BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : Legiran, dr. M.Kes.

Tanggal : 25 Maret 2014

27 Maret 2014

Waktu : 13.00 s.d selesai

Moderator : Nurhabib

Sekretaris meja : Siti Kusumaning Tyas

Sekretaris papan : Dwi Indah Pratiwi

Peraturan dalam Tutorial :

1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial aktif dalam diskusi kelompok

3. Semua peserta menyampaikan pendapat dengn sopan

2.2 Skenario Kasus

Ny. Zaskia, berusia 42 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat

Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30

menit yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2600 gram, bugar, dan langsung

menangis.

Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap

tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif. Bidan telah mencoba

menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat, karena perdarahan

tidak berhenti, pasien dirujuk.

Ny. Zaskia hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta

yaitu pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. Zaskia terlihat

pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8g/dL. Bidan telah

menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. Zaskia menolak.

Pemeriksaan Fisik (Post Partum)

Keadaan umum: somnolen

Tanda vital: TD: 80/60mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR:28x/menit;

T:36˚C.

Pemeriksaan Spesifik

Kepala: konjungtiva pucat

Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal

Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal

Ekstremitas: akral dingin

Status Obstetrikus

Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat

Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.

Pemeriksaan Laboraturium

Hb: 6gr%, gol. darah B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28gr/l, leukosit:

10.000/mm3, Ht: 18mg%

2.3 Klarifikasi Istilah

1. Stolsel adalah darah beku.

2. Plasenta adalah organ yang ada saat kehamilan dan menghubungkan ibu dengan bayi

yang berfungsi mwnsekresi endokrin dan pertukaran zat yang dibawa melalui darah.

3. Melahirkan spontan adalah proses melahirkan tanpa bantuan alat.

4. Pervaginam adalah melalui vagina.

5. Post partum adalah setelah melahirkan.

6. Puskesmas PONED adalah puskesmas rawat inap yang memiliki kemampuan serta

fasilitas Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergency Dasar 24 jam yang ditujukan

untuk ibu hamil dan bayi yang baru lahir.

2.4 Identifikasi Masalah

1. Ny. Zaskia berusia 42 tahun P5A0 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap

PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 30 menit

yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 2600 gram, bugar, dan langsung

menangis.

2. Menurut bidan proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi

rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif.

3. Bidan telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan

obat, karena perdarahan tidak berhenti, pasien dirujuk.

4. Ny. Zaskia hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu

pada kehamilan 8 bulan karena tidak ada biaya. Pada saat itu, Ny. Zaskia terlihat

pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah: kadar Hb 8g/dL. Bidan telah

menganjurkan untuk dirawat tapi Ny. Zaskia menolak.

5. Pemeriksaan Fisik (Post Partum)

Keadaan umum: somnolen

Tanda vital: TD: 80/60mmHg; N: 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang;

RR:28x/menit; T:36˚C.

6. Pemeriksaan Spesifik

Kepala: konjungtiva pucat

Thoraks: jantung dan paru-paru dalam batas normal

Abdomen: hepar dan lien dalam batas normal

Ekstremitas: akral dingin

7. Status Obstetrikus

Palpasi: kontraksi uterus lembek dan teraba fundus uteri setinggi pusat

Inspeculo: fluksus (+) darah aktif, stolsel (+), robekan jalan lahir tidak ada.

8. Pemeriksaan Laboraturium

Hb: 6gr%, gol. darah B, rhesus (+), MCV: 70 sl, MCH: 25 pg, MCHC: 28gr/l,

leukosit: 10.000/mm3, Ht: 18mg%

2.5 Analisis Masalah

1. a. Bagaimana anatomi, fisiologi, histologi dari sistem reproduksi wanita (uterus dan

vagina)?

Jawab:

Histologi

Uterus terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan perimetrium yang terdiri dari serosa

(jaringan ikat dan mesotel), dan adventisia (jaringan ikat dibagian luar), Lapisan

miometrium ( lapisan otot polos tebal), dan lapisan endometrium (mukosa).

Vagina terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan mukosa yang terdiri dari epitel berlapis

gepeng dan lamina propria ( jaringan ikat longgar yang banyak serat elastin),

lapisan muskularis yang terdiri dari otot polos yang longitudinal dan sirkular,

lapisan adventisia yang terdiri dari jaringan ikat padat kaya serat elastin tebal.

(Junqueira C Luiz, & Carneiro, 2008)

(Junqueira C Luiz, & Carneiro. 2008. Histologi Dasar. Ed.10. Jakarta: EGC

b. Bagaimana fisiologi proses persalinan normal?

c. Apa hubungan usia dengan P5A0?

Usia

Usia > 35 tahun merupakan faktor predisposisi terjadinya atonia uteri. Pada Usia > 35 tahun, terjadi degenerasi miometrium dan peningkatan kolagen di miometrium sehingga tonus otot miometrium tidak baik lagi dan elastisitas uterus menurun kontraksi uterus inadekuat.

P5A0

P5 merupakan multiparitas yang menjadi faktor predisposisi terjadinya atonia uteri.

Menurut F. Gary Cunningham (2012), paritas tinggi merupakan faktor resiko atonia

uterus. Babinszki dkk (1999) melaporkan bahwa insiden perdarahan postpartum

adalah 0,3 % pada perempuan dengan paritas rendah tetapi 1,9 % pada perempuan

dengan para 4 atau lebih.

Pada wanita dengan multiparitas, kondisi tonus otot miometriumnya sudah tidak baik

lagi dan vaskularisasi yang memperdarahi uterus semakin menurun, sehingga

kontraksi miometrium saat persalinan plasenta inadekuat yang mengakibatkan atonia

uteri

d. Apa penyebab perdarahan postpartum?

e. Apa saja penyakit perdarahan postpartum?

f. Apa makna 30 menit yang lalu mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan

pervaginam?

Faktor Predisposisi: usia berisiko, multiparitas, anemia gravidarum kontraksi

miometium uterus inadekuat vasokontriksi atau penjepitan a.spiralis inadekuat

di miometrium perdarahan pasca persalinan yang keluar melalui vagina

perdarahan pervaginam

g. Mekanisme perdarahan pada kasus?

Usia > 35 tahun

Degenerasi sel miometrium

h. Apa makna berat badan bayi 2600 gram, bugar, dan langsung menangis?

i. Apa saja kriteria bayi bugar?

j. Bagaimana management Kala IV?

k. Fungsi dari puskemas PONED?

l. Bagaimana struktur organisasi dalam puskesmas PONED?

HAPUS BE YAS SOAL INI. KURANG

PENTING CAKNYO. OKEHm. Mengapa pasien harus dirujuk ke puskesmas PONED?

n. Kasus atau rujukan apa saja yang bisa ditangani oleh puskesmas PONED?

2. a. Bagaimana anatomi, fisiologi dari plasenta?

b. Apa tindakan yang dilakukan selain memberikan obat pada perdarahan Ny.

Zaskia sebelum dirujuk?

c. Apa hubungan informasi dari bidan bahwa proses persalinan lancar, plasenta

yang dikeluarkan lengkap tetapi rahim teraba lembek dengan mengalami

perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam?

d. Apa makna proses persalinannya lancar, plasenta yang dikeluarkan lengkap tetapi

rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif?

e. Mekanisme perdarahan banyak dan aktif pada kasus?

Faktor Predisposisi: usia berisiko, multiparitas, anemia gravidarum kontraksi

miometium uterus inadekuat vasokontriksi atau penjepitan a.spiralis

inadekuat di miometrium perdarahan pasca persalinan yang banyak dan

aktif

f. Bagaimana dampak perdarahan yang banyak dan aktif?

1. Syok hipovolemia

2. Asidosis metabolic

3. Gangguan jantung

4. Kerusakan jaringan otak, ginjal, dll (gagal organ multiple)

5. Henti jantung

6. kematian

g. Bagaimana pencegahan perdarahan postpartum?

h. Apa faktor predisposisi pada rahim teraba lembek?

i. Apa dampak bagi ibu dari rahim yang teraba lembek?

3. a. Kemungkinan obat yang diberikan oleh bidan untuk menghentikan perdarahan?

b. Mengapa perdarahan tidak berhenti padahal os sudah diberikan obat?

c. Apa saja dampak perdarahan postpartum?

d. Apakah tindakan bidan sudah sesuai dengan stander kompetensi bidan?

e. Bagaimana cara merujuk pasien?

4. a. Jadwal pemeriksaan ANC?

b. Apa saja pemeriksaan yang dilakukan pada ANC?

c. Bagaimana interpretasi pemeriksaan darah Hb 8g/dl pada trimester ke III?

Hb normal pada Trimester I 11 g/dl, Trimester II 10,5 g/dl, dan Trimester

III 11 g/dl.

Interpretasinya: terjadinya anemia dalam kehamilan ( anemia gravidarum)

d. Bagaimana mekanisme dan apa penyebab dari pucat, lemas, dan Hb 8g/dl dalam

kehamilan?

Faktor resiko: ekonomi rendah asupan nutrisi saat kehamilan inadekuat

kebutuhan Fe yang meningkat tidak terpenuhi difisiensi Fe pembentukan

hem (protoporfirin IX + Fe) menurun HRI (Hem Regulated translated Inhibisi)

meningkat sintesis globin menurun pembentukan Hb menurun + proses

fisiologi pada ibu hamil (hemodilusi/ volume plasma > erirtopoiesis) Hb 8g/dl

dalam kehamilan suplai O2 ke kulit menurun dan metabolisme otot menurun

pucat dan lemas

e. Apa dampak anemia dalam kehamilan?

1. Gangguan saat persalinan seperti perdarahan pasca persalinan (atonia uteri,

retensio plasenta)

2. Kelahiran premature

3. Gangguan pertumbuhan janin

4. TAMBAHANNYA AMBEK YANG MERRI

f. Apa dampak Ny. Zaskia menolak untuk dirawat?

JAwabnnyo samo be cak diatas. MENURUT

AKU HAPUS BE PERTANYAAN INIg. Apa indikasi untuk dirawat pada kehamilan?

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pada pemeriksaan fisik?

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pada pemeriksaan spesifik?

7. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pada status obstetrikus?

Palpasi: Kontraksi uterus lembek atonia uteri

Teraba fundus uteri setinggi pusat abnormal, karena seharus jika plasenta

sudah keluar maka tinggi fundus uteri berada 2 jari dibawah pusat. Hal ini karena

kontraksi miometrium yang inadekuat.

Mekanisme

Faktor Predisposisi: usia berisiko, multiparitas, anemia gravidarum kontraksi

miometium uterus inadekuat Kontraksi uterus lembek (atonia uteri)

fundus uteri belum turun ke bawah tinggi fundus uteri teraba setinggi pusat

Inspeculo: fluksus (+) adanya perdarahan melalui OUE

Stosel (+) adanya bekuan darah akibat proses hemostasis

Robekan jalan lahir tidak ada menghilangkan DD laserasi vagina dan servix.

MEkanisme

Faktor Predisposisi: usia berisiko, multiparitas, anemia gravidarum kontraksi

miometium uterus inadekuat vasokontriksi atau penjepitan a.spiralis inadekuat

di miometrium perdarahan pasca persalinan yang keluar melalui OUE

Fluxus (+)

Pelepasan plasenta terbukanya arteri spiralis terjadi proses hemostasis

(pembekuan), tapi karena a. spiralis gagal dijepit pembekuan yang sudah

tebentuk terlepas dan tidak mampu menghentikan perdarahan Stosel (+)

b. Bagaimana prosedur pemeriksaan spekulo?

8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium?

Interpretasi nya sudah dijawab merri kan broo

Aku yang ini Cuma nambahi yang mekanisme

mch.mchc, mcv dll

Faktor resiko: ekonomi rendah asupan nutrisi saat kehamilan inadekuat

kebutuhan Fe yang meningkat tidak terpenuhi difisiensi Fe pembentukan

hem (protoporfirin IX + Fe) menurun HRI (Hem Regulated translated Inhibisi)

meningkat sintesis globin menurun pembentukan Hb menurun terbentuk

eritrosit yang mikrositik (MCV 70 fl) dan pengikatan O2 di dalam eritrosit

menurun pewarnaan merah pada eritrosit menurun hipokrom (MCH 25

pg, MCHC 28 gr/l)

9. Bagaimana cara mendiagnosis?

10. Apa diagnosis banding?

11. Apa saja pemeriksaan tambahan?

12. Working Diagnosis?

13. Etiologi?

14. Epidemiologi?

15. Manifestasi klinis?

16. Tatalaksana?

17. Komplikasi

Asidosis metabolik

Gangguan jantung

Kerusakan jaringan otak, ginjal dll (gagal organ multiple)

Henti jantung

Kematian

(saifudin B Abdul, 2009)

Saifudin B Abdul, dkk. 2009. Buku acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal. Ed. 1. Cet. 5. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

18. Prognosis?

19. KDU?

20. PI?

2.6 Hipotesis

Ny. Zaskia 42 tahun, P5A0 mengalami perdarahan post partum spontan pervaginam

akibat atonia uteri et causa anemia.

2.7 Kerangka Konsep

Multiparitas

Hb turun

Suplai O2 turunKontraksi uterus

turun

Vasokonstriksi arteri spiralis terganggu

Perdarahan Post Partum

Perdarahan pervaginam

Anemia