MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURATDiajukan untuk memenuhi salah satu tugas dari mata kuliah dokumentasi keperawatan

Tugas kelompok IV

Disusun oleh :

Arip RijaludinDoni Amar

Muhamad Zainul AripRiki Pratama

STIKes KARSA HUSADA GARUTD-III KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2011/2012

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat

serta karunia yang tak terhingga, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang

berjudul “Emphysema”.

Penyusunan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah

Keperawatan Mediakal Bedah II, Selain itu penyusunan makalah ini juga bertujuan

untuk menambah pengetahuan dan membuka wawasan mengenai pentingnya

pengetahuan tentang Sistem Penginderaan.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak

yang telah membantu proses penyusunan makalah ini, sehingga pada akhirnya

makalah ini dapat terselesaikan.

Maka dari itu penulis mengharapakan saran dan kritik yang membangun dari semua

pihak, sehingga penulis dapat menghasilkan karya yang lebih baik di masa yang akan

datang. Akhir kata penulis berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi

penulis pada khususnya dan semua pembaca pada umumnya.

i

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR…………………………………………………………...... i

DAFTAR ISI………………………………………………………………………. ii

BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………… 1

A. Latar belakang…………………………………………………………………. 1

B. Tujuan………………………………………………………………………...... 1

C. Metode Penulisan……………………………………………………………… 1

BAB II PEMBAHASAN…………………………………………………………. 2A. Dokumentasi pada Unit Gawat Darurat……………………………………….. 2

1. Keperawatan Gawat Darurat………………………………………………. 2

2. Pengkajian dan komunikasi………………………………………………… 3

BAB III PENUTUP……………………………………………………………...... 5

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………... 6

ii

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar belakang

Dokumentasi secara umum merupakan catatan yang otentik atau semua warkat

asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangakan

dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki

perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,

perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatandengan dasar

komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.

Keperawatan gawat darurat merupakan pelayanan professional yang

berdasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan teknik keperawatan gawat

darurat yang dibentuk pelayanan secara komprehensif (bio, psiko, sosio, spiritual dan

cultural) ditujukan pada orang dewasa yang cenderung mengalami gangguan

fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelaksanaan

keperawatan gawat darurat berdasar pada sintesa konsep dan prinsip ilmu

keperawatan gawat darurat dalam bentuk asuhan keperawatan dan

pendokumentasianya, yang lebiih menekankan pada pengkajian persistem (Review of

system).

B. Tujuan

Tujuan dari penyusunan makalah ini yakni sebagai salah satu penugasa dari

mata kuliah dokumentasi keperawatan program studi d-III keperawatan semester 3.

disamping itu makalah ini dapat digunakan sebagai bahan belajar dalam format

pengkajian pada keperawatan gawat darurat yang merupakan salah satu ilmu

keperawatan klinik.

C. Metode penulisan

Dalam penyusunan makalah ini penulis mengumpulkan bahan-bahan materi

tentang gangguan pembekuan darah dengan cara pencarian dengan internet dan

kepustakaan membaca buku-buku yang berkaitan dengan penulisan makalah ini.

1

BAB IIPEMBAHASAN

B. Dokumentasi pada Unit Gawat Darurat

3. Keperawatan Gawat Darurat

Keperawatan gawat darurat bersifat cepat dann perlu tindakan tepat, serta

memerlukan pemikiran kritis yang tinggi. Perawat gawat darurat harus mengkaji

pasien mereka dengan cepat dan merencanakan intervensi sambil berkolaborasi

dengan dokter gawat darurat, berkonsultasi dengan spesialis, dokter umum dan

departement penunjang. Lebih jauh lagi, mereka harus mengimplementasikan

rencana pengobatan, mengevaluasi efektifitas pengobatan dan merevisi

perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. Hal tersebut merupakan

tantangan besar bagi perawat, yang juga harus membuat catatan perawatan yang

akurat melalui pendokumentasian.

a. Standar perawatan

Merupakan tingkat pelaksanaan yang perawatnya memegang tanggung jawab,

dan didefinisikan sebagai cara seorang perawat yang ijaksana akan

memberikan perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1983,

(ENA) membuat standar perawatan untuk semua perawat professional yang

bekerja dilingkungan gawat darurat.

b. Tujuan rekam medis

Riwayat kesehatan pasien terdiri dari informasi yang paling penting bagi

pasien dan pemberi pelayanan kesehatan. Data tersebut digunakan untuk

menjaga kesehatan atau meningkatkan kualitas hidup dengan mengevaluasi

pasien secara sistematik dan membandingkan riwayat yang ada dengan

temuan yang terbaru, oleh karena itu keakuratan dan kelengkapan

dokumentasi merupakan satu hal yang sangat penting.

2

Catatan medis gawat darurat mempunyai tiga manfaat utama yaitu :

1. Rekam medis gawat darurat catatan penting informasi pasien yang berguna

untuk diagnosis dan pengobatan.

2. Rekam medis gawat darurat digunakan untuk mempermudah penggantian

biaya untuk institusi.

3. Rekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang pasien.

Beberapa informasi mungkin saja diperlukan tidak dalam kaitanya dengan

perjalanan klinis, seperti untuk investigasi forensik yang melibatkan

pernyataan korban, mekanisme cedera, pola luka, dan pola residu bubuk

mesiu dsb.

c. Pentingnya dkumentasi

Melaakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu

cara terbaik bagi perawat klinis unuk membela diri dari tuntutan hukum

karena kelalaian dalam pemberian perawatan.

d. Nilai kemanusiaan dan advokasi peraawat di Unit Gawat Darurat

Nilai kemanusiaan merupakan ilmu mendasar dibalik peran perawat gawat

darurat sebagai advokat pasien.

e. Penggunaan diagnosis keperawatan di Unit Gawat darurat

Pasien UGD sering mengalami gejala yang dramatis, jumlah pasien

( terkadang mencapai 80-90 orang dalam 24jam untuk rumah sakit yang

sibuk), dan kecepatan perubahan kebutuhan fisiologis dan psikososial selama

periode kritis merupakan tantangan besar untuk menentukan diagnosis

keperawatan.

4. Pengkajian dan komunikasi

a. Triase

Berdasarkan standar praktik ENA “perawat gawat darurat harus

memberlakukan triase untuk semua pasien yang masuk ke UGD dan

menentukan prioritas keperawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis,

dan juga factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sistem

tersebut” (ENA, 1995).

3

b. Pengkajian

Menurut standar praktek ENA yang berkaitan dengan pengkajian, “perawat

gawat darurat harus melakukan pengkajian yang akurat dan kontinu terhadap

masalah fisik dan psikososial pasien di UGD” (ENA, 1995b)

c. Perencanaan dan kolaborasi

Standar praktek ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan

“perawat gawat darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang

komprehensif untuk pasien UGD dan berkolaborasi dalam perumusan dalam

keseluruhan rencana perawatan pasien” (ENA, 1995b).

d. Implementasi

Standar praktek ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan

“perawat gawat darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan

berdasarkan data pengkajian, diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis”

(ENA, 1995b).

e. Evaluasi dan komunikasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan evaluasi. “perawat gawat darurat

harus mengevaluasi dan memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respons

pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien” (ENA, 1995b)

f. Perawat sebagai pembela pasien

Standar praktek ENA yang berkaitan dengan martabat manusia menyatakan

bahwa. “perawat gawat darurat harus memberikan perawatan berdasarkan

filosopi dan konsep etik, seperti menghormati kehidupan dan menghargai

harkat, martabat, otonomi dan individualitas setiap manusia yang resolusi

untuk bertindak secara dinamis berkaitan dengan keyakinan seseorang” (ENA,

1995).

4

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang

diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan

sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dari berbagai kemungkinan masalah

yang dialami klien baik kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang

diberikan.

5

DAFTAR PUSTAKA

Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian fisik keperawatan. Jakarta: EGC

Buku panduan praktik keperawatan gawat darurat. 2009

6