KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a: ................................................

Tempat Tanggal Lahir : ................................................

Jabatan: ................................................

Unit Kerja: ................................................

Alamat Unit Kerja: ................................................

dengan ini menyatakan bahwa data yang di masukkan atau di entry ke dalam format lampiran yang diminta sesuai dengan bukti fisik yang ada, sesuai dengan SK Impasing yang yang be4rsangkutan. Data yang kami lampirkan untuk keperluan pendataan kebutuhan Tunjangan Profesi Guru Impasing ini benar adanya, jika dikemudian hari ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan dan perundang undangan yang berlaku.

Probolinggo, 31 Desember 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Kepala RA/Madrasah

Lampiran :

Sesuai dengan format yang sudah ada di blog