STATUS PASIEN

BAGIAN MATA - FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. M Umur : 45 tahun 3 bulan 29 hari Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Tempat/tanggal lahir : - Suku/Bangsa : Sunda Pendidikan : SD/Sederajat Pekerjaan : Buruh Alamat : Jl. Mangga V Tanggal pemeriksaan : Rabu, 1 Juni 2011

II. ANAMNESA

Keluhan Utama

Terdapat mata merah pada mata kiri dan kanan.

Keluhan Tambahan

Gatal, perih, berair, belekan, silau,

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata merah pada mata kiri dan kanan. Selain mata

merah, pasien juga mengeluh berair dan gatal pada kedua mata. Namun pada mata kiri

dirasakan lebih perih, dan silau apabila terpapar sinar matahari. Terkadang keluar belek

dari mata kiri di pagi hari. Pasien juga merasakan seperti ada butir-butir pasir pada mata

kirinya tersebut.

Sekitar ± 1 bulan sebelumnya, pasien datang ke poli mata RSUD Subang

mengeluh mata merah disertai gatal dan perih pada mata kiri. Pasien mengaku bahwa

setelah diberikan obat mata sembuh, lalu setelah obat habis, mata merahnya muncul lagi.

Karena keluhan matanya bertambah berat dan mengganggu aktifitasnya, akhirnya pasien

memutuskan untuk berobat ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital:

Tekanan darah : tidak diperiksa

Nadi : tidak diperiksa

Suhu : tidak diperiksa

Frekuensi Pernapasan : tidak diperiksa

Berat Badan : tidak diperiksa

Kepala : Normocephal

Mata : (lihat status oftalmologi)

Telinga Hidung Tenggorok : DBN

Gigi Geligi : DBN

Leher : DBN

Toraks dan Abdomen : DBN

Ekskremitas : DBN

IV. STATUS OFTALMOLOGI

OD OS

Gerakan *Posisi/Hirschberg-

OrthoforiaGerakan *

UCVA= 0,9 Visus UCVA= 0,9

DBN TIO DBN

Tenang Palpebra Edema

Hiperemis Konjungtiva Tarsal Hiperemis

Injeksi konjungtiva Konjungtiva Bulbi Injeksi siliar

Jernih Kornea Infiltrat

Sedang COA Sedang

Tenang Iris Tenang

Bulat, RC (+) Pupil Bulat, RC (+)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Vitreous Jernih

RF (+) Fundus RF (+)

(-) Tes Eflouresensi (+) gambaran dendritik

V. RESUME

Pasien perempuan berumur 45 tahun, datang dengan keluhan mata merah pada mata kanan dan kiri yang dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Keluhan disertai mata gatal, berair, dan belekan. Mata kiri dirasakan perih dan silau apabila terpapar matahari dan ada rasa seperti butir-butir pasir. Setelah dilakukan pemeriksaan segmen anterior ditemukan injeksi konjungtiva dan konjungtiva tarsalis yang hiperemis pada mata kanan. Pada mata kiri terdapat edema palpebra superior, konjungtiva tarsalir hiperemis, injeksi siliar, dan infiltrat pada tepi kornea. Visus OD=0,9 dan didapatkan penurunan visus dari 1,0 menjadi 0,9 pada OS. Keadaan umum pasien baik.

VI. DIAGNOSA KERJA

OD: Konjungtivitis

OS: Keratitis ec viral

VII. DIAGNOSA BANDING

Keratitis ec bakteri

Keratitis ec jamur

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kultur

2. Pewarnaan gram

3. KOH

4. Tes Sensibilitas

IX. PENATALAKSANAAN

1. Antivirus

2. Antibiotik spektrum luas

3. Siklopegik agent

4. Air mata buatan

5. Anti fungi

Saran:

Menjaga higenitas.

Pemeriksaan mata secara teratur.

Minum obat dengan teratur.

XI. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam : ad bonam ad bonam

Ad functionam : ad bonam dubia ad bonam

Ad sanationam : ad bonam ad bonam

Ad cosmeticam : ad bonam dubia ad bonam

STATUS MATA

Pembimbing:

Dr. Bambang Rianto, Sp.M

Disusun oleh :

ANDARA A. NURSANI

110.2007.027

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD SUBANG

PERIODE 30 MEI – 1 JULI 2011

PEMBAHASAN TEORI

Keratitis adalah peradangan pada kornea. Keratitis dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa. Bakteri pada umumnya tidak dapat menyerang kornea yang sehat, namun beberapa kondisi dapat menyebabkan infeksi bakteri terjadi.1

Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian terjadinya keratitis antara lain:• Perawatan lensa kontak yang buruk; penggunaan lensa kontak yang berlebihan• Infeksi bakteri, virus, jamur• Kekebalan tubuh yang menurun karena penyakit lain• Higienis yang tidak baik • Nutrisi yang kurang baik (terutama kekurangan vitamin A)1,2

Gejala keratitis antara lain:• Keluar air mata yang berlebihan• Nyeri• Penurunan tajam penglihatan• Radang pada kelopak mata (bengkak, merah)• Mata merah• Sensitif terhadap cahaya1

Berdasarkan mikroorganisme penyebab, secara umum keratitis dibedakan menjadi tiga bentuk :

Keratitis bakterialis Keratitis virus Keratitis jamurFaktor risiko *pemakaian kontak

lens*trauma mata

*pemakaian steroid jangka panjang*trauma bahan tumbuhan

Sekret Purulen Serosa MukoidVisus Turun perlahan Turun perlahan Turun mendadakInfiltrat Batas kabur Lesi dendritik /

disiformis, batas tegasLesi satelit, lesi kornea indolen

Lesi kulit - (+) HVZ , unilateral(+) HSV, lesi vesikel

-

Pembesaran KGB preaurikular

- + -

Fotofobia ++ + ++Hipopion -/+ - +Sensasi kornea + - +

Keratitis Bakteri

Etiologi Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeroginosa1,2,3

Faktor predisposisi keratitis bakteri Keratokonjungtivitis sika (dry eyes) Robekan di epitel kornea (misal akibat trauma) Penggunaan lensa kontak

Patofisiologi

Awal dari keratitis bakteri adalah adanya gangguan dari epitel kornea yang intak dan atau masuknya mikroorganisme abnormal ke stroma kornea, dimana akan terjadi proliferasi dan menyebabkan ulkus. Factor virulensi dapat menyebabkan invasi mikroba atau molekul efektor sekunder yang membantu proses infeksi. Beberapa bakteri memperlihatkan sifat adhesi pada struktur fimbriasi dan struktur non fimbriasi yang membantu penempelan ke sel kornea. Selama stadium inisiasi, epitel dan stroma pada area yang terluka dan infeksi dapat terjadi nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) mengelilingi ulkus awal dan menyebabkan nekrosis lamella stroma. Difusi produk-produk inflamasi (meliputi cytokines) di bilik posterior, menyalurkan sel-sel inflamasi ke bilik anterior dan menyebabkan adanya hipopion. Toksin bakteri yang lain dan enzim (meliputi elastase dan alkalin protease) dapat diproduksi selama infeksi kornea yang nantinya dapat menyebabkan destruksi substansi kornea. Grup bakteri yang paling banyak menyebabkan keratitis bakteri adalah Streptococcus, Pseudomonas, Enterobacteriaceae (meliputi Klebsiella, Enterobacter, Serratia, dan Proteus) dan golongan Staphylococcus. Lebih dari 20 kasus keratitis jamur (terutama candidiasis) terjadi komplikasi koinfeksi bakteri.4

Gejala Klinis Nyeri, biasanya hebat Sekret purulen Injeksi siliar Gangguan penglihatan (berat jika melibatkan axis visual) Kadang hipopion (massa sel darah putih yang terkumpul di COA) Opasitas kornea berwarna putih yang sering dapat dilihat dengan mata telanjang2

Diagnosis

Slit lamp biomicroscopy Kultur dan pewarnaan gram Biopsi kornea4

Terapi

1. Antibiotics (topical drops and ointments). Pengobatan dengan terapi ganda (sefuroksim untuk bakteri gram positif dan gentamisin untuk bakteri gram negatif) atau monoterapi dengan antibiotik golongan flourokuinolon (antibiotik spektrum luas). Tetes mata diberikan setiap jam siang dan malam untuk beberapa hari pertama dan kemudian frekuensinya dikurangi bila terlihat perbaikan klinis. Pada penyakit yang berat atau tidak responsif, kornea dapat mengalami perforasi, dapat diterapi dengan cangkok kornea.

2. Topical corticosteroids (prednisolon): mengurangi respon inflamasi host dalam pembentukan jaringan parut kornea. Diharapkan tidak digunakan sampai terapi antimikroba spesifik mampu mengatasi proliferasi mikroba penyebab.4

Komplikasi Corneal leukoma: pembentukan jaringan ikat/ parut sebagai proses penyembuhan

keratitis bakterial Irregular astigmatism Desmetokel Perforasi kornea1,2,3

Saran1. Edukasi pasien : terutama bagi pasien pengguna contact lens, agar tidak memaksakan diri

untuk tetap memakai apabila sudah terlihat tanda-tanda hiperemia, iritasi dan sensasi benda asing pada matanya.

2. Follow-up : untuk memonitor efek terapi4

Kesimpulan

Pada kasus ini, dapat disimpulkan bahwa diagnosis kerjanya adalah keratitis ec bakterialis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, ditemukan keluhan-keluhan seperti mata merah, gatal, belekan, nyeri, silau, dan penglihatan buram pada mata kanan. Mata merah/ injeksi siliar timbul karena adanya pelebaran pembuluh darah arteri sekitar limbus ( a. Ciliaris anterior dan a. Ciliaris posterior longus). Keluhan nyeri dan silau disebabkan peradangan pada M. Siliaris. Pada pemeriksaan visus, didapatkan visus mata kanan menurun (UCVA OD = 3/60). Hal tersebut terjadi karena, axis visual terganggu karena adanya infiltrat. Selain itu diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan efloresensi + slit lamp, ditemukan gambaran lesi yang berbatas kurang tegas, berwarna hijau. Keratitis ec jamur disingkirkan karena pada riwayat penyakit sekarang, pasien mengaku mata kanannya tidak kelilipan bahan tumbuhan dan pada pemeriksaan eflorensensi tidak terdapat gambaran lesi satelit. Sedangkan untuk keratitis ec virus dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan efloresensi tidak ditemukan adanya gambaran lesi dendritik dan tes sensasi kornea negatif. Sebagai tata laksana, diberikan antibiotik golongan fluorokuinolon karena obat golongan ini efektif untuk bakteri gram negatif dan positif. Siklopegic agent diberikan untuk memperbaiki keluhan silau (sebagai akibat peradangan pada M. siliaris) dan mencegah sinekia anterior dengan membuat pupil midriasis. Topikal kortikosteroid diberikan untuk mengurangi proses inflamasi yang nantinya akan meninggalkan jaringan parut pada kornea (bisa diresepkan atau tidak). Prognosis pada kasus pasien ini ada malam secara fungsional dikarenakan, infiltrat berada pada axis visual. Sehingga walaupun mikroba penyebab dapat diobati, namun akan tetap meninggalkan sikatrik pada permukaan kornea.