m - protect - pacificcross.co.id mprotect.pdf · layanan penyelamatan hidup ini disediakan oleh...

M - PROTECT

Excellence at Every Contact

Cidera atau penyakit terjadi bukan karena pilihan, tetapi menentukan asuransi kesehatan yang berkualitas merupakan pilihan penting bagi kita semua. Anda PASTI menginginkan perawatan medis yang TERBAIK tanpa harus memikirkan konsekuensi finansial yang harus dihadapi.

PT Malacca Trust Wuwungan Insurance (Malacca Trust Insurance– d/h PT Asuransi Wuwungan) merupakan salah satu perusahaan asuransi umum tertua di Indonesia yang berdiri sejak tahun 1952. Sejak tahun 2011, Malacca Trust Insurance telah menjadi salah satu anak perusahaan dari Malacca Trust Limited, Singapura, melengkapi keseluruhan usahanya di industri yang sebelumnya telah memiliki perusahaan manajemen aset, sekuritas dan multifinance yang berbasis di Indonesia. Malacca Trust Insurance memiliki kantor pemasaran di beberapa kota besar di Indonesia, dan menyediakan varian produk asuransi seperti asuransi kendaraan bermotor, asuransi harta benda, asuransi kecelakaan diri, asuransi pengiriman barang, dan asuransi perjalanan.

Kini, bekerjasama dengan Pacific Cross, yang memiliki reputasi dan keahlian khusus di bidang asuransi kesehatan internasional, Malacca Trust Insurance telah membuat rancangan produk-produk asuransi kesehatan yang menarik, yang secara khusus dirancang untuk pasar Indonesia. Dengan komitmen untuk menyediakan pelayanan terbaik kepada para nasabahnya, Malacca Trust Insurance dan Pacific Cross akan terus berupaya untuk melakukan pengembangan yang disesuaikan dengan perkembangan industri asuransi kesehatan di Indonesia.

Pacific Cross memiliki sejarah panjang dan tradisi dalam hal memberikan asuransi kesehatan dan pelayanan kesehatan untuk konsumen di Asia dan seluruh dunia. Rancangan asuransi yang ditawarkan termasuk manfaat kesehatan, perawatan gigi, penglihatan, kecelakaan diri, perjalanan, dan juga jaminan asuransi kesehatan yang dibuat secara khusus (tailor-made). Pacific Cross beroperasi di beberapa negara di Asia, di antaranya seperti Pacific Cross Philippines (d/h Blue Cross Insurance, Inc.) telah dikenal dengan baik.

Indonesia Thailand

Samoa

Our Group Company

M-PROTECT

Saat anda menderita penyakit serius – Anda merasa hidup tidak berarti lagi. Di saat harus mengambil keputusan penting tentang kesehatan anda,maka Anda, dokter Anda dan keluarga Anda menginginkan bahwa semua tinjauanmedis atau opini yang ada sudah ditinjau secara pasti.

Dengan program Opini Medis Kedua PT Malacca Trust Wuwungan Insurance, Anda akan memperoleh aksesuntuk mendapatkan tinjauan medis secara independen dari dokter- dokter ahli di bidangnya, tanpa harus melakukanperjalanan. Beberapa institusi kesehatan terkemuka di dalam program layanan Opini Medis Kedua ini antara lain adalah:Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, London`s King`s College Hospital, Stanford University Hospital,M.D Anderson Cancer Centre, University of Texas, Kennedy University Hospitals, Children’s National Medical Center, The JohnsHopkins Hospital.

Setiap Peserta berhak untuk mendapatkan layanan Opini Medis Kedua “Gratis” untuk setiap jenis kondisi medis atau QMC (Qualifying MedicalConditions) yang sama dalam jangka waktu satu tahun.

Kondisi medis atau QMC yang memenuhi syarat untuk mendapatkan layanan Opini Medis Kedua diantaranya seperti: penyakit Jantung,Gagal Ginjal, Radang Otak, Alzheimer, Lupus, HIV/AIDS, Kanker (Payudara/Hati/Ginjal/Paru-paru/Ovarium, dan lain-lain).

Layanan unik ini disediakan secara eksklusif dari sebuah institusi Opini Medis Kedua terdepan di Amerika melalui PT Nucleus Precise yangmemberikan akses terhadap peninjauan secara independen oleh pusat kesehatan ternama.

Kami memahami bagaimana beratnya terdiagnosis penyakit serius. Bentuk kepedulian ini kami wujudkan dengan menyediakan layananOpini Medis Kedua, agar Anda mendapatkan informasi dan referensi lanjutan mengenai kondisi penyakit Anda. Hasil Opini Medis Kedua ini akandiberikan secara tertulis dan komprehensif dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja setelah seluruh catatan medis diterima secara lengkapdan benar.

(Syarat dan ketentuan yang berlaku secara lengkap untuk program Opini Medis Kedua mengacu kepada dokumen polis M-PROTECT)

Perusahaan Penyedia Layanan Opini Medis kedua oleh :

OPINI MEDIS KEDUA

*PT. Malacca Trust Wuwungan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

Batas Manfaat Tahunan untuk Single

Batas Manfaat Tahunan untuk Family

Santunan Kematian oleh sebab apapun

75,000,000

150,000,000

10,000,000

75,000,000

150,000,000

10,000,000

75,000,000

150,000,000

10,000,000

100,000,000

200,000,000

10,000,000

100,000,000

200,000,000

10,000,000

100,000,000

200,000,000

10,000,000

135,000,000

270,000,000

10,000,000

135,000,000

270,000,000

10,000,000

135,000,000

270,000,000

10,000,000

Tanpa Co-Share

750,000

Co-Share 10%

750,000

Co-Share 20%

750,000

750,000

1,500,000

Sesuai tagihanpenggantian penuh

5,000,000

5,000,000

2,000,000

2,000,000

150,000

750,000

Termasuk

750,000

1,500,000

Sesuai tagihanpenggantian 90 %

5,000,000

5,000,000

2,000,000

2,000,000

150,000

750,000

Termasuk

750,000

1,500,000

Sesuai tagihanpenggantian 80%

5,000,000

5,000,000

2,000,000

2,000,000

150,000

750,000

Termasuk

Tanpa Co-Share

1,350,000

Co-Share 10%

1,350,000

Co-Share 20%

1,350,000

Rawat Inap & Pembedahan

Biaya Kamar dan Menginap

Unit Perawatan Intensif

Biaya Dokter Bedah

Biaya Anastesi

Biaya Kamar Bedah

Biaya Aneka Perawatan

Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

Biaya Konsultasi Dokter Ahli

Perawatan Gigi Darurat AkibatKecelakaan

Perawatan Rawat Jalan DaruratAkibat Kecelakaan

Juru rawat pribadi

Ambulan lokal

Biaya Alat Bantu Tanam

Haemodialisa, Kemoterapi& Radioterapi

Manfaat HIV/AIDS

Biaya Sebelum & Setelah Rawat Inap

Biaya Rawat Jalan

Biaya Non Medis

Santunan Tunai Rumah Sakit

Evakuasi Medis & bantuan darurat lokal

Opini Medis Kedua

per hari, maksimal 365 hari


per kasus rawat inap






per tahun

per tahun



per tahun

per tahun

per tahun

"30 hari sebelum & 30 hari setelah rawat inap, per kasus rawat inap"

per tahun



DeskripsiTanpa Co-Share

1,000,000

Co-Share 10%

1,000,000

Co-Share 20%

1,000,000

1,000,000

2,000,000


7,500,000

7,500,000

3,000,000

3,000,000

150,000

1,000,000

Termasuk

1,000,000

2,000,000


7,500,000

7,500,000

3,000,000

3,000,000

150,000

1,000,000

Termasuk

1,000,000

2,000,000


7,500,000

7,500,000

3,000,000

3,000,000

150,000

1,000,000

Termasuk

1,350,000

2,500,000


10,000,000

10,000,000

5,000,000

5,000,000

150,000

1,350,000

Termasuk

1,350,000

2,500,000


10,000,000

10,000,000

5,000,000

5,000,000

150,000

1,350,000

Termasuk

1,350,000

2,500,000


10,000,000

10,000,000

5,000,000

5,000,000

150,000

1,350,000

Termasuk

Single - Top Up Limit

Family - Top Up Limit

150,000,000

225,000,000

200,000,000

300,000,000

270,000,000

405,000,000

TABEL MANFAAT

*PT. Malacca Trust Wuwungan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) *PT. Malacca Trust Wuwungan telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

PLAN A PLAN CPLAN B

Dalam Rupiah

BANTUAN DARURAT SELURUH DUNIA - BLUE DOT

Bilamana Anda dalam perjalanan ke luar negeri atau ke luar kota lebih dari150 km dari rumah, baik untuk keperluan bisnis atau berlibur, dan Andamenghadapi keadaan medis darurat atau kecelakaan maka jasa layanan danbantuan berikut dapat digunakan.

Bantuan Medis DaruratBilamana Anda berada di suatu tempat dimana tak seorang pun yang Anda kenal atau berkomunikasi dalambahasa yang sama, Anda dapat menghubungi Hotline Blue Dot Assistance, yang tersedia 24 jam sehari, 365 harisepanjang tahun. Petugas medis kami akan memberikan konsultasi melalui sambungan telepon, evaluasi dan rujukanmedis kepada dokter yang terlatih dalam ilmu Kedokteran Barat.

Bantuan Evakuasi di Seluruh DuniaBila keadaan darurat terjadi di suatu tempat dimana fasilitas medis tidak memadai, sebagaimana ditentukan oleh Blue Dot Assistance, timevakuasi medis, dengan dokter dan/atau paramedis terlatih beserta peralatan yang lengkap, akan berupaya untuk memindahkan Andake rumah sakit terdekat yang memiliki fasilitas memadai. Apabila Peserta meninggal dunia selama dalam perjalanan, Blue Dot Assistance akanmengatur dan membayar biaya yang diperlukan untuk memulangkan jenazah ke tempat tinggal terdaftar, termasuk penyediaan rumah dukalokal, perawatan jenazah, pengurusan seluruh dokumen yang diperlukan, memperoleh semua izin hukum, mendapatkan pelayanan konsuler(untuk kematian di luar negeri), pembelian kantung jenazah atau peti jenazah yang sederhana dan pengangkutan jenazah sampai ke rumahduka di tempat tinggal terdaftar.

Informasi Pra-PerjalananUntuk mengurangi ketidaknyamanan tinggal di lingkungan yang kurang familiar, Anda perlu dibekali informasi yang benar tentang tempattujuan Anda. Blue Dot Assistance menyediakan informasi berkaitan dengan perjalanan seperti: alamat dan nomor telepon kedutaan besar dankonsulat, nilai tukar mata uang, imunisasi, syarat-syarat pengurusan visa, kode akses telepon international dan informasi terkait lainnya.

Care for Minor ChildrenApabila anak Anda yang berusia dibawah 18 tahun terabaikan akibat kondisi medis Anda, Blue Dot Assistance akan menyediakan transportasibagi anak Anda untuk pulang atau ke rumah seseorang yang ditunjuk oleh Anda yang bertempat tinggal di negara yang sama dengan Anda.Jika dibutuhkan, seorang pengantar akan mengantar anak Anda hingga ke tempat tujuan. Transportasi Untuk Menemani PasienBlue Dot Assistance menyediakan fasilitas tiket pulang-pergi kelas ekonomi ke bandara utama terdekat dengan rumah sakit bagi anggotakeluarga atau teman dekat bila Anda jatuh sakit saat melakukan perjalanan sendiri dan diperkirakan akan dirawat di rumah sakit tersebutselama lebih dari 7 hari berturut-turut. Atas permintaan Anda, Blue Dot Assistance akan memberikan bantuan untuk mengatur keberangkatananggota keluarga atau teman tersebut. Anggota keluarga atau teman tersebut bertanggung jawab untuk memenuhi semua persyaratan visadan kelengkapan dokumennya.

Layanan penyelamatan hidup ini disediakan oleh Blue Dot Assistance, pemimpin dalam jasa layanan bantuan medis daruratdi Indonesia. Blue Dot Assistance beroperasi 24 jam sehari, 365 hari setahun, dan dioperasikan oleh petugas medis yangberpengalaman, terlatih dan berkualifikasi untuk memberikan petunjuk dan bantuan secara cepat dan profesional bila terjadi keadaanmedis darurat.

Chase Plaza Tower 19 FloorJl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesiat. (+62.21) 2598 9878 f. (+62.21) 2598 9879www.pacificcross.co.id

th

Excellence at Every Contact

M - PROTECT

PERTANYAAN UMUM

1. Apakah anda telah diasuransikan dalam 3 tahun terakhir? Ya( ) Tidak( ). Jika Ya, mohon diberikan informasi berikut: Apakah polis Anda masih berlaku dan kapan tanggal berakhirnya?

Apakah Anda telah mengajukan klaim dalam 3 tahun terakhir? Jika Ya, mohon berikan rinciannya

Apakah perusahaan Asuransi sebelumnya melakukan perubahan kondisi polis saat perpanjangan? Jika Ya, mohon berikan rinciannya

Mohon diserahkan salinan polis dan daftar manfaat

2. Apakah Anda pernah menderita atau membutuhkan konsultasi, pengobatan jangka panjang, perawatan terapi, perawatan di Rumah Sakit, rumah perawatan, pembedahan atau perawatan untuk suatu penyakit selain penyakit ringan (seperti infeksi saluran pernafasan atas, flu, gastroenteritis dan lain-lain)? Ya ( ) Tidak ( ) Jika Ya, mohon berikan rinciannya Nama Dokter yang Merawat : Rumah Sakit No. Telp. Jenis dan Lama Kondisi Sakit : Tanggal Konsultasi : Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut :

3. Apakah Anda pernah dianjurkan untuk mendapatkan pemeriksaan Rontgen, ECG, MRI, CT Scan atau pemeriksaan / penyelidikan / fasilitas laboratorium medis lainnya? Ya( ) Tidak ( ) Jika Ya, mohon berikan rinciannya : Nama Dokter yang Merawat : Rumah Sakit No. Telp. Jenis dan Lama Kondisi Sakit : Tanggal Konsultasi : Jenis perawatan dan kemungkinan harus dirawat lebih lanjut:

Cara Pembayaran Premi:

Tahunan Semesteran (52% dari premi tahunan)

Hal. 1

Formulir Aplikasi

Nama Pemegang Polis/Pemohon Akhir Awal Tengah

Nama Perusahaan

Jenis Usaha Jabatan Pemohon

Alamat

Telepon Rumah Kantor HP Fax e-mail

Harap beri tanda pada bagian yang sesuai

DATA DIRI TERTANGGUNG

Nama Keluarga

Nama Awal dan Tengah

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Hubungan dengan Pemegang Polis

Pekerjaan

Merokok

Tinggi

Berat

No. KTP atau Paspor

Kewarganegaraan

Negara Tempat Tinggal

Plan yang Dipilih

________ / ________ / ________ / (DD/MM/YY)

_______ Cm/ _______ Ft _______ In

_______ Kg/ _______ Lb

Pria Wanita

PLAN A PLAN B PLAN C

Keterangan __________________ Keterangan __________________ Keterangan __________________

Ya Tidak

M-PROTECT

1. Pada setiap saat sebelum permohonan ini apakah Anda pernah mengalami gejala atau diagnosa, diperiksa atau diobati

untuk hal-hal dibawah ini:

a. Sistem Saraf: Gangguan bicara, paralisis, kehilangan pendengaran, kejang, epilepsy, gangguan mental/kejiwaan,

kehilangan kesadaran, kecanduan alkohol/obat-obatan

b. Jantung dan Pembuluh Darah: Hipertensi, masalah tekanan darah (tinggi/rendah), nyeri dada, masalah kolesterol, vertigo

gangguan jantung/peredarah darah lainnya

c. Saluran Kemih: Batu ginjal, ganguan prostat, gagal ginjal, gangguan saluran kemih lainnya

d. Saluran Pencernaan: Ulkus/gastritis, wasir, radang usus besar, gangguan empedu, gangguan usus, gangguan hati gangguan

perut lainnya

e. Saluran Pernapasan: Asthma. kelainan hidung, tenggorokan dan telinga, alergi, gangguan pernapasan lainnya

f. Ganguan Hormon: Diabetes melitus, tiroid/paratiroid, endometriosis, gangguan hormon lainnya

h. Sendi dan Otot: Gangguan sendi dan otot lainnya, arthritis, asam urat, demam rematik, hernia, sciatica, gangguan

pernapasan lainnya

i. Sistem Kekebalan: HIV, AIDS, kompleks berkaitan dengan AIDS, leukimia, gangguan sistem kekebalan lainnya

j. Benjolan/Tumor: Kanker, kista, myom

2. Apakah Anda saat ini sedang melakukan pemeriksaan kesehatan atau mengkonsumsi obat-obatan atau menerima

pengobatan?

3. Apakah Anda pernah menjadi pasien rumah sakit, klinik atau sanatorium?

4. Apakah Anda seorang perokok atau apakah Anda pernah menjadi perokok?

Nama Pemohon (HURUF BESAR)dan tanda tangan

Tanggal (DD/MM/YY) Broker/Agen

/ /

Apabila Anda menjawab "Ya" untuk pertanyaan di atas, mohon diberikan rincian secara lengkap termasuk riwayat medis, diagnosa, tanggal perawatan danjenis perawatan yang diberikan, tanggal konsultasi terakhir dan laporan medis terkait, dll. (jika ruang di bawah ini tidak cukup, mohon menggunakan lembarterpisah).

Anda diwajibkan untuk membaca dan memahami semua pertanyaan dan jawaban yang Anda berikan. Tandatanganilah formulir permohonan ini hanya jika jawaban dipastikan sudah benar. Formulir permohonanberlaku 30 (tiga puluh) hari kalender dan tanggal formulir dilengkapi. Anda wajib mengajukan permohonan ulang apabila masa 30 (tiga puluh) hari sudah lewat.

Hal. 2

PERNYATAAN

Saya dalam hal ini sebagai Pemegang Polis dan/atau Peserta (Tertanggung) menyatakan setuju bahwa: 1 . Saya mendaftarkan diri untuk mendapatkan perlindungan asuransi yang dikeluarkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance selaku Penanggung. 2. Sebelum seluruh persyaratan pertanggungan diterima oleh Penanggung sesuai ketentuan Polis Asuransi, Penanggung tidak menjamin adanya pertanggungan. 3. Apabila diketahui adanya perubahan kondisi Pemegang Polis/Peserta (Tertanggung) sebelum kondisi dapat diasuransikan tercapai, maka setiap saat Penanggung berhak melakukan seleksi risiko ulang dan Pengelola mempunyai hak untuk membatalkan pertanggungan berdasarkan hasil seleksi risiko ulang tersebut. 4. Saya telah membaca, mengerti, dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan ini dengan lengkap dan benar, serta seluruh keterangan telah Saya baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan ini. Saya juga memahami bahwa keterangan, pernyataan, dan penjelasan tersebut menjadi dasar pertanggungan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis yang diajukan. Dengan demikian, Saya memberi kuasa kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance atau pihak yang diberi kuasa olehnya untuk: a. Memverifikasi informasi yang telah saya berikan kepada pihak manapun dan memperoleh segala catatan dan keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan saya dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi Lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya dan apabila terdapat keterangan yang tidak benar, maka Saya akan tunduk pada ketentuan Polis. b. Memberikan informasi yang dikumpulkan oleh PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank dan asosiasi industri) yang memiliki kerjasama dengan PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance untuk tujuan memproses aplikasi ini dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau untuk keperluan administrasi Polis lainnya. c. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan penutupan Polis ini adalah sesuai asli dan masih berlaku.

RIWAYAT HIDUP

Ya Tidak

This brochure is not contract. For exact wording and complete details of cover, terms, conditions, and exclusions of the Policy, please refer to the Policy it self

INFORMASI UMUM

Domisili Indonesia: Premi yang tercantum hanya berlaku untuk penduduk Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Perusahaan. Jika anda pindah dari Indonesia, anda wajibmemberitahu Perusahaan untuk mendapatkan pertimbangan kembali atas polis.Kelas Pekerjaan: Pertanggungan Kecelakaan Diri diberikan berdasarkan kelas bahaya risiko terkait dengan pekerjaan dan tugas calon tertanggung. Kelas 1: bahaya sangatringan; Kelas 2: bahaya ringan; Kelas 3: tenaga kerja manual yang tidak berbahaya; dan Kelas 4: pekerjaan yang berbahaya. Untuk calon Tertanggung kategori Kelas 3,cakupan diberikan berdasarkan permintaan, dan untuk Kelas 4 cakupan tidak dapat diberikan.Kondisi yang sudah ada sebelumnya: Setiap kondisi medis yang menunjukkan tanda atau gejala yang menyebabkan seseorang secara wajar untuk memperoleh diagnosa, perawatan dan pegobatan, atau untuk diagnosa yang mana perawatan atau pengobatan sebelum tanggal efektif polis. Kondisi Gigi yang sudah ada sebelumnya merupakan kondisi yang memerlukan perawatan dan pengobatan sejak pemeriksaan gigi pertama setelah tanggal efektif polis.Premi: Berdasarkan usia Tertanggung pada tanggal efektif polis: tabel tarif yang berlaku pada tanggal jatuh tempo pembayaran; tempat tinggal, status keluarga, cara bayardan faktor-faktor lainnya yang mempengaruhi biaya asuransi. Premi dapat berubah dengan mempertimbangkan riwayat klaim dan kriteria-kriteria lain yang ditentukan olehPerusahaan. Pembaharuan polis dilakukan secara otomatis saat pembayaran Premi Pembaharuan dengan ketentuan bahwa Tertanggung tetap bertempat tinggaldi Indonesia (atau lokasi lain sebagaimana disetujui).Masa Tunggu: Untuk penggantian atas klaim akibat suatu penyakit berlaku masa tunggu 30 hari setelah tanggal efektif polis. Masa tunggu diabaikan untuk cedera yangdiakibatkan karena kecelakaan.Keluarga: susunan orang-orang yang disatukan oleh ikatan pernikahan, darah atau adopsi yang sah. Dalam hal ini keluarga yang dimaksud adalah keluarga inti yang terdiriatas Bapak, Ibu dan (maksimum) 3 orang anak. Pengecualian: (dirangkum dari polis) Program Asuransi Kesehatan tidak menjamin perawatan, pengobatan, jasa atau alat-alat untuk

Pemeriksaan kesehatan berkala dan perawatan/pemeriksaan/perawatan yang tidak dibutuhkan secara medisKelainan bawaan atau penyakit herediterGangguan tumbuh kembangPenyakit hubungan sexualPerawatan dan pengobatan gigiTindakan yang berhubungan dengan kehamilanPerawatan dan pengobatan sehubungan dengan gangguan jiwaSirkumsisi yang dilakukan tanpa indikasi medisVaksinasi atau imunisasiPerawatan dan pengobatan sehubungan dengan kosmetikCedera atau penyakit akibat tindakan percobaan bunuh diriCedera atau penyakit akibat peperanganCedera atau penyakit akibat berpartisipasi dalam huru hara dan perbuatan melanggar hukum Pengobatan atau perawatan akibat kecelakaan menjadi awak pesawat udaraCedera atau penyakit akibat narkobaPengobatan atau perawatan akibat aktifitas berbahayaPerawatan atau pengobatan eksperimentalPembelian organ tubuh dan prosedur transplantasi organ tubuhPerawatan medis ditempat pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan izin operasionalnyaPemeriksaan diagnostic tanpa indikasi medisPertanggungan atas resiko meninggal dunia

Masa Leluasa 14 Hari: Anda dapat mengembalikan polis dalam 14 hari sejak polis anda terima untuk mendapatkan pengembalian premi secara penuh.Diskon Tanpa Klaim Diskon Tanpa Klaim akan diberikan kepada Tertanggung yang tidak mendapatkan diskon grup dan polis tersebut bebas klaim pada saat renewal, Diskon Tanpa Klaim akanditerapkan sebagai berikut:Tahun 0 Tidak ada diskonTahun 1 Diskon 10%Tahun 2 Diskon 15%Tahun 3 Diskon 20%(Maksimal)Jika Tertanggung mengajukan klaim dalam satu tahun polis, setiap Klaim Diskon yang dicapai akan hilang dan status diskon akan kembali pada Tahun 0 seperti ditunjukkandi atas.Jika klaim yang berkaitan dengan tahun sebelumnya disampaikan dikemudian hari dan disetujui, dan ada Klaim Diskon yang telah diberikan, maka Perusahaan berhakuntuk mengurangi jumlah uang setara dengan Diskon Tanpa Klaim dari nilai klaim. Diskon Tanpa Klaim hanya berlaku untuk premi sehubungan dengan manfaat dasar. Klaim terhadap setiap Manfaat Tambahan tidak akan mempengaruhi Diskon Tanpa Klaim.

---------------------

COMPREHENSIVEINSURANCE

PLANProduk ini menawarkan manfaatasuransi kesehatan rawat inap danrawat jalan yang komprehensifdi seluruh dunia dalam US Dollaruntuk peserta berusia 0 - 90 tahun.This product offers comprehensiveworldwide inpatient and outpatientmedical coverage in US Dollar forcustomer age 0 - 90 years old.

MAJOR MEDICALINTERNATIONAL

PLAN

Bon VoyagePlan

Global TravelProtection

TRAVEL INSURANCE PLAN

Memberikan proteksibagi perjalanan keluar negeri andadengan perlindunganmaksimal 180 hariper perjalanan.Offers you the bestprotection for youroverseas travel witha maximum coveragefor 180 days per trip.

M e m b e r i k a nperlindungan yang lebih luas dengan maksimal 180 hari per perjalanan keluar negeri.Offers wider cover-age for maximum 180 days peroverseas travel.

The AnnualTravel Plan

Dirancang bagi Andayang sering melaku-kan perjalanan ke luarnegeri tanpa batasanjumlah perjalananper tahun.Is designed forfrequent travelersor business execu-tives on an unlimited number of overseas trips per years.

IDR Plan

Produk ini menyediakan manfaatasuransi kesehatan yang utamakhusus rawat inap di rumah sakituntuk peserta berusia 0 - 90 tahun.This product provides you theessential inpatient medical protec-tion during your hospitalization for customer age 0 - 90 years old.

M - SECURE

Produk ini menawarkan manfaatasuransi kesehatan rawat inap danrawat jalan yang berlaku di seluruhdunia dalam rupiah untuk peserta berusia 0 - 65 tahun.This product offers worldwideinpatient and outpatient medicalcoverage in rupiah for customerage 0 - 65 years old.

INDIVIDUAL HEALTHCARE PLAN (International Plan)

STANDARDINTERNATIONAL

PLANProduk ini menawarkan manfaatasuransi kesehatan rawat inap danrawat jalan yang lengkap berlakudi seluruh dunia dalam US Dollaruntuk peserta berusia 0 - 90 tahun.This product offers completeworldwide inpatient and outpatient medical coverage in US Dollar for customer age 0 - 90 years old.

M - SAFEProduk ini menawarkan manfaat asuransi kesehatan rawat inap danrawat jalan seluruh dunia dalam Rupiah untuk peserta berumur0 - 64 tahun.This product offers essential medical coverage with choice of inpatient only or with outpatient benefits in Rupiah for age 0 - 64 years old.

EZ - CHOICE

Produk ini menawarkan manfaatasuransi kesehatan dasar untuk keluarga, yang tersedia melalui aplikasi online kami untuk pesertaberumur 6 bulan - 55 tahun.This product offers basic healthinsurance coverage for family, available in our mobile applicationfor age 6 months - 55 years old.

PRODUK KAMI

Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

No. Telepon : Fax : E-mail :

Tanggal Lahir (DD/MM/YY) : Usia : (tahun) Jenis Kelamin :

Kewarganegaraan : Negara Domisili :

Nama Ayah : Nama Ibu :

Bila Ayah/Ibu Meninggal, Penyebab Kematian :

Jumlah Kakak/Adik : Bila Kakak/Adik meninggal, Penyebab Kematian

Cakupan Medis : YA TIDAK

Surat ini memberikan ijin kepada dokter pemeriksa untuk melaporkan semua informasi kesehatan yang diminta oleh PT. International Services Pacific Cross.

Tanda tangan Pemohon Tanggal (DD/MM/YY)

INFORMASI TAMBAHAN

RIWAYAT SOSIAL MEROKOK

KONSUMSI ALKOHOL

OLAHRAGA

YA TIDAKDetail :

Detail :

Detail :

BAGIAN 1 (DIISI OLEH PEMOHON)

UNTUK PEMOHON BERUSIA 56 TAHUN KEATAS

Catatan: Harap form ini diisi dengan lengkap dan dikirim melalui e-mail kepada PT. International Services Paci�c Cross

Harap dikirimkan langsung kePT. International Services Pacific Cross

Chase Plaza Tower 19 FloorJl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia

t. (+62.21) 2598 9878 f. (+62.21) 2598 9879 E-mail: [email protected] / [email protected]

II-A KUESIONER KESEHATAN (Tandai pada kolom “Ya” atau “Tidak”)

1. Penurunan / kenaikan berat badan dalam 6 bulan terakhir

2. Pusing, sakit kepala, kejang, kelemahan otot atau mati rasa yang tidak diketahui sebabnya pada bagian tubuh tertentu

3. Gangguan penglihatan, pilek berulang, sakit tenggorokan sakti telinga atau gangguan pendengaran

4. Nyeri menelan, sakit perut berulang, gangguan di usus dan konsistensi kotoran, hematemesis, hematoschezia atau melena

5. Chest pain, mudah lelah, sesak, orthopnea atau paroxymal noctural dispnea

YA TIDAK6. Nyeri / sering buang air kecil, perubahan warna urin, keluar batu saat buang air kecil

7. Pendarahan vagina abnormal, nyeri saat menstruasi, gangguan menstruasi, nyeri pada payudara

8. Nyeri sendi, luka yang lama sembuh, gangguan berjalan kram, udem

9. Ekimosis, petechie, mudah memar, gusi berdarah dan mimisan

10. Alergi, pernah mengalami angioneurotic udem atau reaksi anafilaktik

Detail:

YA TIDAK

BAGIAN 1 (DIISI OLEH PEMOHON)

th

Hal 1

PHYSICIAN EXAMINATION REPORT

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

KESAN :

II-B KUESIONER KESEHATAN (HARAP DIISI DENGAN LENGKAP) 1. TANDA VITAL : TD : (DUDUK) (BERDIRI) HR : /MIN TEMPERATUR : C

: TINGGI : cm BERAT BADAN : kg

2. KEPALA : MATA : HIDUNG :

THT : TELINGA :

LEHER :

3. PEMERIKSAAN PAYUDARA (untuk wanita):

4. PARU-PARU :

5. JANTUNG :

6. ABDOMEN :

7. EXTREMITAS :

HASIL TES DIAGNOSTIK A. RONTGEN DADA :

B. 12 LEAD EKG :

C. HEMATOLOGI :

D. LIPID PROFILE :

E. LIVER FUNCTION TEST (SGPT, SGOT, GGT

Alkaline phosphate, Bilirubins, Albumin) :

F. KIDNEY FUNCTION TEST :

G. SEROLOGI :

H. ANALISA FECES :

I. ANALISA URIN :

TES TAMBAHAN (DIKERJAKAN/DIISI BILA ADA INDIKASI) A. 2-D ECHO CARDIOGRAM WITH DOPPLER :

B. TREADMIL STRESS TEST :

C. BILATERAL MAMMOGRAPHY

ULTRASOUND (untuk wanita) :

D. ABDOMINAL ULTRASOUND :

E. ALPHA FETO PROTEIN :

Tanda tangan Dokter Pemeriksa Tanggal (DD/MM/YY)Nama dan cap Dokter Pemeriksa

Hal 2

PHYSICIAN EXAMINATION REPORT

m - protect - pacificcross.co.id mprotect.pdf · layanan penyelamatan hidup ini disediakan oleh...

Documents