2

LATIHAN GABUNGAN DAN BAKTI SOSIAL WILAYAH 4

PERHIMPUNAN TIM BANTUAN MEDIS MAHASISWA

KEDOKTERAN INDONESIA (PTBMMKI)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Kegiatan

PTBMMKI atau Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia

merupakan suatu organisasi berbentuk perhimpunan dengan anggotanya yang terdiri atas unit

Tim Bantuan Medis dari seluruh fakultas kedokteran yang ada di Indonesia. Tim Bantuan

Medis sendiri ialah organisasi yang bergerak di bidang kegawatdaruratan dan kemanusiaan.

Terbentuknya organisasi ini didasarkan untuk menghimpun seluruh potensi dan kekuatan Tim

Bantuan Medis dari masing-masing Fakultas Kedokteran dan sebagai wadah koordinasi dalam

hal penanganan bencana dengan harapan seluruh anggotanya memiliki kemampuan yang sama

dan dapat terjun membantu mengatasi bencana.

Berdasarkan tujuan dari PTBMMKI tersebut maka diadakanlah suatu program kerja

untuk meningkatkan kualitas sumber daya tiap-tiap unit Tim Bantuan Medis di Wilayah 4

PTBMMKI, yaitu Latihan Gabungan Wilayah 4 yang diselenggarakan oleh salah satu unit Tim

Bantuan Medis secara rutin. Latihan Gabungan Wilayah 4 PTBMMKI tahun ini

diselenggarakan oleh Tim Bantuan Medis Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas

Mataram dengan mengangkat tema tentang Water Rescue dan Envenomasi Hewan Laut yang

bertujuan untuk meningkatkan kemampuan dalam tindakan kegawatdaruratan bencana di air

dan agar mampu menangani kasus envenomasi hewan laut yang sering terjadi di daerah pesisir.

Dengan terselenggaranya acara ini, diharapkan antar TBM dapat saling berbagi ilmu, skill,

pengalaman, dan tentunya juga mempererat keakraban dan kerjasama.

3

Adapun kegiatan selain Latihan Gabungan yaitu Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI.

Kegiatan ini diadakan sebagai wujud kepedulian terhadap masyarakat untuk mencapai salah

satu tujuan PTBMMKI yaitu penyaluran dan pengembangan minat mahasiswa kedokteran

dalam bidang ilmu penunjang pemberian bantuan kesehatan, kepencintaalaman, dan

lingkungan hidup dalam semangat persaudaraan Adapun kegiatan Bakti Sosial Wilayah yang

akan diadakan antara lain berupa: pelayanan kesehatan umum, pemeriksaan tanda vital,

pengobatan gratis, dan edukasi yang ditunjukkan ke masyarakat sebagai bentuk kepedulian dan

pengabdian masyarakat yang akan didampingi oleh beberapa dokter.

1.2 Landasan Kegiatan

a. Pancasila dan UUD 1945

b. Tri Dharma Perguruan Tinggi

c. Visi dan Misi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

d. AD-ART BEM FK Universitas Mataram

e. AD-ART TBM Bumi Gora FK Universitas Mataram

f. Program Kerja Perhimpunan Tim Bantuan Medis Mahasiswa Kedokteran Indonesia

(PTBMMKI) 2019

g. Program Kerja Kepengurusan Tim Bantuan Medis Bumi Gora FK Universitas Mataram

2019

1.3 Tujuan Kegiatan

Adapun tujuan diselenggarakannya kegiatan Latihan Gabungan dan Bakti Sosial

Wilayah 4 PTBMMKI ini adalah:

a. Menumbuhkan dan mempererat hubungan kekeluargaan/kerjasama Wilayah 4

PTBMMKI.

b. Berperan aktif dalam meningkatkan kualitas dan update skill Wilayah 4 PTBMMKI.

c. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk TBM Unit di Wilayah 4 PTBMMKI.

d. Menyetarakan pengetahuan semua TBM Unit yang tergabung dalam Wilayah 4

PTBMMKI.

4

e. Menjaga eksistensi TBM Bumi Gora FK Universitas Mataram di Wilayah 4

PTBMMKI.

f. Meningkatkan rasa kepedulian sosial terhadap sesame manusia dan lingkungan sekitar

melalui kegiatan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI.

g. Melaksanakan pengabdian masyarakat melalui kegiatan Bakti Sosial Wilayah 4

PTBMMKI.

h. Menambah pengalaman anggota PTBMMKI dngan terjun langsung ke masyarakat

melalui kegiatan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI.

5

BAB II

DESKRIPSI KEGIATAN

2.1 Nama Kegiatan

Latihan Gabungan Wilayah dan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI 2019.

2.2 Tema Kegiatan

Tema dari Latihan Gabungan Wilayah adalah Water Rescue dan Envenomasi Hewan Laut &

Bakti Sosial Wilayah yang megangkat tema mengenai Penyakit Tidak Menular dan Penyakit

Infeksi “Berbagi Manfaat, Wujudkan Masyarakat yang Lebih Sehat”.

2.3 Sasaran Kegiatan

Sasaran kegiatan ini adalah mahasiswa kesehatan di Universitas yang tergabung dalam

PTBMMKI Wilayah 4. Jumlah peserta sebanyak 45 peserta dari tiap unit Tim Bantuan Medis

Wilayah 4, dan TBM yang tergabung dalam Wilayah 4 yaitu:

1. KPLA FK Universitas Airlangga

2. TBMM Nurul Qalbi FK Universitas Muhammadiyah Malang

3. TBM Vertex FK Universitas Jember

4. Lakesma FK Universitas Brawijaya Malang

5. TBM Bumi Gora FK Universitas Mataram

6. EMR Spine FK Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

7. TBM Baswaraprada FK Universitas Warmadewa

8. TBM Komodo FK Universitas Nusa Cendana

9. Armor FK Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

10. MRT FK Universitas Islam Malang

11. TBM Rinjani FK Universitas Islam Al-Azhar

12. TBM Jalasakti FK Universitas Hang Tuah

13. Rhazees Medical Team FK Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang

14. TBM Janar Duta FK Universitas Udayana

15. MRH Magnum FK Universitas Ciputra

6

2.4 Pelaksana Kegiatan

Tim Bantuan Medis Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

2.5 Waktu dan Tempat Kegiatan

Hari, tanggal : Kamis, 20 Juni 2019 – Minggu, 23 Juni 2019

a. Opening Party

Hari/tanggal : Kamis, 20 Juni 2019

Tempat : Aula Pendopo Walikota*

b. Pendidikan dan Latihan Ruangan

Hari/tanggal : Jumat, 21 Juni 2019

Tempat : Aula LPMP NTB

c. Pendidikan dan Latihan Lapangan

Hari/tanggal : Sabtu, 22 Juni 2019

Tempat : Pantai Setangi

d. Closing Party

Hari/tanggal : Sabtu, 22 Juni 2019

Tempat : Aula Pendopo Walikota*

e. Tenda Tensi Gabungan dan Bakti Sosial

Hari/tanggal : Minggu, 23 Juni 2019

Tempat : Desa Sade

f. City Tour

Hari/tanggal : Minggu, 23 Juni 2019

Tempat : Pantai Kuta Mandalika

(*) Tempat bisa saja berubah sewaktu-waktu sesuai kesepakatan.

7

2.6 Rangkaian Kegiatan

Opening Party

Latihan Gabungan Wilayah 4 PTBMMKI

1. Latihan Ruangan (Water Rescue dan Envenomasi Hewan Laut)

2. Latihan Lapangan (Water Rescue)

3. Camping

Closing Party

Tenda Tensi Gabungan dan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI

2.8 Susunan Kepanitiaan

Lampiran I

2.9 Susunan Acara

Lampiran II

2.10 Rincian Biaya Delegasi

Lampiran III

2.11 Syarat dan Ketentuan Pendaftaran Delegasi

Lampiran IV

2.12 Daftar Peraturan dan Perlengkapan Delegasi

Lampiran V

2.12 Formulir Pendaftaran Delegasi

Lampiran VI

2.13 Surat Pengantar & Pernyataan Delegasi

Lampiran VII

2.14 Daftar Liaison Officer

Lampiran VIII

8

Sekretariat

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Alamat : Kampus Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, Jalan Pendidikan, No. 37

Mataram. No. Telp (0370)540874

Email : TBMBG11@gmail.com

No. Rekening : BNI 0243402410 a.n ANISA

Narahubung

Anak Agung Gede Pradnya Andika (085339662237)

Amalina Syadza Nabiela (085857402620)

Anisa (082339451567)

2.11 Penutup

Demikian proposal LATGABWIL BAKSOSWIL 4 PTBMMKI ini disusun sebagai

gambaran mengenai kegiatan yang akan kami laksanakan. Hal – hal lain yang belum tertuang

dalam proposal ini akan diatur dalam ketentuan lainnya. Selaku panitia kami ucapkan terima

kasih kepada seluruh pihak yang membantu dalam penyusunan proposal ini dan juga kepada

pihak yang telah memberi perhatian, kerja sama, dan dukungan demi kesuksesan dari seluruh

rangkaian kegiatan Latihan Gabungan Wilayah & Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI 2019.

9

10

Lampiran I

SUSUNAN KEPANITIAAN

Pelindung :

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

dr. Hamsu Kadriyan, Sp. THT-KL(K), M.Kes

Penasihat :

Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

dr. Arfi Syamsun, Sp.KF., M.Si.Med

Pembina :

Pembina TBM Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

dr. Rohadi, Sp.BS

Penanggung Jawab :

Dewan Tinggi TBM Bumi Gora Angkatan 11

Dhau’Atha Yudhistira, S.Ked

Marisa Syavitri Dilaga, S.Ked

Ketua Umum Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Alfian Rahman Hadi

Ketua TBM Bumi Gora Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Muhamad Fahmi Tamami

Steering Committee External :

Alya Tanti Nurjanah

Rizqi Zabir Manna

Lailatis Shofiya

Irma Nur Aulia Khasanah

Anak Agung Puteri Litha Satyarini

Almas Naqiyata Ain

11

Steering Committee Internal :

Anna Yulfa Syafitri, S.Ked

Lalu Ahmad Gamal Arigi, S.Ked

Rusmin Adhitya, S.Ked

Paulus Taufik, S.Ked

Organizing Committee

Ketua Pelaksana : Anak Agung Gede Pradnya Andika

Sekretaris : Ajeng Sulistianing Utami

Bendahara : Anisa

Divisi Acara Divisi Liaison Officer

Koor : Riezhan Farridal Atros Koor : Devinna Rizky Salsabila

Anggota : Anggota :

Harley Briliano Dewantara Muhamad Fahmi Tamami

Nurul Hasanah Makmur Made Ayu Agustia Pradnyani

Siti Fadhila Mushafira Bintang Ayudian Ramadhanty

Alfian Rahman Hadi I Ketut Suarthaputra Pratama

Silmi Chairan Andi Siti Rahmah

Putri Nurhayati Dinda Rifdayani Inayah

Sopyan Assauri Holila Sajidah

Safa Nabila Zafira Nur Fadilla Rahmani

Harie Sagita Novendi Salwa Khairunnisa

12

Divisi Hubungan Masyarakat Divisi Akomodasi & Transportasi

Koor : Amalina Syadza Nabiela Koor : Awang Fatwa Witjaksana

Anggota : Anggota :

Khurul Ain Emalisa Gea Rezqi

Wiria Darmi Danuringgarnata Khaerul Anam

Nurul Imaniaty As-Syarifiah Mochamad Bagus Ferdiawan

Nanda Umiyatun Cahaya Ningrum Luh Gde Sri Adnyani Suari

Rauchsan Abdi Akbar Lalu Wahyu Alfian M

Abiyyu Didar Haq Muhammad Akbar Harnadi

Zanetha Mauly Ilawanda Komang Adi Praja Semara Putra

Putu Mega Asri I Dewa Bagus Ketut Widya Pramana

Divisi Kesekretariatan Divisi Konsumsi

Koor : Baiq Fadila Aisyah Koor : Auliana Puji Lestari

Anggota : Anggota :

Halidagia Reksadita Lugina Noer Aulya Amy Aprilia

Fatimatus Tsania Rachman Umitha Rahmi Sani

Kadek Intan Murti Dewi Ni Wayan Ananda HeningMayakosa

Ismini Aufa Kamilia Baiq Maygina Nafsa Sulan

Gunawan Rizki Aprilia

Dhila Thasliyah Inas Hanan Farihah

Humaira Azka Rusyda Muhammad Rafialdi F

Anggi Viona Mariska Dela Pebrianti

Amira Fathin Nabila Yusuf

Raisa Astasia

13

Divisi Dana dan Usaha Divisi Pubdok Multimedia

Koor : Rizkia Fadila Wuriningrum Koor : Eva Hikmatul Damayanti

Anggota : Anggota :

Dela Serlina David Giffard Kawi Junior

Khusnul Khotimah A. A. Ngurah Bagus Nugraha

Noviani Rosa Sinensis HI Muhamad Miftahul Hadi

Ni Komang Miraditi Intan Karmila

Ni Putu Yunandari Genta Faesal Atsani

Lisa Raihan Lutfia Andi Agung Riatmojo

Baiq Annisa Pratiwi Ridha Sasmitha Ajiningrum

Ilma Fahira Basyir Cindra Indah Salsabila

Diamond Nelasari Eriska Hidayati

Isyraq Althaf Junidar Mantika

Divisi Dekorasi dan Perlengkapan Divisi Pendidikan dan Latihan

Koor : Annisa Dwi Maharani Koor : Nur Fathi Zulfa Butsaniah

Anggota : Anggota :

Rifqie Fathiarsya Courie Mitha Yunda Pertiwi

Muhammad Tenno Rahmawan Ruth Christina Wibowo

Lalu Fahril Ilham Nikita Andini Putri

Firda Aulia Wardani Baiq Veni Fidia Mandasari Putri

Yusril Akbar Ibrahim Salsabila Fitratunnisa

Lalu Muhammad Hafiz Anjely Donilasmi

Achmad Mujahidin Irham Dwi Puji Lestari

Diva Aulya Kemuning Mutya Eka Purwanti

Siti Annisa Rahmasita Mona Rianta Yolanda Marbun

Ratih Fitriati

14

Lampiran II

SUSUNAN ACARA

Kamis, 20 Juni 2019

No Waktu (WITA) Kegiatan

1. 13.00 – 18.00 Penjemputan Delegasi

2. 18.30 – 19.00 Registrasi Peserta Latgabwil 4 PTBMMKI

3. 19.00 – 21.00 Opening Party

4. 21.00 - selesai Istirahat di penginapan

Jumat, 21 Juni 2019

No Waktu (WITA) Kegiatan

1. 04.00 - 05.15 Sholat Subuh

2. 05.30 – 06.30 Olahraga Pagi

3. 06.30 – 08.00 Mandi dan Persiapan Diri

4. 08.00 – 12.00 Pemberian Materi Diklat Water Rescue oleh Basarnas,

Envenomasi Hewan Laut, dan Kedokteran Kelautan

5. 12.00 – 13.30 Ishoma

6. 13.30 – 15.30 Pengenalan Organisasi Wilayah, PROTAP Kebencanaan dari

PTBMMKI

7. 15.30 – 16.30 Sholat Ashar

8. 16.30 – 17.00 Mobilisasi ke Pantai Setangi

9. 17.00 – 18.00 Membangun Tenda untuk Kemah

10. 18.00 – 19.00 Ishoma

11. 19.00 – 22.00 Acara bebas (Api Unggun, Games)

12. 22.00 - selesai Istirahat

15

Sabtu, 22 Juni 2019

No Waktu (WITA) Kegiatan

1. 04.00 – 05.15 Sholat Subuh

2. 05.15 – 06.15 Olahraga Pagi

3. 06.15 – 06.45 Free Time

4. 06.45 – 07.30 Sarapan

5. 07.30 – 08.30 Stretching dan Review Materi Water Rescue

6. 08.30 – 13.00 Diklat Lapangan Water Rescue bersama BASARNAS

7. 13.00 – 15.00 Mandi, Persiapan Diri, dan Ishoma

8. 15.00 – 16.00 Persiapan Balik ke Penginapan di Mataram

9. 16.30 – 18.00 Belanja Oleh - Oleh

10. 18.00 – 18.30 Mobilisasi Delegasi ke Penginapan di Mataram

11. 18.30 – 19.30 Free Time

12. 19.30 – 22.00 Closing Party

13. 22.00 – selesai Istirahat

Minggu, 23 Juni 2019

No Waktu Kegiatan

1. 04.30 – 07.00 Sholat Subuh dan Persiapan Peserta

2. 07.00 – 07.30 Persiapan Tenda Tensi Gabungan

3. 07.30 – 08.00 Mobilisasi Peserta ke Tempat Tenda Tensi Gabungan & Baksos

4. 08.00 – 10.30 Tenda Tensi Gabungan & Bakti Sosial

5. 10.30 – 13.00 City Tour

6. 13.00 – 14.00 Ishoma

7. 14.00 - selesai Kepulangan Delegasi

16

Lampiran II

RINCIAN BIAYA DELEGASI

No Nama Harga Satuan Jumlah Satuan Total

1 Penginapan 2 hari Rp. 150.000,- 2 Hari Rp. 300.000,-

2 Konsumsi Rp. 170.000,- 1 Paket Rp. 170.000,-

3 Kaos Peserta Rp. 60.000,- 1 Paket Rp. 60.000,-

4 Pelatihan Rp. 120.000,- 1 Paket Rp. 120.000,-

5 Transportasi Rp. 110.000,- 1 Paket Rp. 110.000,-

6 Latgabwil dan

Baksoswil kit

Rp. 40.000,- 1 Paket Rp. 40.000,-

TOTAL Rp. 800.000,-

17

Lampiran IV

SYARAT DAN KETENTUAN PENDAFTARAN DELEGASI

1. Setiap TBM yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI Wilayah 4 wajib

berpartisipasi dalam LATGABWIL & BAKSOSWIL 4 sebagaimana

tertulis dalam AD/ART PTBMMKI, dengan minimal partisipasi

pengiriman delegasi yaitu sebanyak 3 (tiga) orang.

2. Delegasi adalah anggota TBM yang terdaftar sebagai anggota PTBMMKI

Wilayah 4 baik anggota tetap, anggota peninjau, dan anggota inisiasi.

3. Proposal dan formulir pendaftaran akan dikirimkan ke email TBM

masing-masing universitas dan proposal delegasi juga dapat diakses di web

TBM BUMI GORA (http://tbmbumigora.org/latgabwil-4)

4. Biaya registrasi sebesar Rp.800.000/orang (Early Registration) dan Rp.

900.000/orang (Late Registration).

a. Early Registration : 15 April – 05 Mei 2019

b. Late Registration : 06 Mei 2019 – 31 Mei 2019

5. TBM mendaftarkan delegasinya secara kolektif melalui web TBM Bumi

Gora (tbmbumigora.org/latgabwil-4) *

6. Pembayaran pendaftaran melalui rekening Panitia Pelaksana

LATGABWIL&BAKSOSWIL 4 PTBMMKI

Nama : Anisa

Bank : BNI

No. Rek : 024-34-024-10

7. Masing-masing TBM yang telah melakukan pendaftaran dan pembayaran

wajib melakukan konfirmasi kepada panitia

Nama : Anisa

No. Hp : 082339451567

Id Line : naniiis_24

8. Peserta diwajibkan membawa seluruh berkas pendaftaran (formulir

pendaftaran, surat pengantar dan pernyataan delegasi, surat keterangan

18

sehat, kartu tanda mahasiswa, surat tugas dari kampus, dan pas foto 4x6 3

lembar) pada saat registrasi di tempat kegiatan.

9. Penggantian peserta diperbolehkan selama masa pendaftaran berlangsung

dengan melakukan konfirmasi kepada LO masing-masing TBM Unit yang

telah ditentukan.

10. Untuk memperlancar komunikasi dapat menghubungi LO masing-masing

TBM Unit yang telah ditentukan.

(*) Formulir pendaftaran dan syarat-syarat yang berlaku sudah dicantumkan

juga di web TBM Bumi Gora (tbmbumigora.org/latgabwil-4)

19

Lampiran V

DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERATURAN DELEGASI

PERLENGKAPAN DELEGASI:

PRIBADI

1. Carrier minimal 60 L.

2. Pakaian Dinas Harian (PDH) TBM Unit.

3. Pakaian Dinas Lapangan (PDL) TBM Unit.

4. Atribut TBM Unit (slayer, lencana, dll).

5. Pakaian lapangan secukupnya.

6. Pakaian ganti (sesuai kebutuhan).

7. Pakaian Batik.

8. Peralatan Ibadah.

9. Peralatan mandi.

10. Obat-obatan pribadi.

11. Ponco/Jas hujan.

12. Senter/ Head lamp.

13. Matras.

14. Trash bag.

15. Snack (sesuai kebutuhan).

16. Botol minum.

17. Sleeping bag.

18. Roll cable

TIM

1. Tenda ukuran 4-5 orang.*

2. Bendera TBM Unit.

3. Stempel TBM Unit.

4. Cinderamata untuk TBM BG FK UNRAM

5. Makanan khas dari masing-masing daerah.

(*) Jika tidak membawa tenda, delegasi dapat menyewanya di panitia pada saat acara.

20

PERATURAN SELAMA ACARA

KEWAJIBAN DELEGASI:

1. Delegasi wajib mengikuti instruksi dari panitia selama pelaksanaan

kegiatan.

2. Delegasi wajib hadir tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan panitia.

maksimal 15 menit sebelum kegiatan berlangsung.

3. Delegasi wajib menjaga kebersihan setiap venue kegiatan.

4. Delegasi wajib menjaga ketertiban selama penyelenggaraan kegiatan.

5. Delegasi wajib membawa perlengkapan pribadi maupun tim yang

telah ditetapkan oleh panitia.

6. Delegasi wajib melapor kepada panitia jika memiliki riwayat penyakit khusus.

7. Delegasi tidak diperkenankan meninggalkan venue selama kegiatan

berlangsung dan wajib melapor kepada panitia apabila ingin

meninggalkan kegiatan dengan alasan yang dapat dipertanggung

jawabkan.

8. Delegasi wajib untuk berpakaian rapi, sopan, tidak berlebihan, dan

tidak membawa perhiasan yang mencolok selama pelaksanaan

kegiatan.

9. Delegasi wajib menjaga perlengkapan yang digunakan selama

kegiatan, kehilangan perlengkapan akibat kelalaian individu bukan

tanggung jawab panitia.

10. Delegasi wajib menggunakan ID Card selama pelaksanaan kegiatan.

11. Delegasi diharapkan untuk selalu berkomunikasi kepada panitia

jika terdapat hal-hal yang tidak jelas selama pelaksanaan kegiatan.

12. Delegasi wajib mengisi Travel Plan yang disediakan oleh panitia.

13. Penjemputan delegasi akan dilaksanakan pada tanggal 20 Juni 2019.

21

14. Penjemputan delegasi meliputi :

a. Bandar Udara Internasional Lombok

b. Pelabuhan Lembar

15. Penjemputan delegasi di Lombok akan difasilitasi oleh panitia

sesuai dengan kesepakatan sebelumnya

16. Kedatangan delegasi selain tanggal 20 Juni 2019 bukan merupakan

tanggung jawab panitia, kecuali telah melakukan kesepakatan

dengan panitia sebelumnya.

17. Kepulangan delegasi dilakukan pada tanggal 23 Juni 2019 sesuai

dengan waktu yang sudah disepakati.

18. Pengantaran delegasi meliputi :

a. Bandar Udara Internasional Lombok

b. Pelabuhan Lembar

19. Kepulangan delegasi selain tanggal 23 Juni 2019 bukan merupakan

tanggung jawab panitia, kecuali telah melakukan kesepakatan

dengan panitia sebelumnya.

HAK DELEGASI:

Hak yang didapatkan delegasi apabila melunasi biaya registrasi:

1. 1 Set Goodie Bag.

2. Cinderamata dari TBM BG FK Unram.

3. Sertifikat kegiatan Latgabwil dan Baksoswil 4 PTBMMKI.

4. Konsumsi selama kegiatan Latgabwil dan Baksoswil 4 PTBMMKI.

5. Transportasi selama kegiatan dan penjemputan sesuai travel plan.

6. Kesempatan menambah pengetahuan mengenati Evakuasi Medis Darat (Water

Rescue), Envenomasi Hewan Laut.

KETENTUAN BERPAKAIAN:

1. Pada saat Welcoming Party menggunakan PDH TBM unit masing-masing dan

dilengkapi oleh atribut TBM (Slayer, Lencana, dll) dan bersepatu.

2. Selama kegiatan Latgabwil (diklat ruangan maupun lapangan) delegasi

menggunakan Pakaian Dinas Lapangan (PDL).

22

3. Pada saat Closing Party dan saat kegiatan Baksoswil delegasi menggunakan

pakaian batik dilengkapi oleh atribut TBM unit masing-masing dan bersepatu.

4. Pada saat kegiatan Baksoswil delegasi memakai PDH TBM unit masing-masing.

5. Pada City Tour delegasi memakai kaos peserta latgabwil baksoswil 4 yang

didapatkan saat registrasi.

6. Selama pelaksanaan kegiatan, delegasi wajib mengggunakan

pakaian yang sopan, tidak ketat, dan tidak transparan.

23

Lampiran VI

FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI

LATGABWIL DAN BAKSOSWIL 4 PTBMMKI

1) Identitas Diri Nama lengkap :

Nama panggilan :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

No. Telepon/HP :

Ukuran kaos :

NIM :

Angkatan tahun akademik :

Email :

ID Line :

Daftar penyakit/fobia/alergi :

Golongan Darah :

Asal Universitas :

Asal TBM :

Status anggota TBM :

24

2) Kontak Keluarga Hubungan keluarga :

Nama :

Alamat :

No. telepon/ HP :

3) Pembayaran Status pembayaran : Early registration / Late registration*

Tanggal pembayaran :

Transfer melalui bank/No. rek.:

Bukti pembayaran :

.........................., .......................... 2019

Hormat saya,

MATERAI 6000

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)

*coret yang tidak perlu

NB: Formulir ini wajib dibawa saat registrasi, untuk pendaftaran delegasi wajib mengisi

formulir online di web TBM Bumi Gora (tbmbumigora.org/latgabwil-4)

25

Lampiran VII (KOP INSTITUSI)

SURAT PENGANTAR DELEGASI

..............., ...............2019

No : .....................................

Lamp : -

Hal : Pendelegasian

Dengan hormat,

Dengan ini saya Ketua TBM (ketua atau dapat disesuaikan dengan sebutan pimpinan

di TBM masing-masing).......................................menyatakan bahwa :

Nama / NIM :

Nama / NIM :

Nama / NIM :

sebagai peserta delegasi TBM ........................................... untuk mengikuti kegiatan

Latihan Gabungan Wilayah dan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI yang diadakan

oleh TBM Bumi Gora FK Unram di Mataram pada tanggal 20 – 23 Juni 2019.

Demikian Surat Pengantar Delegasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….,…………..2019

(Ketua TBM ....................)

(Institusi)

Materai 6000

(............................................)

(Nama terang & stempel)

26

SURAT PERNYATAAN DELEGASI

Yth.

Panitia Pelaksana Latihan Gabungan dan Bakti Sosial Wilayah 4 PTBMMKI

Di Mataram

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama / NIM :

TBM Asal :

Universitas :

Menyatakan bersedia menjadi delegasi dalam kegiatan Latihan Gabungan dan Bakti

Sosial Wilayah 4 PTBMMKI pada tanggal 20-23 Juni 2019 di Kota Mataram, Nusa Tenggara

Barat dan saya akan menaati segala peraturan yang teah ditetapkan oleh panitia dan siap

menerima teguran jika tidak menaati aturan-aturan tersebut .

Demikianlah surat pernyataan delegasi ini saya buat dengan

sebenar-benarnya dalam kondisi sadar dan tidak ada paksaan dari pihak

manapun.

.

…………….,…………..2019

Hormat Saya,

Materai 6000

(........................................)

(Nama terang & stempel)

27

Lampiran VIII

FOTO NAMA DAN CP

Nama : Devinna Rizky Salsabilla

No.hp : 081703319474

Id line : devinnarizky

KETUA DIVISI LO

1. TBM Jalasakti FK Universitas Hang

Tuah

2. Armor FK Universitas Nahdatul

Ulama Surabaya

Nama : M. Fahmi Tamami

No.hp : 085867486800

Id line : fahmitamami

1. KPLA FK Universitas Airlangga

Nama : I Ketut Suarthaputra P.

No.hp : 081907008576

Id line : iksp06

1. TBM Rinjani FK Universitas Islam

Al-Azhar

2. TBM Baswaraprada FK Universitas

Warmadewa

28

Nama : Dinda Rifdayani Inayah

No.hp : 082138518580

Id line : dindarifdayani

1. TBM LAKESMA FK Universitas

Brawijaya

Nama : Nur Fadlia Rahmani

No.hp : 087758524483

Id line : fadlia2519

1. TBM VERTEX FK Universitas

Jember

Nama : Bintang Ayudian

Ramadhanty

No.hp : 085237874095

Id line : bintangayu_

1. TBM Nurul Qolbi FK Universitas

Muhammadiyah Malang

2. Rhazees Medical Team FK

Universitas Islam Negeri Maulanan

Malik Ibrahim Malang

29

Nama : Salwa Khairunnisa

No.hp : 081232999042

Idline : salw.a

1. TBM Komodo FK Universitas

Cendana

Nama : Siti Rahmah

No.hp : +628111127019

Id line : siti2701

1. Medical Rescue Team FK

Universitas Islam Malang

Nama: Made Ayu Agustia

Pradnyani

No.hp : 087860547543

Id line: aagustiap

1. EMR Spine FK Universitas Wijaya

Kusuma Surabaya

2. TBM Janar Duta FK Universitas

Udayana

30

Nama : Holila Sajidah

No.hp : 081233314237

Id line : lilaasjdh

1.TBM Bumi Gora FK Universitas

Mataram

2. MRH Magnum FK Universitas

Ciputra

1