BAB I

PENDAHULUAN

Leptospirosis adalah penyakit infeksi. Penyakit ini disebabkan oleh leptospira

patogenik dan memiliki manifestasi klinis yang luas, bervariasi mulai dari infeksi yang

tiak jelas sampai fulminan dan fatal. Pada jenis yang ringan, leptospirosis dapat muncul

seperti influenza dengan sakit kepala dan myalgia. Leptospirosis yang berat, ditandai oleh

jaundice, disfungsi renal dan diatesis hemoragik, dikenal dengan Weil’s syndrome.

1

BAB II

ISI

ETIOLOGI

Leptospira adalah spirochaeta yang berasal dari famili Leptospiraceae. Genus

Leptospira terdiri atas 2 spesies: L.interrogans yang patogenik dan L.biflexa yang hidup

bebas. Organisme ini panjangnya 6 sampai 20 um dan lebarnya 0,1 um; kurang berwarna

tetapi dapat dilihat dengan mikroskop dengan pemeriksaan lapangan gelap dan setelah

pewarnaan silver. Leptospirosis membutuhkan media dan kondisi khusus untuk tumbuh;

membutuhkan waktu beberapa bulan agar kultur menjadi positif.

2

EPIDEMIOLOGI

Leptospirosis adalah zoonosis penting dengan penyebaran luas yang

mempengaruhi sedikitnya 160 spesies mamalia. Tikus, adalah reservoir yang paling

penting, walaupun mamalia liar yang lain yang sama dengan hewan peliharaan dan

domestic dapat juga membawa mikroorganisme ini. Leptospira meningkatkan hubungan

simbiosis dengan hostnya dan dapat menetap pada tubulus renal selama beberapa tahun.

Transmisi leptospira dapat terjadi melalui kontak langsung dengan urin, darah, atau

jaringan dari hewan yang terinfeksi atau paparan pada lingkungan; transmisi antar

manusia jarang terjadi. Karena leptospira diekresikan melalui urin dan dapat bertahan

dalam air selama beberapa bulan, air adalah sarana penting dalam transmisinya.

Epidemik leptospirosis dapat terjadi melalui paparan air tergenang yang terkontaminasi

oleh urin hewan yang terinfeksi. Leptospirosis paling sering terjadi di daerah tropis

karena iklimnya sesuai dengan kondisi yang dibutuhkan pathogen untuk bertahan hidup.

Pada beberapa negara berkembang, leptospirosis tidak dianggap sebagai masalah. Pada

tahun 1999, lebih dari 500.000 kasus dilaporkan dari Cina, dengan nilai case fatality rates

dari 0,9 sampai 7,9%. Di Brazil, lebih dari 28.000 kasus dilaporkan pada tahun yang

sama.

Manusia tidak sering terinfeksi leptospirosis. Ada beberapa kelompok pekerjaan

tertentu yang memiliki resiko tinggi yaitu pekerja-pekerja di sawah, pertanian,

perkebunan, peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong hewan atau orang-

orang yang mengadakan perkemahan di hutan, dokter hewan. Setiap individu dapat

terkena leptospirosis melalui paparan langsung atau kontak dengan air dan tanah yang

terinfeksi. Leptospirosis juga dapat dikenali dimana populasi tikus meningkat.

Aktivitas air seperti berselancar, berenang, dan ski air, membuat seseorang

mnejadi beresiko leptospirosis. Pada tahun 1998, kejadian luar biasa terjadi diantara

komunitas atlet. Diantara atlet tersebut, tertelan atau terhisapnya air menjadi factor

resiko.

PATOGENESIS

Leptospira masuk ke dalam tubuh melalui kulit atau selaput lender, memasuki

aliran darah dan berkembang, lalu menyebar secara luas ke jaringan tubuh. Kemudian

3

terjadi respon imunologi baik secara seluler maupun humoral sehingga infeksi ini dapat

ditekan dan terbentuk antibodi spesifik. Walaupun demikian beberapa organisme ini

masih bertahan pada daerah yang terisolasi secara imunologi seperti dalam ginjal dimana

sebagian mikroorganisme akan mencapai convoluted tubules, bertahan disana dan

dilepaskan melalui urin. Leptospira dapat dijumpai dalam air kemih sekitar 8 hari sampai

beberapa minggu setelah infeksi dan sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun

kemudian. Leptospira dapat dihilangkan dengan fagositosis dan mekanisme humoral.

Kuman ini dengan cepat lenyap dari darah setelah terbentuknya agglutinin. Setelah fase

leptospiremia 4-7 hari, mikroorganisme hanya dapat ditemukan dalam jaringan ginjal dan

okuler. Leptospiruria berlangsung 1-4 minggu. Tiga mekanisme yang terlibat pada

patogenese leptospirosis : invasi bakteri langsung, factor inflamasi non spesifik, dan

reaksi imunologi.

PATOLOGI

Dalam perjalanan pada fase leptospiremia, leptospira melepaskan toksin yang

bertanggung jawab atas terjadinya keadaan patologi pada beberapa organ. Lesi yang

muncul terjadi karena kerusakan pada lapisan endotel kapiler. Pada leptospirosis terdapat

perbedaan antara derajat gangguan fungsi organ dengan kerusakan secara histiologik.

Pada leptospirosis lesi histologis yang ringan ditemukan pada ginjal dan hati pasien

dengan kelainan fungsional yang nyata dari organ tersebut. Perbedaan ini menunjukkan

bahwa kerusakan bukan pada struktur organ. Lesi inflamasi menunjukkan edema dan

infiltrasi sel monosit, limfosit dan sel plasma. Pada kasus yang berat terjadi kerusakan

kapiler dengan perdarahan yang luas dan disfungsi hepatoseluler dengan retensi bile.

Selain di ginjal leptospira juga dapat bertahan pada otak dan mata. Leptospira dapat

masuk kedalam cairan serebrospinalis pada fase leptospiremia. Hal ini akan

menyebabkan meningitis yang merupakan gangguan neurologi terbanyak yang terjadi

sebagai komplikasi leptospirosis. Organ-organ yang sering dikenai leptospira adalah

ginjal, hati, otot dan pembuluh darah. Kelainan spesifik pada organ :

1. Ginjal

Interstitial nefritis dengan infiltrasi sel mononuclear merupakan bentuk lesi pada

leptospirosis yang dapat terjadi tanpa gangguan fungsi ginjal. Gagal ginjal terjadi akibat

4

tubular nekrosis akut. Adanya peranan nefrotoksin, reaksi imunologis, iskemia ginjal,

hemolisis dan invasi langsung mikroorganisme juga berperan menimbulkan kerusakan

ginjal.

2. Hati

Hati menunjukkan nekrosis sentilobuler fokal dengan infiltrasi sel limfosit fokal

dan proliferasi sel kupfer dengan kolestasis. Pada kasus-kasus yang diotopsi, sebagian

ditemukan leptospira dalam hepar. Biasanya organisme ini terdapat diantara sel-sel

parenkim.

3. Jantung

Epikardium, endokardium dan miokardium dapat terlibat. Kelainan miokardium

dapat fokal atau difus berupa interstitial edema dengan infiltrasi sel mononuclear dan

plasma. Nekrosis berhubungan dengan infiltrasi neutrofil. Dapat terjadi perdarahan fokal

pada miokardium dan endokarditis.

4. Otot rangka

Pada otot rangka, terjadi perubahan-perubahan berupa local nekrotis, vakuolisasi

dan kehilangan striata. Nyeri otot yang terjadi pada leptospira disebabkan invasi langsung

leptospira. Dapat juga ditemukan antigen leptospira pada otot.

5. Mata

Leptospira dapat masuk ruang anterior dari mata selama fase leptospiremia dan

bertahan beberapa bulan walaupun antibody yang terbentuk cukup tinggi. Hal ini akan

menyebabkan uveitis.

6. Pembuluh darah

Terjadi perubahan pada pembuluh darah akibat terjadinya vaskulitis yang akan

menimbulkan perdarahan. Sering ditemukan perdarahan/pteki pada mukosa, permukaan

serosa dan alat-alat viscera dan perdarahan bawah kulit

7. Susunan saraf pusat

Leptospira mudah masuk kedalam cairan cerebrospinal (CSS) dan dikaitkan

dengan terjadinya meningitis. Meningitis terjadi sewaktu terbentuknya respon antibody,

tidak pada saat memasuki CSS. Diduga bahwa terjadinya meningitis diperantarai oleh

mekanisme imunologis. Terjadi penebalan meninges dengan sedikit peningkatan sel

5

mononuclear arakhnoid. Meningitis yang terjadi adalah meningitis aseptic, biasanya

paling sering disebabkan oleh L. canicola.

8. Weil Disease

Weil disease adalah leptospirosis berat yang ditandai dengan ikterus, biasanya

disertai perdarahan, anemia, azotemia, gangguan kesadaran dan demam tipe kontinua.

Penyakit weil ini biasanya terdapat pada 1-6% kasus dengan leptospirosis. Penyebab weil

disease adalah serotype icterohaemorragica pernah juga dilaporkan oleh serotype

copanhageni dan bataviae. Gambaran klinis bervariasi berupa gangguan renal, hepatic,

atau disfungsi vascular.

GAMBARAN KLINIS

6

Masa inkubasi biasanya 1-2 minggu tetapi antara 2-20 hari. Gambaran klinis dapat dilihat

pada table 2.

Leptospirosis mempunyai 2 fase penyakit yang khas yaitu fase leptospiremia akut yang

diikuti fase imun. Perbedaan kedua fase ini tidak selalu jelas, dan pada kasus-kasus

ringan tidak selalu diikuti fase kedua.

Tabel 2. Gambaran klinis pada Leptospirosis

Sering : demam, menggigil, sakit kepala, meningismus, anoreksia, mialgia, conjuctival

suffusion, mual, muntah, nyeri abdomen, ikterus, hepatomegali, ruam kulit, fotophobi

Jarang : pneumonitis, hemoptoe, delirium, perdarahan, diare, edema, splenomegali,

atralgia, gagal ginjal, peroferal neuritis, pancreatitis, parotitis, epididimytis, hematemesis,

asites, miokarditis

Fase Leptospiremia

Fase ini ditandai dengan adanya leptospira di dalam darah dan cairan

serebrospinal, berlangsung secara tiba-tiba dengan gejala awal sakit kepala biasanya di

frontal, rasa sakit pada otot yang hebat terutama pada paha, betis, dan pinggang disertai

nyeri tekan. Mialgia dapat diikuti dengan hiperestesi kulit, demam tinggi yang disertai

mengigil, juga didapati, mual dengan atau tanpa muntah disertai mencret, bahkan pada

sekitar 25% kasus disertai penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan keadaaan sakit berat,

bradikardi relative, dan ikterus (50%). Pada hari ke 3-4 dapat dijumpai adanya

konjungtiva suffusion dan fotofobia. Pada kulit dapat dijumpai rash yang berbentuk

macular, makulopapular atau urtikaria. Kadang-kadang dijumpai splenomegali,

hepatomegali, serta limfadenopati. Fase ini berlangsung 4-7 hari. Jika cepat ditangani

pasien akan membaik, suhu akan kembali normal, penyembuhan organ-organ yang

terlibat dan fungsinya kembali normal 3-6 minggu setelah onset. Pada keadaaan sakit

yang lebih berat, demam turun setelah 7 hari diikuti oleh bebas demam selam 1-3 hari,

setelah itu terjadi demam kembali. Keadaan ini disebut fase kedua atau fase imun.

Fase imun

Fase ini ditandai dengan peningkatan titer antibody, dapat timbul demam yang

mencapai suhu 400C disertai mengigil dan kelemahan umum. Terdapat rasa sakit yang

menyeluruh pada leher, perut dan otot-otot kaki terutama betis. Terdapat perdarahan

berupa epistaksis, gejala kerusakan pada ginjal dan hati, uremia, ikterik. Perdarahan

7

paling jelas terlihat pada fase ikterik, purpura, petechiae, epistaksis, perdarahan gusi

merupakan manifestasi perdarahan yang paling sering. Conjungtiva injection dan

conjungtival suffusion dengan ikterus merupakan tanda patognomosis untuk

leptospirosis.

Terjadinya meningitis merupakan tanda fase ini, walaupun hanya 50% gejala dan

tanda meningitis, tetapi pleositosis pada CSS dijumpai pada 50-90% pasien. Tanda-tanda

meningeal dapat menetap dalam beberapa minggu, tetapi biasanya menghilang setelah 1-

2 hari. Pada fase ini leptospira dapat dijumpai dalam urin.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN RADIOLOGI

Ditemukannya sedimen urin (leukosit, eritrosit, dan hyalin atau granular) dan

proteinuria ringan pada leptospirosis anikterik menjadi gagal ginjal dan azotemia pada

kasus yang berat. Jumlah sedimen eritrosit biasanya meningkat. Pada leptospirosis

anikterik, jumlah leukosit antara 3000-26000/μL, dengan pergeseran ke kiri ; pada Weil’s

sindrom, sering ditandai oleh leukositosis. Trombositopenia yang ringan terjadi pada 50

% pasien dan dihubungkan dengan gagal ginjal. Pada perbandingannya dengan hepatitis

virus akut, leptospirosis memiliki bilirubin dan alkalin phospatase serum yang meningkat

sama dengan peningkatan ringan dari aminotransferase serum (sampai 200/ul). Pada

Weil’s sindrom, protrombin time dapat memanjang tetapi dapat dikoreksi dengan vitamin

K. Kreatin phospokinase yang meningkat pada 50 % pasien dengan leptospirosis selama

minggu pertama perjalanan penyakit, dapat membantu membedakannya dengan infeksi

hepatitis virus.

Bila terjadi reaksi meningeal, awalnya terjadi predominasi leukosit

polimorfonuklear dan diikuti oleh peningkatan sel mononuklear. Konsentrasi protein

pada LCS dapat meningkat dan glukosa pada LCS normal.

Pada leptopirosis berat, lebih sering ditemukan abnormalitas gambaran radiologis

paru daripada berdasarkan pemeriksaan fisik berupa gambarab hemoragik alveolar yang

menyebar. Abnormalitas ini terjadi 3-9 hari setelah onset. Abnormalitas radiografi ini

paling sering terlihat pada lobus bawah paru.

8

DIAGNOSIS

Pada umumnya diagnosis awal leptospirosis sulit, karena pasien biasanya datang

dengan meningitis, hepatitis, nefritis, pneumonia, influenza, syndrome syok toksik,

demam yang tidak diketahui asalnya dan diathesis hemoragik, bahkan beberapa kasus

datang sebagai pancreatitis. Pada anamnesis, penting diketahui tentang riwayat pekerjaan

pasien, apakah termasuk kelompok resiko tinggi. Gejala/keluhan didapati demam yang

muncul mendadak, sakit kepala terutama di bagian frontal, nyeri otot, mata

merah/fotofobia, mual atau muntah. Pada pemeriksaan fisik dijumpai demam, bradikardi,

nyeri tekan otot, hepatomegali dan lain- lain. Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin

bisa dijumpai lekositosis, normal atau sedikit menurun disertai gambaran neutrofilia dan

laju endap darah yang meninggi. Pada urin dijumpai proteinuria, leukosituria dan torak

(cast). Bila organ hati terlibat, bilirubin direk meningkat tanpa peningkatan transaminase.

BUN, ureum, dan kreatinin juga bisa meninggi bila terjadi komplikasi pada ginjal.

Trombositopeni terdapat pada 50% kasus. Diagnosis pasti dengan isolasi leptospira dari

cairan tubuh dan serologi.

Kultur

Dengan mengambil specimen dari darah atau CSS selama 10 hari pertama

perjalanan penyakit. Dianjurkan untuk melakukan kultur ganda dan mengambil specimen

pada fase leptospiremia serta belum diberi antibiotic. Kultur urine diambil setelah 2-4

minggu onset penyakit. Kadng-kadang kultur urin masih positif selama memerapa bulan

atau tahun setelah sakit. Untuk isolasi leptospira dari cairan atau jaringan tubuh,

digunakan medium Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris; atau medium Fletcher dan

medium Korthof. Spesimen dapat dikirim ke laboratorium untuk dikultur , karena

leptospirosis dapat hidup dalam heparin, EDTA atau sitrat sampai 11 hari. Pada specimen

yang terkontaminasi, inokulasi hewan dapat digunakan.

Serologi

Jenis uji serologi dapat dilihat pada table 3 pemeriksaan untuk mendeteksi adanya

leptospira dengan cepat adalah dengan pemeriksaan Polymerase Chain Reaktion (PCR),

silver stain, atau fluroscent antibody stain, dan mikroskop lapangan gelap.

9

Table 3. Jenis uji serologi pada Leptospirosis

Microscopic Agglutination Test (MAT) Macroscopic Slide AgglutinationTest

(MSAT)

Uji carik celup : Enzyme linked immunosorbant

assay

- Lepto Dipstick (ELISA)

- LeptoTek Lateral Flow Microcapsule agglutination test

Aglutinasi lateks kering Patoc-slide agglutination test

(PSAT)

(LeptoTek Dry-Dot) Sensitized erythrocyte lysis test

(SEL)

Indirect Fluorescent antibody test Counter immune electrophoresis

(CIE)

(IFAT)

Indirect haemagglutination test (IHA)

Uji aglutinasi lateks

Complement fixation test

(CFT)

DIAGNOSIS BANDING

Leptospirosis harus dibedakan dengan demam yang lain dihubungkan dengan

sakit kepala dan nyeri otot,seperti dengue, malaria, demam enterik, hepatitis virus, dan

penyakit rickettsia.

10

PENGOBATAN

Pengobatan suportif dengan observasi ketat untuk mendeteksi dan mengatasi

keadaan dehidrasi, hipotensi, perdarahan dan gagal ginjal sangat penting pada

leptospirosis. Gangguan fungsi ginjal umumnya dengan spontan akan membaik dengan

membaiknya kondisi pasien. Namun pada beberapa pasien membutuhkan tindakan

hemodialisa temporer.

Pemberian antibiotic harus dimulai secepat mungkin, biasanya pemberian dalam 4

hari setelah onset cukup efektif. Berbagai jenis antibiotic pilihan dapat dilihat pada table

4. Untuk kasus leptospirosis berat, pemberian intra vena penicillin G, amoxicillin,

ampicillin atau eritromisin dapat diberikan. Sedangkan untuk kasus-kasus ringan dapat

diberikan antibiotika oral tetrasiklin, doksisiklin, ampisilin atau amoksisilin maupun

sepalosporin.

Sampai saat ini penisilin masih merupakan antibiotika pilihan utama, namun perlu

diingat bahwa antibiotika bermanfaat jika leptospira masih di darah (fase leptospiremia).

Pada pemberian penisilin dapat muncul reaksi Jarisch – Herxherimer 4 sampai 6 jam

setelah pemberian intra vena, yang menunjukkan adanaya aktifitas anti leptospira.

Tindakan suportif diberikan sesuai dengan keparahan penyakit dan komplikasi yang

timbul. Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diatur sebagaimana pada

11

penanggulangan gagal ginjal secara umum. Kalau terjadi azotemia/uremia berat

sebaiknya dilakukan dialysis.

PROGNOSIS

Jika tidak ada ikterus, penyakit jarang fatal. Pada kasus dengan ikterus, angka

kematian 5% pada umur di bawah 30 tahun, dan pada usia lanjut mencapai 30-40%.

Leptospirosis selama kehamilan dapat meningkatkan mortality fetus.

PENCEGAHAN

Pencegahan leptospirosis khususnya di daerah tropis sangat sulit. Banyaknya

hospes perantara dan jenis serotype sulit untuk dihapuskan. Bagi mereka yang

mempunyai resiko tinggi untuk tertular leptospirosis harus diberikan perlindungan berupa

pakaian khusus yang dapat melindunginya dari kontak dengan bahan-bahan yang telah

terkontaminasi dengan kemih binatang reservoir. Pemberian doksisiklin 200 mg

perminggu dikatakan bermanfaat untuk mengurangi serangan leptospirosis bagi mereka

yang mempunyai resiko tinggi dan terpapar dalam waktu singkat. Penelitian terhadap

tentara amerika di hutan panama selama 3 minggu, ternyata dapat mengurangi serangan

leptospirosis dari 4-2 % menjadi 0,2%, dan efikasi pencegahan 95%.

Vaksinasi terhadap hewan-hewan tersangka reservoir sudah lama

direkomendasikan tetapi vaksinasi terhadap manusia belum berhasil dilakukan, masih

memrlukan penelitian lebih lanjut.

12

BAB III

KESIMPULAN

Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan leptospira.

Manusia dapat terinfeksi melalui kontak dengan leptospira secara incidental. Gejala klinis

yang timbul mulai dari yang ringan sampai yang berat bahkan kematian, bila terlambat

mendapat pengobatan. Diagnosis dini yang tepat dan penatalaksanaan yang cepat akan

mencegah perjalanan penyakit menjadi berat. Pencegahan dini terhadap mereka yang

terekspos diharapkan dapat melindungi mereka dari serangan leptospirosis.

13