lapsus emergensi medis palpitasi

PALPITASI

Supervisor : dr. Ali Haedar, Sp.EM

Roro Puji Waty Rudi Rakhmad H.

BACKGROUND

Istilah palpitasi digunakan untuk menggambarkan persepsi subjektif mengenai abnormalitas aktivitas jantung yang berhubungan dengan aritmia yang bergejala

Palpitasi terhitung sebanyak 16% dari gejala-gejala yang memicu pasien untuk berkunjung ke dokter umum.

Merupakan gejala nomer dua setelah nyeri dada sebagai keluhan yang menyertai saat evaluasi oleh spesialis jantung.

(Raviele et al., 2011; Barkoudah and Collins, 2012)

DEFINISI

- Suatu kondisi saat seseorang menyadari denyut jantungnya - terjadi secara mendadak maupun perlahan-lahan - dideskripsikan sebagai rasa tidak nyaman sampai rasa nyeri di dada atau area anatomis sekitarnya yang dapat berlangsung detik,menit, jam hingga hari - berupa percepatan, perlambatan, peningkatan kekuatan denyut jantung, sampai irregularitas denyut jantung

Denyutan jantung pada palpitasi dapat berupa sensasi pukulan (thumping), dentuman (pounding), dan juga getaran (fluttering) yang intermitten atau kontinu

Loscalzo, 2010

PATOFISIOLOGI

Kontraksi jantung yang terlalu cepat, ireguler, atau sangat pelan Aritmia jantung, gangguan mental, penyakit sistemik, obat

Kontraksi yang sangat intens dan gerakan abnormal dari jantung Penyakit jantung struktural dengan stroke volume

Anomali dalam persepsi subyketif dari denyut jantung

Gangguan psikosomatik

(Raviele et al., 2011; Barkoudah and Collins, 2012)

} Abbot, 2005

43%

31%

6%

4%

16%

} Abbot, 2005

TIPE PALPITASI & PRESENTASI KLINIS

Tipe Palpitasi Deskripsi subjective

Denyut jantung

Onset dan terminasi

Situasi pencetus

Gejala penyerta

Ekstra sistolik skipping / missing beat, sinking of the heart

Irregular, bergantian dengan denyut jantung normal

Mendadak Istirahat -

Takikardia beating wings di dada

Regular / irregular, kadang denyut lebih cepat

Mendadak Aktifitas fisik Sinkop, dyspnoe, fatigue, nyeri dada

Akibat anxietas Anxietas, agitasi Regular, denyut jantung sedikit lebih cepat

Gradual Stress, cemas Kesemutan di tangan dan wajah, dyspnoe, nyeri dada atipikal

Pulsasi Debaran jantung (pounding)

Regular, frekuensi normal

Gradual Aktivitas fisik Asthenia

(Raviele et al., 2011)

Karakteristik Klinis Palpitasi dengan Takikardi

Tipe Aritmia Denyut Jantung Situasi Pencetus Gejala Penyerta

Manuver Vagal

AVRT, AVNRT Onset mendadak dengan peningkatan denyut jantung periodik

Aktivitas fisik, perubahan posisi tubuh

Poliuri Berhenti mendadak

Fibrilasi Atrium Irregular dengan denyut jantung bervariasi

Aktifitas fisik, setelah makan, asupan alkohol

Poliuri Penurunan denyut jantung sementara

Takikardia atrial atau flutter

Regular (irregular bila konduksi AV bervariasi) dengan peningkatan denyut jantung

- - Penurunan denyut jantung sementara

Takikardia ventrikular

Regular dengan peningkatan denyut jantung

Aktivitas fisik Tanda dan gejala gangguan hemodinamik

Tidak ada efek apapun


PVC

Couplet : 2 EV, Takikardia atrial: 3 atau lebih EV Bigemini : 1 kompleks sinus diikuti 1 EV Trigemini : 2 kompleks sinus diikuti 1 EV

} Atrial Fibrillation & Atrial Flutter Terjadi bila seluruh sel otot di atrium menjadi sepertipacemaker, sehingga kontraksi atrium menjadi tidak beraturan menyebabkan bentuk detakan yang bergetar. Saat sinyalnya diteruskan ke ventrikel, ventrikel berusaha menyamakan kecepatan atrium, sehingga terjadilah denyut jantung yang sangat tidak beraturan

Atrial Fibrilasi } Gelombang P yang tidak teratur frekuensi 350-600x/m } Gelombang QRS yang tidak teratur frekuensi 140-200x/m } Fibrilasi atrial halus: defleksi gel P < 1 mm } Fibrilasi atrial kasar: defleksi gel P > 1 mm

Atrial Flutter } Denyut atrium cepat dan teratur, frekuensi 250-350/menit } Gelombang fluter : seperti gergaji } Biasanya terdapat konduksi 2:1, karena simpul AV tak dapat

meneruskan semua impuls dari atrium

} SVT (Supraventricular Tachycardia) } Bila sistem listrik di atrium terganggu, akan menyebabkan atrium

memompa sangat cepat (bisa sampai 150 kali per menit). Aliran listrik ini juga menjalar ke ventrikel yang mengikuti kecepatan pompa atrium.

} Kondisi ini normal terjadi dalam kondisi stress, pengaruh kopi, obat pseudoefedrin, dll.

} Karena semua berawal dari SA node, maka sering dinamakan sebagaisinus tachycardia.

} Regular, narrow QRS, takikardi 200/menit, tidak ditemukan gelombang P.

} PSVT (Paroxymal Supraventricular Tachycardia) Dengan cara yang sama, PSVT dapat terjadi antara hitungan detik sampai berjam-jam dan terjadi karena dipicu oleh tinggi konsumsi kafein atau alkohol, kelebihan hormon tiroid, dan abnormalitas level elektrolit.

} VT (Ventricular Tachycardia)&VF (Ventricular Fibrillation)

Ventricular Tachycardiaadalah kondisi otot ventrikel berdetak sendiri, tidak

mengikuti detakan atrium. Merupakan jenis palpitasi yang dapat mengancam

jiwa. Terjadi karena penyakit jantung koroner saat otot jantung tidak cukup

mendapatkan suplai darah.

Ventricular Fibrillationlebih berbahaya dibandingkan VTkarena dalam kondisi

ini, jantung tidak berfungsi sama sekali dan dapat menyebabkan kematian

seketika seperti yang terjadi pada sebuah serangan jantung.

Gelombang QRS dan T menyatu menjadi undulasi yang tidak teratur dan cepat. FV halus ( fine ) : gelombang f < 3 mm FV kasar ( coarse ) : gelombang f > 3 mm

Fibrilasi Ventrikel

Takikardia Ventrikel dan Torsade de Pointes

Blok AV Derajat I

Blok AV Derajat Dua

Blok AV derajat dua dapat dibagi menjadi : 1. Blok AV tipe Wenckebach atau tipe Mobitz I 2. Blok AV tipe Mobitz II 3. Blok AV lanjut atau derajat tinggi

Blok AV Tipe Wenckebach

Dasar diagnosis : Interval PR makin memanjang, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang.

Blok AV Tipe Mobitz II

Dasar diagnosis : Interval PR tetap, suatu saat ada gelombang QRS yang hilang.

Blok AV Derajat III (Blok AV Total)

} Pada blok AV total, atrium dan ventrikel berdenyut sendiri-sendiri, yang disebut disosiasi AV komplit.

} Gambaran EKG secara khas menunjukkan letak gelombang-gelombang P yang tak ada hubungannya dengan letak gelombang-gelombang QRS.

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

} Tujuan utama evaluasi pasien dengan palpitasi adalah menentukan apakah gejala disebabkan oleh aritmia yang mengancam jiwa atau tidak.

} Evaluasi pada pasien harus dimulai dengan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap sebelum melakukan pemeriksaan diagnostik tambahan.

(Loscalzo, 2010)

(Chaitman, 2012)

ANAMNESA } Tanyakan mengenai kondisi yang terjadi saat terjadinya

palpitasi. } Bagaimana deskripsi dari palpitasi yang dirasakan } Aktivitas yang dapat memicu dan menghentikan terjadinya

palpitasi. } Seberapa sering pasien mengalami gejala palpitasi, durasi tiap

episode, dan seberapa parah gejalanya. } Riwayat penggunaan obat-obatan dan diet. } Riwayat keluarga dengan gangguan irama jantung.

(Loscalzo, 2010 ; Chaitman, 2012; Abbot, 2005)

TANDA DAN GEJALA

} Palpitasi dapat dikaitkan dengan rasa berdebar-debar atau jika palpitasi yang berkepanjangan, bisa ada perasaan penuh di dada.

} Kadang-kadang pasien merasa sesak napas, dan mungkin sulit untuk memutuskan apakah kepenuhan.

} Episode berkepanjangan dapat dikaitkan dengan nyeri dada, sesak napas, berkeringat, dan, mual dan muntah. Beberapa jenis masalah irama jantung dapat menyebabkan pusing atau bahkan pingsan.

(Loscalzo, 2010 ; Chaitman, 2012)

PEMERIKSAAN FISIK

} Pemeriksaan fisik yang dapat menjadi kunci untuk mengkonfirmasi ada tidaknya aritmia sebagai penyebab palpitasi serta konsekuensi hemodinamiknya seperti pemeriksaan tanda-tanda vital, pemeriksaan pulsasi, tekanan vena jugularis serta auskultasi jantung (murmur, kardiomegali), pemeriksaan leher.

(Loscalzo, 2010 ; Chaitman, 2012; Abbot, 2005)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

} Elektrokardiografi (EKG) } EKG 12 sadapan merupakan pemeriksaan pertama yang

harus dilakukan dan merupakan gold standard untuk pemeriksaan palpitasi, karena dapat menunjukkan penyebab palpitasi melalui investigasi lebih lanjut pada jantung.

(Abbot, 2005)

(Abbot, 2005)

PENATALAKSANAAN

} Terapi sangat bergantung pada diagnosa, misalnya sinus takikardi membutuhkan terapi penyebabnya (nyeri, perdarahan, ansietas, efek antikolinergik, dsb).

} Non Farmakologis penting dimana 25% pasien dengan SVT dapat dibantu dengan valsava manuver atau pemijatan sinus karotis.

} Farmakologi meliputi adenosine, verapamil, atau amiodarone.


FARMAKOLOGI

} Adenosine ultra-short-acting AV nodal blocker. } Dosis : 6 mg iv bolus cepat pada vena proksimal, diikuti

secepatnya dengan aliran 20 ml saline dan elevasi lengan. Dapat diulang 2x pada dosis 12 mg IV sampai 30 mg.

} Verapamil (CCB) sama efektifnya dengan

adenosine. } Kerugiannya: onset lebih lama, efek samping yang

bermakna dari penurunan kontraktilitas miokard dan vasodilatasi perifer.


} Amiodarone digunakan jika adenosine gagal dan terdapat tanda gagal jantung kongestif. } Dosis: 150 mg IV selama 10 menit, dapat diulang 1x

} Diltiazem (CCB) sama efektifnya dengan verapamil untuk

Narrow Complex SVT. } Dosis: 10-20 mg IV selama 2 menit. Jika tidak efektif, diikuti

15 menit kemudian dengan bolus yang kedua sebanyak 0,35 mg/kg IV.


Stratifikasi Risiko Aritmia & Palpitasi

(Wolff dan Cowan, 2009)

PROGNOSIS

} Umumnya tidak berbahaya } Tingkat mortalitas rendah (1,6% pertahun) } Rekurensi gejala sangat sering (hingga 77%) } Kualitas hidup sangat terganggu (menyebabkan kecemasan

dan frekuensi ke IGD menjadi sering)


LAPORAN KASUS

Identitas } Nama : Ny. S } Usia : 33 tahun } Pekerjaan : IRT } Alamat : Dusun Wates Tulungagung } Status : Menikah } No RM : 07xxx } IGD : Red Zone 26-8-2015 RSUD Iskak Tulungagung

PRIMARY SURVEY

A : Paten, suara nafas tambahan (snoring, gargling, stridor) (-).

B : Ekspansi dada simetris, RR 20 x/menit, regular, sat O2 99%, retraksi

dinding dada (-)

C : TD: 80/palpasi mmHg, Nadi : 160x/menit, kuat, regular, akral hangat

dan kering, CRT < 2 detik

D : GCS 456, reek cahaya +/+, pupil bulat isokor 3mm / 3mm

E : Suhu aksila 36,6C

Pasien masuk redzone

INITIAL TREATMENT

vA : -

vB : O2 via NC 4 lpm

vC : IV line NaCl 0,9% 30 tpm

Drip dobutamin 0.5g/kg/jam

vD : -

Anamnesis (autoanamnesis) } KU : berdebar-debar } Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien mengaku berdebar-debar dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan memberat 2 hari ini. Muncul saat pagi hari setelah bangun tidur, lamanya kurang lebih 15 menit.

Berdebar-debar dirasakan hilang timbul, sering muncul ketika beraktivitas atau ketika stres dan hilang dengan istirahat.

Pasien juga mengeluh lemas seluruh badan, disertai nyeri di dada sebelah kiri, lama kurang lebih lima menit, dan dirasakan terkadang menjalar ke bahu sebelah kiri. Pasien juga mengeluh keringat dingin ketika serangan. Mual (-) muntah (-) bengkak (-) sesak malam hari (-) Stres (+) karena anak sedang sakit.

} Riwayat Penyakit Dahulu : HT(-) DM (-) jantung bengkak (+) } Riwayat Penyakit Keluarga : (-) } Riwayat Pengobatan (-) } Riwayat Sosial : pasien seorang IRT dengan 2 anak. Meroko (-)

alkohol(-)

PHYSICAL EXAMINATION

General Appearance: moderatelly ill Looked normoweight

GCS: 4.5.6 BP : 80 per palpasi

PR: 160bpm, strong, regular

RR: 20 tpm Tax: 36.6

Head anemic conjunctiva +, icteric sclerae -, lnn enlargment (-),

Neck JVP R+3 cm H2O.

Chest

Heart Ictus invisible, palpable at ICS V MCL S Trill: - Heaves: - RHM ~ SL D LHM ~ ictus S1 and S2 single, murmur(-)

Lung Stem Fremitus D=S Sonor Sonor v v Rh - - Wh - - Sonor Sonor v v - - - - Sonor Sonor v v - - - -

Abdomen soefl, bowel sound normal, tendernes -, liver span 8 cm, Traubes space tympany, shifting dullness -

Extremities Warm, edema -/- ,

LABORATORY FINDING (26-08-2015)

Lab Value (Normal) Lab Value (Normal)

Leukocyte 12560 4.700 11.300 /L Natrium 140 136-145 mmol/L

Haemoglobine 9.4 11,4 - 15,1 g/dl Kalium 4.1 3,5-5,0 mmol/L

PCV 28.6 38 - 42% Chlorida 105 98-106 mmol/L

Trombocyte 304.000 142.000 424.000 /L

BUN 8.6 6-20 mg/dL

Creetinine 0.65

EKG (26-8-2015)

} Aritmia pada irama ventrikel dengan HR 150x/menit } Frontal Axis : Normal } Horizontal Axis: Normal } PR interval : Adak dapat dievaluasi } QRS complex : 0,08 } QT interval : 0,32 Kesimpulan: SVT

DIAGNOSIS KERJA

} Dari primary survey dan secondary survey yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lain, dapat didiagnosa pasien ini mengalami:

1. Palpitasi dt SVT

DISPOSITION Cardiology Departement

1. Perempuan, 33 tahun mengalami berdebar sejak 2 tahun terakhir, nyeri dada kiri (+), terkadang menjalar ke bahu, sesak (-), PND (-), DOE (-), bengkak (-), riwayat DM dan HT terkontrol (-)

2. Pemeriksaan fisik: TD 80 per palpasi, N 160x/menit iregular, RR 20x/menit, Tax 36,60C.

3. EKG: SVT 4. Lab: - 5. Terapi: O2 4 lpm via Nasal canul, IV line IVFD NaCl 0.9% ,

drip dobutamin 0.5g/kg/menit, drip amiodarone 450mg dalam 100cc NS

} Berdasarkan data dari primary dan secondary survey, kita membuat kesimpulan pasien mengalami palpitasi dt SVT

PEMBAHASAN

AHA, 2010

KESIMPULAN

} Palpitasi merupakan perasaan subjektif pasien berupa rasa tidak nyaman/ bergetar/ nyeri di dada atau daerah anatomis disekitarnya yang dapat terjadi mendadak atau perlahan

} Palpitasi dapat disebabkan oleh karena gangguan pada jantung, kondisi psikologis, penggunaan obat-obatan, maupun gangguan elektrolit

} Tatalaksana dari palpitasi yaitu antiaritmia (amiodarone), calsium channel blocker (verapamil/diltiazem)

TERIMA KASIH

lapsus emergensi medis palpitasi

Documents