarnaan sisi tambalan. Perubahan

warna dari resin komposit akan terjadi setelah beberapa waktu karena

51

warnanya yang belum begitu stabil. Perubahan warna tersebut dapat

terlihat berupa perubahan warna permukaan dan sebagai garis pewarnaan

pada interfase email-resin. Pewarnaan pinggir resin ini terjadi bula tepoi

tidak sempurna diproses pada pemukaan email atau dentin. Hal ini bisa

terjadi, membuat tambalan harus diulang kembali.

2.3.2.2 Veneer Porselen

Veneer porselen merupakan treatment of choice utnuk restorasi

anterior. Veneer porselen dapat digunakan untuk memodifikasi warna

gigi, bentuk, panjang, dan atau inklinasi, untuk menutup diastem, dan

utnuk merestorasi gigi yang telah dirawat endodontik. Penggunaan

veneer porselen ini mempunyai beberapa komplikasi diantaranya

sensitifitas post operasi, diskolorasi marginal, fraktur, lepasnya veneer

dari gigi, dan keausan gigi lawan.

Rencana Perawatan dengan menggunakan veneer porselen

1. Pemeriksaan Wajah

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan bentuk dari wajah,

bibir, garis bibir maksila dan mandibula, dan juga warna kulit.

Gigi dapat digunakan untuk memperbaiki penampilan dengan

pemilihan yang sesuai. Contohnya pada pasien dengna wajah

yang panjang dan sempit dipilihlah gigi dengan ukuran yang lebih

panjang dan kurus untuk mempertegas bentuk panjang dari

52

wajah, dan pemilihan gigi dengan bentuk yang lebih pendek

untuk menyamarkan bentuk dari wajah.

Hal yang tidak kalah penting adalah warna kulit. Contohnya

orang kaukasian dengan warna kulit coklat tua harus memilih

warna yang sesuai. Veneer akan terlihat lebih bersinar dan

berharga tinggi bila dipakai oleh seseorang yang mempunyai

warna kulit coklat tua.

2. Pemeriksaan Senyum

Pada saat wawancara pertama, dokter gigi harus

memberikan perhatian yang baik pada penampilan pasien

terutama mulut pada saat pasien berbicara dan memberikan

respon. Dokter gigi harus mencatat osisi ujung insisal dengan

relasinya terhadap bibir bawah, relasi insal maksila terhadap

bidang horizontal, banyak gusi yang terlihat pada saat bicara dan

tersenyum, hubungan segmen anterior dan posterior, dan kualitas

senyum. Bila garis inter pupil parallel terhadap garis horizontal,

garis ini dapat dijadikan evaluasi bidang insisal. Bidang insisal

harus diperiksa selama prosedur diagnostik.

53

3. Preparasi Gigi

Sejarah mencatat veneer dipasang diatas gigi yang tidak

dipreparasi, hal ini mengakibatkan terjadinya restorasi yang over

kontur, iritasi gingiva, dan derajat kegagalan yang tinggi.

Konsentrasi stress yang tinggi dapat dikurangi pada gigi yang

telah dipreparasi.

Sekarang, dokter gigi harus fokus kepada preparasi gigi

hanya pada enamel untuk memaksimalkan perlekatan resin dan

untuk mengurangi tekanan pada porselen. Fraktur, mikroleakage,

dan lepasnya veneer dapat diakibatkan karena preparasi dilakukan

hingga ke dentin.

(1) Garis Gingiva

Margin gingiva dari veneer harus diletakkan di ujung

gingival atau sedikit dibawah gingival. Tujuan utama dari

preparasi ini adalah mendapatkan margin yang meliputi

54

seluruh enamel, karena tekanan dari seluruh veneer

tersalurkan ke seluruh bagian enamel saat seluruh margin

veneer menempel pada enamel. Karena enamel hanya

mempunyai ketebalan 0,3 dan 0,5 dari CEJ, bagian dentin

yang terekspos pada bagian tengah veneer menjadi tidak

terlalu penting. Pengurangan preparasi dengan kedalaman

uniform sulit didapat, oleh karena itu pada awalnya harus

dibuat depth cuts.

(2) Titik Kontak Interproksimal

Untuk tujuan pembuatan veener di pabrik, preparasi tidak

boleh berhenti pada area kontak interproksimal. Saat margin

berhenti pada area kontak interproksimal, hal ini akan

mempersulit pencetakan margin. Sebagai tambahan preparasi

harus meliputi titik kontak interproksimal dan meluas hingga

ke bagian permukaan lingual.

(3) Incisal Edge

Masih terdapat perdebatan mengenai pelunya pembuangan

ujung incisal pada gigi maksila yang menggunakan veener

porselen. Bila tidak ada kepentingan estetik untuk mengubah

bentuk dan panjang ujung insisal, dan terdapat struktur gigi

bagian insisal yang cukup setelah pengurangan fasial, margin

insisal dapat berhenti pada facio-incisal line angle, hal ini

disebut window preparation. Preparasi ini biasanya

55

diindikasikan untuk gigi kanin maksila yang mempunyai

panjang yang benar dan mempunyai bentuk ujung insisal

yang mempunyai tingkat keausan yang tinggi.

Bila ujung insisal dari gigi maksila ditutupi veneer, harus

terdapat ruangan setidaknya 1mm untuk porselen menutupi

ujung insisal. Bagaimanapun, pengurangan insisal 1,5-2mm

memberikan estetik maksimal.Sebagai tambahan, ujung

insisal harus dihaluskan untuk mengurangi tekanan veneer.

(4) Overlapping Teeth

Saat gigi yang overlap dipreparasi, hal yang perlu

diperhatikan adalah path of insertion.

(5) Space closure

Untuk mendapatkan kontur lingual yang halus, garis akhir

proksimal yang mengisi ruang yang kosong harus dibuat

lebih ke lingual. Semakin besar ruang yang ada, gigi harus

dipreparasi lebih ke lingual. Memperbesar preparasi ke

lingual dan lebih ke bawah gusi, memungkinkan teknisi

untuk membentuk kontur interproksimal dari veneer dan

membentuk kembali papilla.

56

4. Pencetakan

Saat pencetakan dilakukan pada gigi maksila, retraction

cord diletakan untuk mengekspos seluruh margin gingiva. Tahap

ini biasanya tidak dibutuhkan untuk gigi mandibular karena

preparasi mandibular setidaknya dapat 1mm lebih insisal terhadap

margin gingiva. Bahan cetak yang akurat, seperti polyvinyl

siloxane, polyether, atau hidrokoloid irreversibel dapat digunakan

untuk pencetakan final.

5. Penempatan veneer

Bagian dalam veener harus dietsa dengan hydrofluoric acid

atau menggunakan etsa keramik lainnya. Lamanya waktu etsa

harus diamati secara baik. Retensi mikromekanikal dan retakan

mikro meningkat seiring dengan meningkatnya waktu etsa.

Retakan mikro ini mengurangi kekuatan veener. Pertama veener

harus dicoba pada gigi untuk mendapatkan marginal yang sesuai.

57

Akhirnya veener dapat diisi dengan luting cement yang terbuat

dari resin komposit dan dicobakan kembali untuk try in warna.

Semen translusen diindikasikan sebagai material standard

untuk penempelan veneer. Semakin opak semen, warna asli gigi

lebih tertutup, menghasilkan veneer dengan warna yang tidak

alami. Semen opak ini biasanya digunakan untuk menutupi gigi

yang mengalami diskolorisasi.

2.3.3 Mahkota Jaket PFM

Restorasi PFM adalah penggabungan dari kebaikan sifat mekanik logam

dengan sifat estetik porcelain. PFM merupakan metal bonding porcelain.

Berdasarkan perbedaan temperatur ada tiga tipe porselen gigi yaitu;

1. Regular felspathic porcelain (temperatur tinggi 1200-1400 oC)

2. Aluminous porcelain (temperatur sedang 1050-1200 oC),

3. Metal bonding porcelain (temperatur rendah 800-1050 oC).

2.3.3.1 Indikasi

1. Gigi anterior dengan ruang yang tidak cukup untuk restorasi all

ceramic.

2. Kegagalan mahkota jaket porselen.

58

3. Restorasi yang mengutamakan estetis.

4. Situasi yang memerlukan kekuatan tinggi.

5. Kerusakan gigi menengah sampai tinggi yang memerlukan

perbaikan kuspid.

2.3.3.2 Kontraindikasi

1. Resiko kerusakan pulpa tinggi, biasanya pada usia muda dibawah

18 tahun.

2. Pasien dengan tekanan pengunyahan yang ekstrem.

3. Adanya kebiasaan bruksism dan kliking.

4. Adanya riwayat alergi terhadap metal pada logam tuang.

2.3.3.3 Keuntungan dan kerugian

1. Keuntungan

(1) Unggul sebagai bahan langsung pada daerah yang memerlukan

tekanan tinggi

(2) Kekuatan pemakaian baik

(3) Tahan lama

(4) Estetis.

2. Kerugian

(1) Relatif mahal

(2) Reaksi alergi

(3) Korosi

(4) Berpotensi terhadap reaksi galvanik.

59

2.3.3.4 Teknik Penempatan PFM

Langkah-langkah pembuatan mahkota jaket  Porcelain Fuse to

Metal  (PFM) sebagai berikut:

1. Preparasi gigi.

Gigi yang akan dibuatkan mahkota jaket PFM harus dipreparasi

terlebih dahulu tujuannya adalah untuk menyediakan tempat untuk

menerima hasil restorasi. Prosedur preparasi gigi untuk mahkota

jaket PFM sama dengan prosedur preparasi metal crown pada

umumnya. Desain preparasi marginal yang memungkinkan untuk

mahkota jaket tipe ini adalah chamfer.Sebagai sumber resistensi

untuk menahan lepasnya mahkota jaket yang dipasang pada gigi,

diperlukan Tooth Occlusal Convergence (TOC) atau sudut

kemiringanyang dibentuk pada gigi yang dipreparasi sebesar

10 – 22 derajat.

2. Pembuatan model diagnostik.

Model diagnostik dibuat dengan mencetak rongga mulut pasien

menggunakan material impression yang akurat. Biasanya

merupakan material impressi vinyl polysiloxane. Teknik

pencetakan menggunakan teknik standard two-cord impression dan

full arch impression disertai retraksigingiva pada daerah gigi yang

dipreparasi. Gingiva sekitar gigi diretraksi agar finishingline hasil

preparasi tercetak secara akurat.

3. Prosedur laboratoris

60

4. Try-in dan sementasi

Penelitian Conard (2010), Sebelum dilakukan try-in pada gigi

dilakukan evaluasi klinis terhadap gigi tersebut. Gigi yang telah

dipreparasi dievaluasi indeks plak dan indeks gingiva. Selain hal

tersebut, dilakukan pemeriksaan radiografis untuk memastikan

posisi gigi stabil untuk dipasangkan mahkota jaket. Mahkota jaket

PFM yang telah selesai difabrikasi, kemudian dietsa terlebih dahulu

selanjutnya dilakukan sementasi. Permukaan dalam mahkota jaket

dietsa menggunakan etsa metal (Ceramic Etch Gel, CDI,

Cosmetex). Setelah permukaan mahkota jaket PFM selesai dietsa,

dilakukan pengetsaan terhadap dentin menggunakan asam fosfat 37

% selama 5 detik. Selanjutnya gigi dicuci dan dikeringkan

kemudian diaplikasikan dentin bonding jika material sementasi

yang digunakan adalah semen resin. Pembersihan ekses-ekses yang

tersisa setelah 3menit. Semen akan setting sekitar 10 menit.

2.4 Smile Design

2.4.1 Midline

Midline mengacu pada kontak vertikal antara dua gigi seri tengah rahang

atas. Garis tengah harus:

1. Pararel terhadap sumbu panjang muka

2. Tegak lurus terhadap bidang incisal

3. Sejajajar dengan papila

61

Berbagai landmark anatomi digunakan untuk menetapkan garis tengah.

Diantaranya adalah hidung, dahi, dagu, philtrum dan bidang interpupillary.

Philtrum bibir adalah yang paling akurat. Perlu dicatat juga midline rahang

bawah dan rahang atas midlinenya tidak sesuai pada 75% kasus. sehingga tidak

bisa menggunakan garis tengah mandibula sebagai titik acuan untuk

menetapkan garis tengah rahang atas.

2.4.2 Incisal Length

Incisal edge dari gigi insisivus sentralis rahang atas adalah penentu yang

paling penting dalam smile design. Setelah diatur, itu berfungsi untuk

menentukan proporsi gigi yang tepat dan tingkat gingiva; Oleh karena itu,

pengaturan incisal edge sangat penting. Pemanjangan dari tepi insisal sering

diindikasikan untuk memperbaiki keausan insisal, tampilan gigi yang tidak

memadai, atau gigi atau mahkota proporsi tidak menyenangkan. Untuk

memperbaiki tampilan gigi yang berlebihan, atau gigi tidak menyenangkan

atau proporsi mahkota, memperpendek tepi insisal terkadang diperlukan untuk

mengkompensasi perpanjangan estetik yang diciptakan oleh resesi periodontal.

Posisi tepi insisal bertindak sebagai parameter yang menjadi dasar rencana

perawatan. Usia dan jenis kelamin pasien, bersama dengan panjang dan

lengkungan atas bibir, akan menentukan panjang insisal edge. Rata- rata nilai

panjang mahkota anatomis untuk rahang atas rentang gigi insisivus sentralis

10,4-11,2 mm.

62

2.4.3 Zenith Point

Yang disebut titik zenith adalah titik paling apikal dari mahkota klinis;

yang merupakan ketinggian kontur. Posisinya ditentukan oleh bentuk anatomi

akar , cementoenamel junction (CEJ), dan puncak tulang, dan bagian gingiva

yang paling cekung. Zenith point umumnya terletak tepat di distal dari garis

yang ditarik secara vertikal melalui tengah masing-masing gigi anterior.

Gigi insisivus lateral adalah salah satu pengecualian untuk aturan itu,

sebagai titik puncaknya ditempatkan lebih terpusat atau pada pertengahan garis

margin gigi. Posisi titik zenith makin penting saat menutup diastemas atau

mengubah distal atau mesial posisi miring dari gigi. Dalam kasus penutupan

diastema, jika poin zenith tidak digeser kearah mesial dari posisi semula, jadi

veneer gigi yang telah di veneer akan terlihat tilting ke mesial. Selain itu,

posisi zeniths point yang terlalu ke distal akan menghasilkan bentuk segitiga.

Untuk mencegah kejadian ini dan untuk menciptakan ilusi gigi seri tengah

bergeser menuju pertengahan garis, titik zenith juga harus dipindahkan.

Ketika menutup diastemas, poin zenith harus direposisi untuk

menghindari penampilan mesial yang miring. Hal ini dapat dicapai dengan

perubahan gingiva minor pada saat, atau sebelum, persiapan gigi. Ilustrasi

menunjukkan poin zenith bergeser ke mesial dengan veneer baru.

63

Gambar 2.4.1 (a) pandangan preoperatif poin zenith di awalnya mereka benar-posisi

sedikit distal gigi seri tengah dan di tengah lateral, (b) Ketika diastema ditutup, bagian distal

dari gigi seri tengah dan lateral dipotong dan porselen ditambahkan ke aspek mesial gigi seri

untuk restorasi proporsional.(c) Bersama dengan veneers, titik zenith harus dipindahkan ke

mesial dimana mereka harus dipindahkan ketika diastema ditutup.

64

2.4.4 Gingival Health and Interdental Embrasures

Gingiva normal biasanya berwarna pucat dan meluas ke CEJ membentuk

batasan gigi. Papila interdental yang sehat harus tipis, berujung tajam, dan

berbentuk piramid. Ketinggian gingiva dipengaruhi oleh tulang dibawahnya.

Gingiva sehat berjarak 3 mm dari tulang pada bagian fasial dan ujung papila

berjarak 5 mm dari tulang intercrestal.

Gingiva harus dalam keadaan sehat dan utuh. Semua prosedur restorasi

ataupun prosedur prostodontik harus ditunda sebelum gingiva sehat. Hal ini

dapat bermanfaat untuk menilai pengobatan inflamasi gingiva, dan melihat

posisi gingiva setelah shrinkage. Ketika gingiva sehat, bentuknya harus

mengikuti kontur tulang di bawahnya. Papila interdental harus dapat menutup

interdental embrasure dengan bentuk yang triangular, maka dari itu desain

veneer porcelain pun harus dapat menutup embrasure tersebut.

Pada beberapa orang dapat terjadi gingiva yang iregular tau asimetris

yang dapat menyebabkan inflamasi sehingga diperlukan perawatan periodontal.

Selain itu, gingiva sebagai “frame” atau batas untuk servikal gigi, iregularitas

ini dapat mempengaruhi hasil estetik final perawatan terutama pasien dengan

lip line yang sedang atau tinggi.

65

2.4.5 Tooth Axis

Dalam senyum yang estetik, arah gigi anterior dan panjang gigi

mengikuti lengkung gigi dilihat dari midline menuju daerah posterior,

menciptakan senyum yang harmonis yang dibatasi oleh bibir bawah. Panjang

dari gigi Insisiv sentral biasanya bagian apeksnya sedikit miring ke distal bila

dibandingkan dengan midline yang tegak lurus terhadap garis interpupillary.

Selain itu inklinasi labiolingual gigi insisiv sentral juga sangat penting variasi

posisi ini akan berbedabeda pada setiap orang tergantung skelatal dan profil

wajahnya. Sedangkan inklinasi insisiv lateral lebih ke distal dibandingkan

dengan insisiv sentral. Gigi kaninus mempunyai sumbu gigi yang panjang dan

posisinya kebanyakan mengikuti garis pararel dari sudut mulut ke sudut mata

saat tersenyum.

2.4.6 Gingival level and harmony

Gingival line pararel dengan bipupilary line. Posisi dan lengkung yang

tepat dari incisal edge dengan hubungannya terhadap lower lip line dan

panjang yang tepat dari gigi rahang atas akan menentukan tinggi vertikal yang

tepat dari giginval line. Puncak gingiva yang paling incisal terletak diantara

insisif sentral dan semakin tinggi kearah posterior.

Salah satu tampilan gingiva yang tidak estetik adalah gummy smile.

Etiologi dari gummy smile bermacam-macam diantaranya over growth dari

maxilla karena lip line yang tinggi atau erupsi yang berubah yang merupakan

66

penyebab utama dari mahkota klinis yang terlihat pendek dan gingiva yang

berlebih. Gummy smile dapat ditangani dengan ortognatik surgery,

orthodontic, atau periodontal oseous surgery .

Mucogingival surgery atau periodontal plastic surgery dilakukan untuk

memperbaiki atau menghilangkan kelainan anatomis, developmental atau

traumatic dari gingiva atau mucosa alveolar. Perubahan dari ketinggian gingiva

ditentukan oleh posisi incisal dari gigi anterior rahang atas.

67

2.4.7 Interdental Contact Area

Interdental Contact Area merupakan zona luas di mana dua gigi yang

berdekatan tampak menyentuh. Ini mengikuti aturan 50:40:30 dalam referensi

untuk gigi insisivus sentralis rahang atas, terjadi peningkatan secara bertahap

dalam kontak interdental.

2.4.8 Incisal Embrasure

Incisal Embrasure adalah perbedaan permukaan proksimal gigi anterior

dari titik kontak lubang di dinding incisial.Incisal embrasure secara bertahap

bertambah besar dari gigi insisivus sentralis ke caninus. .Jika insisal

embrasures terlalu dalam, maka itu membuat gigi terlihat tidak alami .Adanya

lubang di dinding insisal memberikan ruang untuk komposisi gigi.

68

2.4.9 Smile line/smile arc

Lengkung senyum adalah relasi antara garis imajiner yang dibentuk oleh

ujung insisal gigi anterior rahang atas dengan kontur bagian dalam bibir saat

tersenyum.

Smile' line optimal apabila kurva yang dibentuk insisal gigi anterior

rahang atas menyentuh atau paralel dengan border bibir bawah (lower lip) saat

tersenyum sehingga akan memperlihatkan youthful smile.

2.4.10 Gradasi

Gradasi adalah penurunan progresif dalam ukuran gigi yang bergerak

dari gigi anterior ke posterior gigi dan bagian depan ini yang mendukung

perubahan harus bertahap .Jika dua struktur yang mirip ditempatkan pada jarak

yang berbeda, maka struktur yang lebih dekat akan terlihat besar. Jika struktur

69

mirip lainnya disisipkan di antaranya, maka ini menciptakan ilusi pengurangan

bertahap dalam ukuran .Jika prinsip ini dirusak, maka akan merusak

kedalaman sebenarnya. Sebagai contoh, penggunaan premolar pendek

melanggar prinsip ilusi karena tiba-tiba pengurangan ukuran mengganggu

penurunan bertahap dalam ukuran.

Gambar 4.4.2 ilustrasi dari short bicuspid

Bucal ditempatkan premolar juga akan salah terhadap estetika karena

menghancurkan kedalaman ilusi dan membuat gigi tiruan terlihat nyata.

Dimasukkannya sisi bukal juga membantu dalam mencapai gradiasi dengan

mengubah cahaya yang diperlukan untuk penerangan.

Gambar 2.4.3 ilustrasi bicuspid yang terletak lebih ke bukal

70

2.4.11 Simetri dan Balance

Simetri dapat dijelaskan sebagai pengaturan harmonis beberapa elemen

yang dapat diamati pada kedua sisi tengah. Jika objek menampilkan gambar

cermin di kedua sisi pusat, dapat dikatakan memiliki hubungan yang "statis"

simetri.

Balance visual dapat didefinisikan sebagai stabilisasi hasil dari

penyesuaian gaya yang tepat. Jika keseimbangan tidak dapat dicapai,

kesetimbangan komposisi tidak dapat dipertahankan. Keseimbangan dan

keseimbangan dapat dipulihkan baik dengan memindahkan elemen penyebab

terhadap garis kekuatan sampai besarnya visual ketegangan dilepaskan, atau

dengan memperkenalkan elemen berlawanan sepanjang garis kekuatan.

terkadang caninus mungkin lebih cenderung lebih ke facial atau sudut insisal

mesial gigi seri tengah mungkin diputar ke arah sisi yang berlawanan.

Meskipun pasien mungkin tidak menyadari hal itu, mereka persepsi senyum

yang menarik sadar mengharapkan sejumlah simetri wajah. Hal ini tidak cukup

untuk senyum saja menjadi simetris, tapi senyum itu juga harus selaras dengan

komponen.

Hubungan Wajah yang indah antara gigi dan bibir mungkin ketika

keselarasan dari garis commissural (yang menghubungkan sudut mulut) dan

garis imajiner (yang menghubungkan ujung insisal dari maksila gigi taring)

sejajar. Ketika dua garis ini sejajar dengan garis infraorbital dan tegak lurus

71

dengan wajah mid-line, mereka berdampak positif pada seluruh komposisi

wajah, sehingga senyum indah, jika tidak seluruh komposisi akan terdistorsi

(Idealnya, yang gigi mid-line di tengah senyuman dan ditentukan oleh sifat

simetri dari komposisi gigi).

72

2.4.12 Sex, Personality and the Age Factor

Lombard / 'menggambarkan estheticism anterior sebagai kepribadian,

usia dan jenis kelamin orang tersebutseperti yang tercermin dalam bentuk

masing-masing individu. Investigasi klinis oleh Frush dan Fisher 20'70'74

tentang seks, kepribadiandan usia (SPA) Faktor tiba di norma-norma untuk

investigasi ini (Gambar 2-48). Karakteristik orfeminine maskulin memiliki

dampak penting pada estetika dari senyum yang indah. Dalam budaya Barat,

feminitas dapat dinyatakan dalam kelembutan,sedangkan maskulinitas dapat

dinyatakan dalam istilahsemangat dan kekurusan. Frush dan Fisher

menjelaskan femininitas dalam bentuk perempuan sebagai bulatan tersebut,

kehalusan dan kelembutan yang khas. Maskulinitas, di sisi lain, menurut Frush

dan Fisher, adalah "cuboidal, keras,otot, penampilan kuat. Tanda-tanda

penuaan terlihat pada fitur wajah yang sering mencerminkan maskulin atau

feminin sifat, juga dapat dilihat dalam kontur dan posisi

gigi-geligi alami. Jika incisal edge dari gigi seri rahang atas, dan terutama

lateral, tampak lebih bulat, dari efeknya adalah halus, feminin senyum enak,

bulat. Ini garis lembut menambah sifat halus wajah wanita. Incisal edge dan

sudut garis transisi gigi feminin dibulatkan, sedangkan tepi cenderung tembus.

Selain itu, putih striations hipoplasia dapat digunakan untuk memberikan Efek

atau ilusi delicacy. Pada laki-laki, insisal tepi persegi yang tampaknya menjadi

tumpul dapat meningkatkan penampilan maskulin.Ini tidak berarti bahwa

semua fitur dari gigi pria akan muncul sesuai dengan kategori yang tercantum

untuk gigi maskulin, dan, sama. Adalah umum untuk menemukan bahwa orang

73

cenderung menunjukkan berbagai fitur dari kedua jenis kelamin dalam

lengkung. Gigi yang sama Ada banyak faktor yang berhubungan dengan

interpretasi penampilan ini. Latar belakang budaya, pribadi artistikcita-cita dan

nilai-nilai estetika semua untuk dibawa ke consideration. Rotasi permukaan

mesial gigi insisivus lateralis itu, luar dan di luar permukaan distal gigi

insisivus sentralis dapat membuat lebih halus atau lembut posisi lateral ketika

diamati. Demikian pula, gigi seri samping mungkin muncul justru sebaliknya,

atau muncul dalam posisi sulit, ketika berada balik permukaan distal incisor.

Pada individu dari segala usia, perubahan karakter, posisi atau warna gigi

tercermin dalam gigi mereka (lihat Panjang insisal).

74

2.4.13 Warna Gigi

Persepsi warna gigi dipengaruhi oleh bentuk gigi dan morfologis yang

penempatan lengkung. Meskipun tidak menjadi variasi yang besar dalam warna

gigi tunggal, ketika seluruh lengkung gigi dengan hati-hati diamati, maka dapat

segera terlihat bahwa ada cukup variasi dalam warna. Ada cenderung menjadi

pola di tempat teduh dan colorfrom pertengahan garis gigi rahang atas. Gigi

yang paling terang saat senyum adalah gigi seri tengah rahang, dan walaupun

gigi seri lateral serupa di rona, mereka lebih rendah di nilai warna. Dari semua

gigi anterior, gigi taring memiliki saturasi kroma tertinggi dan nilai terendah.

Yang pertama dan kedua premolar, meskipun lebih ringan dan lebih terang dari

gigi taring, sangat mirip dengan gigi insisivus lateral nilai. Dalam menciptakan

penampilan natural, sangat penting untuk mereproduksi perkembangan

naungan dalam gigi anterior, bahkan ketika pasien meminta warna ringan.

2.4.14 Bentuk dan Posisi Gigi

Untuk mencapai estetika harmoni dan dukungan untuk otot-otot wajah

dan bibir, gigi seri harus benar dibentuk dan diposisikan. Persepsi bentuk gigi

berhubungan dengan bentuk lengkung gigi. Ada tiga kategori geometris yang

75

luas dari keselarasan keseluruhan lengkung gigi: bulat telur, persegi, dan

meruncing, yang dapat dilihat pada banyak variasi. Ketika mengamati

keselarasan persegi, gigi anterior memiliki harfiah penampilan persegi, dengan

insisal yang tepi gigi ini pada dasarnya identik dan tanpa banyak variasi di

antara mereka. Seolah-olah dua gigi taring paralel, dan sumbu gigi lurus tanpa

labiolingual atau kecenderungan mesiodistal. Segitiga anterior gigi meruncing

dalam lengkungan segitiga, dan protrusively cenderung, sedangkan gigi seri

tengah adalah sering salah pada labial . lengkung gigi oval biasanya terdiri dari

gigi oval, dengan gigi seri tengah sedikit labial, dan posterior

gigi pada sumbu gigi umumnya lingually cenderung tepi insisal. Gigi seri

tengah cenderung memiliki permukaan distal yang diputar lingually. Morfologi

bentuk wajah, termasuk karakteristik jenis kelamin dan usia, berguna dalam

mengembangkan bentuk gigi

Gambar 2.4.4 (a) lengkung gigi persegi. Gigi insisivus rahang atas mengambil posisi

hampir sejalan dengan gigi taring, (b) bulat telur lengkung gigi. Gigi seri tengah muncul di

76

sepanjang atau di kelengkungan, sedangkan gigi seri lateral dan gigi taring yang selaras dengan

kelengkungan, (c) tapered lengkung gigi. berbagai A di gigi posisi berkisar dari V-berbentuk

central gigi seri pada gigi anterior lainnya pameran yang menandai rotasi atau tumpang tindih

2.4.15 Permukaan Tekstur dan kontur

Tekstur permukaan mempengaruhi ukuran, bentuk dan posisi gigi. Dalam

restorasi estetik, yang tekstur permukaan gigi anterior dan enamel adalah

faktor penting untuk dipertimbangkan. Gigi alami anak-anak memiliki

karakteristik yang kasar tekstur, sedangkan gigi dewasa cenderung memiliki

halus tekstur permukaan (Gambar 4.4.5). Tekstur halus ini karena erosi enamel

selama periode.Gigi muda selalu terlihat lebih terang dari gigi dewasa. sebagai

enamel gigi dewasa menjadi tipis, rona dentin menjadi lebih jelas .Permukaan

Dalam gigi diperbaiki “exturing” permukaan harus sama dengan yang

berdekatan gigi alami untuk memungkinkan interaksi cahaya yang

menghasilkan pencocokan warna yang sesuai.

Gambar 2.4.5 (a) Pertumbuhan gigi seorang remaja 16 tahun, (b) gigi Usia. Tekstur

permukaan dipengaruhi oleh usia. Gigi Muda tekstur permukaan yang kasar, sedangkan gigi

berusia memiliki permukaan yang relatif halus. Anak-anak memiliki karakteristik tekstur

permukaan.

77

2.4.16 Individu dan Kolektif Gigi

Dimensi gigi relatif, sebagai lawan bentuk gigi asli, memiliki masukan

mengenai senyuman. Ketika memulihkan gigi-geligi, tujuan utama adalah

untuk mencapai keadaan yang paling alami mungkin. Gigi seri tengah rahang

atas terutama penting dalam menentukan ukuran dan bentuk gigi-geligi anterior

dan efek visual secara keseluruhan. Gigi berbentuk proporsional, gigi yaitu

yang terlalu panjang, terlalu pendek, terlalu lebar atau terlalu sempit dalam

kaitannya dengan proporsi secara keseluruhan, dapat menciptakan

ketidakharmonisan wajah.

2.5 Gummy Smile

Gummy smile berhubungan dengan adanya garis senyum yang terbentuk

sewaktu seseorang tersenyum. Berdasarkan posisi bibir atas terhadap banyaknya

gingival dan mahkota klinis gigi anterior maksila yang terlihat, maka bentuk

senyum dikelompokkan menjadi 3 tipe yaitu bentuk senyum dengan garis bibir

rendah, bentuk senyum dengan garis bibir sedang/menengah dan bentuk senyum

dengan garis bibir tinggi. Dari ketiga tipe tersebut, gummy smile berhubungan

dengan garis bibir yang tinggi dimana gingival terlihat berlebihan dan mahkota

klinis incisivus anterior terlihat secara keseluruhan.

2.5.1 Etiologi

Gummy smile dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :

78

1. Pertumbuhab vertical maksila yang berlebihan ( Vertical Maxillary

Excess/ VME)

2. Bibir atas pendek

3. Perubahan erupsi pasif gingival

4. Malposisi gigi

5. Kombinasi dari beberapa faktor diatas

2.5.2 Resiko Gummy Smile

Beberapa orang beresiko memiliki gummy smile dalam kondisi-kondisi

tertentu, diantaranya adalah:

1. memiliki bibir yang tipis

2. mengalami erupsi yang tidak normal selama masa perkembangan

3. sedang/telah didiagnosis mengidap bruxism

2.5.3 Klasifikasi

Gummy smile diklasifikasikan menurut besarnya jaringan gusi yang

terlihat ketika tersenyum. Jumlah ini dapat diukur dengan menghitung panjang

gigi. Klasifikasi gummy smile terdiri dari mild, moderate, advanced dan

severe gummy smile.

1. Mild Gummy Smile

Jaringan gusi yang terlihat kurang dari 25% kali panjangnya dari

keseluruhan panjang gigi yang terlihat ketika tersenyum.

79

Gambar 2.5.1 Mild Gummy Smile

2. Moderate Gummy Smile

Jaringan gusi yang terlihat 25% - 50% kali panjangnya dari

keseluruhan panjang gigi yang terlihat ketika tersenyum.

Gambar 2.5.2 Moderate Gummy Smile

3. Advanced Gummy Smile

Jaringan gusi yang terlihat 50% - 100% kali panjangnya dari

keseluruhan panjang gigi yang terlihat ketika tersenyum.

Gambar 2.5.3 Advanced Gummy Smile

80

4. Severe Gummy Smile

Jaringan gusi yang terlihat lebih dari 100% kali panjangnya dari

keseluruhan panjang gigi yang terlihat ketika tersenyum.

Gambar 2.5.4 Severe Gummy Smile

2.5.4 Perawatan

Perawatan gummy smile bermacam-macam, tergantung factor etiologi,

persepsi dan ekspektasi pasien. Diagnosis dari permasalahan sangat

mempengaruhi jenis perawatan yang tepat.

Di bawah ini alternative perawatan yang dapat dilakukan pada pasien

dengan gummy smile:

1. Lip Repositioning

2. Bedah Ortognatik

3. Perawatan Myofungsional

4. Gingivektomi

5. Veneer

6. Crown Lengthening

81

2.5.4.1 Lip Repositioning

Lip repositioning atau mengubah posisi bibir merupakan salah satu

perawatan gummy smile akibat hypermobile upper lip atau bibir atas

yang pergerakannya berlebihan. Prosedur ini membatasi otot yang

mengangkat bibir dengan memperpendek vestibulum, hal ini akan

mengurangi gingiva yang tampak ketika tersenyum.

Perawatan ini bertujuan untuk mengurangi elevasi bibir ketika

tersenyum serta menurunkan ketinggian sulkus gingivolabial.

Adapun kontraindikasi dari lip repositioning adalah sebagai

berikut:

1. Pasien dengan gusi cekat yang minimal. Hal ini akan

mempersulit pembedahan flap dan suturing.

2. Pasien dengan deformitas skeletal yang parah. Pasien dengan

kondisi ini dirawat dengan pembedahan ortognatik.

Sebelum dilakukan pembedahan, pasien harus dalam kondisi sehat,

tanpa ada penyakit periodontal ataupun mengidap kondisi patologis

lainnya. Berikut tahapan pembedahan lip repositioning:

1. Anestesi infiltrasi pada vestibulum bukal di antara molar

pertama rahang atas

2. Pembuatan outline insisi

3. Insisi sepanjang mucogingival junction

82

4. Insisi kedua dibuat pada mukosa labial yang terletak 10-12mm

dari insisi pertama

5. Kedua insisi ini kemudian terhubung pada mesial line angle gigi

molar pertama rahang atas. Tepi insisi dibuat elliptical outline.

6. Eksisi jaringan

7. Epitel kemudian dihilangkan sehingga menyisakan jaringan

submucosa

8. Stabilizating suture pada posisi yang direncanakan, kemudian

setelah posisi yang baru stabil, dilanjutkan dengan interlocking

suture untuk merekatkan kedua flap secara sempurna.

Gambar 2.5.5 Tahapan pembedahan lip repositioning

(Simon, Z; A. Rosenblatt; W. Dorfmann, 2007. Eliminating a gummy smile with

surgical lip repositioning. The Journal of Cosmetic Dentistry)

83

Setelah dilakukan pembedahan lip repositioning, pasien kemudian

diberikan OAINS (Obat Anti Inflamasi Non-Steroid) serta diinstruksikan

untuk melakukan kompres dengan es selama beberapa jam dalam

seminggu untuk mengurangi pergerakan bibir. Setelah pembedahan

pasien mungkin akan merasa tidak nyaman dalam beberapa hari dan

mengeluh tegang ketika tersenyum. Hal ini merupakan kondisi yang

normal.

Jahitan yang kendor kemudian diangkat setelah 4 minggu, sisa

jahitan yang tidak mengendor dibiarkan diserap oleh tubuh. Setelah

beberapa minggu penyembuhan, akan terjadi pembentukan luka yang

merupakan proses penyembuhan jaringan.

2.5.4.2 Pembedahan Orognatik

Dalam terjemahan bebas kata ortognatik berasal dari 2 kata ortoyang berarti

meluruskan dan gnatik atau gnatos yang berarti rahang. Jadi bedah ortognatik

berarti tindakan bedah yang dilakukan dengantujuan untuk meluruskan atau

membentuk rahang sehingga diperoleh bentuk rahang yang selaras atau normal.

Dalam perawatan gummy smile, bedah ortognati merupakan pilihan perawatan

untuk kasus gummy smile akibat vertical maxillary excess atau rasio vertical maksila

yang berlebihan. Perawatan dilakukan dengan pembedahan osteotomi Le Fort I.

Adapun indikasi perawatan ini adalah sebagai berikut:

1. Ketinggian wajah bagian bawah panjang

2. Bibir yang inkompeten

84

3. Tampilan gigi geligi anterior rahang atas yang berlebihan

Sebelum dilakukan pembedahan ortognati, pasien harus dalam

kondisi susunan gigi yang baik, sehingga dilakukan perawatan ortodontik

terlebih dahulu selama 6-18 bulan, tergantung kondisi gigi pasien.

Kondisi kebersihan mulut pasien juga harus dalam keadaan maksimal.

Analisis sefalometrik dilakukan untuk mendapatkan rencana

perawatan. Berdasarkan foto sefalometrik kemudian dibuat model

kustom cranium yang kemudian dipasangkan di articulator. Selanjutnya

dilakukan simulasi pembedahan pada model sebelum dilakukan

pembedahan pada pasien.

Gambar 2.5.6 Perawatan osteotomi le fort I untuk perawatan gummy smile akibat

vertical maxillary excess

(http://emedicine.medscape.com/article/1279747-treatment#a1133)

85

Pada pasien dilakukan osteotomi sesuai dengan outline yang telah

dibuat, dimulai maksila bagian anterior kemudian kea rah posterior

menuju pterygomaxillary junction. Kemudian dilanjutkan dengan

pemotongan dinding lateral dari hidung. Selanjutnya dilakukan

pterygomaxillary dysjunction, yang diteruskan dengan menekan maksila

dengan kedua ibu jari dengan gerakan ke bawah yang disebut

downfracture. Kemudian bagian rahang yang telah di potong dibuang.

Rahang yang telah dilakukan osteotomi kemudian dipasang kembali

sesuai dengan posisi yang telah direncanakan dibantu dengan

pemasangan plat dan sekrup.

Setelah pembedahan selesai, perlu dilakukan airway management

untuk memastikan tidak ada kerusakan pada jalan napas pasien, selain itu

dilakukan kontrol untuk memelihara relasi maksila dan mandibular

selama 4-8 minggu. Pasien diinstrukasikan untuk melakukan liquid diet

pada awal pasca operasi dan dilanjutkan dengan soft diet, hal ini

bertujuan untuk mengurangi beban kunyah.

2.5.4.3 Perawatan Myofungsional

Jika gummy smile disebabkan oleh kondisi bibir yang pendek,

maka perlu dilakukan latihan otot bibir (myofungsional) dan perawatan

ortodonti. Dalam beberapa kasus mungkin membutuhkan operasi bibir.

Berikut dijelaskan cara-cara perawatan myofungsional dengan

melakukan latihan otot secara teratur :

86

1. Latihan otot bibir : otot orbikularis oris atau otot-otot perioral

(1) Latihan otot bibir dengan menggunakan selembar kertas.

Menurut Graber, Rakosi dan Petrovic (1985), latihan otot bibir

seperti disarankan oleh Fraenkel adalah dengan memegang

sehelai kertas di antara bibir. Latihan diulang beberapa kali

dalam sehari. Memang sulit mengubah fungsi yang tidak

disadari dengan melakukan latihan ini secara sadar.

(2) Pentingnya latihan menutup bibir ini dijelaskan juga oleh

Maydar dan Enacar (1992). Pasien diinstruksikan untuk

menutup bibir sesering mungkin, yaitu dengan memegang uang

logam diantara bibir, meniup balon atau bersiul.

(3) Latihan otot bibir untuk pasien dengan bibir yang inkompeten

dapat dilakukan dengan menggunakan oral screen. Tetapi oral

screen tidak dipakai lagi pada ortodonti modern karena tidak

efisien (Houston dan Tulley, 1986).

(4) Menurut Graber (1972) dan Mundiyah Mokhtar (1974) latihan

otot bibir dapat dilakukan dengan memanjangkan bibir. Latihan

ini dapat digunakan juga untuk menghilangkan kebiasaan

buruk.

87

Gambar 2.5.7 Beberapa cara latihan otot bibir. A, latihan otot bibir untuk insisivus atas

yang maju, jarang, dan untuk bibir atas yang pendek serta hipotonus. B, kedudukan

habitual dengan insisivus maju dan bibir pendek. C, memanjangkan bibir atas untuk

menambah tonus dan apabila dikombinasikan dengan kontraksi bibir bawah dengan kuat

untuk meretraksi insisivus

(Oeripto A. Dasar Perawatan Myofungsional dan Pengaruhnya terhadap Anomali

Ortodonti. 1994 : 7).

2. Latihan otot pterygoideus eksternus dan internus

Latihan otot ini dilakukan untuk memperbaiki posisi

mandibula yang berada pada posisi distal. Pada kasus ini otot

pterygoideus dilatih untuk berkembang (Mundiyah Mokhtar dkk,

1974). Untuk posisi distal dari mandibula dengan cara sebagai

berikut : mandibula didorong ke depan, hingga gigi anterior bawah

berada dalam hubungan normal atau tepi lawan tepi (edge to edge)

atau dalam posisi gigitan terbalik. Kontraksikan otot-otot dalam

posisi ini kuat-kuat sampai hitungan sepuluh, dapat juga dilakukan

selama 10-20 detik. Perlahan-lahan biarkan mandibula bergerak

88

kembali ke posisinya semula dan sewaktu berlangsungnya gerakan

tersebut, otot masih berkontraksi, tetapi baru istirahat setelah

mandibula berada di tempatnya. Latihan diulangi sedikitnya 20

kali, dan dikerjakan sekurang-kurangnya 3 kali dalam satu hari,

sehingga akhirnya latihan dapat dilakukan dengan mudah.

2.5.4.4 Gingivektomi

Tampakan gingiva yang berlebihan saat tersenyum disebut sebagai

gummy smile (lebih dari 2 mm yang tampakan gingival pada posisi

senyum maksimal) yang secara estetik kurang baik dan tidak

menyenangkan. Pada pasien yang secara klinis memiliki mahkota

anterior yang pendek, crown lengthening dengan pembedahan

gingivektomi direkomendasikan.

Gingivektomi merupakan salah satu macam dari perawatan bedah

periodontal, dimana bedah periodontal bertujuan untuk memperbaiki

fungsi estetis.

Gingivektomi adalah eksisi dinding jaringan lunak poket gingival

sehingga terbentuk tepi/margin gingival yang baru. Tujuan gingivektomi

yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan poket dan inflamasi pada

gingival sehingga didapat kontur gingival yang normal baik anatomis

maupun fisiologis.

89

Gingivektomi ini diindikasikan salah satunya pada kasus

hyperplasia inflamatif kronis (pembesaran gingival yang disebabkan oleh

peningkatan produksi sel-sel akibat adanya inflamasi kronis).

(http://denticareindia.com/images/gingivectomy_denticare.jpg)

( http://drleesheldon.com/wp-content/uploads/BA-Gingivectomy.jpg)

(http://denticareindia.com/images/gingivectomy1_denticare.jpg)

90

(www.dentistcaviteaccredited.com/wp-content/uploads/2013/12/ledental120905.jpg)

2.5.4.5 Veneer

Veneer adalah sebuah bahan pel apis yang sewarna dengan gigi

yang diaplikasikan pada sebagian atau seluruh permukaan gigi yang

mengalami kerusakan atau pewarnaan intrinsik.

Indikasi veneer porselen adalah untuk :

1. Untuk mengoreksi diastema

2. Memperbaiki diskolorisasi gigi yang mengalami perubahan warn a

karena fluorosis, tetrasiklin

3. Menutupi cacat pada email

4. Mengoreksi bentuk gigi seperti peg-shaped

5. Memperbaiki kerusakan struktur gigi, seperti gigi yang mengalami

fraktur.

91

(http://halkalimoderndis.com/wp-content/uploads/2013/05/porselen-lamin-03.jpg)

(www.bil-med.com/resimler/laminate-veneers-mb-20.jpg)

BAB III

KESIMPULAN

3.1 Analisis

Pada kasus ini terjadi:

1. Keausan pada gigi 11 dan 21.

2. Gummy Smile (tampilan gingiva yang berlebihan ketika tersenyum)

3. Maloklusi kelas II divisi 2 (tanpa keluhan)

3.2 Rencana Perawatan

Berdasarkan teori yang dikumpulkan mengenai kasus ini, maka rencana

perawatan yang akan dilakukan adalah sebagai berikut:

1. Gigi yang aus dapat dirawat dengan tambalan komposit. Tambalan

komposit sangat tepat untuk digunakan pada restorasi gigi anterior

karena salah satu keunggulan komposit adalah memiliki sifat estetik.

Tepi insisal gigi 11 dan 21 pasien patah namun hanya melibatkan

struktur enamel gigi, maka dapat dilakukan restorasi langsung

dengan menggunakan komposit sesuai warna gigi pasien. Pemilihan

warna komposit yang sesuai dengan warna gigi pasien sangat

penting karena daerah gigi anterior mudah terlihat sehingga sangat

92

93

membutuhkan aspek estetika. Selain itu ketelitian dan kerapian

restorasi juga perlu diperhatikan.

2. Perawatan untuk keluhan gummy smile pasien dapat dirawat dengan

crown lengthening atau gingivektomi. Pada pemeriksaan intra oral

diperoleh data hasil probing gigi 11 dan 21 lebih dari 3mm, sehingga

diperlukan pembuangan jaringan gusi berlebih tersebut untuk

menghilangkan poket dan me membuang kelebihan gusi sehingga

bagian anatomis mahkota gigi akan tampak seluruhnya.

3. Pasien mengalami maloklusi kelas II divisi 2 namun tidak

mengeluhkan adanya gangguan baik dari segi fungsional (mastikasi)

ataupun dari segi estetik. Oleh karena itu pasien dapat disarankan

untuk menggunakan alat orthodonti lepasan. Untuk mengatasi deep

bite atau steep bite pada pasien, alat ortodonti lepasan yang dibuat

dapat dilengkapi dengan tanggul gigit anterior.

DAFTAR PUSTAKA

Carranza, F.A. 1990. Glickmans Clinical Periodontology. ed. Philadelphia: WB

Saunders.Company.

Galip Gurel – THE science and Art of Porcelain Veneers

Isaacson KG, Muir Jd, Reed RT, Removable Orthodontic Appliances, UK,

Elseiver, 2002

Pablo Echarri, DDS. 2010. Treatment of Class II Malocclusions. Centro de

Ortodoncia yATM, Ladent, SL

Robert, Moyers C. 1988. Orthodontic. 4th Edition. Chicago: Year Book Medical

Publisher.

Rose, Louis F,dkk,2004. Periodontics : medicine,surgery and implants. Missouri ;

mosby

Simon, Z; A. Rosenblatt; W. Dorfmann, 2007. Eliminating a gummy smile with

surgical lip repositioning. The Journal of Cosmetic Dentistry available at

www.aacd.com (diakses tanggal 8 September 2014 14:35 WIB)

Singh, Gurkeerat. 2007. Textbook of Orthodontics. New Delhi: Jaypee Brothers

Medical Publishers.

v