limpoma makalah

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Limfoma adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan

limfatik di organ lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu

penyakit limfoma Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH). Sel ganas pada

penyakit Hodgkin berasal dari sel retikulum. Limfosit yang merupakan bagian

integral proliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi

kekebalan seluler terhadap sel ganas tersebut. Limfoma non Hodgkin pada

dasarnya merupakan keganasan sel limfosit.

Belakangan ini insiden limfoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90%

limfoma Hodgkin timbul dari kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jaringan

limfatik di luar kelenjar limfe. Sedangkan limfoma non Hodgkin 60% timbul dari

kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik di luar kelenjar. Jika diberikan terapi

segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma Hodgkin dapat mencapai 80% lebih.

Prognosis limfoma non Hodgkin lebih buruk, tapi sebagian dapat disembuhkan.

Dengan semakin mendalam riset atas limfoma maligna, kini dalam hal klasifikasi

jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian atas lesi

residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, hal ini sangat

membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.

Farmakoterapi II “Penyakit Limfoma”

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Limfoma atau disebut juga kanker kelenjar getah bening adalah sejenis

kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang

sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal nenjadi ganas. Seperti halnya

limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh

termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum tulang, darah maupun organ

lainnya contoh saluran cerna, paru, kulit dan tulang. Limfoma umumnya dibagi

menjadi 2 bagian besar, yaitu : Limfoma non-hodgkin (LNH) dan Limfoma

hodgkin. Sekitar 85% dari keganasan tersebut adalah NHL.

2.2 Etiologi

Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya

tidak diketahui, tetapi sering dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr

yang ditemukan pada limfoma Burkitt. Terdapat kaitan jelas antara limfoma

Hodgkin dan infeksi virus Epstein Barr. Pada kelompok terinfeksi HIV, insiden

limfoma Hodgkin agak meningkat dibanding masyarakat umum, selain itu

manifestasi klinis limfoma Hodgkin yang terkait HIV sangat kompleks, sering kali

terjadi pada stadium lanjut penyakit, mengenai regio yang jarang ditemukan,

seperti sumsum tulang, kulit, meningen, dll.

Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan

timbulnya limfoma non Hodgkin, bahkan kedua mekanisme tersebut saling

berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1 berkaitan dengan leukemia sel T dewasa, virus

imunodefisiensi humanus (HIV) yang menyebabkan AIDS, defek imunitas yang

diakibatkan berkaitan dengan timbulnya keganasan limfoma sel B yang tinggi,

virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B indolen.

Gen dari virus DNA, virus Epstein Barr (EBV) telah ditemukan terdapat di

dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika. Infeksi kronis Helicobacter pylori


berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. Pylori

dapat menghasilkan remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung. Defek imunitas

dan menurunnya regulasi imunitas berkaitan dengan timbulnya limfoma non

Hodgkin, termasuk AIDS, reseptor cangkok organ, sindrom defek imunitas

kronis, penyakit autoimun.

2.3 Sistem Limfatik

Sistem limfatik adalah bagian dari sistem imun. Sistem limfatik terdiri dari:

1) Pembuluh limfe

Sistem limfatik memiliki jaringan terhadap pembuluh-pembuluh

limfe. Pembuluh-pembuluh limfe tersebut yang kemudian akan

bercabang-cabang ke semua jaringan tubuh.

2) Limfe

Pembuluh-pembuluh limfe membawa cairan jernih yang disebut

limfe. Limfe terdiri dari sel-sel darah putih, khususnya limfosit seperti sel

B dan sel T.

3) Nodus Limfatikus

Pembuluh-pembuluh limfe terhubung ke sebuah massa kecil dan

bundar dari jaringan yang disebut nodus limfatikus. Kumpulan dari

nodus limfatikus ditemukan di leher, bawah ketiak, dada, perut, dan lipat

paha. Nodus limfatikus dipenuhi sel-sel darah putih. Nodus limfatikus

menangkap dan membuang bakteri atau zat-zat berbahaya lainnya yang

berada di dalam limfe.

4) Bagian sistem limfe lainnya

Bagian sistem limfe lainnya terdiri dari tonsil, timus, dan limpa.

Sistem limfatik juga ditemukan di bagian lain dari tubuh yaitu pada

lambung, kulit, dan usus halus.


2.4 Fisiologi dan peran sistim limfatik

Sistim limfatik adalah suatu bagian penting dari sistem kekebalan tubuh,

membentengi tubuh terhadap infeksi dan berbagai penyakit, termasuk kanker.

Suatu cairan yang disebut getah bening bersirkulasi melalui pembuluh limfatik,

dan membawa limfosit (sel darah putih) mengelilingi tubuh. Pembuluh limfatik

melewati kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening berisi sejumlah besar

limfosit dan bertindak seperti penyaring, menangkap organisme yang

menyebabkan infeksi seperti bakteri dan virus.

Kelenjar getah bening cenderung bergerombol dalam suatu kelompok

seperti pada sekelompok besar di ketiak, di leher dan lipat paha. Ketika suatu

bagian tubuh terinfeksi atau bengkak, kelenjar getah bening terdekat sering

membesar dan nyeri. Hal berikut ini terjadi, sebagai contoh, jika seseorang dengan

sakit leher mengalami ‘pembengkakan kelenjar’ di leher, cairan limfatik dari

tenggorokan mengalir ke dalam kelenjar getah bening di leher, dimana organisme

penyebab infeksi dapat dihancurkan dan dicegah penyebarannya ke bagian tubuh

lainnya.

2.4.1 Peran penting dari sel T dan sel B

Ada dua jenis utama sel limfosit:

Sel T

Sel B

Seperti jenis sel darah lainnya, limfosit dibentuk dalam sumsum tulang.

Kehidupannya dimulai dari sel imatur yang disebut sel induk. Pada awal masa

kanak-kanak, sebagian limfosit bermigrasi ke timus, suatu organ di puncak dada,

dimana mereka menjadi matur menjadi sel T. Sisanya tetap tinggal di sumsum

tulang dan menjadi matur disana sebagai sel B. Sel T dan sel B keduanya berperan

penting dalam mengenali dan menghancurkan organisme penyebab infeksi seperti

bakteri dan virus. Dalam keadaan normal, kebanyakan limfosit yang bersirkulasi

dalam tubuh adalah sel T. Mereka berperan untuk mengenali dan menghancurkan

sel tubuh yang abnormal (sebagai contoh sel yang telah diinfeksi oleh virus).3,4


Sel B mengenali sel dan materi ‘asing’ (sebagai contoh, bakteri yang telah

menginvasi tubuh). Jika sel ini bertemu dengan protein asing (sebagai contoh, di

permukaan bakteri), mereka memproduksi antibodi, yang kemudian ‘melekat’

pada permukaan sel asing dan menyebabkan perusakannya.

2.5 Golongan – Golongan Limfoma

2.5.1 Limfoma Non Hodgkin

2.5.1.1 Definisi

Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu

keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin

merupakan penyakit yang heterogen, tergantung dari gambaran klinik,

imunofenotiping dan respons terhadap terapi. Gambaran penyakit yang progresif

lebih sering didapatkan pada anak dibanding dewasa.

2.5.1.2 Epidemiologi

Limfoma merupakan penyakit keganasan yang sering ditemukan pada

anak, hampir sepertiga dari keganasan pada anak setelah leukemia dan keganasan

susunan syaraf pusat. Angka kejadian tertinggi pada umur 7-10 tahun dan jarang

dijumpai pada usia di bawah 2 tahun. Laki-laki lebih sering bila dibandingkan

dengan perempuan dengan perbandingan 2,5:1. Angka kejadiannya setiap tahun

diperkirakan meningkat dan di AS 16,4 persejuta anak di bawah usia 14 tahun.

Angka kejadian limfoma malignum di Indonesia sampai saat ini belum diketahui

dengan pasti.

2.5.1.3 Gambaran Histologik

Anggapan pertama adalah bahwa status diferensiasi limfosit dapat dilihat

dari ukuran dan konfigurasi intinya, sel-sel limfoid yang kecil dan bulat dianggap

sebagai sel-sel yang berdiferensiasi baik, dan sel-sel limfoid kecil yang tidak

beraturan bentuknya dianggap sebagai limfosit yang berdiferensiasi buruk.

Anggapan kedua adalah sel-sel limfoid besar dengan inti vesikular dan


mempunyai banyak sitoplasma yang biasanya berwarna pucat dianggap berasal

dari golongan monosit makrofag (histiosit).

Limfoma non Hodgkin pada anak seringkali mempunyai gambaran yang

difus dan dimasukkan dalam 3 kategori gambaran histologik sebagai berikut:

1) Limfoblastik Burkitt’s (K) atau small non cleaved (WF)

2) Limfoblastik (WF) non Burkitt’s (K)

3) Imunoblastik dan sentroblastik (K) atau “large cell” (WF) Dua kelompok

yang pertama paling banyak ditemukan yaitu mencapai 70 90% dari

kasus yang terdiagnosis.

2.5.1.3.1 Imunofenotiping

Dengan pemeriksaan ini akan lebih jauh dapat mengetahui tentang Limfoma

Non Hodgkin, khususnya dengan ditemukannya antibodi monoklonal yang dapat

diidentifikasi adanya antigen permukaan baik pada sel B maupun sel T juga pada

tingkat pematangan sel. Antibodi tersebut digolongkan dalam cluster

differentiation (CD).

Dengan pemeriksaan tersebut di atas limfoma non Hodgkin pada anak dapat

dikelompokkan ke dalam 3 kelompok:

1) Proliferasi sel B yang ditandai dengan adanya imunoglobulin monoklonal

di permukaan sel.

2) Proliferasi sel T

3) Proliferasi non T-non B

Pembagian ini nampaknya hampir sama pada LLA.

2.5.1.3.2 Sitogenetik dan Biologi Molekuler

Pemeriksaan sitogenetik dan biologi molekuler saat ini sangat berarti

dalam membantu kita mengetahui proses limfoma non Hodgkin lebih mendalam

tetapi belum dapat dipergunakan untuk tindakan terapi. Pada limfoma Burkitt’s

sel tumor ditandai oleh adanya translokasi pada lengan panjang kromosom 8,

regio q 23-q 24 t (8;14) (q24;q32), beberapa versi lainnya t(2;8) (p12;p24) dan

t(8;2) (q24;q11).


2.5.1.4 Etiologi dan Patogenesis

Penyebab pasti limfoma non Hodgkin tidak diketahui, namun LNH dapat

disebabkan oleh abnomalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom dan infeksi

virus. Translokasi kromosom dan perubahan molekular sangat berperan penting

dalam patogenesis limfoma, dan berhubungan dengan histologi dan

imunofenotiping. Translokasi t(14;18)(q32;q21) adalah translokasi kromosomal

abnormal yang paling sering dihubungkan dengan LNH. Beberapa infeksi virus

berperan dalam patogenesis LNH, seperti virus Epstein Barr yang merupakan

penyebab paling seringa pada limfoma Burkitt,limfoma pada pasien dengan

imunocompremised dan penyakit Hodgkin.

2.5.1.5 Faktor resiko limfoma non Hodgkin

Terdapat beberapa faktor resiko yang diketahui berpengaruh pada LNH,

walaupun demikian, faktor-faktor resiko ini tidak diperhitungkan melebihi bagian

kecil dari jumlah seluruh kasus limfoma non Hodgkin. Pada kebanyakan pasien

dengan limfoma non Hodgkin, tidak ada penyebab penyakit yang dapat

ditemukan. Lebih jauh lagi, banyak orang yang terpapar pada salah satu faktor

resiko yang diketahui tidak menderita limfoma non Hodgkin. Beberapa faktor

resiko tersebut seperti infeksi, imunosupresi,dan faktor lingkungan.

2.5.1.5.1 Infeksi sebagai faktor risiko limfoma non Hodgkin

Beberapa infeksi virus telah memperlihatkan adanya hubungan dengan

peningkatan limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin berhubungan dengan

kemampuan virus dalam menginduksi stimulasi antigen kronik dan disregulasi

sitokin yang menyebabkan stimulasi, proliferasi, dan limfomagenesis yang tidak

terkontrol dari sel B dan sel T. Beberapa virus tersebut antara lain:

Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS)

Human T cell leukemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1)

Epstein-Barr virus (EBV)


Orang dengan HIV positif lebih mungkin mengidap limfoma non Hodgkin dari

pada orang lainnya. Munculnya limfoma non Hodgkin pada orang dengan HIV

positif mengindikasikan bahwa full-blown AIDS telah terjadi.

Meningkatnya risiko kemungkinan terjadi karena penekanan sistim

kekebalan yang disebabkan oleh infeksi HIV. AIDS-yang berhubungan dengan

limfoma non Hodgkin memberikan gambaran tidak seperti umumnya atau timbul

disisi yang tidak umum dibandingkan dengan jenis limfoma non Hodgkin.

Virus Epstein-Barr adalah virus yang umum, menyerang kebanyakan orang

pada suatu waktu tertentu dalam masa hidupnya, dan mengakibatkan infeksi

singkat atau demam glandular. Akan tetapi, dalam sejumlah kecil kasus ekstrim,

ia dikaitkan dengan Limfoma Burkitt dan bentuk limfoma non Hodgkin yang

berhubungan dengan imunosupresi.

Human T-cell leukaemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1), aslinya berasal

dari Jepang dan Karibia, juga suatu penyebab yang sangat jarang dari limfoma

non Hodgkin, terdapat suatu jarak antara infeksi virus dan timbulnya penyakit.

Infeksi bakterial lebih jarang dikaitkan dengan limfoma non Hodgkin

dibandingkan dengan infeksi virus. Akan tetapi, infeksi dengan Helicobacter

pylori, yang dapat menyebabkan tukak lambung dan menyerang lambung,

dihubungkan dengan bentuk limfoma yang jarang yang dikenal sebagai limfoma

MALT, yang biasanya timbul di lambung. Antibiotik untuk mengeradikasi infeksi

bakteri sering menyembuhkan kondisi ini, jika diberikan cukup dini.

2.5.1.5.2 Imunosupresi sebagai faktor risiko untuk limfoma non Hodgkin

Salah satu sebab utama imunosupresi adalah obat yang diberikan untuk

mencegah penolakan dari organ yang ditransplantasikan atau transplantasi

sumsum tulang. Pasien yang mendapatkan transplantasi organ mempunyai

peningkatan risiko menderita limfoma non Hodgkin.

2.5.1.6 Perjalanan alamiah penyakit

Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non

Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai dengan namanya, limfoma non


Hodgkin indolen tumbuh sangat lambat. Secara tipikal ia pada awalnya tidak

menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk beberapa saat.

Tentunya, mereka sering ditemukan secara kebetulan, seperti ketika pasien

mengunjungi dokter untuk sebab lainnya.

Gejala yang paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening, yang

kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat

diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin.

Limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkan

stadium banyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis

2.5.1.7 Manifestasi Klinik

Limfoma non Hodgkin mempunyai gambaran klinis oleh massa abdominal

dan intrathorakal (massa mediastinum) yang sering kali disertai dengan adanya

efusi pleura. Pada anak yang lebih besar massa mediastinal ini seringkali (25-

35%) ditemukan khususnya pada limfoma limfoblastik sel T. Gejala yang

menonjol adalah nyeri, disfagia, sesak napas, pembengkakan daerah leher, muka,

dan sekitar leher akibat adanya obstruksi vena cava superior. Pembengkakan

kelenjar limfe (limfadenopati) di sebelah atas diafragma meliputi leher,

supraklavikula atau aksiler, tetapi jarang sekali retroperitoneal. Adanya

pembesaran kelenjar limpa dan hati menunjukkan adanya keterlibatan sumsum

tulang dan seringkali pasien menunjukkan gejala-gejala leukemia limfoblastik

akut, jarang sekali melibatkan gejala susunan saraf pusat, kadang-kadang disertai

pembesaran testis..

Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening di

suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh. Kelenjar

membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri. Kadang

pembesaran kelenjar getah bening di tonsil (amandel) menyebabkan gangguan

menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau perut bisa

menekan berbagai organ dan menyebabkan:


-gangguan pernapasan

- berkurangnya nafsu makan

- sembelit berat

- nyeri perut

- pembengkakan tungkai.

Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma

dan leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih mungkin

menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada anak-anak,

gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah,

kulit, usus, otak dan tulang belakang; bukan pembesaran kelenjar getah bening.

Masuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala neurologis

(misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal). Biasanya yang membesar

adalah kelenjar getah bening di dalam, yang menyebabkan:

→ pengumpulan cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak napas

→ penekanan usus sehingga terjadi penurunan nafsu makan atau muntah

→ penyumbatan kelenjar getah bening sehingga terjadi penumpukan

cairan.

2.5.1.8 Stadium Limfoma Non Hodgkin

Penentuan stadium sangat penting untuk diagnosis, adanya keterlibatan

beberapa jaringan limfoid serta implikasinya pada pengobatan. Penentuan stadium

yang paling banyak digunakan adalah dari St. Jude Childrens Research Hospital.

Skema Stadium LNH dari St.Jude Childrens Research Hospital.

I Tumor tunggal ekstranodal atau tumor di daerah tunggal nodal,

kecuali di daerah mediastinum atau abdomen

II Tumor tunggal (ekstranodal) dengan keterlibatan kelenjar

regional pada satu sisi diafragma pada dua atau lebih area nodul

Dua tumor (ekstranodal) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar

regional

Tumor lebih dari satu, tetapi masih satu sisi dengan diafragma


Tumor primer pada gastrointestinal (ileosaekal) dengan atau

tanpa keterlibatan kelenjar mesenterium

III Tumor lebih dari dua (ekstranodal) pada kedua sisi diafragma

Tumor dua atau lebih pada satu sisi diafragma

Tumor primer di daerah intrathorakal (mediastinal, pleura, timus)

Tumor meluas pada intraabdominal yang tidak dapat direseksi

Tumor pada paraspinal atau epidural

IV Tumor meluas dan penyebaran ke sumsum tulang atau susunan

saraf pusat

2.5.1.9 Diagnosis

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sangat penting, diagnosis

ditegakkan dengan biopsi, pemeriksaan sitologis cairan efusi maupun aspirasi

sumsum tulang, bila dimungkinkan dengan pemeriksaan imunologik dan sitogenik

untuk membedakan antara sel B atau sel T. Kriteria untuk masing-masing

kelompok tersebut adalah:

a) Limfoblastik sel B ditandai oleh:

Ditemukannya imunoglobulin monoklonal sel B pada permukaan sel

dan pertanda sel B lainnya misalnya: CD 19-24

Translokasi (8;14), t(2;8), atau t(8;22)

Gambaran histologis: Burkitt’s dan B limfoblastik (K) atau

undifferentiated atau small non cleaved (W)

Gambaran L3 pada klasifikasi F AB

Primernya ada di intra abdominal

b) Limfoblastik sel T ditandai oleh:

Petanda sel T positif (misal CD 3, 5-8)

Gambaran histologi: limfoblastik

Gambaran L1 atau L2 pada klasifikasi FAB

Reaksi positif dengan asam fosfat

Primer pada kelenjar timus


Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap,

pemeriksaan fungsi hati dan funsi ginjal, cairan serebrospinal, asam urat, LDH,

USG abdomen, bone scan.

2.5.1.10 Tata Laksana

Limfoma non Hodgkin khususnya limfoma limfoblastik sel T seringkali

disertai dengan berbagai komplikasi, untuk itu dibutuhkan pengelolaan

secepatnya. Sebelum pengobatan dengan kemoterapi harus diperhatikan terlebih

dahulu problem jalan napas, pembuluh darah dan gangguan metabolik yang ada.

Pemberian alopurinol, hidrasi yang cukup, dan alkalinisasi urin perlu segera

diberikan pada pasien dengan tumor yang cukup luas untuk mencegah terjadinya

nefropati akibat lisis tumor yang seringkali terjadi pada limfoma limfoblastik sel

T. Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin.Terapi yang

dapat dilakukan adalah:

1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik:

- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap

perlu: COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)

- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat

dilakukan untuk lokal dan paliatif.

Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy

2. Derajat Keganasan Menengah (DKM) / agresif limfoma:

-Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) + radioterapi CHOP

(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi

berperan untuk tujuan paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)

- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut

(LLA)

- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:


a. Setelah siklus kemoterapi keempat

b. Setelah siklus pengobatan lengkap

3.11 Prognosis

Banyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian

diantaranya dengan limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas

gejala dalam periode waktu yang lama dan dapat pula disembuhkan. Pemberian

regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi doksorubisin mempunyai respons

sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.

2.5.2 Penyakit Hodgkin (limfoma hodgkin)

Sampai saat ini masih belum diketahui dengan jelas etiologi maupun

patologi penyakit Hodgkin, namun diakui bahwa banyak di antara anak dengan

penyakit Hodgkin yang mampu bertahan hidup dalam beberapa tahun. Masih

banyak kontroversi tentang tumor yang seringkali terjadi pada limfoma

limfoblastik sel T.

2.5.2.1 Definisi

Penyakit Hodgkin adalah kanker yang berawal dari sel-sel sistem imun.

Penyakit Hodgkin berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel T

sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan

sel Reed Sternberg.

Sel Reed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel

Reed Sternberg yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit

abnormal. Sel-sel abnormal ini tidak mati saat waktunya tiba dan mereka juga

tidak melindungi tubuh dari infeksi maupun penyakit lainnya. Pembelahan sel

abnormal yang terus menerus ini menyebabkan terbentuknya massa dari jaringan

yang disebut tumor.

Jaringan limfatik banyak terdapat dalam banyak bagian tubuh, sehingga

penyakit Hodgkin dapat berawal dari mana saja. Biasanya penyakit Hodgkin

pertama kali ditemukan pada nodus limfatikus di atas diafragma, pada otot tipis


yang memisahkan rongga thoraks dan rongga abdomen. Tetapi penyakit Hodgkin

mungkin juga dapat ditemukan di kumpulan nodus limfatikus.

2.5.2.2 Epidemiologi

Di negara-negara industri umur puncak pertama dicapai pada umur 20 tahun

dan puncak kedua pada umur 50 tahun. Sementara di negara sedang berkembang

seperti Indonesia, umur puncak terjadi pada umur sebelum remaja.

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan bentuk dari

penyakit Hodgkin, karakteristik ini mungkin menunjukkan adanya perbedaan

kausa yang mendasarinya:

1) Bentuk yang ditemukan pada masa kanak-kanak, banyak ditemukan pada

usia 14 tahun atau lebih muda

2) Bentuk dewasa muda yang ditemukan pada umur 15 sampai 34 tahun

3) Bentuk dewasa yang ditemukan pada usia 55-74 tahun

Secara umum dikatakan bahwa laki-laki lebih banyak bila dibandingkan dengan

perempuan.

2.5.2.3 Faktor Risiko

Beberapa penelitian menunjukkan faktor-faktor tertentu yang dapat

meningkatkan kemungkinan seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkin’s:

1) Virus tertentu

Terinfeksi virus Epstein Barr (EBV) atau human

immunodeficiency virus (HIV) dapat meningkatkan risiko penyakit

Hodgkin. Bagaimanapun juga, limfoma tidak menular, sehingga tidak

mungkin mendapatkan limfoma dari orang lain.

2) Sistem imun lemah

Risiko mengidap penyakit Hodgkin meningkat dengan sistem imun

yang lemah (seperti keadaan sedang mengkonsumsi obat-obatan penekan

imun pasca transplantasi organ).


3) Usia

Penyakit Hodgkin umumnya terdapat pada usia remaja dan dewasa

muda berumur 15-35 tahun, juga pada dewasa berumur ≥ 50 tahun.

4) Riwayat keluarga

Anggota keluarga khususnya kakak atau adik dari seseorang

dengan penyakit Hodgkin atau limfoma lainnya, dapat meningkatkan

kemungkinan seseorang mengidap penyakit Hodgkin.

2.5.2.4 Gambaran Patologik dan Klasifikasi

Ketepatan diagnosis hanya mungkin dilakukan dengan pemeriksaan patologi

yang benar, bahan pemeriksaan yang berasal dari biopsi jarum dan irisan beku

segar pada jaringan kurang dapat menggambarkan struktur dan stroma sel secara

baik. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan jaringan limfonodi secara mikroskopis

dan ditemukan adanya sel Reed Sternberg yang spesifik. Sel Reed Sternberg

merupakan sel limfoid yang besar dengan banyak nukleus yang mengelilingi

nuklei sehingga memberikan gambaran seperti halo. Sel Reed Sternberg secara

konsisten menghasilkan antigen CD15 dan CD30. CD15 adalah marker dari sel

granulosit, monosit, dan sel T teraktifasi yang normalnya tidak dihasilkan oleh

garis keturunan sel B. CD30 adalah marker dari aktifasi limfosit yang dihasilkan

oleh sel limfosit reaktif dan malignan dan pada awalnya diidentifikasi sebagai

antigen permukaan sel-sel Reed Sternberg.

Klasifikasi patologi yang diterima secara umum adalah klasifikasi dari Rye

yang membagi penyakit Hodgkin menjadi 4 subtipe:

1) Limfositik predominan/LP

2) Sel campur/MC

3) Deplesi limfositik/LD

4) Nodul sklerosis/NS

Prognosis dari tiga yang pertama berhubungan dengan perbandingan antara

sel limfosit abnormal dengan sel normal.


Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas

dan Butler sesuai keputusan simposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor.

Menurut klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu:

1. Tipe Lymphocyte Predominant

Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri dari

sel-sel limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed Sternberg. Biasanya

didapatkan pada anak muda. Prognosisnya baik.

2. Tipe Mixed Cellularity

Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma,

eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed Sternberg. Dan

merupakan penyakit yang luas dan mengenai organ ekstra nodul. Sering

pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun dan

berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.

3. Tipe Lymphocyte Depleted

Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel Reed Sternberg

banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya pada orang tua

dan cenderung merupakan proses yang luas (agresif) dengan gejala sistemik.

Prognosis buruk.

4. Tipe Nodular Sclerosis

Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen.

Sering dilaporkan sel Reed Sternberg yang atipik yang disebut sel Hodgkin.

Sering didapatkan pada wanita muda/remaja. Sering menyerang kelenjar

mediastinum.

Berdasarkan klasifikasi dari WHO penyakit Hodgkin dibagi menjadi 5

tipe, 4 tipe merupakan tipe-tipe seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya,

keempat tipe ini sering disebut sebagai penyakit Hodgkin klasik, sedangkan

tipe ke-5 adalah nodular lymphocyte predominant Hodgkin’s disease

(NLPHD).


5. Tipe Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD)

Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD)

menyumbang 5% dari kasus penyakit Hodgkin. Berbeda dengan subtipe

histologis lain, sel Reed Sternberg yang khas jarang atau bahkan tidak ada

pada NLPHD. Sebaliknya yang paling banyak justru adalah sel limfositik

atau histiositik (L&H), atau yang sering disebut “sel popcorn” karena inti

mereka yang berbentuk menyerupai jagung meledak, yang terlihat sebagai

latar belakang sel-sel inflamasi, terutama sel limfosit yang jinak. Tidak

seperti sel Reed Sternberg, sel L&H positif untuk antigen sel B, seperti

CD19 dan CD20, dan negatif untuk CD15 dan CD30.

2.5.2.5 Manifestasi Klinik

Pembesaran kelenjar limfe daerah servikal dan supraklavikular yang hilang

timbul dan tidak menimbulkan rasa nyeri (asimtomatik). Pada 80% anak dengan

penyakit Hodgkin pembesaran kelenjar leher yang menonjol, 60% diantaranya

juga disertai pembesaran massa di mediastinal yang akan menimbulkan gejala

kompresi pada trakea dan bronkus. Pembesaran kelenjar juga ditemukan di daerah

inguinal, aksiler, dan supra diafragma meskipun jarang. Gejala konstitusi yang

menyertai diantaranya adalah demam, keringat malam hari, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan, ditemukan pada 40% pasien, sedangkan

demam intermittent diobservasi pada 35% kasus.

Gambaran laboratorium pada umumnya tidak spesifik, diantaranya adalah

leukositosis, limfopenia, eosinofilia, dan monositosis. Gambaran laboratorium ini

merupakan refleksi dari aktifitas yang meningkat di sistem retikuloendotelial

(misalnya meningkatnya laju endap darah, kadar serum feritin, dan kadar serum

tembaga) dipergunakan untuk mengevaluasi perjalanan penyakit setelah

terdiagnosis

2.5.2.6 Stadium Penyakit Hodgkin

Pada penyakit ini dibedakan 2 macam staging:

Clinical staging


Staging dilakukan secara klinis saja tentang ada tidaknya kelainan organ

tubuh.

Pathological staging

Penentuan stadium juga didukung dengan adanya kelainan histopatologis

pada jaringan yang abnormal. Pathological staging ini dinyatakan pula

pada hasil biopsi organ, yaitu: hepar, paru, sumsum tulang, kelenjar,

limpa, pleura, tulang, kulit.

Gambar Penentuan stadium penyakit Hodgkin.

Penentuan stadium ini menggunakan klasifikasi AnnArbor yang berdasarkan

anatomis.

Tabel Staging menurut Ann Arbor berdasarkan anatomis.

I Pembesaran kelenjar limfe regional tunggal atau pembesaran organ

ekstra limfatik tunggal atau sesisi.

II Pembesaran kelenjar limfe regional dua atau lebih yang masih sesisi

dengan diafragma atau pembesaran organ ekstralimfatik satu sisi atau

lebih yang masih sesisi dengan diafragma

III Pembesaran kelenjar limfe pada kedua sisi diafragma disertai dengan

pembesaran limpa atau pembesaran organ ekstra limfatik sesisi atau


kedua sisi

IV Pembesaran organ ekstra limfatik dengan atau tanpa pembesaran

kelenjar limfe

2.5.2.7 Diagnosis

Untuk membuat diagnosis penyakit Hodgkin pada anak dibutuhkan

beberapa tahap pemeriksaan diantaranya adalah:

a. Pemeriksaan fisik ditemukan adanya pembesaran kelenjar limfe dengan

berbagai ukuran.

b. Pemeriksaan darah lengkap dengan hitung jenis sel, laju endap darah, tes

fungsi hati dan ginjal, kelenjar alkali fosfatase.

c. Biopsi kelenjar limfe

d. Foto polos dada maupun scanning

e. Scanning abdomen dan pelvis atau MRI

f. Limfogram

g. Laparatomi

h. Aspirasi sumsum tulang

i. Scanning tulang

Tidak semua tahap pemeriksaan dikerjakan untuk membuat diagnosis

penyakit Hodgkin pada anak tergantung dari kasus serta fasilitas yang ada.

1. Klinis (anamnesis)

Keluhan penderita terbanyak adalah pembesaran kelenjar getah bening di

leher, aksila ataupun lipatan paha, berat badan semakin menurun dan kadang-

kadang disertai demam, keringat dan gatal.

2. Pemeriksaan Fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri dapat

ditemukan di leher terutama supraklavikular (60-80%), aksiler (6-20%), dan yang

paling jarang adalah di daerah inguinal (6-20%) dengan konsistensi kenyal sepert

karet. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan

untuk menentukan kemungkinan cincin Waldeyer ikut terlibat. Sindrom vena cava


superior mungkin didapatkan pada pasien dengan masif limfa adenopati

mediastinal.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin, uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan

bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan

tentang luas penyakit, atau keterlibatan organ spesifik. Pada pasien penyakit

Hodgkin serta pada penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan

anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan

kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau

meningkat di sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat,

terutama pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan pengobatan.

4. Sitologi Biopsi Aspirasi

Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) sering digunakan pada diagnosis

limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi

hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma malignum.

Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi LH ataupun LNH

adalah adanya negatif palsu, dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multiple hole di

beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan

tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau

eksisi.

5. Histopatologi

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga untuk identifikasi

subtipe histopatologi LH ataupun LNH. Biopsi dilakukan bukan sekedar

mengambil jaringan, namun harus diperhatikan apakah jaringan biopsi tersebut

dapat memberi informasi yang adekuat. Biopsi biasanya dipilih pada rantai KGB

di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher bagian belakang dan

submandibular tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsi

dilakukan dibawah anestesi umum untuk mencegah pengaruh cairan obat suntik

lokal terhadap arsitektur jaringan yang dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan.


6. Radiologi

Termasuk didalamnya:

Foto toraks untuk menentukan keterlibatan KGB mediastinal

Limfangiografi untuk menentukan keterlibatan KGB di daerah iliaka dan

pasca aortal

USG banyak digunakan melihat pembesaran KGB di paraaortal dan sekaligus

menuntun biopsi aspirasi jarum halus untuk konfirmasi sitologi

CT-Scan sering dipergunakan untuk diagnosa dan evaluasi pertumbuhan LH

7. Laparatomi

Laparotomi abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi KGB pada

iliaka, para aortal dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium. Berkat

kemajuan teknologi radiologi seperti USG dan CT-Scan ditambah sitologi biopsi

aspirasi jarum halus, tindakan laparotomi dapat dihindari atau sekurang-

kurangnya diminimalisasi.

2.5.2.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding serupa dengan yang dijelaskan untuk limfoma non

Hodgkin pada pasien dengan limfadenopati di leher, infeksi misalnya faringitis

bakteri atau virus, mononucleosis infeksiosa dan toksoplasmosis harus

disingkirkan. Keganasan lain, misalnya limfoma non Hodgkin, kanker nasofaring

dan kanker tiroid dapat menimbulkan adenopati leher local. Adenopati ketiak

harus dibedakan dengan limfoma non Hodgkin dan kanker payudara.

Beberapa diagnosis banding lainnya sebagai berikut:

Cytomegalovirus

Infectious Mononucleosis

Kanker paru

Lymphoma, Non-Hodgkin

Sarcoidosis

Serum Sickness

Syphilis


http://emedicine.medscape.com/article/229461-overview







Systemic Lupus Erythematosus

Toxoplasmosis

Tuberculosis

2.5.2.9 Tatalaksana

Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik perlu adanya pendekatan

multidisiplin segera setelah didiagnosis. Faktor yang berpengaruh terhadap hasil

pengobatan diantaranya adalah umur pasien, psikologi, stadium penyakit dan

gejala sisa pengobatan. Pengobatan yang diberikan diharapkan mampu

memberikan penyembuhan untuk jangka panjang, dengan disease free survival

(DFS) yang seimbang dengan risiko pengobatan yang paling rendah. Protokol

pengobatan pada anak saat ini hanya menggunakan kemoterapi saja kadang-

kadang dengan hanya memberikan dosis rendah radiasi pada daerah yang terbatas.

Obat-obatan yang sering digunakan diantaranya adalah nitrogen mustard,

onkovin, prednison, prokarbasin (MOPP), adriamisis, bleomisin, vinblastin,

dekarbasin (ABVD), siklofosfamid, onkovin, prokarbasin, prednison (COPP) dan

banyak lagi protokol lainnya yang digunakan.

2.5.2.10 Prognosis

Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Penyakit ini dapat sembuh atau

hidup lama dengan pengobatan meskipun tidak 100%. Tetapi oleh karena dapat

hidup lama, kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. Late

complication itu antara lain:

1. Timbulnya keganasan kedua atau sekunder

2. Disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal

3. Penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan

pemberian antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related)

4. Penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin

yang juga dose related

5. Pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

2.4 ANALISIS KASUS





a. Identitas Pasien

Nama : Tuan P

Umur : 80 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Ruangan : Lontara 1, Lantai 1, Interna Belakang/ 7 kls 2

MRS : 15/11/11

No RM : 474700

Nama RS : Dr. Wahidin Sudirohusodo

b. Anamnesia

KU: Benjolan di leher kanan

AT: Dialami sejak kurang lebih 15 bulan sebelum masuk RS, awalnya

benjolan hanya 1 buah di leher, kecil lalu membesar namun tidak

diketahui waktunya, kemudian bertambah menjadi dua dan juga timbul

benjolan di perut. Benjolan terasa nyeri, ada perubahan suara sejak kurang

lebih 7 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan sulit untuk

menelan. Pasien juga mengatakan mulai muncul benjolan kecil pada paha

sebelah kanan. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Demam(-) riwayat

demam (-). Batuk (+) kadang-kadang, lender (+) warna putih, darah (-),

nyeri dada (-), sesak (-). Nafsu makan menurun, riwayat penurunan berat

badan (+) tidak diketahui berapa kg.

BAK : Lancar, warna kuning

BAB: Biasa, warna kuning

Riwayat penyakit sebelumnya:

▫ Riwayat hipertensi tidak ada.


▫ Riwayat DM tidak ada.

▫ Riwayat merokok (+) sejak lama (pasien lupa)

▫ Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)

c. Pemeriksaan fisik

Status Present : SS/ GK /CM

Berat Badan: 43kg

Tinggi Badan : 165 cm

IMT : 15.7 kg/m2

Tanda Vital :

• Tekanan Darah :130/70 mmHg

• Nadi : 84x/menit,irama regular

• Pernafasan : 20x/menit

• Suhu: 36.8°C (axilla)

• Status Present : SS/ GK /CM

• Berat Badan: 43kg

• Tinggi Badan : 165 cm

• IMT : 15.7 kg/m2

• Tekanan Darah :130/70 mmHg

• Nadi : 84x/menit,irama regular

• Pernafasan : 20x/menit

• Suhu: 36.8°C (axilla)


Kepala :

• Konjungtiva : anemis (-)

• Sklera: ikterus(-)

• Bibir : sianosis (-)

• Gusi : pendarahan (-)

Leher :

• Kel.Getah bening : tidak terdapat pembesaran

• DVS : R-2cm H20

• Massa Tumor : (+), regio colli dextra, ukuran kurang lebih 3x3

cm

• Nyeri Tekan : (+), konsistensi keras permukaan rata batas

tegas immobile.

• Massa Tumor : (+), region colli dextra, ukuran kurang lebih 1x1 cm,

• konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile

Thoraks :

• Inspeksi : Simetris kiri kanan.

• Palpasi : tidak ada massa tumor,tidak ada nyeri tekan.

• Perkusi : Sonor,batas paru hepar ICS VI kanan depan

• Auskultasi : BP: Vesikuler, BT: rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :


• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

• Palpasi : Iktus cordis teraba

• Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal

• Auskultasi : Bj I/II murni regular, bising (-)

Abdomen:

• Inspeksi : datar, ikut gerak napas

• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal H/L tidak teraba

• Palpasi : MT (+), regio lumbalis sinistra,

ukuran 1,5x1,5 cm, eritema (+), NT (+)

• Perkusi : Tymphanii.

Ekstremitas :

• Edema : pretibial (-)/(-), dorsum pedis (-)/(-)

• WBC : 8,98 x 103/μL

• RBC : 5,00 x 106/μL

• HGB : 14,6 g/dL

• HCT : 42,4%

• MCV : 84,8 μm3

• MCHC : 34,4 g/dL

• MCH : 29,2 pg

• PLT : 246 x 103/mm3

• NEUTH : 79,5%


• LYMPH : 13,1%

• MONO : 7,3%

• EO : 0,0%

• BASO : 0,1%

• HbsAg : (-)

• Na : 137

• K : 3,7

• Cl : 108

• CT : 6’00”

• BT : 2’00”

• PT : 8,9 kontrol 11,7

• APTT : 24,0 kontrol 25,5

• GDS : 156

• Ur/Cr : 74/0,9

• GOT/GPT : 34/33

• Prot. Total : 7,0

• Alb : 4,3

• Globulin : 2,7

• As. Urat : 5,9

• Hasil PA :

• Klinik : Benjolan dileher/ Lymfoma Maligna.


• Mikroskopik : Sediaan hapusan terdiri dari hiperseluler sel-sel

inti bulat, besar-besar, sitoplasma sedikit, inti sel bulat besar, pleomorfik,

kromatin kasar, ada inkluasi dalam inti, sel tersebar diffuse dan padat

dengan latar belakang bersih, tidak ada massa nekrotik, tidak ada bentukan

papiler.

d. Kesimpulan/Pendapat : Suspek Large Cell Lymphoma Maligna

e. Diagnosis Sementara :Suspek Limfoma Maligna Non Hodgkin

f. Penatalaksanaan Awal:

Non-farmakologis :

• Istirahat

• Diet TKTP

Farmakologis :

• Pasang Connecta

• As. Mefenamat 500 mg (k/p)

• RENCANA PEMERIKSAAN :

→ EKG

→ Foto Thoraks

→ Echocardiografi

BAB III


PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Limfoma atau disebut juga kanker kelenjar getah bening adalah sejenis

kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang

sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal nenjadi ganas. Seperti halnya

limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh

termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum tulang, darah maupun organ

lainnya contoh saluran cerna, paru, kulit dan tulang. Limfoma umumnya dibagi

menjadi 2 bagian besar, yaitu : Limfoma non-hodgkin (LNH) dan Limfoma

hodgkin. Sekitar 85% dari keganasan tersebut adalah NHL.

Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu

keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin

merupakan penyakit yang heterogen, tergantung dari gambaran klinik,

imunofenotiping dan respons terhadap terapi. Gambaran penyakit yang progresif

lebih sering didapatkan pada anak dibanding dewasa. Demikian pula gambaran

histopatologik difus sering didapatkan pada anak (90%) daripada gambaran

noduler atau fotikuler pada dewasa.

Penyakit Hodgkin adalah kanker yang berawal dari sel-sel sistem imun.

Penyakit Hodgkin berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel T

sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan

sel Reed Sternberg.

DAFTAR PUSTAKA


1. Sudarmanto M, Sumantri AG. Limfoma Maligna. Dalam: Buku Ajar

Hematologi Onkologi. IDAI. Ed-3. Jakarta: 2012. h. 248-54.

2. Hudson MM. Limfoma Non Hodgkin. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak

Nelson. 15th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2012.h. 1780-

83.

3. Ballentine JR. Non Hodgkin Lymphoma. Jan 20, 2012 (Cited May 17th,

2012). Available at http://emedicine.medscape.com/article/203399

overview

4. Alarcone P. Hodgkin Lymphoma.Oct 11,2011 (Cited May 17 th,2012).

Available at http://emedicine.medscape.com/article/987101-

overview#a0101

5. Hudson MM. Penyakit Hodgkin. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak Nelson.

15th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2012.h. 1777-83.

6. Stoppler MC. Hodgkin Lymphoma. May 1st2011 (Cited May

17th,2012).Available at (http://www.medicinenet.com/Hodgkin’s

disease/article.htm)

7. Panduan Nasional Penanganan KankerLimfoma Non-Hodgkin( Versi 1.0

2015)Availablew at http://www.PNPKLimfoma.pdf

8. Limfoma Non-Hodgkin kenali dan hadapi. Available at

http://www.kanker kelenjargetahbening.pdf


http://www.kanker/

http://www.medicinenet.com/Hodgkin's%20disease/article.htm

http://www.medicinenet.com/Hodgkin's%20disease/article.htm

http://emedicine.medscape.com/article/987101-overview#a0101

http://emedicine.medscape.com/article/987101-overview#a0101

http://emedicine.medscape.com/article/203399%20overview

http://emedicine.medscape.com/article/203399%20overview

limpoma makalah

Documents