long case uveitis anggi

8/13/2019 Long Case Uveitis Anggi

1/11

1

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. W

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Warung Asem no. 19 RT/RW 02/04 Rawa Bunga Jatinegara

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No RM : 885810

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2013, jam 13.05 WIB

di Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama : Mata kiri merah sejak 2 minggu yang lalu.

Keluhan tambahan : Mata kiri penglihatannya buram dan silau jika melihat cahaya,

sakit, perih dan berair.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Mata Budhi Asih dengan keluhan mata kirinya merah

sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Awalnya , mata kiri merah pada bagian bawah

lalu meluas pada seluruh mata kiri. Satu minggu kemudian pasien berobat ke puskesma

dan pasien diberi obat, tapi pasien tidak tahu nama obatnya. Setelah berobat


2/11

2

kepuskesmas, mata kiri merahnya berkurang. Tidak ada keluhan gatal, belekan maupun

kelopak mata yang terasa lengket. selain itu pasien juga mengeluh rasa perih dan berair

dimatanya. Rasa perih yang dirasakan pasien sangat tidak enak. Pasien juga mengeluhkan

adanya rasa sakit pada bagian dalam bola mata dan sekeliling mata. Rasa sakit dirasakan

hilang timbul dan tidak menjalar. Pasien mengatakan tidak ada rasa pusing, mual maupun

muntah. Selama sakit mata ini pasien selalu mengucek matanya. Riwayat trauma, operasi

mata disangkal oleh pasien.

Selain itu pasien turut mengeluh penglihatan mata kirinya mulai buram sejak 2

minggu ini. Buram terjadi perlahan-lahan bersamaan dengan keluhan mata merah yang

dialaminya. Pasien juga mengatakan silau jika melihat di siang hari atau melihat cahaya

lampu. Keluhan melihat bintik hitam disangkal. Keluhan melihat rambut atau benangyang beterbangan tidak ada. Tidak terdapat keluhan pada mata sebelah kanan.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat adanya sakit

mata yang terdahulu juga disangkal. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, batuk-batuk

lama, kencing manis, sakit sendi, asma dan alergi terhadap obat-obatan. Riwayat operasi

pada mata disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga satu rumah yang mengalami keluhan seperti pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/90 mmHg


3/11

3

Frekuensi nadi : 80x/ menit

Suhu : Afebris

Pernafasan : 24x/ menit

B. Status Oftalmologis

Oculi Dekstra (OD) Oculi Sinistra (OS)

6/75 CC Visus 6/10 CC

Ortoforia Kedudukan bola mata Ortoforia

Pergerakan baik ke segala

arah, nyeri gerak (-)

Pergerakan bola mata Pergerakan baik ke segala

arah, nyeri gerak (-)

Oedema (-), hiperemis (-),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), distikiasis (-)

Palpebra superior Oedema (+), hiperemis (-

), entropion (-), ektropion

(-), trikiasis (-), distikiasis

(-)

Oedema (-), hiperemis (-),

entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), distikiasis (-)

Palpebra inferior Oedema (-), hiperemis (-

), entropion (-), ektropion

(-), trikiasis (-), distikiasis

(-)

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), litiasis (-)

Konjungtiva Tarsalis

Superior

Hiperemis (+), folikel (-),

papil (-), litiasis (-)

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), itiasis (-),

sekret (-)

Konjungtiva Tarsalis

Inferior

Hiperemis (+), folikel (-),

papil (-), litiasis (-),

sekret (-)

Injeksi silier (-), injeksi

konjungtiva (-), perdarahan

subkonjungtiva (-),

Konjungtiva Bulbi Injeksi silier (+), injeksi

konjungtiva (+),

perdarahan


4/11

4

pinguekula (-), pterigium (-) subkonjungtiva (-),

pinguekula (-), pterigium

(-)

Jernih, oedem (-) Kornea Jernih, oedem (-), keratik presipitat (-)

Dalam, jernih COA Dalam,keruh, sel (+),flare

(+), hipopion (-)

Warna coklat, kripti baik Iris Warna coklat, kripti tidak

jelas, sinekia posterior

(+)

Bulat, tepi regular, RCL (+)

, RCTL (+)

Pupil Tidak bulat, tepi

irreguler, RCL (-), RCTL

(-)

Jernih, Lensa Jernih, fibrin (+)

Jernih Vitreous humor Keruh

Refleks fundus (+), papil

bulat, batas tegas, pucat (-)

CD ratio 0,3, arteri : vena =

3:2, refleks makula (+),

perdarahan retina (-),

eksudasi (-).

Funduskopi Refleks fundus (+), papil

bulat, batas tegas, pucat

(-) CD ratio 0,3, arteri :

vena = 3:2, refleks

makula (+), perdarahan

retina (-), eksudasi (-).

N/palpasi

10,9 mmHg

TIO N/palpasi

7,2 mmHg

Sama dengan pemeriksa Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa


5/11

5

Gambar oculi dextra Gambar oculi sinistra

C. Resume

Ny W, 35 tahun, datang ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata

kirinya merah sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.. Rasa perih dan mata yang berair juga

dikeluhkan oleh pasien. Matanya juga dirasakan sakit , terutama di bagian dalam bola matadan sekeliling mata.Pasien turut mengeluh penglihatan mata kirinya mulai buram sejak 2

minggu ini dan silau saat melihat cahaya yang terang. Riwayat sakit mata sebelumnya

disangkal. Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal pasien.

Pada pemeriksaan oftalmologi occuli sinistra (OS) diperoleh visus OS 6/10. Oedem (+)

pada palpebra superior, hiperemi (+) pada konjungtiva tarsalis superior dan inferior. Pada

konjungtiva bulbi didapatkan injeksi konjungtiva (+) dan injeksi siliar (+). COA dalam,

keruh, dengan , sel dan flare (+). Kripti pada iris tidak jelas, sinekia posterior (+). Pupil

tidak bulat, tepi irregular, RCL (-) RCTL (-). Lensa jernih, fibrin (+), vitreous humour keruh.

D. Diagnosis


6/11

6

Uveitis Anterior Akut Oculi Sinistra

E. Penatalaksanaan

Medikamentosa

Cendo Xitrol eye drop diberikan 6x gtt OS Sulfas Atropin 1% diberikan 3x gtt OS Cefixime caps 100 mg 2x1 pc selama satu minggu Cataflam tab 25mg 2x1 a.c

Non medikamentosa

Edukasi :

Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk

Mata jangan dikucek kucek

Menjaga kesehatan dan kebersihan mata.


7/11

7

F. Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto fundus mata kiri pasien.

Dari hasil foto fundus diperoleh hasil : lensa ada pigmen pigmen jadi foto fundus tidak jelas..

G. Prognosis Ad vitam : Ad bonam Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

IV. ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan

diagnosis pada pasien, yaitu Uveitis Akut Oculi Sinistra.

Diagnosis Uveitis Akut Oculi Sinistra ditegakkan atas dasar:


8/11

8

Anamnesis

1. Mata merah

Mata merah terjadi akibat suatu proses peradangan di mana terjadi pelebaran

pembuluh darah siliar dan konjungtiva.

2. Penglihatan kabur

Terjadi karena adanya suatu proses peradangan di iris, COA dan vitreous humor.

3. Lakrimasi

Mata yang berair diakibatkan oleh iritasi saraf pada kornea

4. Mata sakit dan perih

Rasa sakit dan perih ini disebabkan oleh iritasi saraf siliar bila melihat cahaya dan

penekanan saraf siliar apabila melihat dekat. Intensitas rasa sakit ini ditentukan oleh beratnya peradangan uvea dan ambang nyeri penderita.

5. Fotofobia

Keluhan silau disebabkan oleh spasme siliar.

Keluhan yang dialami kurang dari 3 bulan dan secara tiba-tiba tanpa pernah terjadi

keluhan serupa sebelumnya membuat kasus ini termasuk dalam klasifikasi uveitis akut.

Pemeriksaan oftalmologi:

1. Visus menurun (6/10)

Visus menurun pada pasien ini muncul karena kelainan pada media refraksi, yakni

kekeruhan pada bilik mata depan dan kekeruhan pada badan kaca.

2. Injeksi konjungtiva dan silier

Merupakan gambaran pelebaran pembuluh darah siliar di sekitar limbus, berwarna

keunguan, dan merupakan tanda patognomonik dan gejala dini dari uveitis anterior

akut. Pada kasus peradangan hebat seperti pasien ini, injeksi konjungtiva dan siliar

dapat muncul bersamaan karena di antara keduanya terdapat anastomosis.


9/11

9

3. Sel dan flare pada COA

Radang iris dan badan siliar menyebabkan terganggunya blood-aqueous barrier

sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam aqueous

humor. Hal inilah yang menyebabkan munculnya gambaran sel dan flare di

pemeriksaan dengan slit lamp .

4. Sinekia posterior

Adalah perlengketan iris dengan kapsul depan lensa, dapat berbentuk benang atau

dengan dasar luas dan tebal. Bila luas dapat menutupi pupil, bila seklusi sempurna

akan memblokade pupil. Sinekia posterior membuat bentuk pupil tidak bulat, tepinya

tidak rata, dan mengganggu refleks cahaya.

5. Fibrin pada lensaBerupa gelatin dalam sel, bentuk seperti benang. Terjadi karena adanya proses

eksudasi akibat reaksi radang.

6. Kekeruhan vitreous humor

Perubahan pada badan kaca timbul karena pengelompokan sel, eksudat fibrin dan

sisa kolagen, di depan atau belakang. Bersifat difus, bentuk seperti benang, dapat

menetap atau bergerak. Agregasi terutama oleh sel limfosit, plasma dan makrofag.

Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan tetes mata Cendo Xitrol sebanyak 6

kali sehari pada mata kiri. Cendo Xitrol adalah kombinasi antibiotik neomisin sulfat dan

polimiksin-B sulfat dengan glukokortikoid sintetik deksametason, biasa digunakan untuk

mengobati infeksi yang sedang berlangsung dan mengatasi inflamasi.

Pasien turut diberikan sikloplegik; Sulfas Atropin 1% , dengan tujuan untuk relaksasi

otot-otot iris dan badan silier, sehingga dapat mengurangi nyeri, mempercepat

penyembuhan, dan mengurangi kongesti pada tempat peradangan. Selain itu, midriatikum

sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya sinekia, ataupun melepaskan sinekia yang

telah ada. Selain itu, diberikan NSAID Cataflam 25mg untuk mengurangi peradangan

dan rasa sakit yang dikeluhkan pasien. Diberikan juga Cefixime 100mg sebagai antibiotik

untuk mengobati infeksi.


10/11

10

Untuk penatalaksanaan non-medikamentosa, kita harus memberitahu pasien untuk

melakukan pemeriksaan lanjutan dan control 1 minggu selanjutnya, agar penanganan

uveitis bisa sembuh dengan baik dan memantau kemajuan pengobatan pasien. Pasien juga

tidak boleh mnegucek mata dan menjaga kesehatan dan kebersihan mata. Seperti,

melindungi mata dari air dan debu ,serta idak mengucek mata.

Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah ad bonam karena fungsi vital pada pasien

ini masih baik. Prognosis ad fungsionam adalah dubia ad bonam karena pada funduskopi

tampak normal, sedangkan prognosis ad sanationam pada pasien ini dubia ad bonam

karena dengan pengobatan yang benar dan ketaatan pasien kontrol secara teratur,

peradangan ini dapat sembuh.


11/11

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata . Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2008.

2. Vaughan, Dale. General Ophtalmology (terjemahan ), Edisi 14. Jakarta: Widya Medika,2000.

3. Wijaya, Nana. Ilmu Penyakit Mata . Cetakan ke-6. Semarang. Universitas Diponegoro.

4. Artini W, Hutauruk J, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Jakarta : Badan Penerbit

FKUI. 2011.

long case uveitis anggi

Documents