LAPORAN PENELUSURAN KASUS GDDKDI WILAYAH KERJA PUSKESMAS..............

1. Identitas PasienNama:

Umur:

Sex:

Pekerjaan:

Pendidikan:

Agama:

Pengkajian Data 1. Data Subyektif (sosek, aktivitas, alergi, dll)

2. Data Obyektif A. Antropometri (Data Primer)TBBerat BadanLLALingkar DadaLingkar Kepala

B. Pemeriksaan Biokimia (Bila ada)Pemeriksaan urin/ DarahSatuan/ Nilai NormalKeterangan

C. Pemeriksaan Fisik Klinik

D. Asupan Zat GiziEnergi (kal)Protein (gr)Lemak (gr)KH (gr)

Asupan Oral dari recall

Kebutuhan

% asupan

3. MASALAH GIZI

4. RENCANA DIET A. TUJUAN DIET

B. PRINSIP DIET & SYARAT DIET PRINSIP DIET SYARAT DIET

D. KEBUTUHAN ENERGI SEHARI

E. PERENCANAAN MENU SEHARI Tabel konversi kebutuhan sehari :GolonganPenukarEnergiKHProteinLemak

Karbohidrat

Protein hewani

Protein nabati

Sayuran A

Sayuran B

Buah

Gula

Susu

Minyak

Total

Kebutuhan

Selisih

Lampiran Hasil Recall 24 jam diet :Tanggal :WaktuNama MasakanBahanUkuran

URTGram

Makan Pagi

Selingan pagi

Makan siang

Snack sore

Makan malam

Makan diantara