KEJANG DEMAM PADA ANAKOLEH : RAHMAD MULIA

PENDAHULUANKejang-kejang merupakan gangguan neurologis yang lazim pada kelompok umur pediatri dan terjadi dengan frekuensi 4-6 kasus / 1000 anak. Kejang ini merupakan penyebab yang paling lazim untuk rujukan pada praktek neurologi anak. Adanya gangguan kejang tidak merupakan diagnosis tetapi gejala suatu gangguan kejang sistem saraf sentral yang mendasari yang memerlukan pengamatan menyeluruh dan rencana manajemen. Pada kebanyakan anak, etiologi untuk kejang tidak dapat ditentukan dan dibuat diagnosis epilepsi idiopatik. Kejang didefinisikan sebagai gangguan fungsi otak tanpa sengaja paroksismal yang dapat tampak sebagai gangguan atau kehilangan kesadaran, aktivitas motorik abnormal, kelainan perilaku, gangguan sensoris, atau disfungsi autonom. Beberapa kejang ditandai oleh gerak abnormal tanpa kehilangan atau gangguan kesadaran.1Kejang demam merupakan gangguan kejang yang paling lazim pada masa anak dengan prognosis sangat baik secara seragam. Namun kejang demam dapat menandakan penyakit infeksi akut serius yang mendasari seperti sepsis dan meningitis bakteria sehingga setiap anak harus diperiksa secara cermat dan secara tepat mengamati mengenai penyebab demam yang menyertai.1DEFINISIKejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal 38oC) tanpa adanya infeksi susunan saraf pusat, gangguan elektrolit atau metabolik lainnya. Kejang disertai demam pada bayi berusia kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam.2Kejang demam tergantung umur dan jarang sebelum umur 9 bulan dan sesudah umur 5 tahun. Puncak umur mulainya adalah sekitar 14-18 bulanan insiden mendekati 3-4% anak kecil. Ada riwayat kejang demam keluarga yang kuat terutama saudara kandung dan orang tua, menunjukkan kecenderungan genetik.1EPIDEMIOLOGIKejang merupakan gangguan saraf yang sering dijumpai pada anak.Insiden kejangdemam 2,2-5% pada anak di bawah usia 5 tahun. Anak laki-laki lebih sering dari pada perempuan dengan perbandingan 1,21,6 : 1. Saing B (1999), menemukan 62,2%, kemungkinan kejang demam berulang pada 90 anak yang mengalami kejang demam sebelum usia 12 tahun dan 45% pada 100 anak yang mengalami kejang setelah usia 12 tahun.4Hampir 1,5 juta kejadian kejang demam terjadi tiap tahunnya di USA dan sebagian besar terjadi dalam rentang usia 6 hingga 36 bulan, dengan puncak pada usia 18 bulan. Angka kejadian kejang demam bervariasi di berbagai negara. Daerah Eropa Barat dan Amerika tercatat 2-4% angka kejadian kejang demam per tahunnya. Sedangkan di India sebesar 5-10% dan di Jepang 8,8%. Hampir 80% kasus adalah kejang demam sederhana (kejang 15 menit, fokal atau kejang umum didahului kejang parsial, berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam).6

ETIOLOGILangkah selanjutnya, setelah diyakini bahwa serangan saat ini merupakan kejang adalah mencari penyebab kejang. Penentuan faktor penyebab kejang sangat menentukan untuk tatalaksana selanjutnya, karena kejang dapat diakibatkan berbagai macam etiologi. Adapun etiologi kejang yang tersering pada anak yaitu :5 Kejang demam Infeksi: meningitis, ensefalitis Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipoksemia, hipokalsemia, gangguan elektrolit, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati, gangguan metabolik bawaan Trauma kepala Keracunan: alkohol, teofilin Penghentian obat anti epilepsi Lain-lain: enselopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial,idiopatikPATOFISIOLOGIKejang adalah manifestasi klinis khas yang berlangsung secara intermittendapat berupa gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi, motorik, sensorik, danatau otonom yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang berlebihan dineuron otak. Status epileptikus adalah kejang yang terjadi lebih dari 30 menitatau kejang berulang lebih dari 30 menit tanpa disertai pemulihan kesadaran.5Mekanisme dasar terjadinya kejang adalah peningkatan aktifitas listrikyang berlebihan pada neuron-neuron dan mampu secara berurutan merangsang selneuron lain secara bersama-sama melepaskan muatan listriknya. Hal tersebutdiduga disebabkan oleh; 1. kemampuan membran sel sebagai pacemaker neuronuntuk melepaskan muatan listrik yang berlebihan2. berkurangnya inhibisi olehneurotransmitter asam gama amino butirat [GABA]3. meningkatnyaeksitasi sinaptik oleh transmiter asam glutamat dan aspartat melalui jalur eksitasi yang berulang.Status epileptikus terjadi oleh karena proses eksitasi yangberlebihan berlangsung terus menerus, di samping akibat inhibisi yang tidaksempurna.5KLASIFIKASI31. Kejang demam sederhana ( Simple febrile seizure)2. Kejang demam kompleks ( Complex febrile seizure)Kejang demam sederhana 1. Kejang demam berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. 2. Kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. 3. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. 4. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam.Kejang demam kompleks1.Kejang lama > 15 menit2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jamMANIFESTASI KLINIKKejang yang terkait dengan kenaikan suhu yang cepat dan biasanya berkembang bila suhu tubuh (dalam) mencapai 390C atau lebih. Kejang khas menyeluruh, tonik-klonik lama beberapa detik sampai 10 menit, diikuti dengan periode mengantuk singkat pasca kejang. Kejang demam yang menetap lebih lama dari 15 menit menunjukkan penyebab organic seperti proses infeksi atau toksik dan memerlukan pengamatan menyeluruh. Ketika demam tidak ada lagi pada saat sampai dirumah sakit, tanggung jawab dokter yang paling penting adalah menentukan penyebab demam dan mengesampingkan meningitis.1DIAGNOSISAnamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik diperlukan untuk memilih pemeriksaan penunjang yang terarah dan tatalaksana selanjutnya. Anamnesis dimulai dari riwayat perjalanan penyakit sampai terjadinya kejang, kemudian mencari kemungkinan adanya faktor pencetus atau penyebab kejang. Ditanyakan riwayat kejang sebelumnya, kondisi medis yang berhubungan, obat-obatan, trauma, gejala-gejala infeksi, keluhan neurologis, nyeri atau cedera akibat kejang.5Pemeriksaan fisis dimulai dengan tanda-tanda vital, mencari tanda-tanda trauma akut kepala dan adanya kelainan sistemik, terpapar zat toksik, infeksi, atau adanya kelainan neurologis fokal. Bila terjadi penurunan kesadaran diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari faktor penyebab.5Untuk menentukan faktor penyebab dan komplikasi kejang pada anak, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang yaitu: laboratorium, pungsi lumbal, elektroensefalografi, dan neuroradiologi. Pemilihan jenis pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan kebutuhan. Pemeriksaan yang dianjurkan pada pasien dengan kejang pertama adalah kadar glukosa darah, elektrolit, dan hitung jenis.5Anamnesis2 Adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang Suhu sebelum/saat kejang, frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak pasca kejang, penyebab demam diluar infeksi susunan saraf pusat (gejala infeksi saluran nafas akut/ISPA, infeksi saluran kemih/ISK, otitis media akut, dll) Riwayat perkembangan, riwayat kejang demam dan epilepsi dalam keluarga. Singkirkan penyebab kejang yang lain (misalnya diare/muntah yang emngalibatkan gangguan elektrolit, sesak yang emngakibatkan hipoksemia, asupan kurang yang dapt menyebabkan hipoglikemia)Pemeriksaan fisik2Dari pemeriksaan fisik dan neurologis: Kesadaran; apakah terdpat penurunan kesadaran, suhu tubuh: apakah terdapat demam Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk, Brunzinski I dan II, laseque Tanda peningkatan tekanan intracranial : ubun-ubun menonjol, papil edema Tanda infeksi di luar SSP : ISPA, OMA, ISK dll. Pada umumnya tidak dijumpai adanya kelainan neurologis : tonus, motorik, reflex fisiologis, reflex patologis Termasuk tidak ada kelumpuhan nervi kranialis.

Pemeriksaan penunjang21. Pemeriksaan laboratoriumTidak dilakukan secara rutin, namun untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain. Pemeriksaan yang dapat dikerjakan:a. Pemeriksaan darah perifer,b. Elektrolit c. dan gula darah 2. Pemeriksaan cairan serebrospinal Dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan / menyingkirkan kemungkinan meningitis karena manifestasi klinisnya tidak jelas. Jika yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal. Pungsi lumbal dianjurkan pada: Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan Bayi >18 bulan tidak rutinElektroensefalografi (EEG)

3. Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) Tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karena itu tidak direkomendasikan.4. PencitraanFoto X-ray kepala dan pencitraan seperti CT-scan atau MRI jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti:a. Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis) atau kemungkinan adanya lesi struktural di otak (mikrosefali, spastisitas).b. Terdapat peningkatan tekanan intrakranial : kesadaran menurun, muntah berulang, ubun-ubun menonjol, paresis nervus VI, dan papiledemaPENATALAKSANAANPenatalaksanaan saat kejangBiasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Do-sis diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu 3-5 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.3Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rektal (level II-2, level II-3, rekomen-dasi B). Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 8 Konsensus Kejang Demam 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun (lihat bagan penatalaksanaan kejang demam).3Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.3Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap ke-jang, dianjurkan ke rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberi-kan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg.3Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intra-vena dengan dosis awal 10-20 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal.3Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.3Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergan-tung dari jenis kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor risikonya.3Pemberian obat pada saat demamAntipiretikTidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengu-rangi risiko terjadinya kejang demam (level I, rekomendasi D), namun para ahli di Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan (level III, rekomendasi B). Dosis parasetamol yang digunakan adalah 10 15 mg/kg/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali. Dosis Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali ,3-4 kali sehari.3Meskipun jarang, asam asetilsalisilat dapat menyebabkan sindrom Reye terutama pada anak kurang dari 18 bulan, seh-ingga penggunaan asam asetilsalisilat tidak dianjurkan (level III, rekomendasi E).3AntikonvulsanPemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang pada 30%-60% kasus, begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada suhu > 38,5 0C (level I, rekomendasi A).3Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkan ataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25-39% kasus.3Fenobarbital, karbamazepin, dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam (level II reko-mendasi E).3PEMBERIAN OBAT RUMATIndikasi pemberian obat rumatPengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menun-jukkan ciri sebagai berikut (salah satu):31. Kejang lama > 15 menit2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus.3. Kejang fokal4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila: Kejang berulang dua kali atau lebih dalam24 jam. Kejang demam terjadi padabayi kurang dari 12bulan. Kejang demam >4 kali per tahunJenis antikonvulsan untuk pengobatan rumatPemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan risiko berulangnya kejang (level I)3Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berba-haya dan penggunaan obat dapat menyebabkan efek samp-ing, maka pengobatan rumat hanya diberikan terhadap kasus selektif dan dalam jangka pendek (rekomendasi D). Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gang-guan perilaku dan kesulitan belajar pada 40-50% kasus. Obat pilihan saat ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil.3kasus, terutama yang berumur kurang dari 2 tahun asam val-proat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati. Dosis asam valproat 15-40 mg/kg/hari dalam 2-3 dosis, dan fenobarbital 3-4 mg/kg per hari dalam 1-2 dosis.3Lama pengobatan rumatPengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.3EDUKASIKejang merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara diantaranya:31. Meyakinkan bahwa kejang demamumumnya mempunyai prognosis baik2. Memberitahukan cara penanganan kejang3. Memberikan informasi mengenaikemungkinan kejang kembali4. Pemberian obat untuk pencegahan rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efek samping obat.Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus, faktor resiko berulangnya kejang demam adalah :21. Riwayat kejang demam dalam keluarga2. Usia kurang dari 12 bulan3. Temperaturnya yang rendah saat kejang4. Cepatnya kejang setelah demamJika seluruh faktor diatas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam adalah 80%, sedangkan bila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan berulangnya kejang demam hanya 10%-15%. Kemungkinan berulangnya kejang demam paling besar pada tahun pertama.2PROGNOSA Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologisKejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelainan ini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau fokal.3 Faktor resiko terjadinya epilepsi1. Kelainan neurologis atau perkembangnya yang jelas sebelum kejang demam pertama.2. Kejang demam kompleks3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandungMasing-masing faktor resiko meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 4%-6%, kombinasi dari faktor resiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10%-49%. Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejnag demam.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Starke J.R. Behrman, Kliegman, Arvin, editor Prof. Dr. dr. A. Samik Wahab, SpA(K) et al : Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15, Buku 2, EGC 2000. Hal 2053-20692. Pudijadi A.H, Hegar B, Handryastuti N, Idris N.S, Gandaputra E.P, Harmoniati E.D. Pedoman Pelayanan Medis. Kejang Demam. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Hal:150-1533. Pusponegoro H.D.,Widodo D.P, Ismael S. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Unit Kerja Koordinasi Neurologi.Ikatan Dokter Anak Indonesia 20064. Deliana,Melda. Tata Laksana Kejang Demam pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 4, No. 2, September 2002: 59 625. Kania N. Kejang Pada Anak.Disampaikan pada acara Siang Klinik Penanganan Kejang Pada Anak di AMC Hospital Bandung, 12 Februari 20076. Gunawan Prastiya Indra , Saharso D. Faktor Risiko Kejang Demam Berulang Pada Anak. Media Medika Indonesiana. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Dan Ikatan Dokter Indonesia Wilayah Jawa Tengah

7 | Page