LAPORAN STUDI KASUS STASE BEDAH

BAB IILAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS 2.1.1 Identitas PasienNama: Sdr. RUmur: 20 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl. Kendalsari, BondowosoAgama: IslamTanggal MRS: 3 November 2013No. RM: 15-77-462.1.1 Identitas orangtuaIdentitas ayahNama ayah: Tn.GUmur: 40 thJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: WiraswastaPendidikan: SMAAgama: IslamAlamat: Jl. Kendalsari, Bondowoso

Identitas ibuNama ibu: Ny.SUmur: 40 thJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: PetaniPendidikan: SMAAlamat: Jl. Kendalsari, Bondowoso

1. Keluhan Utama: Kecelakaan Lalu Lintas Harapan: Cepat dilakukan pelepasan Pen dikaki dan pasien keluar dari Rumah Sakit Kekhawatiran: Lama berada di Rumah Sakit

2. Riwayat Penyakit SekarangSdr.R, 20 tahun datang di UGD setelah mengalami KLL pada pukul 15.30 WIB dengan GCS 4.5.6 dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 80x/menit dan SpO2 : 98%. Terdapat babras dan luka robek (skin lose) dibelakang lutut kaki kiri, luka robek ditelapak kaki kiri 10-15 cm, nyeri, bengkak dikaki kiri (tungkai bawah), babras dibahu dan terdapat robek disudut bibir kanan 1 cm. Pada rontgen didapat kesimpulan fraktur tibio fibula 1/3 tengan dextra (tertutup). Kemudian pasien dikonsulkan kepada dokter bedah, dan dianjurkan untuk dilakukan operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation).3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat: (-) Riwayat magh: (-) Riwayat alergi makanan: (-) Hiperkolesterol: (-) Diabetes mellitus : (-) Hipertensi: (-) Riwayat konstipasi: (-) Riwayat diare: (-)4. Riwayat Pengobatan Riwayat MRS : (-) Riwayat operasi: (-) Riwayat konsumsi obat: (-) 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : (-) Riwayat gangguan saluran pencernaan pada keluarga : (-) Riwayat Alergi: (-) Riwayat DM: (-) Riwayat hipertensi : (-)5. Riwayat GiziSehari-hari pasien makan 3 kali di warung sekitar kampusnya. 6. Riwayat Kebiasaan Pasien dan Keluarga Riwayat merokok : (-) Riwayat : (-) Riwayat pengisian waktu luang :digunakan untuk beristirahat. Olahraga : jarang 7. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien dan ibu pasien bekerja sebagai pedagang dan orang tua pasien sebagai anggota masyarakat biasa, tidak memiliki jabatan khusus di masyarakat.

Review of Sistem1. Kulit: kulit gatal (-), bintik merah di kulit (-)1. Kepala: pusing (-), rambut rontok (-), luka (-), benjolan (-)1. Mata : sclera putih (+/+), konjungtiva pucat (+/+), cowong (+/+), pupil isokor (+/+)1. Hidung: tersumbat (-/-), mimisan (-/-), sekret/rhinorrea (-/-)1. Telinga : Cairan (-/-), nyeri (-/-)1. Mulut: Sariawan (-), mulut hiperemis (-), vulnus laseratum (+) 1 cm1. Tenggorokan: Sakit menelan (-), serak (-), ada rasa tersendat (-)1. Pernafasan: Sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-)1. Kardiovaskuler: Berdebar-debar (-), nyeri dada (-),1. Abdomen: supel1. Neurologic: Kejang (-), lumpuh (-), kaki kesemutan (-)1. Muskuluskeletal: luka abrasi dan vulnus laseratum region genus posterior sinistra, vulnus laseratum di plantar sinistra 10-15 cm, dan luka abrasi di regio deltoidea posterior sinistra.

++

++

1. Ekstremitas:nyeri

-+

-+

Edema

2.3 PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumTampak sakit berat, kesadaran compos mentis (GCS 456), status gizi kesan cukup.2. Tanda Vital dan Status Gizi Tanda VitalTensi: 110/70 mmHgNadi: 80 x/menitPernafasan : 12 x/menitSuhu :37o C Status giziBerat badan: - kgPanjang badan: - cm3. Kulit: Tidak dilakukan4. Kepala:DBN5. Mata:Conjunctiva pucat (+/+), sklera putih (-/-), pupil isokor (+/+), Mata cowong (+/+)6. Hidung:Tidak dilakukan 7. Mulut:vulnus laseratum (+) 8. Telinga:Tidak dilakukan9. Tenggorokan:Tidak dilakukan10. Leher:Tidak dilakukan11. Thoraks : Tidak dilakukan12. AbdomenI:Tidak dilakukanA : Tidak dilakukanPal: SupelPer: Tidak dilakukan13. Sistem Collumna VertebralisI:Tidak dilakukanP:Tidak dilakukanP:Tidak dilakukan++

++

1. Ektremitas: turgor baik, nyeri

-+

-+

edema

1. Pemeriksaan NeurologikFungsi Luhur: Tidak dilakukanFungsi Vegetatif: Tidak dilakukanFungsi Sensorik: Tidak dilakukanFungsi motorik: Tidak dilakukan

Berdasarkan anamnesis dan data pemeriksaan fisik didapatkan:Diagnosis pada Sdr. R adalah:Fraktur tertutup tibio fibula 1/3 tengah dextra

2.4 Pemeriksaan Penunjang

HematologiPemeriksaan3 November 2013

Jumlah sel darah

Hemoglobin 15.3 gr/dl

-hematokrit47,2 %

-leukosit 26,01 ribu/uL (>)

-trombosit 347 ribu/Ul

-eritrosit 5,25 juta/uL

-PDW 9,5 fL (