KISTA TIROGLOSUS

Oleh :

Stase Subbagian Bedah Onkologi

Maret 2013

ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RSUP DR. KARIADI

SEMARANG

BAB I

PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Duktus tiroglosus adalah suatu struktur anatomi embriologis yang membentuk suatu

hubungan terbuka antara daerah asal perkembangan kelenjar tiroid dan posisi akhirnya.

Kelenjar tiroid mulai berkembang di orofaring saat fetus dan turun ke posisi akhirnya

melalui jalur lidah, tulang hyoid, dan otot-otot leher. Hubungan antara posisi asal

dengan posisi akhirnya disebut duktus tiroglossus. Duktus ini normalnya atrofi dan

menutup sebelum lahir, tetapi dapat tetap tersisa pada beberapa orang.

Gambar 1

Kista duktus tiroglosus merupakan kista kongenital paling sering yang terdapat di

leher. Kista ini merupakan dilatasi kistik pada sisa epitelial dari saluran duktus tiroglosus,

terbentuk selama perpindahan tiroid selama fase embriogenesis. Mereka muncul sebagai

massa leher midline pada level membrane tirohyoid dan dihubungkan dengan tulang

hyoid karena jaraknya yang dekat. Kebanyakan pasien adalah anak-anak, meskipun

kemunculan pada segala usia memungkinkan. Pria dan wanita sama-sama bisa terkena,

dan kista biasanya asimtomatik namun mereka dapat terinfeksi dan membentuk abses dan

aliran cystula. Reseksi servikal merupakan terapi yang direkomendasikan. Infeksi pre-

operasi dihubungkan dengan peningkatan resiko rekurensi, dan infeksi harus diterapi

dengan antibiotik dibandingkan dengan insisi dan drainase, karena hal ini akan

mengakibatkan parut dan mengakibatkan pembedahan nanti menjadi lebih sulit.

Selama migrasi kelenjar yang tersisa berhubungan dengan lidah melalui saluran

sempit, duktus tiroglosus. Duktus tersebut biasanya mengalami atrofi dan menghilang

dalam 10 minggu. Sebagian saluran dan sisa jaringan tiroid dapat menetap, dimana saja

sepanjang turunan berbentuk sabit dari lidah menuju tiroid. Sisa duktus yang paling kaudal

dari saluran tersebut adalah lobus parietal yang muncul pada 1/3 orang, dan kita mungkin

dapat melihatnya. Kista duktus tiroglosus dapat muncul dimana saja ketika terjadi

kegagalan obliterasi lengkap traktus. Dilatasi kistik traktus ini menyisakan hasil pada

gambaran klinis massa leher midline. Massa ini biasanya asimtomatik, mobile, dan

berlokasi diatas atau dibawah tiroid.

Gambar 2

Kista ini merupakan 70% dari kasus kista yang ada di leher. Penatalaksanaan kista

duktus tiroglosus yang banyak dilakukan saat ini bertujuan untuk memperkecil angka

kekambuhan, yaitu dengan mengangkat kista beserta duktusnya, bagian tengah korpus

hiod, traktus yang menghubungkan kista dengan foramen saekum serta mengangkat otot

lidah di sekitarnya, seperti yang dilakukan Sistrunk pada tahun 1920.

Kista duktus tiroglosus adalah suatu kantung berisi cairan yang terdapat saat lahir pada

garis tengah leher. Suatu kista tiroglosus adalah malformasi kongenital (suatu defek lahir).

Hal ini terjadi akibat penutupan yang tidak komplit dari suatu segmen duktus tiroglossus,

suatu struktur seperti tabung yang normalnya menutup saat perkembangan embrio. Juga

disebut kista duktus tiroglossus atau kista tirolingual.(5)

Duktus tiroglossus adalah suatu transitory endodermal tube, yang membawa jaringan

pembentuk tiroid pada ujung kaudal, duktus ini menghilang setelah tiroid berpindah ke

lokasi sebenarnya di leher, titik asalnya biasanya ditandai pada dasar lidah orang dewasa

dengan foramen saekum; terkadang, hasil perkembangannya yang tidak sempurna

menyebabkan pembentukan kista sepanjang jalur embrioniknya.(4)

Kista duktus tiroglosus adalah sebuah kantong berisi cairan yang terletak pada garis

median leher. Kista ini paling sering muncul bersama pembengkakan lunak dibawah dagu

yang bergerak selama proses menelan. Adakalanya kista akan muncul bersama infeksi

dengan akibat kemerahan, meningkatnya pembengkakan dan kelembutan. (3)

B. EMBRIOLOGI

Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin tubuh yang pertama kali berkembang, sekitar

24 hari masa gestasi. Kelenjar ini berasal dari proliferasi sel-sel epitel endodermal pada

permukaan medial dinding faring yang sedang berkembang. Tempat perkembangan

awalnya terletak diantara 2 struktur kunci, yaitu tuberkulum impar dan kopula, dan ini

disebut sebagai foramen saekum. (4)

Penurunan awal kelenjar tiroid terjadi di anterior faring. Pada titik ini, tiroid masih

terhubung dengan lidah melalui duktus tiroglosus. Duktus tubular kemudian memadat dan

berobliterasi seluruhnya (selama 7-10 minggu masa gestasi). Tetapi pada beberapa orang,

sisa duktus ini masih tetap dijumpai.(2)

Jika duktus tiroglosus tidak atrofi, kemudian sisa duktus tersebut dapat bermanifestasi

klinis sebagai suatu kista duktus tiroglosus. Ketika setengah dari massa kista yang

umumnya midline terletak di bawah atau di tulang hyoid, mereka dapat terletak dimana

saja mulai dari kartilago tiroid hingga dasar lidah. Jika kista ini ruptur, dapat terbentuk

sinus duktus tiroglosus atau fistula duktus tiroglossus yang terdapat pada kulit yang

mendasarinya. Karena tulang hyoid berkembang kearah anterior dan dapat mengelilingi

duktus tiroglosus, ahli bedah harus memotong bagian sentral tulang hyoid bersamaan

dengan kista tersebut (disebut pros edur Sistrunk) (3)

Embriologi kista ductus thyroglossus sesuai dengan embriologi dari leher dan kepala

yang didasarkan pada arcus, celah, dan kantung faring. Berasal dari jaringan mesenkim

yang muncul sekitar minggu ke IV-V. Masing-masing arkus dihubungkan arteri, syaraf,

tulang rawan dan tiap arkus dipisahkan dari lainnya oleh celah faring.Pada akhirnya

tonjolan kecil berupa kantong jaringan terbentuk menjadi kantong faring.

Lidah berasal dari arkus pertama dari keempat arkus faring. Dimulai sebagai dua

tonjolan lateral, berkembang kearah medial dan mendorong tuberkulum impar, yang

merupakan bagian lain dari jaringan mesenkim arkus faring I bagian posterior. Saat

tuberkulum impar bergerak ke arah posterior akan kontak dengan copula, yang merupakan

bagian dari arkus faring II-IV.

Pada saat dewasa foramen caecum merupakan pertemuan antara tuberculum impar

dan copula pada embrio. Dari sambungan foramen caecum akan terbentuk tonjolan epitel

yang kemudian akan menjadi kelenjar thyroid. Tonjolan ini bergerak turun pada jalur

depan tengah ke tulang hyoid, kemudian ke laring, dan akhirnya menetap ditempat ini

pada minggu ke tujuh perkembangan. Berfungsi mulai bulan ketiga perkembangan.

Selama proses ini sisanya menempel di lidah sebagai ductus thyroglossus yang merupakan

saluran dari foramen caecum ke posisi akhir dari thyoid. Saluran ini biasanya mengalami

atrofi pada minggu kesepuluh perkembangan.

Pada orang dewasa dengan kista ductus thyroglossus, tampak sisa saluran

thyroglossus didepan tulang hyoid dan berkembang menjadi kista ductus thyroglossus.

Jika saluran thyroglossus gagal menghilang, dapat kita jumpai dilatasi kistik dari saluran

ini ditengah leher sebagai kista

C. ANATOMI

Kista ini dapat terletak dimana saja sepanjang perkembangan saluran dari foramen

caecum ke kelenjar thyroid. Lokasi yang paling sering yaitu dekat dengan tulang hyoid

digaris tengah. Walaupun umumnya menempel di tulang hyoid (66%), dapat juga terletak

antara lidah dan tulang hyoid, antara hyoid dan lobus piramidalis, menempel di lidah atau

di thyroid. Benjolan umumnya bergerak saat menelan atau menjulurk

Gambar 3

Kista duktus tiroglosus dapat tumbuh di mana saja di garis tengah leher, sepanjang

jalur bebas duktus tiroglosus mulai dari dasar lidah sampai ismus tiroid.

Gambar 4

Gambar 5

Lokasi yang sering adalah

- intra lingual : 2,1%

- suprahioid : 24,1%

- tirohioid : 60,9%

- suprasternal : 12,9%

Sedangkan Ward mendapatkan dari 72 pasien dengan kista duktus tiroglosus, lokasinya

terdapat di:

- submental : 2

- suprahioid : 18

- transhioid : 2

- infrahioid : 43

- suprasternal : 3

Hanlon mendapatkan 1 kasus kista duktus tiroglosus yang lokasinya jauh ke lateral

D. PATOFISIOLOGI

Kelenjar tiroid pertama kali tampak sebagai divertikulum ventral garis tengah dari

dasar faring tepat di distal perlekatan arkus brankial pertama dan kedua yang dikenal

sebagai foramen sekum. Tiroid yang berkembang pindah ke distal sepanjang saluran yang

melewati ventral korpus hyoid, kemudian membelok dibawahnya dan turun sampai tingkat

kartilago krikoidea. (14)

Selama perkembangan janin, kelenjar tiroid asalnya didalam mulut pada pangkal lidah.

Kelenjar tiroid sisa terhubung dengan pangkal lidah dengan sebuah cekungan berbentuk

tabung (traktus sinus) sampai mencapai posisi akhirnya dibagian bawah leher. Traktus

kemudian akan menghilang. Jika tidak, mungkin terdapat cekungan berbentuk tabung

persisten yang membuat akumulasi material mukoid dan pada akhirnya pembentukan

kista. Sebuah kista duktus tiroglosus paling sering muncul sebelum usia 5 tahun, namun

tetap dapat muncul pada segala usia. (2)

Terdapat dua teori yang dapat menyebabkan terjadinya kista duktus tiroglosus :

1)     Infeksi tenggorok berulang akan merangsang sisa epitel traktus, sehingga mengalami

degenerasi kistik.

2)     Sumbatan duktus tiroglosus akan mengakibatkan terjadinya penumpukan sekret

sehingga membentuk kista.

Teori lain mengatakan, mengingat duktus tiroglosus terletak di antara beberapa kelenjar

limfe di leher, jika sering terjadi peradangan, maka epitel duktus juga ikut meradang,

sehingga terbentuklah kista. (3)

E. HISTOLOGI

Kista ductus thyroglossus dapat dilapisi oleh epitel squamous kompleks, epitel

kolumner berlapis, epitel columner siliaris atau tipe transisional karena berasal dari

embriologi dasar faring. Dengan peningkatan tekanan dalam kista, sel dapat menjadi tipis.

Kista biasanya berisi cairan mukoid atau mukopurulen tergantung apakah terinfeksi.

epitel kolumner berlapis dan epitel columner siliaris atau tipe transisional

F. EPIDEMIOLOGI

Kista ductus thyroglossus merupakan kelainan kongenital yang berupa massa

tersering pada leher kedua setelah adenopati (1) . Terdapat pada 7% dari populasi dan

sebagian besar berusia sangat muda. Setengahnya berusia kurang dari sepuluh tahun.

Distribusi laki dan perempuan sama dan biasanya asimptomatik. Sebagian besar terletak

dekat bagian proksimal dari os hyoid.

Beberapa penulis menyatakan bahwa kasus ini merupakan kasus terbanyak dari

massa non neoplastik di leher, merupakan 40% dari tumor primer di leher. Ada penulis

yang menyatakan hampir 70% dari seluruh kista di leher adalah kista duktus tiroglosus.

Kasus ini lebih sering terjadi pada anak-anak, walaupun dapat ditemukan di semua usia..

Predileksi umur terbanyak antara umur 0 20 tahun yaitu 52%, umur sampai 5 tahun

terdapat 38%. Sistrunk (1920) melaporkan 31 kasus dari 86.000 pasien anak. Tidak

terdapat perbedaan risiko terjadinya kista berdasarkan jenis kelamin dan umur yang bisa

didapat dari lahir sampai 70 tahun, rata-rata pada usia 5,5 tahun.

G. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Diagnosis differensial yang tersering adalah kista dermoid, limfadenopati, kista

sebasea, dan kelainan jinak lainnya, atau kista-kiata lain yang tidak umum di leher seperti

schwanoma dan lymphatic malformation. Perlu juga diamati komponen lain berupa massa

di lateral leher seperti teratoma dan kista brakhialis.

Diagnosa bandingnya adalah massa leher median kongenital, termasuk kista duktus

tiroglosus, namun juga termasuk teratoma, yang biasanya mudah dibedakan dari

kemunculannya pada neonatus yang memiliki obstruksi jalan napas akibat ukuran massa

leher median. Kista dermoid, meskipun dapat muncul dibawah leher, biasanya muncul

pada area submentalis. Kista timus, meskipun dapat muncul lebih tinggi pada leher,

biasanya muncul di dada dan sama sekali tidak midline. Kelainan lainnya dalam diagnosa

banding termasuk kista sebasea atau lipoma – yang terletak lebih superfisial –

limfadenopati, malformasi limfatik, dan sarkoma. (2)

Apa yang secara klasik membandingkan kista duktus tiroglosus dari massa leher

midline lainnya adalah elevasinya dengan protrusi lidah dan proses menelan. Massanya

naik ketika menelan karena hubungan traktus yang dekat dengan tulang hyoid, dan naik

bersama dengan protrusi lidah karena hubungannya dengan pangkal lidah. Pada anak-

anak, tidaklah selalu mudah untuk mendeteksinya sesuai teori. Beberapa pasien awalnya

muncul dengan massa leher median yang terinfeksi, yang biasanya dibarengi dengan

infeksi saluran napas atas.

Ada satu hipotesis bahwa hipertrofi jaringan limfoid lokal dengan infeksi saluran

napas atas dan tersumbatnya traktus sebagai akibat dari pembentukan kista. Infeksi akut

mungkin menghasilkan pembentukan abses dan ruptur, menyebabkan sinus atau fistula

persisten. Penting untuk dicatat, bahwa fistula merupakan dapatan dan bukan kongenital

kecuali dihubungkan dengan sisa celah brankial.

Beberapa pasien dengan sisa duktus tiroglosus tidak pernah menunjukkan gejala

klinis. Sebuah studi post mortem terhadap 200 orang dewasa yang tidak memiliki massa

leher midline ditemukan 7% insiden sisa kista duktus tiroglosus. Jadi, kebanyakan orang

memiliki kista ini dan tidak pernah muncul gejala. (2)

BAB II

DIAGNOSIS

A. TANDA DAN GEJALA

Dari anamnesis dicari riwayat adanya nyeri, discharge ( jika terinfeksi ), gejala-

gejala hipo-hiper thyroid untuk membedakan dengan thyroid ectopik. Tanda

patognomonik yaitu kista yang bergerak keatas saat pasien menjulurkan lidah. Meskipun

sering ditemukan pada balita dan anak-anak, tidak jarang pasien mengetahui setelah

dewasa karena keluhan adanya massa dan gejala yang berhubungan dengan adanya

infeksi.

Karena dinding posterior kista berbatasan dengan faring anterior yang fleksibel,

pembesaran kista dapat menyebabkan gangguan menelan dan rasa mengganjal tercekik

pada leher. Pada pemeriksaan pasien, elevasi dari massa dengan protusio lidah dapat

dicurigai adanya kista duktus tiroglosus.

Kista duktus tiroglosus paling sering dijumpai dengan massa di garis tengah leher yang

dapat diraba dan asimtomatis dibawah tingkatan tulang hyoid. Massa pada leher ikut

bergerak jika menelan. Beberapa pasien akan mengalami nyeri pada leher atau

tenggorokan, atau disfagia. Spektrum gejala klinis mungkin bervariasi. (4)

Massa bulat, licin, kecil di bagian depan tengah leher

Pembukaan kecil di kulit dekat massa, dengan drainase mucus dari kista

Sulit bernafas atau menelan

Lembek dan kemerahan (3)

Anamnesa dan pemeriksaan fisik memberi standar untuk diagnosa dan dalam pembuatan

keputusan terapeutik.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dari laboratorium menunjukan lekositosis jika kista terinfeksi. Tes fungsi thyroid

digunakan jika kita curiga suatu thyroid ectopik. Gold standart pemeriksaan

menggungakan ultrasonografi. Disini bisa didapatkan gambaran hiperechoid atau

isoechoid, bervariasi. Bagaimanapun, jika anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak khas

untuk kista duktus tiroglosus – sebagai contoh jika massa tidak di midline atau jika pasien

adalah anak-anak dan pemeriksaan fisik lebih sulit – ada beberapa studi penciteraan yang

telah dianjurkan untuk membantu menegakkan diagnosa.

USG dapat membandingkan antara kista dan massa solid, dan USG juga bisa

memperlihatkan adanya jaringan tiroid normal. Pemeriksaan ini juga tidak invasif dan

tidak mahal, jadi mulai meninggalkan tes-tes yang biasa digunakan oleh kebanyakan

dokter.

CT-scan memberi informasi tepat mengenai ukuran massa, lokasi dan

hubungannya pada struktur lainnya. MRI memberikan informasi lengkap tentang massa

namun, karena adanya studi penciteraan yang tidak begitu mahal namun cukup adekuat,

maka MRI jarang digunakan.

FNA bisa digunakan untuk diagnosa jaringan langsung jika meragukan. Perhatikan

bahwa dalam daftar ini tidak terdapat scan tiroid. Scantiroid tidak digunakan untuk

mendiagnosa kista duktus tiroglosus. (2)

BAB III

PENATALAKSANAAN

Indikasi untuk pengangkatan kista adalah tampilan kosmetik yang tidak

diinginkan, infeksi berulang, dan lagi konfirmasi histologi diagnosis sebagaimana

karsinoma juga dapat muncul meskipun hal ini jarang. Pendekatan bedah telah

dikembangkan seiring berjalannya waktu hingga saat ini, ketika prosedur dilaksanakan

dengan tepat, angka rekurensi dilaporkan sebesar 3%. Secara historis, kista duktus

tiroglosus diterapi dengan eksisi atau insisi sederhana dan drainase. Hal ini dapat dilihat

pada angka rekurensi yang tinggi sebesar 50%. Pada tahun 1893, Schlang menyarankan

eksisi kista bersama dengan bagian sentral tulang hyoid, dan ini mengurangi angka

rekurensi menjadi 20%. Dan pada tahun 1920, Sistrunk menjelaskan sebuah prosedur yang

digunakan sekarang ini dengan mengurangi angka rekurensi menjadi 3%. (2)

Penatalaksanaan kista duktus tiroglosus bervariasi dan banyak macamnya, antara

lain insisi dan drainase, aspirasi perkutan, eksisi sederhana, reseksi dan injeksi dengan

bahan sklerotik. Dengan cara-cara tersebut angka kekambuhan dilaporkan antara 60-

100%. Schlange (1893) melakukan eksisi dengan mengambil korpus hioid dan kista

beserta duktus-duktusnya; dengan cara ini angka kekambuhan menjadi 20%. Sistrunk

(1920) memperkenalkan teknik baru berdasarkan embriologi, yaitu kista beserta

duktusnya, korpus hyoid, traktus yang menghubungkan kista dengan foramen sekum serta

otot lidah sekitarnya kurang lebih 1 cm diangkat. Cara ini dapat menurunkan angka

kekambuhan menjadi 2-4 %. (3)

OPERASI SISTRUNK 

Pre operasi:

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang

akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan

permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi (informed consent)

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

 

Tahapan operasi:

Dilakukan di kamar operasi, dengan anestesi umum, intubasi orotrakeal.

Posisi penderita telentang, hiperekstensi dengan ganjal bantal di pundaknya.

Meja operasi sedikit head up 20-25 derajat.

Desinfeksi lapangan operasi dengan lar. Hibitane – alkohol 70% 1 : 1000

Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.

Insisi kolar, sesuai garis Langens tepat di atas tumor, sepanjang 5 cm, diperdalam

sampai fasia koli superfisialis. Perdarahan dirawat.

Dibuat flap ke atas sampai submental, dan flap ke bawah sampai 2 cm di kaudal

tepi bawah kista .

Flap atas dan bawah diteugel dengan menjahitkan ke kain dengan benang sutera

2/0.

Dengan dobel pinset, fasia koli superfisialis dibuka pada garis median. Dengan

menyisihkan otot pretrakealis ke kanan-kiri akan tampak dinding kista.

Kista dibebaskan secara tajam dari jaringan sekitar.

Origo m. hyoglossus bagian tengah dibebaskan dari kartilago hyoid dengan pisau.

Demikian juga bagian- bagian medial dari m. tirohyoid yang menempel di hyoid.

Dengan pemotong tulang, kartilago hyoid dipotong kurang lebih 1 – 1,5 cm pada

bagian tengah dimana saluran kista tiroglossus melekat ke kartilago hyoid.

Kista beserta kartilago hyoid dielevasi ke kranial sehingga dapat dilihat dan diikuti

salurannya yang menuju ke arah pangkal lidah. Bila perlu isi kista diaspirasi

sebagian, kemudian dimasukkan metilin biru ke dalamnya sehingga saluran bisa

nampak lebih jelas.

Saluran kista diikuti dan dibebaskan ke proksimal sampai ujung.

Dibuat ligasi dengan benang sutera 2/0 pada ujung saluran, dan dipotong pada

distal dari ligasi tersebut. Kontrol perdarahan.

Pasang drain handschoen. Untuk penderita yang rawat inap maka dipasang drain

Redon.

Fasia koli dan lemak dijahit lapis demi lapis dengan dexon atau vicryl 3/0, kulit

dijahit simpul dengan dermalon atau ethilon 4/0 atau 5/0,

drain handschoen difiksasi pada kulit.

Komplikasi Operasi

Komplikasi dini pasca operasi

Perdarahan

Infeksi

Fistel

Residif

Perawatan Post Operasi

Infus dilanjutkan dari sisa kamar operasi, bila sudah sadar baik boleh minum sedikit-

sedikit dan bila tidak ada gangguan bisa minum bebas, dan boleh makan. Hari ke-3

handschoen drain dilepas, dan bisa dilanjutkan kontrol poliklinis. Hari ke-7 jahitan kulit

diangkat. Kontrol tiap tiga bulan selama 3 bulan.

BAB IV

KESIMPULAN

Kista duktus tiroglosus merupakan kista yang terbentuk dari duktus tiroglosus yang

tetap ada sepanjang alur penurunan kelenjar tiroid. Kista ini merupakan 70% dari kasus

kista yang ada di leher. Biasanya terletak di garis median leher yang dapat ditemukan di

mana saja antara pangkal lidah dan batas atas kelenjar tiroid. Kasus ini lebih sering terjadi

pada anak-anak, walaupun dapat ditemukan pada semua usia. Penatalaksanaan kista

duktus tiroglosus dengan cara Sistrunk yang sudah banyak dilakukan saat ini bertujuan

untuk memperkecil angka kekambuhan

Daftar Pustaka

1. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. New York : McGraw-Hill press ; 2010.

2. McLatchie G, Borle N. Oxford Handbook of Clinical Surgery , 3rd Edition . Massachusetts : Oxford University Press; 1994

3. Courtney M. Townsend Jr. MD,R. Daniel Beauchamp MD,B. Mark Evers MD,Kenneth L. Mattox MD. Sabiston Textbook Surgery Expert Consult Online Print : Saunders press; 2007.

4. Jeffrey A. Norton, Philip S. Barie, R. Randal Bollinger, Alfred E. Chang, Stephen F. Lowry, Sean J. Mulvihill, Harvey I. Pass, Robert W. Thompson. Basic Science and Clinical Evidence (Norton Surgery). Springer publisher. 2008

5. Ashcraft. Ashcraft’s Pediatric Surgery. Philadelphia. Saunders.2012

6. Daniel D Mott, MD, FRCPC; Chief Editor: L Gill Naul, MD. Thyroglossal Duct Cyst Imaging : http://emedicine.medscape.com/article/1346365-overview. 2013

7. Ali I. Swaid and Ahmed Y. Al-Ammar . Management of Thyroglossal Duct Cyst. The Open Otorhinolaryngology Journal,2008, 2, 26-28http://faculty.ksu.edu.sa/.pdf. 2013