LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN

ISTIRAHAT

Di Ruang Dahlia 4 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tugas Mandiri

Stase Praktek Keperawatan Dasar

Disusun oleh :

Amanda Kurniasih

08/270431/KU/12850

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2012

I. KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN ISTIRAHAT

A. PENGERTIAN

Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak

menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda

Jual, 2000)

Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan

mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan

rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997)

a. Nyeri Akut

Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya

ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat

kurang dari 6 bulan.

b. Nyeri Kronik

Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang

berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten

selama 6 bulan atau lebih

c. Mual

Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi

seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang

mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.

FISIOLOGI NYERI

Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses

tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses

rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri.

Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati

saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik

dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf

desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis.

Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan

aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif

nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

MUAL

Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan

epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna

yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan

peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi

dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa

inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi,

hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.

KLASIFIKASI NYERI

1. Nyeri berdasarkan kualitasnya

- Nyeri yang menyayat

- Nyeri yang menusuk

2. Nyeri berdasarkan tempatnya

- Nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh

- Nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam

- Nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral

- Nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer

- Nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain

- Nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman

masa lalu

- Nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulus

3. Nyeri berdasarkan serangannya

- Nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan

- Nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan

4. Nyeri menurut sifatnya

- Nyeri timbul sewaktu-waktu

- Nyeri yang menetap

- Nyeri yang kumat-kumatan

5. Nyeri menurut rasa

- Nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk

- Nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan

6. Nyeri menurut kegawatan

- Nyeri ringan

- Nyeri sedang

- Nyeri berat

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

a. Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada

anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami

kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka

mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami

penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

b. Jenis kelamin

Laki -laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih

dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh

mengeluh nyeri).

c. Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri

misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus

diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

d. Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana

mengatasinya.

e. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi

nyeri. Menurut Gill, perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat,

sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi,

guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri.

f. Ansietas

Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.

g. Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang

sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang

mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

h. Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola

koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

i. Support keluarga dan social

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman

dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu,

pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam

intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang

yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah

menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan

tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri.

Menurut smeltzer, S.C bare B.G adalah sebagai berikut :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi

nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih

respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk mengatasi nyeri dibagi menjadi

2, yaitu :

1. Non Farmakologik : Distraksi, Relaksasi, Stimulasi Kutaneus

a. Distraksi

Beberapa teknik distraksi, antara lain :

Nafas lambat, berirama

Massage and Slow, Rhythmic Breathing

Rhytmic Singing and Tapping

Active Listening

Guide Imagery

b. Relaksasi

Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa

keuntungan, antara lain :

Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress

Menurunkan nyeri otot

Menolong individu untuk melupakan nyeri

Meningkatkan periode istirahat dan tidur

Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain

Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri

Beberapa teknik relaksasi yang dianjurkan adalah :

Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru

Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan

rasakan betapa nyaman hal tersebut

Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu

Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-lahan, pada

saat ini biarkan telapak kaki relaks. Perawat minta kepada klien untuk

mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat.

Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan

kelompok otot-otot lain

Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan. Bila nyeri

menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat.

c. Stimulasi Kulit (Cutaneus)

Beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain :

Kompres dingin

Analgesics ointments

Counteriritan, seperti plester hangat.

Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan

area yang nyeri.

2. Farmakologi

Agen farmakologik

a. Analgesics

Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan jalan

mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks Cerebri. Analgesik akan lebih

efektif diberikan sebelum klien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh

nyeri. Untuk alasan ini maka analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur dengan

interval, seperti setiap 4 jam setelah pembedahan.

Terdapat dua klasifikasi mayor dari analgesik, yaitu :

a) Narcotic (Strong analgesics)

Termasuk didalamnya adalah : derivat opiate seperti morphine dan codein. Narkotik

menghilangkan nyeri dengan merubah aspek emosional dari pengalaman nyeri

(misal : persepsi nyeri). Perubahan mood dan perilaku dan perasaan sehat membuat

seseorang merasa lebih nyaman meskipun nyerinya masih timbul.

b) Nonnarcotics (Mild analgesics)

Mencakup derivat dari : Asam Salisilat (aspirin); Para-aminophenols (phenacetin);

Pyrazolon (Phenylbutazone). Meskipun begitu terdapat pula obat analgesik

kombinasi, seperti kombinasi dari analgesik kuat (strong analgesics) dengan

analgesik ringan (mild analgesics), contohnya : Tylenol #3, merupakan kombinasi

dari acetaminophen sebagai obat analgesik nonnarkotik dengan codein, 30mg.

b. Plasebo

Plasebo merupakan jenis dari tindakan, seperti pada intervensi keperawatan yang

menghasilkan efek pada klien dikarenakan adanya suatu kepercayaan daripada kandungan

fisik atau kimianya. Pengobatannya tidak mengandung komponen obat analgesik (seperti :

gula, larutan garam/normal saline, atau air) tetapi hal ini dapat menurunkan nyeri. Untuk

memberikan plasebo ini perawat harus mempunyai izin dari dokter.

ISTIRAHAT DAN TIDUR

Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat badan

menjadi lebih segar. Sedangkan Tidur adalah suatu keadaan yang relatif tanpa sadar yang penuh

ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang-ulang dan masing-

masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda.

Macam / Pola / Tahapan Tidur

Pola tidur biasa atau NREM

Pola / tipe tidur biasa ini juga disebut NREM (Non Rapid Eye Movement = Gerakan mata tidak

cepat). Pola tidur NREM merupakan tidur yang nyaman dan dalam tidur gelombang pendek

karena gelombang otak selama NREM lebih lambat daripada gelombang alpha dan beta pada

orang yang sadar atau tidak dalam keadaan tidur. Tanda-tanda tidur NREM adalah :

Mimpi berkurang

Keadaan istirahat (otot mulai berelaksasi)

Tekanan darah turun

Kecepatan pernafasan turun

Metabolisme turun

Gerakan mata lambat

Fase NREM atau tidur biasa ini berlangsung ± 1 jam dan pada fase ini biasanya orang masih

bisa mendengarkan suara di sekitarnya, sehingga dengan demikian akan mudah terbangun dari

tidurnya. Tidur NREM ini mempunyai 4 (empat) tahap yang masing-masing-masing tahap di

tandai dengan pola gelombang otak.

Tahap I

Tahap ini merupakan tahap transisi, berlangsung selama 5 menit yang mana seseorang beralih

dari sadar menjadi tidur. Seseorang merasa kabur dan relaks, mata bergerak ke kanan dan ke

kiri, kecepatan jantung dan pernafasan turun secara jelas. Gelombang alpha sewaktu seseorang

masih sadar diganti dengan gelombang betha yang lebih lambat. Seseorang yang tidur pada

tahap I dapat di bangunkan dengan mudah.

Tahap II

Tahap ini merupakan tahap tidur ringan, dan proses tubuh terus menurun. Mata masih bergerak-

gerak, kecepatan jantung dan pernafasan turun dengan jelas, suhu tubuh dan metabolisme

menurun. Gelombang otak ditandai dengan "sleep spindles" dan gelombang K komplek. Tahap

II berlangsung pendek dan berakhir dalam waktu 10 sampai dengan 15 menit.

Tahap III

Pada tahap ini kecepatan jantung, pernafasan serta proses tubuh berlanjut mengalami penurunan

akibat dominasi sistem syaraf parasimpatik. Seseorang menjadi lebih sulit dibangunkan.

Gelombang otak menjadi lebih teratur dan terdapat penambahan gelombang delta yang lambat.

Tahap IV

Tahap ini merupakan tahap tidur dalam yang ditandai dengan predominasi gelombang delta

yang melambat. Kecepatan jantung dan pernafasan turun. Seseorang dalam keadaan rileks,

jarang bergerak dan sulit dibangunkan. (mengenai gambar grafik gelombang dapat dilihat dalam

gambar). Siklus tidur sebagian besar merupakan tidur NREM dan berakhir dengan tidur REM.

Pola Tidur Paradoksikal atau REM

Pola / tipe tidur paradoksikal ini disebut juga (Rapid Eye Movement = Gerakan mata cepat).

Tidur tipe ini disebut “Paradoksikal” karena hal ini bersifat “Paradoks”, yaitu seseorang dapat

tetap tertidur walaupun aktivitas otaknya nyata. Ringkasnya, tidur REM / Paradoks ini

merupakan pola/tipe tidur dimana otak benar-benar dalam keadaan aktif. Namun, aktivitas otak

tidak disalurkan ke arah yang sesuai agar orang itu tanggap penuh terhadap keadaan

sekelilingnya kemudian terbangun. Pola / tipe tidur ini, ditandai dengan :

Mimpi yang bermacam-macam

Perbedaan antara mimpi-mimpi yang timbul sewaktu tahap tidur NREM dan tahap tidur

REM adalah bahwa mimpi yang timbul pada tahap tidur REM dapat diingat kembali,

sedangkan mimpi selama tahap tidur NREM biasanya tak dapat diingat. Jadi selama tidur

NREM tidak terjadi konsolidasi mimpi dalam ingatan.

Mengigau atau bahkan mendengkur (Jw. : ngorok)

Otot-otot kendor (relaksasi total)

Kecepatan jantung dan pernafasan tidak teratur, sering lebih cepat

Perubahan tekanan darah

Gerakan otot tidak teratur

Gerakan mata cepat

Pembebasan steroid

Sekresi lambung meningkat

Ereksi penis pada pria

Syaraf-syaraf simpatik bekerja selama tidur REM. Dalam tidur REM diperkirakan terjadi

proses penyimpanan secara mental yang digunakan sebagai pelajaran, adaptasi psikologis dan

memori. Fase tidur REM (fase tidur nyenyak) ini berlangsung selama ± 20 menit. Dalam tidur

malam yang berlangsung selama 6 – 8 jam, kedua pola tidur tersebut (REM dan NREM) terjadi

secara bergantian sebanyak 4 – 6 siklus.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur

Penyakit, Lingkungan, Motivasi, Kelelahan, Kecemasan, Alkohol, Obat-obatan.

Gangguan Tidur

a. Insomnia : Ketidakmampuan memperoleh sacara cukup kualitas dan kuantitas tidur.

b. Hipersomia : Berlebihan jam tidur pada malam hari, lebih dari 9 jam, biasanya disebabkan

oleh depresi, kerusakan saraf tepi, beberapa penyakit ginjal, liver, dan metabolisme.

c. Parasomnia : Merupakan sekumpulan penyakit yang mengganggu tidur anak seperti

samnohebalisme (tidur sambil berjalan).

d. Narcolepsy : Suatu keadaan / kondisi yang ditandai oleh keinginan yang tidak terkendali

untuk tidur, misalnya tidur secara mendadak.

e. Apnoe tidur dan mendengkur : Mendengkur bukan dianggap sebagai gangguan tidur, namun

bila disertai dengan apnoe maka akan bisa menjadi masalah.

f. Mengigau : Hampir semua orang pernah mengigau, hal ini terjadi sebelum tidur REM.

Demam

Rasa nyaman : demam adalah keadaan ketika suhu tubuh meningkat melebihi suhu

tubuh normal.

Mekanisme demam

Demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap pirogen. Pada mekanisme

ini, bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag jaringan,

dan limfosit pembunuh bergranula besar. Seluruh sel ini selanjutnya mencerna hasil

pemecahan bakteri dan melepaskan zat interleukin-1 ke dalam cairan tubuh, yang disebut

juga zat pirogen leukosit atau pirogen endogen. Interleukin-1 ketika sampai di hipotalamus

akan menimbulkan demam dengan cara meningkatkan temperature tubuh dalam waktu 8 –

10 menit. Interleukin-1 juga menginduksi pembentukan prostaglandin, terutama

prostaglandin E2, atau zat yang mirip dengan zat ini, yang selanjutnya bekerja di

hipotalamus untuk membangkitkan reaksi demam.

Penatalaksanaan demam

1. Kenakan pakaian yang tipis, dan hanya gunakan seprai atau selimut tipis pada tempat

tidur. Pakaian dan selimut yang berlapis-lapis hanya akan menyebabkan panas

terperangkap serta dapat menyebabkan suhu badan naik.

2. Beri banyak minum. Akan menjadi lebih mudah dehidrasi pada waktu menderita panas.

Minum air membuat merasa lebih baik dan mencegah dehidrasi.

3. Beri banyak istirahat, agar produksi panas yang diproduksi tubuh seminimal mungkin.

4. Beri kompres di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher belakang.

5. Beri obat penurun panas seperti paracetamol, asetaminofen

B. NILAI-NILAI NORMAL

Suhu tubuh : 36,5 ° C – 37,5 ° C

Nyeri : klien tidak melaporkan nyeri secara verbal dan ekspresi nonverbal tidak

menunjukkan terjadinya nyeri, nyeri tidak mempengaruhi kualitas hidup.

Tidur dan istirahat : klien segar, melaporkan tidur cukup ± 8 jam, tidak mengalami

gangguan tidur.

Tabel Nyeri Alih

Organ yang terlibat Area Nyeri Alih

Jantung Leher, rahang kiri, lengan kiri, punggung

atas

Paru Bahu kiri

Diafragma Bahu kiri

Hati Bahu kanan, sisi kanan

Limpa Nyeri punggung sebelah kanan

Lambung Regio epigastrum, punggung tengah

Ginjal Nyeri pinggang kanan atau kiri, paha

Pankreas Regio hipokondrium kiri, LUQ

Kandung empedu Regio umbilikalis

Ovarium Regio inguinalis kanan dan kiri

Apendiks Regio inguinalis kanan, RLQ

Ureter Regio inguinalis kanan dan kiri

Kandung kemih Suprapubis, gluteus posterior/paha

Nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Onset Baru Terus-menerus atau hilang

timbul

Durasi <6bulan >6bulan

Respon SSO Peningkatan denyut jantung,

pernapasan, tekanan darah,

diaphoreses, tegangan otot,

dilatasi papilris

Jarang ditemukan

Hubungan dengan

penyembuhan

Menghilang saat terjadi

penyembuhan

Berlanjut lama setelah terjadi

penyembuhan

Respon terhadap

analgetik

Responsif Jarang responsif

C. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR DAN ISTIRAHAT

Penilaian Nyeri:

Singkatan Deskripsi Contoh Pertanyaan

O Onset Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang

membuat pasien mulai mencari bantuan

P Provocation (Provokasi) Tanyakan apa yang memperburuk nyeri atau

ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah

memburuk dengan menarik nafas dalam atau

palpasi pada dada? Atau nyeri menetap?

Q Quality (kualitas) Tanyakan bagaimana jenis nyerinya. Biarkan pasien

menjelaskan dengan bahasanya sendiri

R Radiation (Radiasi) Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh

yang lain? Dimana?

S Severity (keparahan) Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai

untuk pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri

yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama

untuk menilai kembali keparahan nyeri dan apakah

nyeri berkurang atau memburuk.

T Time (Waktu) Berapa lama nyeri berlangsung dan apakah hilang

timbul atau terus-menerus?

C Characteristic Apakah nyeri bersifat tumpul, sakit, tajam,

menusuk, atau menekan

O Onset Kapan nyeri mulai terasa

L Location Di mana nyeri terasa

D Duration Berapa lama nyeri berlangsung, terus-menurus atau

hilang timbul

E Exacerbation Apa yang memperburuk nyeri

R Radiation Apakah nyeri menjalar ke lokasi tubuh lain

R Relief Apa yang dapat meredakan nyeri

A Associated Sign Mual, cemas, perasaan lain

Tanyakan pada pasien tentang gangguan tidur:

1. Keluhan yang dialami terkait tidur dan istirahat?

2. Jumlah jam tidur malam dan kepuasan tidur?

3. Jumlah jam tidur siang?

4. Kesulitan untuk memulai tidur atau mepertahankan tidur

5. Penggunaan obat tidur

6. Apakah mengalami hal-hal dibawah ini

a. Sering terbangun pada malam hari (tanpa sebab/dengan sebeb=pipis)

b. Mengantuk berlebihan di siang hari

c. Mendengkur keras

d. MEngalami episode berhenti bernapas

e. Sering mengalami sakit kepala pada pagi hari

f. Kelelahan pada siang hari

g. Depresi

h. Kecemasan

i. Sulit berkosentrasi

j. Hilang memori (pelupa)

k. Pergerkan tungkai bawah ketika tidur

l. Obesitas

m. Tekanan darah tinggi

n. Banyak berkeringat di malam hari

o. Terdapat lingkar mata

7. Apakah ada gangguan dari lingkungan seperti Kepanasan/kedinginan,

pencahayaan, gangguan suara, gangguan teman satu kamar, atau tindakan yang

mengganggu

Pengkajian Demam:

1. Berapa suhu tubuh pasien? Cek tanda vital

2. Keadaan kulit, warna, dan kondisi akral

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Nyeri Akut

2. Nyeri kronis

3. Nausea

4. Cemas

5. Hipertermi

6. Hipotermi

III.PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

No Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC1 Nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri - Mengenal faktor penyebab - Mengenal reaksi serangan nyeri- Mengenali gejala nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri - Frekuensi nyeri - Ekspresi akibat nyeriKeterangan Penilaian NOC

1. tidak dilakukan samasekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan

Pain Management - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- Berikan informasi tentang nyeri-  Ajarkan teknik relaksasi- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeriAnalgetik Administration - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik- Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep- Catat reaksi analgetik dan efek

buruk yang ditimbulkan- Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi

2 Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri - Mengenal faktor penyebab - Mengenal reaksi serangan nyeri- Mengenali gejala nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri - Frekuensi nyeri- Ekspresi akibat nyeriKeterangan Penilaian NOC

1. tidak dilakukan samasekali

2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan

Pain Management - Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan-  Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)- Perhatikan tipe dan sumber nyeri- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri- Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeriAnalgetik Administration

          Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik

          Cek riwayat alergi obat          Pilih analgetik atau kombinasi

yang  tepat apabila lebih satu analgetik yang diresepkan

          Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik

3 Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasional

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria :Status Nutrisi-  Tenaga -  Stamina-  Daya tahan tubuh  Keseimbangan Cairan

          Berat badan stabil           Tidak ada kebingungan           Tidak haus berlebihan           Kelembabkan kulit

Membran mukosa lembab Keterangan Penilaian NOC

Nutrition Management - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori- Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienManajemen Cairan

          Pertahankan intake dan output cairan yang akurat

          Monitor status hidrasi

1. tidak dilakukan samasekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan

          Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan

          Monitor vital sign          Monitor intake dan output          Monitor status hemodinamik

4 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :Control Cemas -Menyingkirkan tanda kecemasaan -Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas -Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas -Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat -Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan Koping -Memanajemen masalah -Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal -Memelihara kestabilan financial -Menggunakan suport sosial Keterangan Penilaian NOC

1. tidak dilakukan samasekali

2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukan

Penurunan Kecemasan - Tenangkan klien- Berusaha memahami keadaan klien- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan- Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi- Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi- Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepatPeningkatan Koping - Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat- Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran

4. Hipertermi b.d. dehidrasipening-katan metabolik penyakitBatasan karakteristik :

        Suhu tubuh > normal        Kejang        Takikardi        Respirasi meningkat

Setelah dilakukan tindakan perawatan 2 x 24 jam suhu badan pasien normalTermoregulasi (0800)Kriteria hasil :

        Suhu kulit normal        Suhu badan 35,9°C-37,7°C        Tidak ada sakit kepala        Tidak ada nyeri otot

Pangaturan panas (3900)1.      Monitor suhu tiap 2 jam.2.      Monitor tekanan darah, nadi dan

respirasi.3.      Monitor suhu dan warna kulit.4.      Monitor dan laporkan tanda dan

gejala hipertermi.5.      Anjurkan intake cairan dan nutrisi

        Diraba hangat        Kulit memerah

        Tidak ada perubahan warna kulit        Nadi, respirasi dalam batas

normal.        Hidrasi adequate        Pasien menyatakan nyaman        Tidak menggigil        Tidak iritabel / gragapan / kejang

yang adequate.6.      Ajarkan pasien bagaimana

mencegah panas yang tinggi.7.      Berikan obat antipiretik8.      Berikan obat untuk mencegah atau

mengontrol menggigil.

Pengobatan  Fungsi(3740)1.      Monitor          suhudengan sering2.      Monitor IWL3.      Monitor suhu dan warna kulit4.      Monitor tekanandarah,  nadi 

danrespirasi5.      Monitor          derajatpenurunan 

kesadaran6.      Monitor kemampuanaktivitas7.      Monitor leukosit, hematokrit8.      Monitor intake danoutput9.      Monitor          adanyaaritmia jantung10.  Dorong peningkatanintake cairan11.  Berikan          cairanintravena12.  Tingkatkan sirkulasiudara dengan

kipas angin13.  Dorong           ataulakukan        oral

hygiene14.  Berikan obat antipiretik untuk

mencegah pasienmenggigil15.  Berikan

obat antibioticuntuk  mengobati penyebab demam.

16.  Berikan oksigen17.  Kompres dingin

diselangkangan danaksila18.  Anjurkan pasien untuktidak memakai 

selimutclan memakai selimutdan memakai bajuberbahan dingin.Manajemen lingkungan (6480)

1.       Berikan          ruangansendiri             

sesuaiindikasi2.       Berikan          tempattidur clan

kain/linen yang bersih dannyaman3.       Batasi pengunjung

Mengontrol infeksi(6540)1.      Anjurkan       pasienUntuk mencuci ta

ngan2.      Gunakan       sabunUntuk mencuci ta

ngan3.      Cuci                tangansebelum dan 

sesudah melakukan kegiatan perawatan Pasien

4.      Ganti tempat infuse

dan bersihkan sesuaidengan protokol.

5.      Berikan perawatankulit di area

yangodem6.      Dorong pasien Untukcukup istirahat7.      Lakukan pemasangan

infuse dengan teknikaseptik8.      Anjurkan pasienminum

antibiotiksesuai resep.

5. GAngguan Pola Tidur Tidur, istirahat, sehatdengan indikator (nilai 1-5: sangat bermasalah, bermasalah, sedang, sedikit bermasalah, tidak bermasalah)Kriteria hasil :

-    Jumlah jam tidur cukup-    Pola tidur normal-    Kualitas tidur cukup

Peningkatan tidurIntervensi :

-      Kaji aktivitas pola tidur-      Jelaskan tentang pentingnya tidur

yang cukup selama sakit-      Monitor pola tidur dan catat keadaan

fisik, psikososial yang mengganggu tidur

Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: Jakarta

Brunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare.

2001. KeperawatanMedikal Bedah. EGC: Jakarta

Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,

United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States

Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-

2011. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta

Potter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: Jakarta

Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: JakartaTarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses

Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta