7/24/2019 Lembar Keluarga Sadar Gizi

1/2

Lembar keluarga yang sadar gizi

Diisi untuk ibu2/bapak dan keluarga yang memiliki balita dan anak sampai12 tahun

Nama ibu :

Umur :.

Pendidikan :

Pekerjaan :.

Alamat :

No telp/hp :.

Nama ayah :

Umur :.

Pendidikan :

Pekerjaan :.

Alamat :

No telp/hp :.

7/24/2019 Lembar Keluarga Sadar Gizi

2/2

ang berobat :

Nama anak :

Umur :..

Pendidikan :.

!b :.

"b :..

#umlah anak dalam keluarga :.............................orang

#a$ablah pertanyaan di ba$ah ini dengan benar

1. Anggota keluarga selalu memantau / menimbang berat badan

2. %bu selalu memantau berat badan se&ara teratur ' ya/tidak(

). Anak*anak memantau berat badan se&arateratur ' ya/tidak(+. ,emua anggota keluarga makan beraneka ragam ' ya / tidak (

-. %bu memberi makan kepada keluarga makanan seimbang mengandung at hidrat arang

protein lemak dan 0itamin ' ya/ tidak (

. ibu memberi makan kepada balita makanan seimbang mengandung at hidrat arang

protein lemak dan 0itamin ' ya/ tidak (

. Dirumah semua keluarga hanya mengkonsumsi garam beryodium ' ya / tidak (3. %bu hanya memberikan asi saja kepada bayi sampai usia bulan 'ya/tidak (4. !alita diberi asi dan pendamping asi sampai umur !ulan/ tahun.

- ,tatus gii seluruh anggota keluarga khususnya ibu dan anak baik .

- ,emua anggota keluarga mengkonsumsi garam beryodium.

- ,emua ibu memberikan hanya asi saja pada bayi sampai usia bulan.

- ,emua balita dalam keluarga yang ditimbang naik berat badannya sesuai umur

15. "idak ada masalah gii lebih dalam keluarga.