IKTERUS NEONATORUM FISIOLOGIS

Silvia Witarsih

102012520

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

Telp. (021) 56966593-4 Fax. (021) 5631731

Email : silviiy@yahoo.com

SKENARIO 9

Seorang bayi usia 5hari dibawa kedokter untuk kontrol rutin.ibu mengatakan bahwa bayinya

mulai tampak kuning pada usia 2hari. Bayi dilahirkan secara normal per vaginam pada usia

kehamilan 39 minggu. Bayi masih aktif, menangis kuat, dan menyusu dengan baik. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan (+) sclera ikterik, (+)jaundice pada wajah dan badannya. TTV

dalam batas normal.

Mind Maping

HIPOTESIS

Bayi 5hari, diduga menderita ikterus neonatorum fisiologis.

Anamnesis

PemeriksaanfisikPrognosis

Pemeriksaan penunjang

Komplikasi

Penatalaksanaan

Patogenesiss

Etiologi

WDDD

Ikterus neonatorum patologis

Ikterus Neonatorum

Fisiolgis

Bayi 5 hari, wajah dan tubuh kuning sejak 2 hari disertai dengan sklera ikteri

A. Pendahuluan

Ikterus diamati selama usia minggu pertama pada sekitar 60% bayi cukupbulan dan 80%

bayi preterm. Warna kuning biasanya akibat di dalam kulit terjadi akumulasi pigmen

bilirubin yang larut lemak, tak terkonjugasi, nonpolar (bereaksi-indirek) yang dibentuk dari

hemoglobin oleh kerja heme oksigenase, biliverdin reduktase, dan agen pereduksi

nonenzimatik dalam sel retikuloendotelial. Dapat juga sebagian disebabkan oleh endapan

pigmen sesudah pigmen ini didalam mikrosom sel hati diubah oleh enzim asam uridin

disfoglukuronat (uridine diphosphoglucuronic acid/UDPGA), glukuronil transfase menjadi

menjadi bilirubin ester glukuronida yang polar, larut dalam air(bereaksi direk). Bentuk tak

terkonjugasi ini bersifat neurotoksik bagi bayi yang kadar tertentu dan pada berbagai

keadaan. Bilirubin terkonjugasi tidak neurotoksik tetapi menunjukkan kemungkinan terjadi

gangguan yang serius. Kenaikan bilirubin ringan dapay mempunyai sifat antitoksidan.

B. Pembahasan

1. Anamnesis

Merupakan suatu cara pemeriksaan dengan wawancara, pada kasus ini cara anamnesis

yang digunakan adalah alloanamesis yaitu; semua keterangan diperoleh dari keluarga

terdekat, seperti orang tua. Anamnesis berperan sangat penting dalam diagnosis dan

tatalaksana penyakit.

Langkah – langkah anamnesis:

Identitas Pasien bertujuan: mengetahui dan memastikan bahwa yang diperiksa benar-

benar pasien yang dimaksud dan tidak keliru dengan pasien lain. Identitas terdiri dari

nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama dan suku bangsa.

Riwayat Penyakit

Keluhan utama, keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.

Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh

pasien. Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama.

Riwayat penyakit sekarang, menanyakan keluhan adanya nyeri, kaku atau bengkak,

jika ada salah satu ataupun ketiga keluhan tersebut, kemudian ditanyakan dimana

lokasi terasa nyeri, kaku atau bengkak, kemudian onset yaitu dari kapan atau sejak

kapan mulai terasa nyeri, kaku atau bengkak. Lalu durasi, berapa lama keluhan

berlangsung. Yang terakhir adalah adakah factor yang memperberat seperti terasa

nyeri atau kaku, ketika pagi hari, atau melakukan aktivitas sehari-hari.

Riwayat perjalanan penyakit disusun cerita yang kronologis, terinci dan jelas sejak

sebelum terdapat keluhan sampai berobat, bila pasien telah berobat sebelumnya

tanyakan kapan, kepada siapa, obat apa yang diberikan dan bagaimana hasilnya. Perlu

ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya

gejala sisa, bahkan juga kecacatan. Riwayat perjalanan penyakit pada dugaan penyakit

keturunan ( mis: asma) ditanyakan adakah saudara sedarah ada yang mempunyai

stigmata alergi. Perlu pula diketahui penyakit yang mungkin berkaitan dengan

penyakit sekarang. Hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala

lamanya keluhan berlangsung. Bagaimana sifat terjadinya gejala :mendadak/perlahan-

lahan/terus, menerus/berupa, bangkitan/hilang, timbul/berhubungan dengan waktu.

Keluhan lokal dirinci lokalisasi dan sifatnya: menetap/menjalar/menyebar/sifat

penyebarannya/berpindah, berat-ringannya, keluhan dan perkembangannya,

menetap/cenderung bertambah, berat/cenderung berkurang. Terdapatnya hal yang

mendahului keluhan, apakah keluhan tersebut pertama kali atau berulang .Apakah ada

saudara atau tetangga menderita yang sama, upaya yang telah dilakukan. Riwayat

penyakit yg pernah diderita atau riwayat penyakit dahulu, perlu diketahui karena

mungkin ada hubungan dengan penyakit sekarang.

Riwayat Keluarga Perlu diketahui dengan akurat untuk memperoleh gambaran

keadaan sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien.

2. Pengertian Ikterus

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa akibat penumpukan

bilirubin. Ikterus Neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya

produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus

produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi di banding orang dewasa normal. Hal ini dapat

terjadi karena jumlah eritrosit pada neonatus lebih lebih banyak dan usianya lebih pendek

1.      Ikterus fisiologis adalah :

a.       Ikterus yang timbul pada hari kedua atau ketiga lalu menghilang setelah sepuluh hari atau

pada akhir minggu kedua.

b.      Tidak mempunyai dasar patologis.

c.       Kadarnya tidak melampaui kadar yang membahayakan.

d.      Tidak mempunyai potensi menjadi kern-ikterus.

e.       Tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.

f.       Sering dijumpai pada bayi dengan berat badan lahir rendah.

2.      Ikterus patologis adalah :

a.       Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.

b.      Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10 mg% pada

neonatus kerang bulan.

c.       Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg% per hari.

Ikterus baru dapat dikatakan fisiologis apabila sesudah pengamatan dan pemeriksaan

selanjutnya tidah menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang

menjadi kern-icterus. Kern-icterus (ensefalopati biliaris) ialah suatu kerusakan otak akibat

perlengketan bilirubin indirek pada otak.

3. Etiologi

1.      Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena :

a.       Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih

pendek.

b.      Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase,

UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) -> penurunan ambilan bilirubin oleh

hepatosit dan konjugasi.

c.       Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -> glukuronidase di

usus dan belum ada nutrien.

2.      Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh

faktor/keadaan:

a.       Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi G6PD,

sferositosis herediter dan pengaruh obat.

b.      Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin.

c.       Polisitemia.

d.      Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir.

e.       Ibu diabetes.

f.       Asidosis.

g.      Hipoksia/asfiksia.

h.      Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

4. Epidemiologi

5. Faktor resiko

Faktor resiko untuk timbulnya ikterus neonatorum adalah :

1.      Faktor Maternal.

a.       Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani).

b.      Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh).

c.       Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.

d.      ASI

2.      Faktor perinatal

a.       Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis).

b.      Infeksi (bakteri, virus, protozoa).

3.      Factor neonates.

a.       Prematuritas.

b.      Faktor genetic.

c.       Polisitemia.

d.      Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol).

e.       Rendahnya asupan ASI.

f.       Hipoglikemia.

g.      Hipoalbuminemia

6. Patofisiologi

Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin

mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu

perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu.

1.      Ikterus fisiologis

Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum,

namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus

fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum

total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL,

kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul

peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL.

Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain.

Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi

pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi

ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5

setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir

meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit

(pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar

yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

Gambar berikut menunjukan metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan

bilirubin.

 

2.      Ikterus pada bayi mendapat ASI ( Breat milk jaundice ).

Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang

berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga

meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu

tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah.

Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata laksana khusus

meskipun ada peningkatan kadar bilirubin.

7. Gejala Dan Tanda Klinis

            Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu

dapat pula disertai dengan gejala-gejala:

1.      Dehidrasi

a.       Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)

2.      Pucat.

a.       Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO,

rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.

3.      Trauma lahir

            Trauma lahir adalah trauma pada bayi yang diterima dalam atau karena proses

kelahiran. Istilah trauma lahir digunakan untuk menunjukkan trauma mekanik dan anoksik,

baik yang dapat dihindarkan maupun yang tidak dapat dihindarkan, yang didapat bayi pada

masa persalinan dan kelahiran. Trauma dapat terjadi sebagai akibat ketrampilan atau

perhatian medik yang tidak pantas atau yang tidak memadai sama sekali, atau dapat terjadi

meskipun telah mendapat perawatan kebidanan yang terampil dan kompeten dan sama sekali

tidak ada kaitannya dengan tindakan atau sikap orang tua yang acuh tak acuh. Bruising,

sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.

4.      Pletorik (penumpukan darah)

a.       Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK.

5.      Letargik dan gejala sepsis lainnya.

6.      Petekiae (bintik merah di kulit)

a.       Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis

7.      Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

a.       Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati.

8.      Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa).

9.      Omfalitis (peradangan umbilikus).

10.  Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid).

11.  Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus).

12.  Feses dempul disertai urin warna coklat

a.       Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

8. Jenis – Jenis Ikterus Menurut Waktu Timbulnya

1.      Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama

Ikterus yang terjadi 24 jam pertama sebagian besar disebabkan oleh :

a.       Inkompatibilitas darah Rh, ABO, atau golongan lain

b.      Infeksiintra uterine

c.       Kadang – kadang karena defisiensi enzim G-6-PD

2.      Ikterus yang timbul 24-72 jam sesudah lahir

a.       Biasanya ikterus fisiologis

b.      Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain

c.       Defisiensi enzim G-6-PD atau enzim eritrosit lain juga masih mungkin.

d.       Policitemi

e.       Hemolisis perdarahan tertutup* (perdarahan subaponerosis, perdarahan hepar, sub capsula

dll)

3.      Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama

a.       Sepsis

b.      Dehidrasi dan asidosis Defisiensi G-6-PD

c.       Pegaruh obat-obatan

d.      Sindroma Criggler-Najjar, sindroma Gilbert

4.       Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

a.       Ikterus obtruktive

b.      Hipotiroidisme

c.       Breast milk jaundice

d.      Infeksi

e.       Hepatitis neonatal

f.       Galaktosemia.     

 

9. Penilaian Ikterus

            Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan

menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh

sirkulasi darah. Ada beberapa cara untuk menentukan derajat ikterus yang merupakan resiko

terjadinya kern-ikterus, misalnya kadar bilirubin 1 dan 2, atau secara klinis (Kramer)

dilakukan dibawah sinar biasa (day light)

Penilaian Ikterus menurut Kramer

Daerah Luas IkterusKadar

Bilirubin

1 Kepala dan leher 5 mg%

2 Daerah 1 + badan bagian atas 9 mg%

3Daerah 1, 2 + badan bagian bawah dan

tungkai

11 mg%

4Daerah 1, 2, 3 + lengan dan kaki di bawah

dengkul

12 mg%

5 Daerah 1, 2, 3, 4 + tangan dan kaki 16 mg%

10. Penanganan

1.      Ikterus Fisologis

Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat,

aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya

kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan

beberapa cara berikut:

a.       Minum ASI dini dan sering

b.      Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO

c.       Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol

lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor

prediksi hiperbilirubinemia pada bayi

cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat

diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar.

2.      Tata Laksana Awal Ikterus Neonatorum ( WHO )

a.       Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.

b.      Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum

usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

c.       Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan

golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs :

1.      Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan

terapi sinar.

2.      Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi

sinar, lakukan terapi sinar

3.      Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab

hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila

memungkinkan.

d.      Tentukan diagnosis banding

3.      Mencegah terjadinya kern-ikterus

a.       Dalam hal ini yang penting adalah pengamatan yang ketat dan cermat perubahan

peningkatan kadar bilirubin bayi baru lahir, khususnya ikterus yang kemungkinan besar

menjadi patologis yaitu :

1.      Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.

2.      Ikterus dengan kadar bilirubin > 12,5 mg% pada neonatus cukup bulan atau > 10

mg% pada neonatus kerang bulan

3.      Ikterus dengan peningkatan kadar bilirubin > 5 mg% per hari.

4.      Mengatasi hiperbilirubinemia

a.       Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fitoterapi

b.      Tranfusi darah tukar, dengan indikasi :

1.      Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek ≥ 20 mg%.

2.      Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3 – 1 mg% per jam.

3.      Anemia berat pada bayi baru lahir dengan gejala gagal jantung.

4.      Kadar Hb tali pusat < 14 mg% dan Uji Coomb direk positif.

Pedoman pengelolaan ikterus menurut waktu timbulnya dan kadar bilirubin

(modifikasi dari Maisels 1972)

Bilirubi

n

< 24 jam 24-26Jam 49-72jam >72 jam

< 5 mg

%Pemberian makanan dini

5-9 mg

%

Terapi sinar

bila hemolisisKalori cukup

10-14

mg%

Transfusi

tukar* bila

hemolisis

Terapi sinar

15-19

mg%

Transfusi

tukar*

Transfusi

tukar* bila

hemolisis

Terapi sinar+ +

>20 mg

%Transfusi tukar+

*Sebelum dan sesudah transfusi tukar à beri terapi sinar+ Bila tidak berhasil à transfusi tukar

Bilirubin < 5 mg% selalu observasi

Bilirubin > 5 mg% penyebab ikterus perlu diselidiki.

2.1.10.  Bagan Penanganan Ikterus Bayi Baru Lahir

Tanda-tanda Warna kuning pada kulit dan sclera mata (tanpa hepatomegali, perdarahan kulit, dan kejang.

KategoriNormal Fisiologik Patologik

Penilaian

-    Daerah ikterus (rumus Kramer)

-    Kuning hari ke:-    Kadar bilirubin

11-2≤ 5 mg%

1 + 2>35-9 mg%

1 sampai 4>311-15 mg%

1 sampai 5>3>15-20 mg%

1 sampai 5>3>20 mg%

Penanganan

Bidan atau puskesmas

Terus diberi ASI

-   Jemur di matahari pagi jam 7-9 selama 10 menit

-   Badan bayi telanjang, mata ditutup.

-   Terus beri ASI-   Banyak minum

-   Rujuk ke  rumah sakit

-   Banyak minum

Rumah sakit Sama dengan di atas

Sama dengan di atas

Terapi sinar

Terapi sinar

-   Periksa golongan darah ibu dan bayi

-   Periksa kadar bilirubinNasehat bila semakin kuning, kembali

Waspadai bila kadar bilirubin naik >0,5mg/jam Coomb’s test

11. KOMPLIKASI

A. SSP ( encephalopathy / Kern Ikterus )

Derajat I :

Lethargi

Malas minum

Hipotoni

Derajat II :

Respon meningkat ( iritable )

Tonus meningkat

Kejang

Hipertermia

Bayi bisa meninggal

Derajat III :

Bila tertolong bayi tampak normal/ asymptomatik

Derajat IV :

Opistotonus

Jangka lama terjadi gejala berupa gangguan motorik, pendengaran ( cerebral palsy ).

B. Saluran cerna :

Diare akibat hiperosmolar dalam usus.

12. PROGNOSIS

Tanpa komplikasi, prognosa baik.

Dengan komplikasi, co ad vitam cukup baik, co ad sanationum kurang baik