BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok Sistem Sensorineural adalah blok 15 pada Semester 5 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Tn. Jenggo, 50 tahun datang ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan yang makin banyak di tangan, perut, kelamin, lipatan paha dan bokong disertai gatal terutama pada malam hari sejak 3 bulan lalu. Keadaan selanjutnya dari korban, akan dijelaskan pada Skenario di bawah.

1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutorial Skenario CTutor : dr. Yan Effendi Hasyim, DAHKModerator : Yola FebriyantiNotulis : Dwi Utami PerwitasariSekretaris : Nadiyah LiyantiWaktu : Senin, 26 November 2012

Rabu, 28 November 2012Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

2.2 Skenario

Tn. Jenggo, 50 tahun datang berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan yang makin lama makin banyak di tangan, perut, kelamin, lipat paha dan bokong disertai gatal terutama malam hari sejak 3 bulan yang lalu. Tn. Jenggo baru keluar dari penjara 2 bulan yang lalu. Tn. Jenggo belum pernah berobat. Ny. Jenggo, 45 tahun dan Jenggo Junior, 15 tahun juga menderita keluhan yang sama sejak 1 bulan yang lalu.

Pemeriksaan fisik:Keaadan umum: sadar dan kooperatifVital sign: Nadi: 75x/menit, RR: 20x:menit, Suhu: 36,5 ?C, TD: 110/80 mmHg

Status dermatologikus:Regio manus dextra et sinistra, abdomen, genitalia, inguinal, glutea: papul eritem, multipel, milier, diskret; sebagian terdapat vesikel, multipel, milier, diskret; sebagian terdapat erosi dan ekskoriasi multipel.

2.3 Paparan

I. Klarifiksi Istilah

a. Papul eritem : Penonjolan di atas permukaan kulit, sircum script berukuran kurang dari setengah cm, berisikan zat padat dan berwarna kemerahan akibat peradangan.

b. Pruritus nocturnal : Perasaan tidak menyenangkan yang timbul dengan rasa ingin menggaruk untuk menghilangan rasa gatal tersebut dan terjadi pada malam hari.

c. Milier : Lesi dermatolitikus yang menunjukkan lesi sebesar jarum pentul.

d. Diskret : Lesi dengan bagian terpisah atau yang tidak berkelompok.

e. Vesikel : Tonjolan kecil berbatas tegas pada epidermis yang mengandung cairan serosa.

f. Erosi : Terkikis atau ulserasi yang superfisial.g. Ekskoriasi : Pengeluaran substansi superfisial seperti yang

terjadi pada kulit akibat dari garukan.

II. Identifikasi Masalah

1. Tn. Jenggo, 50 thn, berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan utama timbul bintil kemerahan yang semakin banyak disertai gatal terutama malam hari di tangan, perut, kelamin, lipat paha dan bokong sejak 3 bulan yang lalu.

2. Tn. Jenggo baru keluar penjara 2 bulan yang lalu dan belum pernah berobat. Selain itu, Ny. Jenggo, 45 tahun dan Jenggo junior, 15 tahun, juga menderita keluhan yang sama sejak 1 bulan yang lalu.

3. Status dermatologikus: Regio manus dextra et sinistra, abdomen, genitalia, inguinal, glutea : papul eritem, multipel, milier, diskret; sebagian terdapat vesikel, multipel, milier, diskret; sebagian terdapat erosi dan ekskoriasi multipel.

III. Analisis Masalah

1. Tn. Jenggo, 50 thn, berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan utama timbul bintil kemerahan yang semakin banyak disertai gatal terutama malam hari di tangan, perut, kelamin, lipat paha dan bokong sejak 3 bulan yang lalu.

a. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan utama pada kasus ini? Untuk usia dan jenis kelamin tidak begitu berpengaruh dalam kasus ini, karena semua kelompok umur, baik itu anak-anak, dewasa atau tua memiliki risiko yang sama untuk menderita penyakit tersebut. Pada kasus ini yang mungkin berhubungan dengan keluhan utama nya adalah riwayatnya tinggal di penjara dan lingkungan yang tidak sehat.

b. Bagaimana anatomi dan fisiologi dari kulit? Kulit terbagi atas tiga lapisan utama, pertama Epidermis yang tersusun lagi atas 5 lapisan, antara lain Stratum Korneum, Stratum Lusidum, Stratum Granulosum, Stratum Spinosum dan Stratum Basalis. Lapisan utama kedua adalah Dermis yang merupakan lapisan elastik dan fibrosa pada dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Lapisan ini terbagi lagi atas dua bagian, yaitu Pars papilaris da Pars retikularis. Lapisan terakhir adalah lapisan subkutis atau hypodermis, merupakan lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelompok dan dipisahkan oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel lemak disebut dengan panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Lapisan lemak berfungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. Di kelopak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal (sampai 3 cm).Adapun Fungsi utama kulit antara lain:- Perlindungan → epitel berlapis dengan lapisan tanduk melindungi permukaan tubuh terhadap abrasi mekanik dan membentuk sawar fisik terhadap patogen dan MO asing. Selain epitel gepeng berlapis yang melindungi permukaan tubuh, kulit juga mensintesis pigment melanin yang berfungsi melindungi kulit dari radiasi ultraviolet.- Regulasi Suhu → Latihan fisik dan lingkungan yang panas meningkatkan proses berkeringat. Mekanisme ini memungkinkan hilangnya sebagian panas tubuh melalui penguapan keringat dari permukaan kulit. Selain berkeringat, termoregulasi juga melibatkan dilatasi pembuluh darah untuk memungkinkan aliran darah maksimum ke kulit, sedangkan sebaliknya, pada keadaan dingin, termoregulator akan melakukan vasokonstriksi pembuluh darah untuk menjaga suhu- Persepsi Sensori → Kulit adalah organ sensorik bagi lingkungan luar. Banyak ujung saraf sensorik yang terbungkus dan bebas didalam kulit yang berespon terhadap suhu, sentuhan, nyeri, dan tekanan. Contohnya Krausse yang berespon terhadap sensasi rasa dingin, Pacini yang berespon terhadap tekanan dan nyeri, Ruffini yang berespon terhadap sensasi panas, dan meissner yang berfungsi sebagai saraf sensorik yang merespon rabaan atau sentuhan lembut

- Ekskresi → Air, larutan garam, urea, dan produk sisa bernitrogen dapat diekskresikan melalui permukaan kulit melalu mekanisme berkeringat.

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme papul eritem pada kasus ini? Investasi tungau. Betina menggali terowongan pada epidermis → meletakan telur didalamnya → membuat terowongan di stratum korneum berisi telur-telur tungau → dianggap sebagai benda asing → terjadi proses inflamasi dan mediator inflamasi lain akibat dari reaksi immunitas → gatal-gatal → reaksi inflamasi → kalor, dolor, rubor, tumor. Hipersensitivitas tipe I & IV.

d. Bagaimana etiologi dan mekanisme gatal terutama pada malam hari pada kasus ini? Kelompok kami menyepakati bahwa rasa gatal yang timbul diakibatkan oleh reaksi hipersensitivitas yang terjadi karena adanya antigen atau benda asing pada tubuh, dalam kasus ini tungau. Reaksi gatal ini akan lebih terasa pada malam hari dikarenakan beberapa faktor, seperti perubahan suhu dimana Sarcoptes scabiei ini aktivitasnya akan lebih meningakat pada suhu lembab, peningkatan aktivitas tungau inilah yang dapat meningkatkan rasa gatal. Selain itu faktor subjektif penderita juga dapat mempengarusi sensitivitas akan rasa gatal. Saat malam hari, penderita akan meninggalkan semua aktivitasnya di siang hari, pada waktu akan beristirahat atau tidak sedang melakuan aktivitas ini lah ambang rasa gatal penderita akan meningkat.

e. Bagaimana keluhannya hanya berpredileksi pada lokasi tertentu? Sarcoptus scabiei menyukai lokasi yang sejuk atau lembab, selain itu sarcoptus memilih lokasi yang lapisan kulitnya tipis. Kemungkinan besar tempat yang dipilih adalah tempat yang tertutup pakaian, karena akan lebih lembab serta bagian ventral tubuh serta lipatan-lipatan karena kulitnya lebih tipis dibanding tubuh bagian dorsal.

2. Tn. Jenggo baru keluar penjara 2 bulan yang lalu dan belum pernah berobat. Selain itu, Ny. Jenggo, 45 tahun dan Jenggo junior, 15 tahun, juga menderita keluhan yang sama sejak 1 bulan yang lalu.

a. Apa hubungan keluhan Tn. Jenggo di penjara dengan keluhan yang dialaminya sekarang? Secara umum, cara penularan scabies dibagi menjadi 2 yang didalamnya dapat dibagi-bagi lagi, yaitu:a. Penularan kontak langsung yaitu: penularan yang terjadi akibat

kontak langsung antara penderita scabies dengan orang sehat seperti melalui: hubungan seksual antara penderita dengan orang sehat, kontak dengan hewan pembawa tungau seperti anjing, babi, kambing, dan biri-biri, dan faktor fasilitas umum yang dipakai secara bersama-sama

dengan lingkungan padat penduduk, tidur bersama, dan berjabat tangan.

b. Penularan tanpa kontak langsung yaitu: penularan yang terjadi melalui kontak tidak langsung antara penderita dengan orang sehat seperti: penggunaan handuk secara bergantian, penggunaan pakaian dan tempat tidur, sprei, dan bantal secara bersamaan.Penularan scabies biasanya melalui Sarcoptes scabiei betina yang

sudah dibuahi atau kadang-kadang oleh bentuk larva. Dikenal pula Sarcoptes scabiei var. animalis yang kadang-kadang menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan misalnya anjing. Akan tetap menular kecuali kutu dan telur sudah dihancurkan dengan pengobatan, biasanya setelah dilakukan 1 atau 2 kali pengobatan dalam seminggu.

Riwayat Tn. Jenggo yang pernah masuk penjara dapat dicurigai menjadi salah satu penyebabnya, karena seperti yang kita ketahui salah satu faktor risiko dari skabies ini adalah orang-orang yang tinggal bersama-sama di tempat yang sempit, hygiene nya rendah, dan pemakaian tempat tidur, handuk, dan pakaian secara bersama-sama. Keadaan ini dapat kita lihat misalnya pada penjara, barak, ataupun pesantren. Jadi kemungkinan keluhan Tn. Jenggo didapatkan dari penjara, didapatkan dari kontak langsung ataupun pemakaian tempat yang disebutkan diatas secara bersama-sama.

b. Bagaimana cara penularan penyakit Tn. Jenggo pada istri dan anaknya? Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. Yang paling sering adalah kontak langsung yang saling bersentuhan atau dapat pula melalui alat-alat seperti tempat tidur, handuk, dan pakaian. Bahkan penyakit ini dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual antara penderita dengan orang yang sehat.

c. Bagaimana siklus hidup Sarcoptes scabiei sampai dengan timbul manifestasi klinisnya pada manusia? Setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, tungau jantan akan mati, atau kadang-kadang masih dapat hidup dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang telah dibuahi ini dapat hidup selama sebulan lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2 -3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8 – 12 hari (Handoko, R,

2001). Telur menetas menjadi larva dalam waktu 3 – 4 hari, kemudian larva meninggalkan terowongan dan masuk ke dalam folikel rambut. Selanjutnya larva berubah menjadi nimfa yang akan menjadi parasit dewasa. Tungau betina akan mati setelah meninggalkan telur (Mulyono, 1986). Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selamalebih kurang 7-14 hari. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipisdan lembab, contohnya lipatan kulit pada orang dewasa.

3. Status Dermatologikus: Regio manus dextra et sinistra, abdomen, genitalia, inguinal, glutea : papul eritem, multipel, milier, diskret; sebagian terdapat vesikel, multipel, milier, diskret; sebagian terdapat erosi dan ekskoriasi multipel.

a. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari status dermatologikus pada Tn. Jenggo? Sarcoptes scabei varietas hominis betina yang umumnya dapat menyebabkan terjadinya penyakit skabies. Setelah kawin, tungau yang jantan akan mati sedangkan yang betina akan masuk ke dalam kulit untuk kemudian membuat terowongan di lapisan stratum korneum. Umumnya daerah yang dipilih adalah daerah dengan lapisan kulit yang lebih tipis dibanding daerah lainnya. Namun prinsip ini tidaklah berlaku pada bayi karena pada bayi hampir seluruh bagian

kulitnya masih tipis. Saat berjalan dalam terowongan yang dibuatnya, tentu saja akan ada sekret dari tungau yang keluar dan tertinggal dalam terowongan tersebut. Karena sekret ini dianggap asing oleh tubuh kita, maka sekret tersebut akan memicu reaksi hipersensitivitas/alergi. Reaksi alergi yang timbul adalah reaksi alergi tipe 1/immediate hypersentivity dan reaksi alergi tipe 4/delayed hypersensitivity.Reaksi alergi tipe 1 dimulai ketika adanya antigen (dalam hal ini sekret tungau) yang memicu terbentuknya IgE. Imunoglobulin ini akan terikat pada basophil dan sel mast. Kemudian bila terpapar ulang dengan antigen, akan terjadi reaksi cross linking IgE yang kemudian menyebabkan degranulasi basophil dan sel mast. Hal ini akan menyebabkan berbagai zat yang ada dilepaskan, salah satunya adalah histamin. Pelepasan histamin ini akan memicu rasa gatal dan edema. Dalam fase yang lebih lambat (sekitar 6 jam) akan disintesis mediator peradangan yang lain misalnya leukotriene yang akan menarik sel radang neutrofiil dan eusinofil sehingga menyebabkan adanya eritema dan indurasi yang dinyatakan sebagai papul eritema.Sedangkan pada reaksi alergi tipe 4 yang berperan adalah limfosit T helper bukan antibodi. Umumnya timbul lebih lama (sekitar beberapa jam sampai beberapa hari) setelah terpapar antigen dimana timbul indurasi karena penumpukan T helper dan sel makrofag.Adanya 2 tipe reaksi alergi ini akan menimbulkan sensitasi. Biasanya dibutuhkan waktu beberapa minggu untuk timbul sensitasi pada orang yang pertama kali terkena infestasi tungau. Bila terjadi re-infestasi akan timbul pruritus dalam kurun

waktu kurang dari 24 jam setelah terpapar oleh alergen. Reaksi alergi lain yang khas seperti timbulnya urtika serta vesikel-vesikel kecil juga akan menyertai rasa gatal tersebut. Rasa gatal yang cenderung terjadi pada malam hari disebabkan oleh aktivitas tungau yang meningkat pada suhu yang lembab dan panas.

4. Apa diagnosis banding pada kasus ini? Penyakit skabies merupakan penyakit dengan banyak diagnosis banding. Hal ini disebabkan karena skabies memiliki keluhan gatal yang banyak terjadi pada penyakit lainnya. Adapun diagnosis banding skabies antara lain:

1. Dermatitis Kontak

Dermatitis kontak atau eksim ialah suatu bentuk peradangan pada epidermis

dan dermis sebagai respon terhadap pengaruh faktor endogen atau eksogen yang

menimbulkan efloresensi dengan berbagai macam gambaran. Dermatitis kontak

sendiri ialah suatu bentuk dermatitis yang disebabkan oleh pengaruh faktor

eksogen. Dermatitis kontak ada yang bersifat iritan, yaitu akibat pengaruh bahan

yang mengiritasi kulit baik secara akut maupun kronis. Selain itu ada bentuk

alergi dimana dermatitis ini akibat proses sensitasi tubuh terhadap suatu bahan

yang dianggap asing oleh sistem imun tubuh.

Kesamaan dermatitis kontak dengan skabies adalah ditemukannya rasa gatal

yang disertai eritema dan vesikel. Namun perbedaan yang jelas adalah pada

waktu rasa gatal. Waktu rasa gatal timbul dan memuncak pada skabies adalah

pada malam hari, sedangkan pada dermatitis kontak bergantung pada waktu

kontak bahan tersebut dengan kulit.

Tes patch/tempel dapat digunakan untuk memisahkan kemungkinan skabies

terhadap dermatitis kontak. Kuncinya pada dermatitis kontak selalu ada bahan

yang sifatnya dapat mengganggu fungsi kulit. Sedangkan pada skabies tentu saja

penyebabnya adalah infestasi tungau.

2. Dermatitis Atopik

Dermatitis atopik adalah bentuk dermatitis yang disebabkan oleh faktor

endogen. Dermatitis atopik cenderung bersifat kronik dan residif disertai dengan

rasa gatal. Rasa gatal merupakan tanda penting pada dermatitis atopik. Selain itu

dapat terjadi likhenifikasi pada orang dewasa dan gambaran dermatitis pada anak

pada daerah tertentu.

Rasa gatal kembali menjadi persamaan antara skabies dan dermatitis atopik.

Perbedaannya adalah pada dermatitis atopik rasa gatal tersebut akan mereda

pada suatu waktu dan akan kembali lagi bila terkena alergen. Sedangkan rasa

gatal pada skabies akan menetap selama prasit masih ada dan masih bisa

memproduksi alergen. Kembali diingatkan lagi bahwa rasa gatal pada skabies

akan memuncak pada waktu malam sehingga kerapkali menyebabkan penderita

terjaga sepanjang malam.

Selain itu pada dermatitis atopik seringkali penderita memiliki riwayat

penyakit atopik pada keluarganya seperti asma dan rhinitis alergika. Hal ini dapat

kita ketahui dari pasien melalui anamnesis yang cermat. Rasa gatal yang hilang

timbul (cenderung residif) juga bisa menjadi patokan.

Tempat predileksi dermatitis atopik juga bisa membedakannya dengan

skabies. Skabies cenderung terjadi pada daerah sela jari tangan dan kaki

sedangkan dermatitis atopik sering mengenai daerah lipatan siku, lipat lutut,

fleksor tangan dan leher. Pada bayi tempat predileksi dermatitis atopik juga khas

yaitu pada daerah pipi dan ekstensor. Skabies pada bayi rentan pada semua

bagian akibat lapisan kulitnya yang masih tipis.

3. Prurigo

Merupakan suatu bentuk erupsi papular yang kronik dan rekurens. Selain

papul juga kerap timbul vesikel yang dapat menjadi lesi sekunder seperti krusta,

erosi dan ekskoriasi. Lesi yang ditemukan hampir menyerupai lesi yang

ditemukan pada skabies. Prurigo sering ditemukan pada bayi akibat reaksi

hipersensitivitas terhadap gigitan kutu loncat, nyamuk, agas dan kepiting. Prurigo

juga cenderung muncul dalam bentuk kelompok papula pada malam hari dan

menetap selama kurang lebih 2 minggu.

Perbedaan prurigo dan skabies bisa dilihat dari tempat predileksi. Prurigo

cenderung ada di daerah badan dan ekstensor ekstremitas, dapat pula mengenai

muka dan kulit kepala yang berambut. Selain itu jika skabies sering ditemukan

pada segala jenis usia, maka prurigo paling sering ditemukan pada anak bayi.

5. Bagaimana cara penegakan diagnosis dan working diagnosis kasus ini?Anamnesis dan pemeriksaan. Terdapat terowongan yang khas pada jari yang dilihat dengan kaca

pembesar. Lesi eksematous, papula berkusta atau papuler pada tangan, pergelangan

tangan, bokong, payudara, penis, skrotum dan lengan. Pruritus lokal atau generalisata terutama dimalam hari. Menyerang beberapa orang dalam satu kelompok. Memberi respon terhadap pengobatan dengan skabisid

Ada 4 tanda kardinal untuk meneggakan diagnosis scabies:1. Pruritus nokturnal artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena

aktivitas tungau terjadi pada malam hari dan aktivitas tungau lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.

2. Penyakit ini menyerang manusia secara berkelompok, misalnya dalam sebuah keluarga ada yang menderita scabies maka biasanya seluruh anggota keluarga dapat terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Hal ini dikenal dengan keadaan yang hiposensitivitas yang seluruh anggota keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tatapi tidak memberikan gejala. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier).

3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1cm, pada ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (Pustul, ekskoriasi, dll).

4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih tungau.

Diagnosis dapat ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 tanda kardinal ini.

6. Apa etiologi dan faktor resiko pada kasus ini?Scabies ini disebabkan oleh Sarcoptes scabiei. Sedangkan faktor risiko antara lain; sistem imun tubuh, semakin rendah imunitas seseorang maka, akan semakin besar kemungkinan orang tersebut untuk terjangkit atau tertular penyakit scabies. Namun, diperkirakan terjadi kekebalan setelah infeksi. Orang yang pernah terinfeksi akan lebih tahan terhadap infeksi ulang walaupun tetap masih bisa terkena infeksi dibandingkan mereka (orang-orang) yang sebelumnya belum pernah terinfeksi scabies. Lingkungan dengan hygiene sanitasi yang kurang, lingkungan yang dimungkinkan sangat mudah terjangkiti scabies adalah lingkungan yng lembab, terlalu padat, dan dengan sanitasi buruk. Semua kelompok umur, baik itu anak-anak, remaja, dewasa, dan tua mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit scabies. Kemiskinan, Seksual promiskuitas (berganti-ganti pasangan), Diagnosis yang salah, Demografi, Ekologi, serta Derajat sensitasi individual.

7. Bagaimana epidemiologi kasus ini? Skabies ditemukan disemua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Dibeberapa negara yang sedang berkembang prevalensi skabies sekitar 6-27% populasi umum dan cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja. (Sungkar, S, 1995).Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain: sosial ekonomi yang rendah, higiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologik. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual). (Handoko, R, 2001).

8. Bagaimana patogenesis kasus ini?Reaksi alergi yang sensitif terhadap tungau dan produknya memperlihatkan peran yang penting dalam perkembangan lesi dan terhadap timbulnya gatal. Sarcoptes Scabiei melepaskan substansi sebagai respon hubungan antara tungau dengan keratinosit dan sel-sel Langerhans ketika melakukan penetrasi ke dalam kulit.Hasil penelitian sebelumnya menunjukkan keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV dan tipe I. Pada reaksi tipe I, pertemuan antigen tungau dengan IgE pada sel mast yang berlangsung di epidermis menyebabkan degranulasi sel-sel mast. Sehingga terjadi peningkatan antibodi IgE. Keterlibatan reaksi hipersensitivitas tipe IV akan memperlihatkan gejala sekitar 10-30 hari setelah sensitisasi tungau dan akan memproduksi papul-papul dan nodul inflamasi yang dapat terlihat dari perubahan histologik dan jumlah sel limfosit T banyak pada infiltrat kutaneus. Kelainan kulit yang menyerupai dermatitis tersebut sering terjadi lebih luas dibandingkan lokasi tungau dengan efloresensi dapat berupa papul, nodul, vesikel, urtika dan lainnya. Akibat garukan yang dilakukan oleh pasien dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta hingga terjadinya infeksi sekunder.Cara penularan skabies dalam kasus ini mungkin terjadi secara kontak langsung. Seperti yang kita ketahui, dalam skenario dikatakan bahwa Tn. Jenggo mulai mengalami manifestasi dari scabies 1 bulan sebelum keluar dari penjara. Jadi, dapat disimpulkan bahwa pajanan pertama kali terjadi saat Tn. Jenggo masih berada dalam penjara.

9. Apa manifestasi klinis kasus ini?Gejala subyektif: Rasa gatal yang sanagt terutama pada malam hari atau jika berkeringat/panas gatal semakin bertambah.Gejala Obyektif: Biasanya berupa terowongan yang nampak sebagai garis-garis halus,hitam berkelok-kelok, panjang beberapa mm-1cm, dengan papul kecil pada ujung yang terbuka. Pada tempat predileksi juga nampak bekas garukan, papul, papulovesikula, urtikaria, krusta.

10. Bagaimana tatalaksana kasus ini?Terapi baku: pengolesan krim lindane 1% dari leher ke bawah dengan perhatian khusus pada daerah lebih berat. Obat di biarkan selama 8-12 jam. Efek toksisitasnya adalah mual, muntah, dan gangguan pernapasan, namun efek toksisitas ini bisa berkurang dengan penggunaan yang tepat, antara lain tidak diberikan pada anak di bawah enam tahun, tidak diberikan pada nak malnutrisi, tidak diberikan pada ibu hamil, tidak diberikan pada kulit basah dan hangat, dan tidak diberikan pada kulit dengan infeksi luas.Bisa juga di pakai permetrin 5%. Hampir sama cara kerjanya dengan lindane, namun harganya lebih mahal dan efek toksisitasnya lebih sedikit. Minimal pemakaian kedua obat tersebut adalah tiga hari.

Bisa juga tambahkan sedian kortikosteroid topikal atau anti histamin untuk menghilangi rasa gatal sementara.Edukasi ke pasien tentang higenitas yang baik, temasuk mencuci baju, handuk dan seprai yang bersih.

11. Apa komplikasi kasus ini? Impetigo, folikulitis, limfangitis, selvitis, reaksi hipersensitivitas anafilaksis.

12. Bagaimana prognosis kasus ini?Bonam. Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (higiene,dll), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberikan prognosis baik.

13. Apa KDU pada kasus ini? Tingkat kemampuan 4, dimana sebagai dokter umum kita mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Serta dapat memutuskan dan mampu menangani penyakit secara mandiri hingga tuntas.

IV. Hipotesis

Tn. Jenggo, 50 tahun, mengeluh adanya papul eritem pada kulit yang bertambah gatal pada malam hari karena infestasi Sarcoptes scabiei.

V. Kerangka Konsep

Sarcoptes scabiei barkopulasi di atas kulit Tn. Jenggo

Baru keluar dari penjara 2 bulan lalu

Terjadi reaksi hipersensitivitas

Sensitasi terhadap secret & ekskreta 1 bulan infestasi

pada kulit

Kebersihan lingkungan

buruk, penggunaan

pakaian bersama

Tungau betina menggali terowongan

dialam stratum korneum dan

meletakan telur-telur hasil kopulasi di

dalamnya.

Tungau dewasa

Setelah 2-3 hari menjadi

nimfa

Larva tungau

Keluar dari terowongan

Menetap dalam terowongan

Telur menetas dalam waktu

3-5 hariCepatTipe I

Manifestasi berupa papul ritem, vesikel,

nocturnal pruritus

Erosi dan ekskoriasi pada kulit

Scabies

garukan

LambatTipe IV

Tatalaksana: Permetrin 5% atau lindane 1%, obat antihistamin dan edukasi pasien

VI. Learning Issues dan Keterbatasan Pengetahuan

Pokok Bahasan

What I Know

What I Don’t Know

What I Have to Prove

How I Will Learn

Anatomi dan fisiologi kulit

Surface anatomi kulit dan fisiologi secara umum

Pembelajaran lebih dalam mengenai masing-masing fungsi lapisan kulit

Etiologi penyakit dapat menggangu fisiologis kulit dan menimbulkan manifestasi klinis

Buku Teks Kedokteran, Jurnal Kedokteran, Internet, dll.

Skabies dan siklus hidup Sarcoptes scabiei

Definisi Daur hidup serta pola penularannya pada manusia, serta proses aktivitasnya hingga menimbulkan manifestasi pada manusia

Lingkungan dan kehigienisan individu dapat menjadi faktor risiko terkena penyakit

Pemeriksaan dermatologikus

Definisi Tatacara melakukan pemeriksaan dermatologi guna menegakan diagnosis kerja

Pemeriksaan yang dilakukan dengan benar dapat mendukung peneggakan diagnosis kerja

BAB III

SINTESIS

3.1 Teori

1. Anatomi, Histologi dan Fisiologi Kulit

Sistem IntegumenKulit dan derivatif serta apendiksnya (adneksa) membentuk sistem

integument. Pada manusia, derivatif kulit mencakup kuku, rambut dan beberapa jenis kelenjar keringat dan sebasea. Kulit, atau integumen, terdiri atas dua daerah berbeda, yaitu epidermis di sebelah luar dan dermis di sebelah dalam. Epidermis adalah lapisan nonvascular yang dilapisi epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk dengan jenis dan lapisan sel berbeda-beda. Dermis terletak tepat dibawah epidermis dan ditandai oleh jaringan ikat padat tidak teratur. Dibawah dermis terdapat hypodermis atau lapisan subkutis (tela subcutanea) jaringan ikat dan jaringan adiposa yang membentuk fasia superficial yang tampak secara anatomis.

Epidermis: Kulit tebal dan tipisHistology dasar kulit di berbagai bagian tubuh serupa, kecuali ketebalan epidermis. Telapak tangan dan kaki secara terus menerus terpapar terhadap gesekan, tarikan dan abrasi. Akibatnya epidermis di bagian ini tebal, terutama lapisan terluar yaitu lapisan bertingkat keratin. Kulit di daerah ini disebut kulit tebal. Kulit tebal juga mengandung banyak keringat, namun tanpa folikel rambut, kelenjar sebasea, atau serat otot polos.

Sisa permukaan tubuh lainnya ditutupi oleh kulit tipis. Di daerah ini epidermis lebih tipis dan komposisi selnya lebih sederhana dibadingkan dengan kulit tebal. Pada kulit tipis terdapat folikel rambut (folliculus pili), kelenjar sebasea (glandula sebacea) dan kelenjar keringat. Pada selubung jaringan ikat rambut dan jaringan ikat dermis melekat serat otot polos, disebut arrector pili. Yang juga melekat pada folikel rambut adalah kelenjar sebacea.

Selain keratinosit yang mengalami keratinasi di epitel, epidermis juga mnegandung tiga jenis sel yang jumlahnya lebih sedikit. Sel-sel ini adalah melanosit, sel Langerhans dan sel Merkel.Sel Epidermis

Terdapt empat jenis sel di epidermis kulit, dengan keratinosit debagai sel dominan. Keratinosit membelah, tumbuh, dan bergerak ke atas, dan mengalami keratinasi atau kornifikasi, dan membentuk lapisan epidermis protektif bagi kulit. Epidermis terdiri dari sel epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk. Terdapat jenis sel lainnya yang lebih sedikit di epidermis seperti melanosit, sel Langerhans dan sel merkel. Melanosit berasal dari sel Krista saraf. Sel ini memiliki juluran sitoplasma yang tidak teratur dan bercabang ke dalam epidermis. Melanosit terletak antara stratum basal dan stratum spinosum epidermis yang menyintesis pigmen coklat tua melanin. Melanis dibentuk dari asam amino tirosin oleh melanosit. Granula melanin di melanosit bermigrasi ke tonjolan-tonjolan sitoplasmanya, dan kemudian dipindahkan ke dalam keratinosit di lapisan basal epidermis. Melanin memberi warna gelap pada kulit, dan pemaparan kulit oleh sinar matahari merangsang pembentukan melanin. Fungsi melanis adalah untuk melindungi kulit dari sinar ultraviolet yang merusak.Sel Langerhans terutama ditemukan pada stratum spinosum. Sel ini berperan dalam respon imun tubuh. Sel langerhans mengenal, memfagosit dan memprosesantigen asing dan menyajikannya pada limfosit T untuk memicu respon imun lain.Sel Merkel, yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanoreseptor sensoris dan berhubungan fungsi dengan sistem neuroendokrin difus.

1. Stratum Korneum, terdiri atas 15-20 lapis sel gepeng, tanpa inti dengan sitoplasma yang dipenuhi keratin.

2. Stratum Lucidum, terdiri atas lapisan tipis sel epidermis eosinofilik yang sangat gepeng, dan sitoplasma terdri atas keratin padat. Antar sel terdapat desmosom.

3. Stratum Granulosum, terdiri atas 3-5 lapis sel poligonal gepeng yang sitoplasmanya berisikan granul keratohialin. Pada membran sel terdapat granula lamela yang mengeluarkan materi perekat antar sel, yang bekerja

sebagai penyaring selektif terhadap masuknya materi asing, serta menyediakan efek pelindung pada kulit.

4. Stratum Spinosum, terdiri atas sel-sel kuboid. Sel-sel spinosum saling terikat dengan filamen; filamen ini memiliki fungsi untuk mempertahankan kohesivitas (kerekatan) antar sel dan melawan efek abrasi. Dengan demikian, sel-sel spinosum ini banyak terdapat di daerah yang berpotensi mengalami gesekan seperti telapak kaki.

5. Stratum Basal/Germinativum, merupakan lapisan paling bawah pada epidermis, terdiri atas selapis sel kuboid. Pada stratum basal terjadi aktivitas mitosis, sehingga stratum ini bertanggung jawab dalam proses pembaharuan sel-sel epidermis secara berkesinambungan.

Dermis: Stratum Papillare dan Reticulare

Dermis, yaitu lapisan kulit di bawah epidermis, memiliki ketebalan yang bervariasi bergantung pada daerah tubuh dan mencapai maksimum 4 mm di daerah punggung. Dermis terdiri atas dua lapisan dengan batas yang tidak nyata, yaitu stratum papilare dan stratum reticular.

Stratum papilare, yang merupakan bagian utama dari papila dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar. Pada stratum ini didapati fibroblast, sel mast, makrofag, dan leukosit yang keluar dari pembuluh (ekstravasasi).

Stratum retikulare, yang lebih tebal dari stratum papilare dan tersusun atas jaringan ikat padat tak teratur (terutama kolagen tipe I)

Selain kedua stratum di atas, dermis juga mengandung beberapa turunan epidermis, yaitu folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebacea.

Rambut, merupakan struktur berkeratin panjang yang berasal dari invaginasi epitel epidermis, yaitu folikel rambut. Pada folikel ini terdapat

pelebaran terminal yang berbentuk benjolan pada sebuah papilla dermis. Papila dermis tersebut mengandung kapiler dan ditutupi oleh sel-sel yang akan membentuk korteks rambut, kutikula rambut, dan sarung akar rambut.

Kelenjar keringat, yang terdiri atas kelenjar keringat merokrin dan kelenjar keringat apokrin

1. Kelenjar keringat merokrin, berupa kelenjar tubular sipleks bergelung dengan saluran bermuara di permukaan kulit. Salurannya tidak bercabang dan memiliki diameter lebih kecil dari bagian sekresinya 0,4 mm. Terdapat dua macam sel mioepitel yang mengelilingi bagian sekresinya, yaitu sel gelap yang mengandung granula sekretoris dan sel terang yang tidak mengandung granula sekretoris.

2. Kelenjar keringat apokrin, memiliki ukuran lebih besar (3-5 mm) dari kelenjar keringat merokrin. Kelenjar ini terbenam di bagian dermis dan hipodermis, dan duktusnya bermuara ke dalam folikel rambut. Terdapat di daerah ketiak dan anus.

Kelenjar sebacea, yang merupakan kelenjar holokrin, terbenam di bagian dermis dengan jumlah bervariasi mulai dari seratus hingga sembilan ratus per centimeter persegi. Sekret dari kelenjar sebacea adalah sebum, yang tersusun atas campuran lipid meliputi trigliserida, lilin, squalene, dan kolesterol beserta esternya.

Pada bagian bawah dermis, terdapat suatu jaringan ikat longgar yang disebut jaringan subkutan dan mengandung sel lemak yang bervariasi. Jaringan ini disebut juga fasia superficial, atau panikulus adiposus. Jaringan ini mengandung jalinan yang kaya akan pembuluh darah dan pembuluh limfe. Arteri yang terdapat membentuk dua plexus, satu di antara stratum papilare dan retikulare, satu lagi di antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang-cabang plexus tersebut mendarahi papila dermis. Sedangkan vena membentuk tiga plexus, dua berlokasi seperti arteri, satu lagi di pertengahan dermis. Adapun pembuluh limfe memiliki lokasi sama dengan pembuluh arteri.Untuk mendukung fungsi kulit sebagai penerima stimulus, maka terdapat banyak ujung saraf, antara lain di epidermis, folikel rambut, kelenjar kutan, jaringan dermis dan subkutis, serta papila dermis. Ujung saraf ini tanggap terhadap stimulus seperti rabaan-tekanan, sensasi taktil, suhu tinggi/rendah, nyeri, gatal, dan sensasi lainnya. Ujung saraf ini meliputi ujung Ruffini, Vaterpacini, Meissner, dan Krause.

Selain itu turunan kulit yang lain adalah kuku. Kuku merupakan lempeng sel epitel berkeratin pada permukaan dorsal setiap falang distal. Lempeng kuku terletak pada stratum korneum, sedangkan dasar kuku terletak pada stratum basal dan spinosum.

Fisiologi Kulit

Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi,

absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), dan pembentukan vitamin D.

1. Fungsi proteksiKulit menyediakan proteksi terhadap tubuh dalam berbagai cara

sebagai yaitu berikut: Keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat

kimia. Keratin merupakan struktur yang keras, kaku, dan tersusun rapi dan erat seperti batu bata di permukaan kulit.

Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan dehidrasi; selain itu juga mencegah masuknya air dari lingkungan luar tubuh melalui kulit.

Sebum yang berminyak dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan rambut dari kekeringan serta mengandung zat bakterisid yang berfungsi membunuh bakteri di permukaan kulit. Adanya sebum ini, bersamaan dengan ekskresi keringat, akan menghasilkan mantel asam dengan kadar pH 5-6.5 yang mampu menghambat pertumbuhan mikroba.

Pigmen melanin melindungi dari efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada stratum basal, sel-sel melanosit melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di sekitarnya. Pigmen ini bertugas melindungi materi genetik dari sinar matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan dengan baik. Apabila terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin, maka dapat timbul keganasan.

Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang pertama adalah sel Langerhans, yang merepresentasikan antigen terhadap mikroba. Kemudian ada sel fagosit yang bertugas memfagositosis mikroba yang masuk melewati keratin dan sel Langerhans.

2. Fungsi absorpsiKulit tidak bisa menyerap air, tapi bisa menyerap material larut-lipid

seperti vitamin A, D, E, dan K, obat-obatan tertentu, oksigen dan karbon dioksida. Permeabilitas kulit terhadap oksigen, karbondioksida dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Selain itu beberapa material toksik dapat diserap seperti aseton, CCl4, dan merkuri.

Beberapa obat  juga dirancang untuk larut lemak, seperti kortison, sehingga mampu berpenetrasi ke kulit dan melepaskan antihistamin di tempat peradangan.

Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antarsel atau melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.

3. Fungsi ekskresiKulit juga berfungsi dalam ekskresi dengan perantaraan dua kelenjar

eksokrinnya, yaitu kelenjar sebasea dan kelenjar keringat:a. Kelenjar sebasea

Kelenjar sebasea merupakan kelenjar yang melekat pada folikel rambut dan melepaskan lipid yang dikenal sebagai sebum menuju lumen. Sebum dikeluarkan ketika muskulus arektor pili berkontraksi menekan kelenjar sebasea sehingga sebum dikeluarkan ke folikel rambut lalu ke permukaan

kulit. Sebum tersebut merupakan campuran dari trigliserida, kolesterol, protein, dan elektrolig. Sebum berfungsi menghambat pertumbuhan bakteri, melumasi dan memproteksi keratin.

b. Kelenjar keringat Walaupun stratum korneum kedap air, namun sekitar 400 mL air dapat keluar dengan cara menguap melalui kelenjar keringat tiap hari. Seorang yang bekerja dalam ruangan mengekskresikan 200 mL keringat tambahan, dan bagi orang yang aktif jumlahnya lebih banyak lagi. Selain mengeluarkan air dan panas, keringat juga merupakan sarana untuk mengekskresikan garam, karbondioksida, dan dua molekul organik hasil pemecahan protein yaitu amoniak dan urea.

Terdapat dua jenis kelenjar keringat, yaitu kelenjar keringat apokrin dan kelenjar keringat merokrin.a. Kelenjar keringat apokrin terdapat di daerah aksila, payudara dan pubis,

serta aktif pada usia pubertas dan menghasilkan sekret yang kental dan bau yang khas. Kelenjar keringat apokrin bekerja ketika ada sinyal dari sistem saraf dan hormon sehingga sel-sel mioepitel yang ada di sekeliling kelenjar berkontraksi dan menekan kelenjar keringat apokrin. Akibatnya kelenjar keringat apokrin melepaskan sekretnya ke folikel rambut lalu ke permukaan luar.

b. Kelenjar keringat merokrin (ekrin) terdapat di daerah telapak tangan dan kaki Sekretnya mengandung  air, elektrolit, nutrien organik, dan sampah metabolisme. Kadar pH-nya berkisar 4.0 – 6.8. Fungsi dari kelenjar keringat merokrin adalah mengatur temperatur permukaan, mengekskresikan air dan elektrolit serta melindungi dari agen asing dengan cara mempersulit perlekatan agen asing dan menghasilkan dermicidin, sebuah peptida kecil dengan sifat antibiotik.

4. Fungsi persepsiKulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.

Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di dermis, badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan Paccini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik.

5. Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)Kulit berkontribusi terhadap pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)

melalui dua cara: pengeluaran keringat dan menyesuaikan aliran darah di pembuluh kapiler. Pada saat suhu tinggi, tubuh akan mengeluarkan keringat dalam jumlah banyak serta memperlebar pembuluh darah (vasodilatasi) sehingga panas akan terbawa keluar dari tubuh. Sebaliknya, pada saat suhu rendah, tubuh akan mengeluarkan lebih sedikit keringat dan mempersempit pembuluh darah (vasokonstriksi) sehingga mengurangi pengeluaran panas oleh tubuh.

6. Fungsi pembentukan vitamin D

Sintesis vitamin D dilakukan dengan mengaktivasi prekursor 7 dihidroksi kolesterol dengan bantuan sinar ultraviolet. Enzim di hati dan ginjal lalu memodifikasi prekursor dan menghasilkan calcitriol, bentuk vitamin D yang aktif. Calcitriol adalah hormon yang berperan dalam mengabsorpsi kalsium makanan dari traktus gastrointestinal ke dalam pembuluh darah.Walaupun tubuh mampu memproduksi vitamin D sendiri, namun belum memenuhi kebutuhan tubuh secara keseluruhan sehingga pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan.

Pada manusia kulit dapat pula mengekspresikan emosi karena adanya pembuluh darah, kelenjar keringat, dan otot-otot di bawah kulit.

Keratinisasi kulitKeratinisasi merupakan suatu proses pembentukan lapisan keratin dari

sel-sel yang membelah. Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, lalu sel basal akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang, mengalami apoptosis dan menjadi sel tanduk yang amorf. Sel-sel yang sudah mengalami keratinisasi akan meluruh dan digantikan dengan sel di bawahnya yang baru saja mengalami keratinisasi untuk kemudian meluruh kembali, begitu seterusnya. Proses ini memakan waktu sekitar empat minggu untuk epidermis dengan ketebalan 0.1 mm. Apabila kulit di lapisan terluar tergerus, seperti pada abrasi atau terbakar, maka sel-sel basal akan membelah lebih cepat. Mekanisme pertumbuhan ini terutama dipengaruhi oleh hormon epidermal growth factor (EPF).

Pembentukan warna pada kulitWarna pada kulit dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu pigmentasi

epidermis dan sirkulasi kapiler yang ada di lapisan dermis. Pigmentasi epidermis dipengaruhi oleh dua pigmen, yaitu karoten dan melanin. Karoten merupakan pigmen merah-jingga yang berakumulasi di epidermis.

Paling banyak terdapat di stratum korneum pada orang berkulit terang, juga di jaringan lemak pada lapisan dermis dan subkutis. Perubahan warna yang diakibatkan oleh karoten paling terlihat pada orang berkulit pucat, sedangkan pada orang berkulit gelap sulit terlihat. Karoten dapat dikonversi menjadi vitamin A yang diperlukan untuk pemeliharaan epitel dan sintesis fotoreseptor di mata.

Melanin merupakan pigmen kuning-coklat, atau hitam yang diproduksi oleh melanosit. Melanosit sendiri berada di antara sel-sel basal dan memiliki juluran ke sel-sel di atasnya. Perbandingan jumlah melanosit dan sel basal bervariasi, mulai dari 1:20 sampai 1:4. Badan Golgi melanosit membentuk melanin dari tyrosin dengan bantuan Cu dan oksigen, lalu mengemasnya menjadi vesikel-vesikel melanosom. Melanosom ini akan dihantarkan melalui juluran melanosit dan mewarnai sel-sel keratin di atasnya sampai didegradasi oleh lisosom.

Jumlah melanosit baik pada orang kulit hitam maupun kulit putih adalah sama, yang berbeda adalah aktivitas dan produksi pigmennya (melanosit). Pada orang kulit pucat transfer melanosom hanya sebatas stratum

spinosum, sedangkan pada orang berkulit gelap melanosom dapat dihantarkan hingga ke stratum granulosum.

Sirkulasi darah yang ada di dalam pembuluh kapiler pada dermis juga berperan dalam menentukan warna kulit. Hemoglobin yang fungsinya untuk mengangkut oksigen adalah bersifat pigmen. Ketika berikatan dengan oksigen, hemoglobin akan berwarna merah terang sehingga memberikan pewarnaan merah pada pembuluh kapiler. Ketika pembuluh-pembuluh tersebut mengalami dilatasi, maka warna merah pada kulit akan semakin jelas. Contohnya jika saat suhu tubuh sedang tinggi, maka pembuluh darah akan melebar untuk melepaskan panas dan pada saat yang sama akan menimbulkan citra merah pada kulit tersebut. Sebaliknya ketika suplai darah berkurang (misalnya pada gagal jantung) maka kulit akan berubah relatif pucat akibat penyempitan pembuluh kapiler.

Proses perbaikan pada kulit yang cederaKerusakan (cedera) pada kulit akan memicu suatu sekuens yang akan

memperbaiki jaringan yang rusak. Terdapat dua jenis penyembuhan: (1) penyembuhan epidermis untuk cedera yang tidak terlalu dalam dan (2) penyembuhan mendalam, yaitu apabila cedera tidak hanya merusak jaringan epidermis saja, tapi juga ikut merusak jaringan dermis dan subkutan.1. Penyembuhan epidermis, terjadi apabila cedera terdapat hanya sebatas

epidermis. Sel-sel basal yang dipisahkan oleh daerah cedera akan menyatu, dan berkembang mengisi daerah yang mengalami cedera. Mekanisme pengisian daerah cedera ini diperantarai oleh EGF (epidermal growth factor) yang akan menyebabkan sel basal berproliferasi dan menyebabkan penebalan epidermis yang rusak.

2. Penyembuhan mendalam, terjadi apabila cedera meliputi hingga ke daerah dermis dan subkutis. Karena cederanya lebih luas dibandingkan dengan cedera epidermis saja, maka proses penyembuhannya lebih kompleks dibanding penyembuhan epidermis. Selain itu, terbentuknya jaringan parut dapat membuat daerah penyembuhan kehilangan fungsi fisiologisnya. Penyembuhan mendalam ini meliputi empat fase: Fase inflamatorikPada fase inflamatorik, terjadi peristiwa inflamasi (respons selular dan vaskular) yang meliputi antara lain vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, serta rekrutmen sel-sel fagosit untuk mengeliminasi agen penyebab cedera/jejas. Selain itu pada fase inflamatorik juga terjadi penggumpalan darah untuk menyatukan daerah yang terpisah akibat cedera. Fase migratorikPada fase migratorik, terjadi perpindahan fibroblas untuk membentuk jaringan parut. Juga akan terbentuk keropeng di daerah cedera. Fase proliferativePada fase proliferatif, terjadi pertumbuhan sel-sel epitel di bawah keropeng, deposisi fibroblas yang semakin banyak dan pembentukan kapiler-kapiler baru. Fase maturasiPada fase maturasi, keropeng yang terbentuk akan meluruh dan digantikan dengan jaringan sehat dan kulit kembali ke ketebalannya semula. Kolagen

menjadi lebih tersusun, fibroblas berkurang, dan kapiler darah telah normal kembali.

2. Skabies dan siklus hidup Sarcoptes scabiei

A. Definisi SkabiesSkabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh tungau (mite)

Sarcoptes scabiei, yang termasuk dalam kelas Arachnida. Tungau ini berukuran sangat kecil dan hanya bisa dilihat dengan mikroskop atau bersifat mikroskopis. Penyakit skabies sering disebut kutu badan. Penyakit ini juga mudah menular dari manusia ke manusia, dari hewan ke manusia dan sebaliknya. Skabies mudah menyebar baik secara langsung atau melalui sentuhan langsung dengan penderita maupun secara tak langsung melalui baju, seprai, handuk, bantal, air, atau sisir yang pernah dipergunakan penderita dan belum dibersihkan dan masih terdapat tungau sarcoptesnya.

Skabies menyebabkan rasa gatal pada bagian kulit seperti disela-sela jari, siku, selangkangan. Skabies identik dengan penyakit anak pondok pesantren, penyebabnya adalah kondisi kebersihan yang kurang terajaga, sanitasi yang buruk, kurang gizi dan kondisi ruangan terlalu lembab dan kurang mendapat sinar matahari secara langsung. Penyakit kulit scabies menular dengan cepat pada suatu komunitas yang tinggal bersama sehingga dalam pengobatannya harus dilakukan secara serentak dan menyeluruh pada semua orang dan lingkungan pada komunitas yang terserang skabies, karena apabila dilakukan pengobatan secara individual maka akan mudah tertular kembali penyakit skabies.

B. Gambaran KlinisGatal-gatal dan kemerahan dapat terjadi 6-8 minggu setelah kutu

menginfeksi. Lesi yg timbul dapat berupa nodul atau papula yg merah, bersisik, timbul krusta (ekskoriasi) pada sela-sela jari, pinggir jari, pergelangan tangan dan pinggir telapak tangan, siku, ketiak, skrotum, penis, labia dan areola pada wanita.

Erupsi eritema difus pada tubuh dapat terjadi akibat reaksi hipersensitivitas terhadap antigen kutu.

Penyakit skabies memiliki 4 gejala klinis utama (gejala kardinal/ cardinal sign), yaitu:1. Pruritus nokturna atau rasa gatal di malam hari, yang disebabkan aktivitas

kutu yang lebih tinggi dalam suhu lembab. Rasa gatal dan kemerahan diperkirakan timbul akibat sensitisasi oleh kutu.

2. Penyakit ini dapat menyerang manusia secara kelompok. Mereka yang tinggal di asrama, barak-barak tentara, pesantren maupun panti asuhan berpeluang lebih besar terkena penyakit ini. Penyakit ini amat mudah menular melalui pemakaian handuk, baju maupun seprai secara bersama-sama. Skabies mudah menyerang daerah yang tingkat kebersihan diri dan lingkungan masyarakatnya rendah.

3. Adanya lesi kulit yg khas berupa papula, vesikel pada kulit atau terowongan-terowongan di bawah lapisan kulit (kanalikuli) yang berbentuk lurus atau berkelok-kelok berukuran 1-10 mm. Jika terjadi infeksi skunder oleh bakteri, maka akan timbul gambaran pustul (bisul kecil). Kanalikuli ini berada pada daerah lipatan kulit yang tipis, seperti sela-sela jari tangan, daerah sekitar kemaluan, wajah dan kulit kepala (pada anak), siku bagian luar, kulit sekitar payudara, bokong dan perut bagian bawah.

4. Pemeriksaan kerokan kulit secara mikroskopis positif adanya kutu, telur atau skibala (butiran feses).

Bila ditemuakan minimal 2 dari 4 tanda ini, diagnosis scabies sudah dapat diteggakan.

Gejala yang ditunjukan adalah warna merah, iritasi dan rasa gatal pada kulit yang umumnya muncul disela-sela jari, siku, selangkangan dan lipatan paha, dan muncul gelembung berair pada kulit.

 Pada “crusted scabies” terdapat lesi berupa plak hiperkeratotik tersebar

di telapak tangan dan kaki disertai penebalan dan distrofi kuku jari tangan dan kaki. Pruritus (gatal) bervariasi bahkan hilang sama sekali pada keadaan ini.

 C. Etiologi dan Faktor Resiko

Skabies disebabkan oleh Sarcoptes scabiei, tungau ini termasuk filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina,  superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var. hominis. Secara morfologik merupakan  tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transient, berwarna putih, kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330-450 mikron x 250-350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 20-240 mikron x 150-200 mikron.

Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat. Siklus hidup tungau ini sebagai berikut, setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari

dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50.

Bentuk betina yang telah dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari. Akibat terowongan yang digali Sarcoptes betina dan Sarcoptes muda yang memakan sel-sel di lapisan kulit itu, penderita mengalami rasa gatal pada kulitnya sehingga terjadi infeksi ektoparasit dan terbentuk kerak berwarna coklat keabuan yang berbau anyir.

Faktor Resikoa. Sistem imun tubuhSemakin rendah imunitas seseorang maka, akan

semakin besar kemungkinan orang tersebut untuk terjangkit atau tertular penyakit scabies. Namun, diperkirakan terjadi kekebalan setelah infeksi. Orang yang pernah terinfeksi akan lebih tahan terhadap infeksi ulang walaupun tetap masih bisa terkena infeksi dibandingkan mereka (orang-orang) yang sebelumnya belum pernah terinfeksi scabies.

b. Lingkungan dengan hygiene sanitasi yang kurang Lingkungan yang dimungkinkan sangat mudah terjangkiti scabies adalah lingkungan yng lembab, terlalu padat, dan dengan sanitasi buruk.

c. Semua kelompok umur Semua kelompok umur, baik itu anak-anak, reaja, dewasa, dan tua mempunyai resiko untuk terjangkiti penyakit scabies.

d. Kemiskinane. Seksual promiskuitas (berganti-ganti pasangan)f. Diagnosis yang salahg. Demografih. Ekologii. Derajat sensitasi individual

 D. Mekanisme Penularan

Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. Yang paling sering adalah kontak langsung yang saling bersentuhan atau dapat pula melalui alat-alat seperti tempat tidur, handuk, dan pakaian. Bahkan penyakit ini dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual antara penderita dengan orang yang sehat. Di Amerika Serikat dilaporkan, bahwa skabies dapat ditularkan melalui hubungan seksual meskipun bukan merupakan akibat utama.

Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan, atau apabila banyak orang yang tinggal secara bersama-sama disatu tempat yang relatif sempit. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki

oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah, derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang, kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah, faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih.

Penularan skabies terjadi ketika orang-orang tidur bersama di satu tempat tidur   yang sama di lingkungan rumah tangga, sekolah-sekolah yang menyediakan fasilitas asrama dan pemondokan, serta fasiltas-fasilitas kesehatan yang dipakai oleh masyarakat luas. Di Jerman terjadi peningkatan insidensi, sebagai akibat kontak langsung maupun tak langsung seperti tidur bersama. Faktor lainnya fasilitas umum yang dipakai secara bersama-sama di lingkungan padat penduduk.

  

E. Klasifikasi SkabiesTerdapat beberapa bentukskabies atipik yang jarang ditemuan dan sulit

dikenal, sehingga dapat menimbulkan kesalahan diagnosis. Beberapa bentuk tersebut antara lain :1. Skabies pada orang bersih (scabies of cultivated)

Klinis ditandai dengan lesi berupa papula dan kanalikuli dengan jumlah yang sangat sedikit, tunagu biasanya hilang akibat mandi secara teratur. Namun bentuk ini seringkali salah diagnosis karena lesi jarang ditemukan dan sulit mendapatkan terowongan tungau.

2. Skabies incognito

Bentuk ini timbul pada skabies yang diobati dengan kortikosteroid sehingga gejala dan tanda klinis membaik, tetapi tungau tetap ada dan penularan masih bisa terjadi. Skabies incognito sering juga menunjukkan gejala klinis yang tidak biasa, distribusi atipik, lesi luas dan mirip penyakit lain. Akan tetapi dengan penggunaan kortikosteroid, keluhan gatal tidak hilang dan dalam waktu singkat setelah penghentian penggunaan obat, lesi

dapat kambuh kembali bahkan lebih buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan respon imun seluler.

3. Skabies nodular

Pada bentuk ini lesi berupa nodus coklat kemerahan berukuran 2-20 mm yang gatal. Nodus biasanya terdapat di daerah tertutup, terutama pada genitalia laki-laki, inguinal dan aksila. Nodus ini timbul sebagai reaksi hipersensetivitas terhadap tungau skabies. Pada nodus yang berumur lebih dari satu bulan tungau jarang ditemukan. Nodus mungkin dapat menetap selama beberapa bulan sampai satu tahun meskipun telah diberi pengobatan anti skabies dan kortikosteroid.

4. Skabies yang ditularkan melalui hewan

Di Amerika, sumber utama skabies adalah anjing. Kelainan ini berbeda dengan skabies manusia yaitu tidak terdapat terowongan, tidak menyerang sela jari dan genitalia eksterna. Lesi biasanya terdapat pada daerah dimana orang sering kontak/memeluk binatang kesayangannya yaitu paha, perut, dada dan lengan. Masa inkubasi lebih pendek dan transmisi lebih mudah. Kelainan ini bersifat sementara (4-8 minggu) dan dapat sembuh sendiri karena Sarcoptes scabei varian canis tidak dapat melanjutkan siklus hidupnya pada manusia.

5. Skabies Norwegia

Skabies Norwegia atau skabies krustosa ditandai oleh lesi yang luas dengan krusta, skuama generalisata dan hyperkeratosis yang tebal. Tempat presileksi biasanya kilit kepala yang berambut, telinga bokong, siku, lutut, telapak tangan dan kaki yang dapat disertai distrofi kuku. Berbeda dengan skabies biasa, rasa gatal pada penderita skabies Norwegia tidak menonjol tetapi bentuk ini sangat menular karena jumlah tungau yang menginfestasi sangat banyak (ribuan). Skabies Norwegia terjadi akibat defisiensi imunologik sehingga sistem imun tubuh gagal membatasi proliferasi tungau dapat berkembang biak dengan mudah.

6. Skabies pada bayi dan anak

Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki, dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi di muka. (Harahap. M, 2000)

7. Skabies terbaring di tempat tidur (bed ridden)Penderita penyakit kronis dan orang tua yang terpaksa harus tinggal

ditempat tidur dapat menderita skabies yang lesinya terbatas.

F. Penatalaksanaan

Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat efektivitas yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam keberhasilan yang antara lain umur pasien, biaya pengobatan, berat derajat erupsi, dan factor kegagalan terapi yang pernah diberikan sebelumnya.

Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan di seluruh permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan lebih difokuskan di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga. Pada pasien anak dan scabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika tidak diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan yang diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti scabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian terapi skabisid yang lengkap.a. Penatalaksanaan secara umum

Edukasi pada pasien skabies:

1. Mandi dengan air hangat dan keringkan badan.

2. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya dilakukan

pada malam hari sebelum tidur.

3. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.

4. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci dengan teratur

dan bila perlu direndam dengan air panas

5. Jangan ulangi penggunaan skabisd yang berlebihan dalam seminggu

walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama beberapa hari.

6. Setiap anggota keluarga serumah sebaiknya mendapatkan pengobatan

yang sama dan ikut menjaga kebersihan

b. Penatalaksanaan secara khusus

Pengobatan skabies harus efektif terhadap tungau dewasa, telur dan produknya, mudah diaplikasikan, nontoksik, tidak mengiritasi, aman untuk semua umur, dan terjangkau biayanya. Pengobatan skabies yang bervariasi dapat berupa topikal maupun oral.

a. PermethrinMerupakan sintesa dari pyrethroid, dan bekerja dengan cara mengganggu

polarisasi dinding sel saraf parasit yaitu melalui ikatan dengan natrium. Hal ini memperlambat repolarisasi dinding sel dan akhirnya terjadi paralise parasit. Obat ini merupakan pilihan pertama dalam pengobatan scabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia sangat rendah dan kecenderungan keracunan akibat kesalahan dalam penggunaannya sangat kecil. Hal ini disebabkan karena hanya sedikit yang terabsorpsi di kulit dan cepat dimetabolisme yang kemudian dikeluarkan kembali melalui keringat dan sebum, dan juga melalui urin. Belum pernah dilaporkan resistensi setelah penggunaan obat ini.

Permethrin tersedia dalam bentuk krim 5%, yang diaplikasikan selama 8-12 jam dan setelah itu dicuci bersih. Apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian kedua setelah 1 minggu.

Permethrin jarang diberikan pada bayi-bayi yang berumur kurang dari 2 bulan, wanita hamil dan ibu menyusui. Wanita hamil dapat diberikan dengan aplikasi yang tidak lama sekitar 2 jam. Efek samping jarang ditemukan, berupa rasa terbakar, perih dan gatal, namun mungkin hal tersebut dikarenakan kulit yang sebelumnya memang sensitive dan terekskoriasi.

b. Presipitat Sulfur 2-10% Sulfur adalah antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25 M.

Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai. Cara aplikasi salep sangat sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh kulit tubuh selama 24 jam selama tiga hari berturut-turut. Keuntungan penggunaan obat ini adalah

harganya yang murah dan mungkin merupakan satu-satunya pilihan di negara yang membutuhkan terapi massal.

Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan membentuk hydrogen sulfide dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang bersifat germicid dan fungicid. Secara umum sulfur bersifat aman bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi.(13)

c. Benzyl benzoateBenzil benzoate adalah ester asam benzoat dan alkohol benzil yang

merupakan bahan sintesis balsam peru. Benzil benzoate bersifat neurotoksik pada tungau skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam dan pada usia dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi menjadi 12,5%. Benzil benzoate sangat efektif bila digunakan dengan baik dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping dari benzil benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk tidak menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun. Tapi benzil benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya yang terbatas, benzil benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies sebagai alternatif yang lebih murah. d. Gamma benzene heksaklorida (Lindane) Lindane juga dikenal sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida yang bekerja pada sistem saraf pusat (SSP) tungau. Lindane diserap masuk ke mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput lendir kemudian keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi pada jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi, konvulsi, dan kematian tungau. Lindane dimetabolisme dan diekskresikan melalui urin dan feses. Lindane tersedia dalam bentuk krim, lotion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna. Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau lotion. Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi setelah 1 minggu. Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang menetas dan tidak musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan Lindane selama 6 jam sudah efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari, serta tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%. Efek samping lindane antara lain menyebabkan toksisitas SSP, kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor, disorientasi, kelemahan, berkedut dari

kelopak mata, kejang, kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan pancytopenia.

e. Crotamiton krim (Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine) Crotamion (crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau lotion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari leher ke bawah selama 2 malam kemudian dicuci setelah aplikasi kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan jangka panjang. Beberapa ahli beranggapan bahwa crotamiton krim ini tidak memiliki efektivitas yang tinggi terhadap skabies. Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil. f. Ivermectin

Ivermectin adalah bahan semisintetik yang dihasilkan oleh Streptomyces avermitilis, anti parasit yang strukturnya mirip antibiotic makrolid, namun tidak mempunyai aktifitas sebagai antibiotic, diketahui aktif melawan ekto dan endo parasit. Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, pada mamalia, pada manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filarial terutama oncocerciasis. Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200 ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk scabies. Digunakan pada umur lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang formulasi ivermectin topikal efektif untuk mengobati scabies. Efek samping yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal necrolysis.

g. MonosulfiranTersedia dalam bentuk lotion 25% sebelum digunakan harus ditambahkan

2-3 bagian air dan digunakan setiap hari selama 2-3 hari.h. Malathion

Malathion 0,5% adalah insektisida organosfosfat dengan dasar air digunakan selama 24%. Pemberian berikutnya beberapa hari kemudian. Namun saat ini tidak lagi direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek samping yang buruk.c. Penatalaksanaan skabies berkrusta

Terapi skabies ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan dan jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu bila sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.d. Penatalaksanaan skabies nodular

Nodul tidak mengandung tungau namun merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas terhadap produk tungau. Nodul akan tetap terlihat dalam beberapa minggu setelah pengobatan. Skabies nodular dapat diobati dengan kortikosteroid intralesi atau menggunakan primecrolimus topikal dua kali sehari.e. Pengobatan terhadap komplikasi

Pada infeksi bakteri sekunder dapat digunakan antibiotik oral.f. Pengobatan simptomatik

Obat antipruritus seperti obat anti histamin mungkin mengurangi gatal yang secara karakeristik menetap selama beberapa minggu setelah terapi dengan anti skabeis yang adekuat. Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang sangat aktif dan aplikasi pelumas atau emolient pada lesi yang kurang aktif mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat digunakan triamsinolon 0,1% .

Tabel 1. Pengobatan Skabies

Jenis Obat Dosis KeteranganPermethrin 5% cream

Dioleskan selama 8-14 jam, diulangi selama 7 hari.

Terapi lini pertama di US dan kehamilan kategori B

Lindane 1% lotion

Dioleskan selama 8 jam setelah itu dibersihkan, olesan kedua diberikan 1 minggu kemudian.

Tidak dapat diberikan pada anak umur 2 tahun kebawah, wanita selama masa kehamilan dan laktasi.

Crotamiton 10% cream

Dioleskan selama 2 hari berturut-turut, lalu diulangi dalam 5 hari.

Memiliki efek anti pruritus tetapi efektifitasnya tidak sebaik topikal lainnya.

Precipitatum Sulfur 5-10%

Dioleskan selama 3 hari lalu dibersihkan.

Aman untuk anak kurang dari 2 bulan dan wanita dalam masa kehamilan dan laktasi, tetapi tampak kotor dalam pemakaiannya dan data efisiensi obat in masih kurang.

Benzyl Benzoat 10% lotion

Dioleskan selama 24 jam lalu dibersihkan

Efektif namun dapat menyebabkan dermatitis pada wajah

Ivermectin 200 υg/kg

Dosis tunggal oral, bisa diulangi selama 10-14 hari

Memiliki efektifitas yang tinggi dan aman. Dapat digunakan bersama bahan topikal lainnya. Digunakan pada kasus-kasus scabies berkrusta dan scabies resisten.

Setelah pengobatan berhasil untuk membunuh tungau skabies, masih terdapat gejala pruritus selama 6 minggu sebagai reaksi eczematous atau masa penyembuhan. Pasien dapat diobati dengan Emolien dan kortikosteroid

topikal, dengan atau tanpa antibiotik topikal tergantung adanya infeksi sekunder oleh Staphylococcus aureus. Crotamiton antipruritic topikal sering membantu pada kulit yang gatal.

Keluhan sering ditemukan pada pasien yaitu mengalami gejala yang berkelanjutan selama 2-6 minggu setelah pengobatan berhasil. Hal ini karena respon tubuh dari kekebalan terhadap antigen tungau. Jika gejalanya menetap di luar 2 minggu, itu mungkin karena diagnosis awal yang tidak sesuai, aplikasi obat yang salah menyebabkan tungau skabies tetap ditemukan pada pasien . Kebanyakan kambuh karena reinfeksi dan tidak diobati.

G. Preventif

Untuk melakukan pencegahan terhadap penularan scabies, orang-orang yang kontak langsung atau dekat dengan penderita harus diterapi dengan topikal skabisid. Terapi pencegahan ini harus diberikan untuk mencegah penyebaran scabies karena seseorang mungkin saja telah mengandung tungau scabies yang masih dalam periode inkubasi asimptomatik.

Selain itu untuk mencegah terjadinya reinfeksi melalui seprei, bantal, handuk dan pakaian yang digunakan dalam 5 hari terakhir, harus dicuci bersih dan dikeringkan dengan udara panas karena tungau scabies dapat hidup hingga 3 hari diluar kulit, karpet dan kain pelapis lainnya sehingga harus dibersihkan.

H. Komplikasi

Infeksi sekunder pada pasien skabies merupakan akibat dari infeksi bakteri atau karena garukan. Keduanya mendominasi gambaran klinik yang ada. Erosi merupakan tanda yang paling sering muncul pada lesi sekunder. Infeksi sekunder dapat ditandai dengan munculnya pustul, supurasi, dan ulkus. Selain itu dapat muncul eritema, skuama, dan semua tanda inflamasi lain pada ekzem sebagai respon imun tubuh yang kuat terhadap iritasi. Nodul-nodul muncul pada daerah yang tertutup seperti bokong, skrotum, inguinal, penis, dan axilla. Infeksi sekunder lokal sebagian besar disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan biasanya mempunyai respon yang bagus terhadap topikal atau antibiotic oral, tergantung tingkat pyodermanya. Selain itu, limfangitis dan septiksemia dapat juga terjadi terutama pada skabies Norwegian, post-streptococcal glomerulonephritis bisa terjadi karena skabies-induced pyodermas yang disebabkan oleh Streptococcus pyogens.

3. Pemeriksaan Dermatologi Scabies

Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan. Tetapi penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis ditegakkan bila ditemukan

dua dari empat cardinal sign. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan tungau dan produknya yaitu :1. Kerokan kulit

Papul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan meggunakan scalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah mikroskop.

2. Mengambil tungau dengan jarumBila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. Bila positif, Tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi memerlukan keahlian tinggi.

3. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)Identifikasi terowongan bisa dibantu dengan cara mewarnai daerah lesi dengan tinta hitam. Papul skabies dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya karena akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai bentuk zigzag.

4. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)Diagnosis pasti dapat melalui identifikasi tungau, telur atau skibala secara mikroskopik. Ini dilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superficial secara menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah. Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.

5. Biopsi irisan dengan pewarnaan HE.

Gambar 11. Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan pewarnaan H.E *

6. Uji tetrasiklinPada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan fluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.

Dari berbagai macam pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kerokan kulit merupakan cara yang paling mudah dan hasilnya cukup memuaskan. Agar pemeriksaan berhasil, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yakni:1. Kerokan harus dilakukan pada lesi yang utuh (papula, kanalikuli) dan tidak

dilakukan pada tempat dengan lesi yang tidak spesifik.2. Sebaiknya lesi yang akan dikerok diolesi terlebih dahulu dengan minyak

mineral agar tungau dan produknya tidak larut, sehingga dapat menemukan tungau dalam keadaan hidup dan utuh.

3. Kerokan dilakukan pada lesi di daerah predileksi.4. Oleh karena tungau terdapat dalam stratum korneum maka kerokan harus

dilakukan di superficial dan menghindari terjadinya perdarahan. Namun karena sulitnya menemukan tungau maka diagnosis scabies harus dipertimbangkan pada setiap penderita yang datang dengan keluhan gatal yang menetap.

3.2 Kesimpulan

Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya. Penularannya dengan 2 cara, yaitu kontak langsung dan kontak tak langsung.

Pada penyakit skabies ditemukan 4 tanda cardinal yaitu pruritus nokturna, menyerang manusia secara berkelompok, adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan dan menemukan tungau. Diagnosis dapat ditegakan jika terdapat minimal 2 dari 4 tanda tersebut.

Bentuk kelainan kulit pada penyakit skabies yaitu ditemukannya papul, vesikel, erosi, ekskoriasi, krusta dan lain-lain, serta bermanifestasi klinis dalam berbagai variasi. Bila infeksi sekunder telah terjadi dapat disebabkan bakteri yang ditandai dengan munculnya pustul maupun timbulnya gejala infeksi sistemik

Penanganan yang menjadi pilihan utama adalah primethrin 5% topikal yang dioleskan di kulit 8-12 jam serta edukasi pasien.