Laporan Pelaksanaan Pertemuan Pelayanan Kelas Ibu Hamil(Laporan Kunjungan Pelaksanaan Tugas / Kegiatan)

1. Dasar : Surat Tugas No : …….…. / TU / ST / PKM-MLK / ….. / 2016 Tanggal : ……. - ……. - 2016

2. Tujuan Kunjungan : Ke Desa …………………………. Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan Pelayanan

KELAS IBU HAMIL

Pertemuan Kelas Bumil Ke : ……….. (………………..)a. Tanggal : …………………………….b. Tempat : …………………………….c. Jumlah Peserta : …………………………….d. Fasilitator : …………………………….e. Nara Sumber : …………………………….

3. Proses dan Hasil Pertemuan : -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ……………………………………………………………………………………………………….

4. Masalah / Kendala : -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ……………………………………………………………………………………………………….

5. Hasil Evaluasi : -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ……………………………………………………………………………………………………….

6. Kesimpulan : -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ………………………………………………………………………………………………………. -. ……………………………………………………………………………………………………....

Desa ……………………… , ……. - …… - 2016

Pelapor

(……………………………………………..)NIP.