Lembar Kerja-1

Tugas, Fungsi, Kewenangan, dan Dasar Hukum KelembagaanUnit/Satker Pelayanan : RSUD AL-Ihsan Provinsi Jawa Barat / Instalasi Pelayanan Intensif ( Ruang ICU )No.Unsur/Aspek ManajemenUraianDasar Hukum/Ketentuan yang terkait

1Tugas dan fungsi

TUGAS & FUNGSI ICU 1. Pengelolaan pelaksanaan pelayanan medis t ICU2. Pengelolaan pelayanan dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien ICU3. Pengelolaan administrasi dan pengaturan SDM

4. Pengelolaan penunjang dan pelatihan Intensif

1. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit2. Perda Penyelenggarakan RSUD Al-Ihsan No 23 Tahun 2009

3. Kementrian Kesehatan Repubik Indonesia tahun 2010 ( Pedoman ICU dan HCU Indonesia )

2.Kewenangan menyelenggarakan jenis pelayanan, meliputi:

1. Kriteria pasien

a. Prioritas 1

Merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, misalnya bantuan ventilasi, infuse obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti arirmia kontinyu.

b. Prioritas 2

Pasien yang memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat beresiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien dengan penyakit jantung paru, gagal ginjal acut dan berat.

c. Prioritas 3

Merupakan pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebeumnya, penyakit yang mendasarinya,atau penyakit akutnya, secara sendiri 1. Keputusan Menteri Kesehatan No. 856 25 September 2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit2. Kementrian Kesehatan Repubik Indonesia tahun 2010 ( Pedoman ICU dan HCU Indonesia )

No.Unsur/Aspek ManajemenUraianDasar Hukum/Ketentuan yang terkait

atau kombinasi. Misalnya pasien dengan keganasan metastatic disertaipenyulit infeksi, sumbatan jalan nafas, penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.

d. Pengecualian

Dengan pertimbangan yang luar biasa, dan atas persetujuan dokter yang merawat/ Kepala ICU, indikasi masukpada beberapa pasien bias dikecualikan, denagn catatan bahwa pasien-pasien golongan demikian sewaktu-waktu harus bisa dikeluarkan dari ICU agar fasilitas ICu yang terbatas tersebut dapat digunakan untuk pasien prioritas 1,2 dan 3. Misalnya Pasien yang memenuhi criteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang agresif dan hanya demi perawatan yang aman . Ini tidak menyingkirkan pasien dengan perintah DNR ( Do Not Resuscitate), pasien dalam keadaan vegetative permanen, pasien yang telah dipastikan mengalami mati batang otak.

3.Instansi/Unit/Satker yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan

1. Internal :

a. IRI

b. HCU, Stroke Unitc. IBS

d. Penunjang (laboratorium & radiologi

e. Kamar Zenazah

h. Securityi. Ambulance

2. Eksternal

a. Dinas Kesehatan

b. Kepolisian

c. Dokter Praktek Swasta/BPS

d. Puskesmas

e. Perusahaan/kontraktor

f. Aparatur Pemerintah/PSM1. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit2. Perda Penyelenggarakan RSUD Al-Ihsan No 23 Tahun 2009

3. MOU dengan berbagai mitra kerja

Lembar Kerja-2

Jenis Pelayanan, Produk Pelayanan, Masyarakat,

dan Pihak Terkait

Unit/Satker Pelayanan : RSUD AL-Ihsan/ Instalasi Pelayanan Intensif (ICU)No.Jenis PelayananProduk PelayananDasar Hukum Penyelenggaraan pelayananMasyarakat/

Pengguna LayananPihak Terkait

1

Administrasi : Pendaftaran & KeuanganAdministrasi :

1. Rekam Medis

2. Kwitansi/Faktur

3. Surat Keterangan Sakit

4. Surat Kematian

5. Surat Keterangan Rawat6. 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tentang Rekam Medik

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tentang persetujuan tindakan kedokteran1. Pasien Umum

2. Pasien Kontraktor/ Perusahaan/ Askes, dll

3. Pasien Jamkesmas, Gakinda,SKTMKontraktor

Pemerintahan

Dinas Kesehatan

2

Pelayanan Intensive Care Unit

Jasa Pelayanan :

1. Melakukan intervensi medis segera2. Melakukan Pengelolaan fungsi system organ secara terkoordinasi dan berkelanjutan.3. Melakukan pengawasan yang konstan dan metode terapi titrasi4. Memerlukan pemantauan kontinyu dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis.1. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 856 25 September 2009 tentang Standar Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 tentang persetujuan tindakan kedokteran

4. Perda Penyelenggarakan RSUD Al-Ihsan No 23 Tahun 2009

5. Kementrian Kesehatan Repubik Indonesia tahun 2010 ( Pedoman ICU dan HCU Indonesia )

1. Pasien Umum

2. Pasien Kontraktor/ Perusahaan/ Askes, dll

3. Pasien MaskinKontraktor

Pemerintahan

Dinas Kesehatan

Lembar Kerja-3

Mekanisme dan Prosedur, Persyaratan, Biaya, dan Waktu

Unit/Satker Pelayanan : RSUD AL-Ihsan Prpovinsi Jawa Barat/ Instalasi Pelayanan Intensif ( Ruang ICU ) Jenis Pelayanan : Jasa Pelayanan Kesehatan dan Administrasi No.Produk PelayananPersyaratan pelayananMekanisme dan Prosedur (sebutkan urutan kegiatan layanan dan unit/simpul yang terkait)BiayaWaktu Penanggung Jawab

1.Administrasi : Pendaftaran & Keuangan

1. Pasien Umum

a. Identitas Diri KTP/mengisi form biodata (pasien/ pengantar)

b. Mengisi format Pernyataan Persetujuan di Rawat di ICU2. Pasien Kontraktor/Jamsostek/Askes

a. Surat persetujuan di rawat di ICU dari perusahaan

b. Kartu pegawai/ Kartu Askes3. Pasien Maskin

a. Kartu Jamkesmas/Gakinda/ SKTM

b. KTP

c. Kartu Keluarga

d. UPT - PKB dari kecamatan (SKTM )e. Rujukan dari PuskesmasProsedur kegiatan :

1. Pasien masuk dari IGD/IRJa. Ruangan pengantar pasien Memesan tempat ICUb. Ruangan mengantar pasien ke ruang ICUc. Penerimaaan pasien di Ruang ICUd. Operan pasien dengan perawat pengantare. Penyampaian informasi dan penjelasan pelayanan ICU (otientasi pasien baru, administrasi dll)

f. Perawat ICU melengkapi lembar observasi meliputi, identitas, diagnose, tanda-tanda vital keadaan umum.g. Melaporkan keadaan umum dan tanda-tanda vital ke dokter yang merawat bahwa pasien sudah masuk ke ICU h. Anamnesa pasien/ keluargai. Bila ada pemeriksaan atau tindakan segera lapor ke bagian yang terkait.j. Melanjutkan observasi haemodinamik pasien oleh penanggungjawab perawat. 2. Administrasia. Menerima daftar perincian pemakaian dan kwitansib. Memasukan data perincian kedalam komputer

c. Menginformasikan biaya perawatan ICU ke keluarga pasien setelah 2 hari dirawat.d. Mencetak biaya perawatan dan tindakan.e. Menerima pembayaran defositof. Membereskan pencatatan pembayaran pasien yang keluar dari icug. Memberikan informasi dan penjelasan tentang hak rawat , tarif, dan fasilitas ruangan.h. Melengkapi persyaratan dari perusahaan, ASKES dan Maskini. Menyetorkan uang ke kasir sentral/bank

j. Membuat Laporan administrasi

Biaya perawatan Rp.350.000

Sub spesialisRp. 180.000Spesialis

Rp. 90.000

Dokter Umum

Rp.45.000

Tindakan, sewa alat dan pemeriksaan penunjangSesuai Pola Tarif : Pergub Nomor 6 tahun 2012Pelayanan Obat sesuai dengan harga obat yang ditentukan oleh rumah sakit30-60 menit

Perawat Primer/ perawat assosietAdminisrasi Ruangan ICU

2.Pelayanan intensif ( Ruang ICU )

1. Status RM

2. Form Rujukan 3. Form Informed Consent

4. Form pemeriksaan penunjang

5. For persetujuan tindakan medis1. Pasien kritis yang memerlukan tindakan , dilakukan dengan segera2. Pasien kritis yang memerlukan obat-obatan cito, menggunakan stok yang ada di ICU3. Dilakukan identifikasi tingkat kegawat daruratan pasien dengan kriteria :

a. Gawat Darurat ( merahb. Gawat tidak darurat ( kuning

c. Darurat tidak gawat ( kuning

d. Tidak gawat tidak darurat ( hijau

e. DOA ( hitam

4. Pasien dengan henti nafas dan henti jantung dilakukan Resusitasi Jantung Paru sesuai dengan prosedur yang telah ditentukan5. Pasien dengan kondisi syok, dilakukan penanganan sesuai dengan prosedur.6. Pasien yang mengalami kegagalan nafas di lakukan tindakan pemasangan ventilator ( sesuai dengan kondisi ).Pelayanan Intensif ( ICU ) :

1. Anamnese

2. Pemeriksaan A B C D - E

3. Pemeriksaan Penunjang laboratorium, radiologi.4. Penentuan Diagnosis

5. Pelayanan Tindakan sesuai kebutuhan6. Monitoring Haemodinamik 7. Pelayanan pengobatan emergenci8. Pelayanan Gizi9. Pelayanan LaundryTindak lanjut penanganan :

1. Pelayanan monitoring haemodinamik2. Pelayanan Pindah Ruangan HCU, Stoke Unit dan Rawat Inap3. Pelayanan Kamar Bedah

4. Pelayanan rujukan

5. Pelayanan alih Rawat ( permintaan keluarga ).6. Pulang Paksa, Pulang biasa.7. Pelayanan pasien meninggal

( dimandikan atau tidak sesuai permintaan keluarga )Sesuai Pola Tarif : Pergub Nomor 6 tahun 2012Sesuai kondisi30 s.d. 1 jamSesuai kondisi

30 s/d 1 jamPetugas Dokter &

Perawat

Dokter

Perawat

Pekarya

Farmasi

Analis

RadiograferAhli gizi

Lembar Kerja-4

Sarana Prasarana dan AnggaranUnit/Satker Pelayanan : RSUD AL-Ihsan Prpovinsi Jawa Barat/ Instalasi Pelayanan Intensif ( ruang ICU )No.Produk

PelayananSarana Prasarana PelayananAnggaranKeterangan*)

1

Adminitrasi pendaftaran dan keuangan

1. Hardware ;a. Komputer

b. Printer

c. Buku register

2. Soft ware ( SIM Pelayanan intensive care terintegrasi dengan seluruh jaringan di RSSudah tersedia

2

Jasa :

Pelayanan Intensif ( ruang ICU )

1. Sarana Ruang ICUa. Luas bangunan ICU disesuaikan dengan kondisi RS ( 10 m x 10 m ) dengan 4 tempat tidur. Kapasitas Ruangan ICU 5 tempat tidur. ( 1 tempst tidur 3 x 3 m )b. Tersedia satu Ruang Isolasi luas ruangan 4m x 4 m, ada wastafel tersendiri )c. Ruangan berdekatan dengan Instalasi bedah sentral, mempunyai akses yang mudah ke instalasi gawat darurat, laboratorium dan radiologi.d. Mempunyai pintu masuk dan keluar yang berbeda dengan alur pasien masuk. utama ( pintu masuk / keluar khusus petugas)

e. Pintu masuk untuk alur pasien/ kolidor pemindahan pasien harus lebih lebar. ( bias masuk 2 tempt tidur)f. Emiliki ruangan ber AC, suhu 22-25 Cg. Mempunyai jalur komunikasi akses langsung keluar.h. Lantai mudah dibersihkan ( keramik )i. Ruang penyimpanan alat-alat medis masih bersatu di ruang perawatn pasienj. Ruang perawatn ICU, pencahayaan baikk. Ruang administrasi masih bersatu dengan ruang konsultasil. Tersedis ruang Kepala Instalasi dan ruang kepala Ruangan ICUm. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien.n. Apotik 24 Jam tersedia dekat ruang ICU.o. Memiliki ruang untuk istirahat petugas/ sholat/ ganti baju petugas. (dokter dan perawat).2. Ruang Tunggu ( Petugas Satpam, toilet untuk penunggu pasien, kursi.3. Ruang Perawatan:a. Monitor tiap Bedb. Ventilatorc. Defibrilatord. Emergensi Troly1. Tonge spatel2. Obat-obat omergencya. Atropine sulfatb. Adrenalinc. Dexametasond. Xylocaine. Dextrose 40%3. Laryngoscope4. ETT5. Resusitasi6. Cairan7. spuit e. Lemari obat dan alkesf. Nurse stationg. Mobile X rayh. USGi. EKGj. Easy Movek. Infusion Pumpl. Syirenge pumpm. Space pumpn. Kasur dekubitus dipasan tiap bedo. Standar infusp. Bed pasienq. Meja r. Kursis. Exhaupent. ACu. Kaligrafiv. Meja Observasiw. Tiap bed ada Softamenx. Stethoscope y. Tensi Manualz. Sinar ultravioletaa. Pesawat telephonab. Iluminatorac. Lampu sorot/lampu tindakan4. Ruang Perawatan Isolasia. Bed side monitorb. Bed pasienc. Meja observasid. Standar infusee. Wastaplef. Kasur Dekubitus5. Ruang kepala intstalasia. Mejab. Kursic. Telephond. Televisie. Lemari Arsiff. Jam dinding6. Ruang Administrasia. Computerb. Printerc. Kursid. Mejae. Lemari Arsiff. Jam Dindingg. White Boardh. Rak sepatu7. Ruang Perawata. Lemari Linenb. Kulkasc. Loker petugasd. Cermine. Rak Handukf. Dispenserg. kasur8. Ruang Kolidora. Meja makan pasienb. Timbalc. Rak sepatud. Hydrane. Figura visi,misi rumah sakit9. Kamar mandi Petugasa. Spolehockb. WC petugasc. Rak handukd. Exhaupan10. Troley tindakan berisi :

Alkohol

Bak spuit

Bethadine

Gunting

Kom untuk kassa

Leukoplast

Metelyn Wash bensin

Softamen

Stik gula darah Tempat sampah jarum Tempat sampah flakon Tempat sampah medis Tempat sampah non medis Bengkok11. Lemari Obat/BHP

Cairan kristaloid

Cairan koloid

Cairan dextrose 5%

Dextrose 40% Manitol

Nutrisi parenteral

Obat obat inotropik : dopamin, dobujek, levosol

Aminophilin Ca glukonas Catapres

Fargoxin

furosemid / Lasik

Humulin Inviclot Streptase Kcl Meylon Metergin Perdipin

Obat nebulizer

Remopain Vitamin K

Xilocaine 12. Lemari alat kesehatan habis pakai

Elektroda

Folley kateter

Hand soen steril berbagai ukuran

Hansaplast jumbo Infus set

Iv kateter berbagai ukuran

Infusomath

Kassa 5 dan 10 cm

Kertas EKG Kondom kateter berbagai ukuran

Masker disposable Masker non rebhriting dewasa

Masker rebhriting dewasa

Mayo Mikromist

Nasal canule anak dan dewasa

NGT berbagai ukuran

Pamper dewasa Perfusor

Spuit berbagai ukuran

Simple mask

Suction kateter

Tranfusi set

Tree way

Underpad

Urine bag/ urine meter Assesoris ventilator13. Alat tulis kantor

Barang cetakan

Buku resep

Lembar observasi Lembar pemeriksaan penunjang Dokumentasi keperawatan

Alat tulis

Buku tulis 14. Lemari alat medis, berisi : Infus pump Syringe pump Space pump Alat-alat ventilator Cairan desinfektan Baterai ventilator weinman. Sirkuit ventilato Assesoris Monitor

Sudah tersedia

Lembar Kerja-5

Jumlah dan Kompetensi SDMUnit/Satker Pelayanan : RSUD AL-Ihsan provinsi Jawa Barat/ Instalasi Pelayanan Intensif ( Ruang ICU )No.Produk PelayananKualifikasi SDM yang tersediaJumlah SDMKeterangan*)

1

Pelayanan PenunjangNon Medis :

AdministrasiPrakaryakeamanan

111Merangkap HCU, dan Stroke Unit

2

Pelayanan Intensif

1. Dokter Konsultan Intensive care2. Dokter yang merawata. Spesialis Bedah Umum

b. Spesialis Kebidanan c. Spesialis Anak d. Spesialis Penyakit dalame. Spesialis Bedah Syaraff. Spesialis Neurologig. Spesialis Onchologih. Spesialis Urologii. Spesialis Anestesi3. Dr jaga ICU ( pagi) 4. Dr Jaga ICU sore dan Malam masih bersatu dengan ruangan rawat Inap. 5. Kepala perawat

DIII Keperawatan (+ pelatihan ICU)6. Pelaksana Perawat

15 orang DIII Keperawatan dengan sertifikasi Pelatihan ICU = 64,7% 2 orang SPK sertifikat pelatihan ICU = 11,8 % Visite 1/hr

Visite 1/hr

Visite 1/hr

Visite1/hr

Visite1/hr

Visite1/hr

Visite1/hr

Visite1/hr

Visite1/hr

Kompetensi Pelaksana1. Dokter Subspesialis Konsulen Intensivist ( tetap )2. Dokter spesialis on call 24 jam

b. Spesialis Bedah

c. Spesialis Kebidanan

d. Spesialis Anak

e. Spesialis Penyakit dalam

3. Dr jaga / dr Umum 24 jamLulus PPGD/GELS, ATLS, ACLS

4. Kepala perawat

S1/ DIII Keperawatan (+Intensif Care & manajemen gawat ICU)5. Pelaksana Perawat

SI/DIII Keperawatan dengan sertifikasi Pelatihan Intensive Care Dasar dan Lanjutan (Advance)6. Tenaga Non Medisa. Administrasi harus mampu mengoperasionalkan computerb. Tenaga pekaryac. Tenaga Kebersihan

Kompetensi yang dimiliki1. Kompetensi Dokter

a. Kepala Instalasi Seorang konsultan intensive care

b. Dokter Spesialis yang dapat memberikan pelayanan

c. Dokter jaga dengan kemampuan ACLS

2. Kompetensi Perawat

a. Memahami konsep keperawatan intensif

b. Memahami isu etik dan hukum

c. Mempergunakan keterampilan komunikasi yang efektif

d. Melakukan pengkajian dan menganalisa data yang didapat

e. Pengelolaan jalan nafas

f. Melakukan fisioterapi dada

g. Memberikan inhalasi

h. Memberikan therapy oksigen

i. Mengukur saturasi oksigen

j. Monitoring haemodinamik non- invasive

k. Melakukan BLS dan ALS

l. Merekam dan melakukan interprestasi EKG

m. Melakukan pengambilan specimen untuk pemeriksaan laboratorium

n. Mengetahui dan dapat menginterprestasi AGD

o. Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase toraks

p. Mempersiapkan dan melakukan pemberian terapi secara titrasi

q. Melakukan pengelolaan nutrisi pada pasien kritis

r. Pengelolaan pemberian terapi cairan pada pasien kritis

s. Melakukan pencegahan dan penganggulangan infeksi nosokomial

t. Mampu mengkaji dan mendukung mekanisme koping pasien yang efektif

u. Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanik

v. Pengeloaan pasien dengan drain thorak

w. Melakukan pengelolaan terapi tromboitik.

Lembar Kerja-6

Pengawasan Internal Unit/Satker Pelayanan : RSUD AL-Ihsan Provinsi Jawa Barat/Instalasi Pelayanan Intensif ( ruang ICU )Status/Bentuk OrganisasiProsedurDukungan SDMSaranaKeterangan

1. Kepala Instalasi Pelayanan Intensif

Memonitor harian-bulanan-triwulanan1. Kepala Ruangan2. Staf perawat ICU3. Staf Administrasi4. Pekarya5. Keamanan ICU.Komputerprinter

SOP -SOP

2. Kepala Ruangan ICUMemonitor harian-bulanan-triwulanan

1. Kinerja staf perawat

2. Staf administrasi3. Pekarya4. Keamanan ICU

Komputer

printer

SOP Profesi perawatSOP Administrasi

SOP Pekarya

SOP Keamanan

3. PP RuanganMemonitor harian-bulanan-1. Kinerja Perawat

Komputer

printer

Status/Bentuk OrganisasiProsedurDukungan SDMSaranaKeterangan

4. CI Ruangan ICUMemonitoring Harian, bulanan, triwulan1. Kinerja Perawat

2. Karyawan Baru

3 .Mahasiswa

Lembar Kerja 7

Penanganan Pengaduan, Saran dan MasukanUnit/Satker Pelayanan : RSUD AL-Ihsan Provinsi Jawa Barat/Instalasi Pelayanan Intensif ( Ruang ICU )No.Jenis PenangananProsedurTindak LanjutDukungan SDMSaranaBentuk Organisasi

1.Pengaduan

1. Pasien yang mengadu bisa dilaksanakan secara langsung atau tidak langsung

2. Secara langsung melalui petugas/kepala ruangan/kepala instalasi/Bagian Hukmas/Direksi/sms gate way

3. Secara tidak langsung melalui surat yang dimasukan kedalam kotak saran

4. Setiap 3 hari kotak saran dibuka1. Pengaduan direkapitulasi & disampaikan kepada bid/bagian terkait2. Dalam waktu 7 hari ada jawaban dari bidang/bagian terkaitKotak SaranForm PengaduanBagian Hukmas

2.Saran dan Masukan

1. Setiap pasien yang meng-gunakan RSUD Al-Ihsan diberikan lembar evaluasi serta masukan/saran/ survey kepuasaan Pasien untuk diisi2. Hasil masukan/saran direkapitulasiHasil Rekapitulasi disampaikan kepada atasan masing-masing1/ruanganLembar Kesan dan Saran/masukan