Surat Pesetujuan Sentralisasi Obat

NERS SHT.A5

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATANDI RUANG 5 (ANAK) RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYAPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSTIKES HANG TUAH SURABAYA2015SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama: Siti Godiah,Umur: 25 tahun, Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Kedung Cowek Tegal II/No. 10Untuk: a. Diri sendiri*b. Anak*c. Istri*d. Orang tua*e. Suami*f. Lainnya*

Menyatakan (**setuju/tidak setuju) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur atau dikoordinasikan oleh perawat sesuai dengan ketentuan dosis yang diberikan oleh dokter untuk:Nama pasien: FanitaUmur: 14 bulanJenis kelamin: PerempuanAlamat: Kedung Cowek Tegal II/No. 10No. Reg: 471840Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.Perawat yang menerangkanYang Menyetujui

( Nurul Fahmi R. L. ) ( Siti Godiah )

Saksi- saksi:1. Nama: Ajeng Kristia TTD:

Ket : * dilingkari yang sesuai, ** dicoret yang tidak perlu