LAPORAN PAPER

PENATALAKSANAAN CEDERA MEDULA SPINALIS DENGAN

SPINAL CORD STIMULATION

Oleh:

Ida Ayu Sri Wijayanti

Yason wijaya

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNIVERSITAS UDAYANA / RSUP SANGLAH DENPASAR

2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya

sehingga makalah dengan judul ‘Penatalaksanaan Cedera Medula Spinalis dengan

Spinal Cord Stimulation’ ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami

mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi

dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan

pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk

maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin

masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu kami sangat

mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi

kesempurnaan makalah ini.

Denpasar, Desember 2016

Penulis

iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... ii

DAFTAR ISI ....................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

BAB II ISI

2.1 Gambaran Umum Spinal Cord Stimulation .................................................... 2

2.2 Mekanisme kerja Spinal Cord Stimulation ..................................................... 2

2.3 Perkembangan Teknologi SCS Terkini .......................................................... 5

2.4 Efektivitas Stimulasi Medula Spinalis ............................................................ 9

2.5 Efek Samping dan Komplikasi Stimulasi Medula Spinalis ............................ 10

BAB III SIMPULAN ........................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

Cidera medulla spinalis didefinisikan sebagai semua bentuk cidera yang

mengenai medulla spinalis baik yang menimbulkan kelainan fungsi utamanya

(motorik, sensorik, otonom, dan reflek) secara lengkap atau sebagian.1 Cidera

medulla spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis

akibat trauma. Pusat data nasional cidera medulla spinalis (National Spinal Cord

Injury Statistical Center/NSCISC 2004) memperkirakan setiap tahunnya di

Amerika Serikat ada 10.000 kasus cidera medulla spinalis. Umumnya terjadi pada

remaja dan dewasa muda (usia 16-30 tahun), dan biasanya lebih banyak terjadi

pada laki-laki dibanding pada wanita. 2,3

Dahulu, penatalaksanaan cidera medulla spinalis akut hanya terapi

konservatif. Menurut National Acute Spinal Cord Injury Studies (NASCIS-1, 2,

dan 3), penemuan terapi farmakologi dengan metilprednisolon menurunkan defisit

neurologis. Baru-baru ini pengobatan secara teoritis yang disebut dengan Spinal

Cord Stimulation (SCS) adalah pengobatan nyeri yang menggunakan arus listrik

ringan untuk memblokir impuls saraf di tulang belakang. Spinal Cord Stimulation

adalah intervensi yang telah semakin populer karena efektivitasnya dalam

menangani nyeri. Terapi SCS telah digunakan selama lebih dari 40 tahun dan

telah membantu lebih dari 100.000 pasien di seluruh dunia yang mengalami nyeri

kronis yang berat yang telah menjalani berbagai macam prosedur operasi maupun

penggunaan analgetik yang kuat. Penggunaan dari SCS sendiri, semakin

berkembang dan semakin ditingkatkan dengan indikasi yang semakin jelas dengan

teknologi dan prosedur yang semakin berkembang.4,5

BAB II

ISI

2.1 Gambaran Umum Spinal Cord Stimulation

Spinal Cord Stimulation (SCS) merupakan salah satu terapi pilihan yang

digunakan dalam mengatasi nyeri neuropati yang kronis. SCS diketahui tidak

terlalu invasif, tidak merusak, dan bersifat reversibel. Sifat reversibel dari SCS ini

merupakan sifat yang paling penting dari prosedur ini, tidak seperti yang

dilakukan pada prosedur operasi lainnya, pada SCS tidak dilakukan perubahan

dari struktur anatomi spinal pasien.4

2.2 Mekanisme Kerja Spinal Cord Stimulation

2.2.1 Stimulasi listrik

Dalam SCS, lead elektroda diletakkan di bagian dorsal ruang epidural dan

dihubungkan dengan Implantable Pulse Generator (IPG) yang ditanam secara

subkutan. Selama stimulasi, aliran listrik akan mengalir dari elektroda negatif

(katoda) ke elektroda positif (anoda), stimulasi aliran listrik yang cukup tinggi

akan mengaktifkan setiap struktur saraf di sekitar katoda, akan tetapi, aliran listrik

umumnya akan lebih mudah melewati jalur dengan resistensi yang rendah dan

struktur anatomi dengan konduktivitas listrik yang tinggi. Cairan serebrospinal

diketahui memiliki resistensi yang paling rendah sehingga diperkirakan cairan

serebrospinal dapat mengkonduksi hampir sekitar 90% dari seluruh aliran listrik

yang mengalir, diikuti white matter longitudinal. Karena karakter anistropiknya,

white matter transverse diketahui memiliki konduktivitas yang lebih rendah

dibandingkan grey matter, selain itu epidural fat dan duramater juga diketahui

memiliki konduktivitas yang rendah, dan tulang vertebra merpakan struktur

dengan konduktivitas listrik terendah. Konduktivitas listrik yang rendah dari

struktur-struktur tersebut bertujuan agar jaringan-jaringan di sekitarnya seperti

jantung, struktur pelvis terhindari dari stimulasi listrik.6

Awalnya diperkirakan stimulasi listrik dorsomedial mengaktivasi serat-

serat di kolumna dorsal dan disebut dengan stimulasi kolumna dorsal, namun

seorang peneliti memperkenalkan hipotesis dimana serat dorsal root juga ikut

terlibat, sesuai dengan suatu penelitian yang mengatakan bahwa serat dorsal root

memiliki ambang stimulasi yang lebih rendah dibandingkan dengan serat kolumna

dorsal. Akan tetapi penelitian lainnya menunjukkan bahwa jarak antara elektroda

dengan serat dorsal root lebih tinggi dibandingkan dengan serat kolumna dorsal,

sehingga ambang aktivasinya diperkirakan akan lebih rendah. Oleh karena itu,

penempatan yang benar dari lead elektroda sangat dibutuhkan untuk mencegah

tereksitasinya dorsal root. Beberapa faktor telah diteliti lebih lanjut mengenai

ambang aktivasi dari dorsal root, seperti kelengkungan dan diameter serat dorsal

root yang besar. Serat dorsal root akan teraktivasi di dorsal root entry zone

(DREZ), dimana serat memasuki dorsal horn, karena ambang aktivasinya yang

rendah.6,7

Aktivasi listrik di serat dorsal root atau di kolumna dorsal akan

menyebabkan munculnya sensasi kesemutan yang disebut dengan parestesia.

Eksitasi serat aferen dorsal root akan menyebabkan parestesia di beberapa

dermatom, hanya serat-serat di sekitar katoda yang akan teraktivasi. Eksitasi pada

satu serat aferen Aβ dapat menyebabkan parestesia di seluruh dermatom.

Stimulasi pada serat kolumna dorsal lemniscal akan menyebabkan parestesia

dalam area yang luas, karena seluruh serat kolumna dorsal di bawah elektroda

akan teraktivasi. Penatalaksanaan nyeri yang efektif adalah dengan memunculkan

parestesia pada seluruh area yang nyeri, yang seringkali susah untuk dicapai

karena kesulitan dalam penempatan lead elektroda yang optimal. Permasalahan

dalam penempatan lead elektroda dapat diselesaikan dengan meningkatkan jumlah

dari elektroda, yang akan meningkatkan titik kontak dan kombinasi dari anoda-

katoda sehingga dapat memunculkan parestesia yang efektif. Faktor-faktor

lainnya telah dipelajari untuk menentukan area topografi dalam menginduksi

parestesia seperti, panjang gelombang, amplitudo gelombang, diameter serat saraf,

jarak antara elektroda dengan medulla spinalis, dan kombinasi anoda-katoda.

Penelitian empiris menunjukkan bahwa induksi parestesia yang tidak sepenuhnya

mampu mengatasi area nyeri dapat dikompensasi dengan meningkatkan panjang

gelombang.6,7,8

Rentangan terapeutik dari SCS adalah di antara ambang persepsi dan

ambang ketidaknyamanan, dimana ambang persepsi didefinisikan sebagai

amplitudo stimulus terendah yang dibutuhkan untuk membangkitkan parestesia,

sedangkan ambang ketidaknyamanan didefinisikan sebagai amplitudo stimulus

tertinggi yang didapat dimana parestesia tidak dapat tertahankan lagi. Ambang

ketidaknyamanan umumnya dicapai saat amplitudo stimulus rata-rata 40-60% di

atas ambang persepsi.6

Kompartmen Konduktivitas (sm-1)

Cairan serebrospinal 1,7

White matter (longitudinal) 0,6

White matter (transversal) 0,083

Grey matter 0,23

Epidural fat 0,04

Tulang vertebra 0,04

Duramater 0,03

Tabel 1. Konduktivitas struktur intraspinal6

2.2.2 Neurokimia

Selain stimulasi listrik, beberapa bukti juga menunjukkan adanya

keterlibatan neurotransmiter dalam mengurangi nyeri neuropati, seperti substansi-

P (SP) dan serotonin (5-HT) yang memiliki peranan dalam menghambat transmisi

nosiseptif di medulla spinalis, selain itu juga diketahui adanya penurunan dari

serotonergik dan sistem noradrenergik. Analisis dari cairan serebrospinal

menunjukkan adanya peningkatan dari SP dan 5-HT selama dilakukan SCS,

meskipun belum dapat dipastikan dengan jelas apakah substansi tersebut terlibat

dalam efek modulasi nyeri yang diakibatkan oleh SCS.6,9

Salah satu neurotransmiter penghambat yang utama di sistem saraf pusat

adalah gamma amino butyric acid (GABA). Pada penelitian mengenai nyeri

neuropati menunjukkan bahwa kadar GABA pada hewan dengan alodinia secara

signifikan lebih rendah dibandingkan dengan kadar GABA pada hewan tanpa

alodinia, diketahui bahwa penurunan kadar GABA menyebabkan terjadinya

hipereksitabilitas dari saraf-saraf lainnya yang terlibat dalam proses informasi

nosiseptif. Alodinia dan hiperalgesia menunjukkan adanya hipersensitivitas

perifer yang mencerminkan adanya gangguan pada sistem inhibisi GABA dan

meningkatnya kadar dari asam amino yang mengeksitasi nyeri seperti glutamat

dan aspartat. Pada SCS, diketahui bahwa terjadi aktivasi mekanisme GABA yang

menghambat pelepasan dari asam amino yang mengeksitasi nyeri yang meningkat

pada keadaan nyeri neuropati. Selain itu pada penelitian lainnya juga

menunjukkan adanya keterlibatan dari sistem kolinergik.6,10

Neurotransmiter Efek SCS

GABA Meningkat

Serotonin (5-HT) Meningkat

Substansi-P (SP) Meningkat

Norepinefrin Meningkat

Asetilkolin (Ach) Meningkat

Adenosin Meningkat

Glutamat Menurun

Aspartat Menurun

Tabel 2. Neurotransmiter yang terlibat dalam nyeri kronis selama SCS6

2.3 Perkembangan Teknologi SCS Terkini

2.3.1 Stimulasi Burst

De Ridder dkk menerbitkan penelitian mengenai 12 pasien yang dirawat

dengan “Burst stimulation”. Pola stimulasi ini terdiri dari ”burst” dari 5 impuls

dalam durasi 1 ms yang diikuti dengan interval 1 ms, pada frekuensi 500 Hz.

Ledakan 5 impuls ini dilakukan pada 40 Hz. Dibawah pola stimulasi ini, nyeri

membaik dibawah yang dicapai dengan stimulasi konvensional. Selain itu tidak

diperlukan stimulasi pemicu parestesia untuk mencapai efek pereda nyeri. Lebih

lanjut, tidak seperti SCS “konvensional”, tidak hanya nyeri kaki, namun nyeri

punggung juga dapat diredakan.11

2.3.2 Stimulasi Energi Tinggi

Beberapa waktu ini, penelitian prospektif multicenter terhadap SCS

frekuensi tinggi (stimulasi secara kontinu dengan 10 kHz) menunjukkan hasil

yang memuaskan. Pada teknik yang baru ini, dua buah octrodes ditanamkan

dengan posisi acak setinggi TH8 turun hingga TH12. Telah didapatkan hasil

observasi bahwa tidak hanya nyeri tungkai radikuler tapi juga nyeri punggung

juga dapat diatasi dengan cara ini. Delapan puluh dua pasien diterapi pada

penelitian ini. Sebuah IPG ditanamkan pada 72 pasien.12 Intensitas rerata nyeri

punggung berkurang dari 8,2 menjadi 2,7 pada visual analog scale dan intensitas

rerata nyeri tungkai berkurang dari 5,4 menjadi 1,4. Hasil tersebut tetap stabil

hingga 24 bulan. Satu kejanggalan dari teknik stimulasi ini adalah tidak ada

parestesia yang dirasakan oleh pasien. Efektifitas dari stimulasi frekuensi tinggi

ini dapat dijelaskan dengan desensitisasi dari neuron WDR yang hiperaktif dan

dengan control dari wind-up phenomenon pada neuron WDR. Akan tetapi,

sebulah penelitian acak yang membandingkan stimulasi 5 kHz dengan stimulasi

palsu dengan cara blind tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara kedua

teknik stimulasi tersebut.13

2.3.3 SCS dengan Perubahan Posisi

Intensitas dari paresthesia yang diinduksi dengan SCS adalah tergantung

dari posisi tubuh. Dengan susunan teknik stimulator yang sama, parestesia

dirasakan lebih banyak pada posisi supinasi dibandingkan posisi tegak.14

Sehingga, hingga sekarang, pasien harus memperbaiki perubahan pada intesitas

stimulasi (misalnya saat berdiri) dengan menggunakan alat pemrogaman yang

digenggam. Ketergantungan terhadap posisi dari stimulasi ini tidak disebabkan

oleh elektrode yang salah posisi. Faktanya, hal tersebut dipengaruhi oleh

perbedaan ketebalan dari lapisan cairan serebrospinal di sekitar medula spinalis.

Holsheimer dkk., menyatakan bahwa posisi medula spinalis pada kanalis spinalis

menghasilkan perbedaan yang nyata antar individu.15 Dengan menggunakan

model komputer, mereka menghitung perkiraan ambang untuk stimulasi

berdasarkan data anatomis dan radiologis. Data yang terhitung kemudian

dihubungkan dengan pengukuran ambang pada masing-masing pasien. Demikian

halnya dengan Abejon dan Feller, mereka menemukan bahwa impedansi dari

elektrode tidak bergantung pada posisi tubuh. Sehingga, perubahan pada posisi

tubuh tidak berhubungan dengan perubahan pada rambatan listrik dari elektrode

dan jaringan sekitar secara langsung.16

Penelitian dengan 15 pasien menunjukkan bahwa pasien dengan stimulasi

otomatis yang menggunakan sensor lebih puas secara signifikan daripada dengan

stimulasi yang disesuaikan secara manual. Penelitian multicenter terbaru dengan

79 pasien menunjukkan perbaikan fungsional; secara khusus, peningkatan rasa

nyaman selama perubahan posisi, peningkatan aktifitas fisik, dan perbaikan

tidur.17

2.3.4 Peripheral Nerve Field Stimulation

Stimulasi dari sebuah saraf tepi telah dilakukan selama lebih dari 30 tahun

untuk penanganan nyeri. Dengan teknik ini, saraf tepi yang terlibat dipaparkan

(misalnya N.ulnaris) dan sebuah elektrode (misalnya cuff-electrode) ditempatkan

langsung pada tempat yang dekat dengan saraf. Atau dengan pilihan lain,

elektrode perkutan dapat dimasukkan dibawah epineurium.18

Peripheral nerve field stimulation (PNFS) adalah sebuah metode yang

berbeda. Pada teknik ini elektrode ditempatkan secara subkutan, tanpa hubungan

langsung dengan saraf tepi tertentu. Salah satu penggunaan metode ini adalah

occipital nerve stimulation (ONS) yang digunakan untuk migrain atau sakit

kepala klaster kronik. Akan tetapi, ada beberapa perbedaan pendapat mengenai

apakan ONS adalah sebuah stimulasi saraf tepi ataukah PNFS. Faktanya,

elektrode dipasang di sebagian besar tempat yang dekat dengan saraf oksipital di

ONS, tapi karena hal ini tidak dilakukan dibawal kontrol secara visual, maka ONS

ini kemungkinan merupakan sebuah bentuk dari PNFS, bukan stimulasi saraf

tepi.19

PNFS pada beberapa cara dapat menutup kesenjangan terapi pada terapi

nyeri neuromodulatif, karena hal tersebut kemungkinan dapat mencapai batang

lebih efektif dibandingkan dengan SCS. Publikasi pertama mengenai PNFS

dilakukan pada nyeri perut kronis. Kemudian, penelitian-penelitian yang

berkonsentrasi pada nyeri dada kronis, nyeri pinggang kronis, failed back surgery

syndrome (FBSS), dan nyeri sendi sakroiliak juga dipublikasikan.20

Sebuah penelitian dengan randomisasi terhadap PFNS menunjukkan

bahwa stimulasi dengan pengaturan standar secara signifikan lebih efektif

dibandingkat stimulasi dengan intensitas dengan ambang yang lebih rendah atau

frekuensi rendah.21

Keuntungan PFNS adalah bahwa PFNS kurang invasif dan hal tersebut

juga menawarkan kesempatan untuk menangani sindrom nyeri yang tidak dapat

ditangani dengan SCS. Beberapa syndrome nyeri, misalnya neuralgia

postherpetikum, dapat ditangani dengan PFNS dan SCS, dan hal tersebut tetap

perlu dipertimbangkan yang mana dari kedua teknik tersebut yang lebih efisien.22

2.3.5 Stimulasi Dorsal Root Ganglion

Pada teknik ini, elektrode ditempatkan langsung pada bagian yang dekat

dengan ganglion spinalis. Dengan satu elektrode, parestesia hanya didapatkan

pada satu dermatom. Area nyeri yang lebih luas dapat ditangani dengan

penggunaan lebih dari satu elektrode. Teknik penanaman lebih sulit dibandingakn

dengan SCS.23 Sebuah penelitian awal pada 10 pasien menunjukkan nyeri dapat

hilang pada 70% kasus pada hari pertama setelah penanaman. Penggunaan energi

dengan teknik ini juga nampaknya lebih sedikit secara signifikan dibandingkan

dengan SCS. Sebuah penelitian multicenter terbaru pada 32 pasien dengan follow-

up selama 6 bulan menunjukkan nyeri dapat hilang sebanyak 58%.24 Seperti yang

diharapkan, rata-rata penghilang nyeri paling kuat terjadi di kaki dan yang paling

lemah pada pinggang. Laporan serial pada 8 pasien dengan complex regional pain

syndrome (CRPS) menunjukkan penurunan dari rata-rata skor nyeri sebesar 62%

dengan stimulasi dorsal root ganglion. Stimulasi dorsal root ganglion dapat

dipertimbangkan terutama pada sindrom nyeri monoradikuler atau sindrom nyeri

yang melibatkan sedikit dermatom.25

2.4 Efektivitas Stimulasi Medulla Spinalis26

2.4.1 Prosedur bersifat invasif minimal

Biasanya hanya diperlukan satu sayatan untuk menanamkan generator,

penempatan lead elektroda biasanya dilakukan dengan jarum, dengan melalui

sebuah sayatan. Hal ini memiliki beberapa efek samping namun juga bersifat

reversibel; jika tidak bekerja dengan baik atau tidak lagi diperlukan dapat

dikeluarkan tanpa prosedur invasif.

2.4.2 Mengurangi penggunaan opioid

Nyeri yang dialami seseorang dengan stimulasi medulla spinalis dan

stimulasi saraf perifer dapat memungkinkan seseorang untuk megonsumsi obat

nyeri dengan dosis yang lebih minimal. Sebuah literatur menunjukkan bahwa

lebih dari sepertiga sampel dari suatu studi yang menggunakan terapi stimulasi

medulla spinalis, menurunkan bahkan berhenti mengonsumsi obat-obatan opioid.

Sampel ini telah yang memiliki riwayat nyeri kronis selama rata-rata 13 tahun.5

2.4.3 Target sesuai dengan lokasi nyeri

Jika dibandingkan dengan mengonsumsi obat-obatan anti nyeri yang

mempengaruhi seluruh tubuh dan menyebabkan berbagai macam efek samping

seperti mengantuk, sembelit, atau masalah lain yang tidak terkait dengan rasa

nyeri, stimulasi medulla spinalis hanya memberikan efek anti nyeri pada lokasi

target nyeri tertentu.

2.4.4 Biaya yang efisien

Para peneliti telah menemukan bahwa biaya yang dibutuhkan dalam

stimulasi medulla spinalis sesuai dengan hasil yang didapat dibandingkan dengan

terapi alternatif lainnya.

2.4.5 Alternatif pengganti obat oral

Terapi ini menawarkan pilihan terapi untuk mengatasi nyeri dengan cara

lain bagi pasien yang memiliki masalah dalam minum obat oral.

2.5 Efek Samping dan Komplikasi stimulasi Medulla Spinalis27,5

Stimulasi medulla spinalis dianggap berhasil jika nyeri yang dirasakan

berkurang atau rasa nyeri yang dirasakan minimal, tetapi tidak semua orang dapat

mencapai tujuan tersebut. Dengan terapi frekuensi rendah, sekitar 50% sampai

60% dari pasien yang menggunakan stimulasi medulla spinalis dapat mencapai

tujuan tersebut.

Stimulasi medulla spinalis dan stimulasi saraf perifer secara umum

dianggap aman, dengan adanya risiko terutama terkait dengan prosedur

pembedahan yang diperlukan untuk pemasangan lead elekroda dan generator.

Suatu literatur penelitian menemukan 38% dari sampel penelitian memiliki

masalah terkait alat-alat yang digunakan dan prosedur pemasangannya.

Komplikasi yang paling umum adalah pergeseran yang tidak diinginkan (juga

disebut migrasi) dari lead elektroda, koneksi yang gagal dengan generator, dan

kerusakan lead elektroda.

Sementara komplikasi yang berhubungan dengan alat-alat yang

ditanamkan umumnya adalah

2.5.1 Fluktuasi Stimulasi

Perubahan yang tidak diinginkan dalam stimulasi seperti adanya sentakan

atau kejutan dari alat-alat, harus segera menghubungi dokter agar alat segera

dinon-aktifkan dan dikeluarkan.

2.5.2 Nyeri yang tidak teratasi

Stimulasi medulla spinalis umumnya akan mengganggu sinyal nyeri yang

dikirim ke otak, namun tidak mengatasi kondisi yang mendasarinya. Orang yang

menggunakan terapi ini harus terus melakukan kontrol dengan petugas

kesehatan.27

2.5.3 Reaksi terhadap tekanan

Mereka yang menggunakan stimulasi medulla spinalis sebaiknya tidak

mengambil bagian dalam kegiatan yang dapat menambah tekanan dalam tubuh,

seperti scuba diving lebih dari 10 meter di bawah permukaan laut harus dihindari,

selain itu perlunya konsultasi dengan dokter sebelum memasuki ruang hiperbarik.

2.5.4 Intervensi elektromagnetik yang kuat

Intervensi elektromagnetik yang kuat, seperti dari defibrillator atau MRI

(alat stimulasi medulla spinalis tidak aman untuk pasien jika pasien perlu di MRI),

karena dapat merusak generator yang terpasang, dan dapat menyebabkan luka

bakar parah, cedera serius lainnya, bahkan kematian.

2.5.5 Ketidaknyamanan di sekitar alat yang terpasang

Beberapa orang merasakan generator memberi rasa tidak nyaman.5

BAB III

SIMPULAN

1. Cidera medulla spinalis di definisikan sebagai semua bentuk cidera yang

mengenai medulla spinalis baik yang menimbulkan kelainan fungsi

utamanya (motorik, sensorik, otonom, dan reflek) secara lengkap atau

sebagian.

2. Spinal Cord Stimulation (SCS) merupakan salah satu terapi pilihan yang

digunakan dalam mengatasi nyeri neuropati yang kronis. SCS diketahui

tidak terlalu invasif, tidak merusak, dan bersifat reversibel.

3. Mekanisme kerja dari SCS ini dapat dijelaskan dalam stimulasi listrik dan

neurokimia. Stimulasi listrik bergantung beberapa faktor seperti tingkat

konduktivitas, rentang terapeutik, panjang gelombang, amplitudo

gelombang, diameter serat saraf, jarak antara elektroda dengan medulla

spinalis, dan kombinasi anoda-katoda. Neurokimia ditunjukkan dengan

terjadinya perubahan pada substansi-substansi seperti GABA, serotonin,

substansi-P, Norepinefrin, asetilkolin, adenosin yang meningkat dan

glutamat, aspartat yang menurun.

4. Stimulasi Brust, pola stimulasi ini terdiri dari ”burst” dari 5 impuls dalam

durasi 1 ms yang diikuti dengan interval 1 ms, pada frekuensi 500 Hz.

Dibawah pola stimulasi ini, nyeri membaik dibawah yang dicapai dengan

stimulasi konvensional.

5. Stimulasi Energi Tinggi, pada teknik yang baru ini, dua buah octrodes

ditanamkan dengan posisi acak setinggi TH8 turun hingga TH12. Telah

didapatkan hasil observasi bahwa tidak hanya nyeri tungkai radikuler tapi

juga nyeri punggung juga dapat diatasi dengan cara ini.

6. SCS dengan perubahan posisi, intensitas dari paresthesia yang diinduksi

dengan SCS adalah tergantung dari posisi tubuh. Penelitian dengan 15

pasien menunjukkan bahwa pasien dengan stimulasi otomatis yang

menggunakan sensor lebih puas secara signifikan daripada dengan

stimulasi yang disesuaikan secara manual. Penelitian multicenter terbaru

dengan 79 pasien menunjukkan perbaikan fungsional; secara khusus,

peningkatan rasa nyaman selama perubahan posisi, peningkatan aktifitas

fisik, dan perbaikan tidur.

7. Peripheral nerve field stimulation, peripheral nerve field stimulation

(PNFS) adalah sebuah metode yang berbeda. Pada teknik ini elektrode

ditempatkan secara subkutan, tanpa hubungan langsung dengan saraf tepi

tertentu. Sebuah penelitian dengan randomisasi terhadap PFNS

menunjukkan bahwa stimulasi dengan pengaturan standar secara

signifikan lebih efektif dibandingkat stimulasi dengan intensitas dengan

ambang yang lebih rendah atau frekuensi rendah.

8. Stimulasi dorsal root ganglion, pada teknik ini, elektrode ditempatkan

langsung pada bagian yang dekat dengan ganglion spinalis. Laporan serial

pada 8 pasien dengan complex regional pain syndrome (CRPS)

menunjukkan penurunan dari rata-rata skor nyeri sebesar 62% dengan

stimulasi dorsal root ganglion.

9. Keuntungan stimulasi medulla spinalis diantaranya adalah mengurangi

penggunaan opiod, pemasangan alat-alat menggunakan prosedur invasive

minimal, target nyeri dapat diminimalkan tanpa mempengaruhi sistem

organ lain, biaya yang tidak mahal, sebagai alternatif untuk obat oral.

Komplikasi yang paling umum adalah pergeseran yang tidak diinginkan

(juga disebut migrasi) dari lead elektroda, koneksi yang gagal dengan

generator, dan kerusakan lead elektroda dan efek samping yang lain

seperti fluktuasi stimulasi, nyeri tidak teratasi, reaksi terhadap

tekanan,interferensi elektromagnetik dan rasa tidak nyaman.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dumont, Randall J; Okonkwo, David O; Verma, Subodh ; Hurlbert, C

John ; Boulos, Paul T; Dumont, Aaron S;. (2001). Acute Spinal Cord

Injury, Part I: Pathophysiologic Mechanisms. Clinical

Neuropharmacology , 24 (5), 254-264.

2. Manley , Geoffrey T; Rosenthal, Guy; Papanastasio, Alexande M; Pitts,

Larry H;. (2006). Spinal Cord Injury. In G. M. Doherty, Current Surgical

Diagnosis & Treatment (Vol. 37). California: McGraw-Hill.

3. Frey ME, Manchikanti L, Benyamin RM, Schultz DM, Smith HS, Cohen

SP; (2009). Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery

syndrome: A systematic re- view. Pain Physician ; 12:379-397.

4. Neuromodulation Therapy Access Coalition (2008). Position Statement on

Spinal Cord Neurostimulation. American Academy of Pain Medicine.

5. Song JJ, Popescu A, Bell RL (2014). Present and Potential Use of Spinal

Cord Stimulation to Control Chronic Pain. Pain Physician Journal; 17:

235-246.

6. Imre P. Krabbenbos, EPA van Dongen, HJA Nijhuis, AL Liem (2012).

Mechanisms of Spinal Cord Stimulation in Neuropathic Pain, Topics in

Neuromodulation Treatment, Dr. Jose Carrillo Ruiz (Ed.), ISBN: 978-953-

51-0395-0, InTech, Available from:

http://www.intechopen.com/books/topics-in-neuromodulation-

treatment/mechanisms-of-action-of-spinal-cord-stimulation-in-

neuropathic-pain

7. Medical Advisory Secretariat (2005). Spinal cord stimulation for

neuropathic pain: an evidence based analysis. Ontario Health Technology

Assessment Series;5 (4).

8. Middleton PM, Simpson P, Maddern G (2003). Spinal Cord Stimulation

(Neurostimulation): An Accelerated Systematic Review. ASERNIP-S

Report No. 43. Adelaide, South Australia: ASERNIP-S.

9. Song Z, Ultenius C, Meyerson BA, Linderoth B (2009). Pain relief by

spinal cord stimulation involves serotonergic mechanisms: an

experimental study in a rat model of mononeuropathy. Pain;147(1–

3):241–248.

10. Schechtmann G, Song Z, Ultenius C, Meyerson BA, Linderoth B (2008).

Cholinergic mechanisms involved in the pain relieving effect of spinal

cord stimulation in a model of neuropathy. Pain;139(1):136–145.

11. De Ridder D, Plazier M, Kamerling N, Menovsky T, Vanneste S. Burst

spinal cord stimulation for limb and back pain. World

Neurosurgery. 2013;80(5):642–649.

12. Van Buyten JP, Al-Kaisy A, Smet I, Palmisani S, Smith T. High-

frequency spinal cord stimulation for the treatment of chronic back pain

patients: results of a prospective multicenter European clinical

study. Neuromodulation. 2013;16(1):59–65.

13. Perruchoud C, Eldabe S, Batterham AM, et al. Analgesic efficacy of high-

frequency spinal cord stimulation: a randomized double-blind placebo-

controlled study. Neuromodulation. 2013;16(4):363–369.discussion 369.

14. Barolat G, Zeme S, Ketcik B. Multifactorial analysis of epidural spinal

cord stimulation. Stereotact Funct Neurosurg. 1991;56(2):77–103.

15. Holsheimer J, Barolat G, Struijk JJ, He J. Significance of the spinal cord

position in spinal cord stimulation. Acta Neurochir Suppl

(Wien) 1995;64:119–124.

16. Abejon D, Feler CA. Is impedance a parameter to be taken into account in

spinal cord stimulation? Pain Physician. 2007;10(4):533–540.

17. Schade CM, Schultz DM, Tamayo N, Iyer S, Panken E. Automatic

adaptation of neurostimulation therapy in response to changes in patient

position: results of the Posture Responsive Spinal Cord Stimulation (PRS)

Research Study. Pain Physician. 2011;14(5):407–417.

18. Buschmann D, Oppel F. Peripheral nerve stimulation for pain relief in

CRPS II and phantom-limb pain. Schmerz. 1999;13(2):113–120. German.

19. Burns B, Watkins L, Goadsby PJ. Treatment of intractable chronic cluster

headache by occipital nerve stimulation in 14

patients. Neurology. 2009;72(4):341–345.

20. Mironer YE, Hutcheson JK, Satterthwaite JR, LaTourette PC. Prospective,

two-part study of the interaction between spinal cord stimulation and

peripheral nerve field stimulation in patients with low back pain:

development of a new spinal-peripheral neurostimulation

method. Neuromodulation. 2011;14(2):151–154. discussion 155.

21. McRoberts WP, Wolkowitz R, Meyer DJ, et al. Peripheral nerve field

stimulation for the management of localized chronic intractable back pain:

results from a randomized controlled

study. Neuromodulation.2013;16(6):565–574.

22. Wolter T, Kieselbach K, Sircar R, Gierthmuehlen M. Spinal cord

stimulation inhibits cortical somatosensory evoked potentials significantly

stronger than transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain

Physician. 2013;16(4):405–414.

23. Deer TR, Grigsby E, Weiner RL, Wilcosky B, Kramer JM. A prospective

study of dorsal root ganglion stimulation for the relief of chronic

pain. Neuromodulation. 2013;16(1):67–71

24. Liem L, Russo M, Huygen FJ, et al. A multicenter, prospective trial to

assess the safety and performance of the spinal modulation dorsal root

ganglion neurostimulator system in the treatment of chronic

pain. Neuromodulation. 2013;16(5):471–482

25. Van Buyten JP, Smet I, Liem L, Russo M, Huygen F. Stimulation of

Dorsal Root Ganglia for the Management of Complex Regional Pain

Syndrome: A Prospective Case Series. Pain Pract. 2014 Jan;:23

26. Grider J, Manchikanti L, Carayannopoulos A, Sharma ML, Balog CC,

Harned ME, Grami V, Justiz R, Nouri K, Hayek SM, Valleko R, Christo

PJ (2016). Effectiveness of Spinal Cord Stimulation in Chronic Spinal

Pain: A Systematic Review. Pain Physician; 19:E33-E54.

27. Jeon YH (2012). Spinal Cord Stimulation in Pain Management: A Review.

Korean J Pain; 25(3):143-150.