LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Kepada Yth : Responden

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya mahasiswi S1 Program Studi Keperawatan STIKES Mahardika Cirebon

Nama : Nanik Rianingrum

NPM : 106030262

Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang ”Hubungan Tingkat

Pengetahuan Ibu tentang Demam dengan Pemberian Kompres Hangat Pada Anak

Demam Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung Jati Cirebon Tahun

2010”.

Adapun segala informasi yang ibu berikan akan dijamin kerahasiaannya

dan saya bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan merugikan ibu,

maka dari itu ibu tidak perlu mencantumkan nama atau identitas lainnya.

Sehubungan dengan hal tersebut, apabila ibu setuju untuk ikut serta dalam

penelitian ini dimohon untuk menandatangani kolom yang telah disediakan.

Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Responden Peneliti

( ) ( Nanik )

LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada

Yth : Responden Penelitian

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nanik Rianingrum

NPM : 106030262

Semester / Tingkat : VIII/ IV

Adalah mahasiswa Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Mahardika Cirebon yang sedang melakukan penelitian yang berjudul

Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Demam dengan Pemberian Kompres

Hangat Pada Anak Demam Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung

Jati Cirebon Tahun 2010.

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara

sebagai responden, kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan

digunakan untuk kepentingan peneliti.

Dalam memberikan tanggapan atau jawaban diharapkan sesuai dengan

pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Apabila saudara menyetujui,

maka dimohon untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan yang

telah disediakan. Atas bantuan dan kesediaan saudara menjadi responden saya

sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih.

Peneliti

Nanik Rianingrum

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKAPROGRAM STUDI KEPERAWATAN

Jl. Sekar Kemuning Cirebon 45135 Telp (0231) 3360100

KARTU BIMBINGAN SKRIPSI

Tahun 2009/2010

Nama : Nanik Rianingrum

NPM : 106030262

Jurusan : Keperawatan

Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Demam

dengan Pemberian Kompres Hangat Pada Anak Demam

Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung Jati

Cirebon Tahun 2010

Pembimbing I : Priandana A., dr.

Pembimbing II : Dwiyanti Purbasari, S.Kep, Ners.

FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia dan tidak berkeberatan

menjadi responden di dalam penelitian yang dilakukan mahasiswa Sekolah Tinggi

Ilmu Kesehatan Mahardika Cirebon Program Keperawatan, atas nama :

Nanik Rianingrum dengan judul : “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu

tentang Demam dengan Pemberian Kompres Hangat Pada Anak Demam

Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung Jati Cirebon Tahun

2010”.

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa

paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, Agustus

2010

Responden

(

)