BAB I

PENDAHULUAN

A. Umum

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

dan keselamatan pasien, panitia Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) telah melaksanakan kegiatan sesuai

dengan program panitia PMKP. Pengukuran mutu pelayanan

kesehatan dan keselamatan pasien diawali dengan menetapkan

standar input, proses,output dan outcome, serta membakukan

seluruh standar proses. Pada kegiatan ini RSKIA harus dapat

menilai diri (selft assesmen) dan memberikian pelayanan sesuai

dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan

untuk mengukur hasil kerja telah ditetapkan instrumen mutu

pelayanan dan keselamatan pasien RSKIA yang menilai dan

memecahkan masalah pada hasil (Output dan Outcome). Tanpa

mengukur hasil kerja RSKIA tidak dapat diketahui apakah input

dan prosesyang baik telah menghasilkan output yang baik pula.

Indikator RSKIA disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur

kinerja mutu RSKIA secara nyata.

B. Maksud dan tujuan

1. Maksud dari laporan ini adalah untuk memberikan gambaran

kegiatan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien di RSKIA

2. Tujuan dari penyusunan laporan ini adalah untuk

mengevaluasi kegiatan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, serta menyusun perbaikan program

mutu RSKIA dengan pendekatan PDCA cycle agar upaya

peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur

di RSKIA termasuk pimpinan, pelaksanaan pelayanan

langsung dan staf penunjang

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 1

C. Ruang lingkup

Ruang lingkup penyusunan laporan kegiatan PMKP ini meliputi

pelaksanaan pengukuran indikator mutu pelayanan dan insiden

yang dilakukan oleh unit terkait yaitu :

1. Instalasi Farmasi

2. Instalasi Radiologi

3. Instalasi Gizi

4. Instalasi Laboratorium

5. Instalasi Rekam Medik

6. Instalasi Rawat Jalan

7. Instalasi Rawat Inap

8. Instalasi Kamar Operasi

9. Instalasi Gawat Darurat

Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh

panitia yang bersangkutan dan dilaporkan tersendiri,

D. Sistematika

Sistematika penyusunan laporan ini sebagai berikut :

Bab I Pendahuluan

1. Umum

2. Maksud dan Tujuan

3. Ruang Lingkup

4. Sistematika

Bab II Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi

5. Pelaksanaan Kegiatan

Bab III Hasil Pelaksanaan

6. Gambar hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu

pelayanan dan safety dari setiap unit

7. Analisa hasil pelaksanaan pemenuhan indikator mutu

pelayanan dan safety dari setiap unit

8. Hasil pelaksanaan pelatihan terkait mutu dan patient safety

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 2

Bab IV kesimpulan dan Saran

9. Kesimpulan

10. Saran

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 3

BAB II

PELAKSANAAN KEGIATAN EVALUASI

Pelaksanaan kegiatan Evaluasi Program Kerja Panitia PMKP

terdiri dari :

1. Mengumpulkan laporan bulanan dari unit terkait dengan

mekanisme pengumpulan data yang ada. Setiap unit melakukan

pencatatan setiap kali pelaksanaan

2. Melakukan validasi data pada unit terkait

3. Melakukan analisa laporan bulanan dari seluruh unit

4. Melakukan manajemen resiko apabila ada indikator yang tidak

terpenuhi

5. Melakukan manajemen resiko apabila terjadi insiden

6. Menyusun rencana tindak lanjut

7. Mengumpulkan data pelatihan staf yang terkait Mutu dan

Keselamatan Pasien

8. Mereview program kegiatan bila perlu.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 4

BAB II

HASIL EVALUSI PELAKSANAAN PEMENUHAN

A. Indikator Mutu Pelayanan dan Safety januari 2012

1. Instalasi Farmasi

No NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

JAN

1. Angka keterlambatan penyerahan

obat jadi pada pasien IRJA lebih dari 8

menit

MUTU 0

2. Angka keterlambatan penyerahan

obat racik pada pasien IRJA lebih dari

30 menit

0

3. Angka ketidakcocokan stok fisik obat

dengan stok di komputer

80

4. Angka kelebihan input data obat ke

komputer

0

5. Angka kekurangan input data obat ke

komputer

0

6. Angka kesalahan input data obat ke

komputer

0

7. Angka penggunaan antibiotika doubie

IRNA

0,42%

8. Angka penggunaan antibiotika double

IRJA

0,51%

Berdasarkan instalasi Farmasi pada bulan Januari 2012

terdapat beberapa temuan pada pemenuhan indikator mutu

pelayanan, yaitu angka ketidakcocokan stok fisik obat dengan

stok komputer dan penggunaan antibiotik ganda.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 5

Setelah dilakukan validasi data ke instalasi farmasi, seluruh

petugas sudah mematuhi aturan yang mengharuskan melakukan

update stok obat di komputer stiap hari. Kesalahan yang terjadi

dikarenakan program komputer sering error, terutama untuk

program returan ataupun koreksi sehingga menghambat

pelayanan dan stok obat diapotik.

Salah satu indikator mutu yang juga diukur oleh instalasi

farmasi adalah penggunan double antibiotics baik pada pasien

rawat inap maupun rawatjalan. Indikator mutu ini sudah diukur

sjak tahu 2011, namun belum dimasukkan dalam panduan

peningkatan mutu RSKIA. Data didapat dari ensus harian yang

dilakukan oleh bagian farmasi.

Berdasarkan laporan bulan januari 2012, penggunaan double

antibiotik pada pasien rawat inapsebesar 0,42% (12 dari 3616

resep), meningkat dibandingkan bulan Desember 2011, yaitu

sebesar 0,41% (9 dari 2196 resep). Sedangkan untuk rawat jalan

ditemukan 0,51% penggunaan double antibiotika (15 dari 2940

resep) meningkat dibandingkan bulan Desember 2011 yaitu

sebesar 0,25% (7 resep dari 2829)

B. Gambaran hasil pelaksanaan dan analisis kegiatan pemenuhan indikator Safety

NO NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

JAN

1. Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRJA Safety 0

2. Angka kesalahan penyerahan obat pasien IRNA 0

3. Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRJA 0

4. Angka kelebihan penyerahan obat pasien IRNA 0

5. Angka kekurangan penyerahan obat pasen IRJA 0

6. Angka kekurangan penyerahan obat pasien

IRNA

0

7. Angka kesalahan dosis obat 0

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 6

Berdasarkan laporan instalasi farmasi pada bulan januari 2012

tidak terdapat insiden

2. Instalasi Radiologi

NO NAMA INDIKATOR JENIS INDIKATOR JAN

1. Angka keterlambatn penyerahan hasil foto Mutu Nihil

2. Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Nihil

3. Angka keterlambatan foto ruangan > 15’ Nihil

4. Angka keterlambatan radiologi pada

pemeriksaan radiologi

Nihil

5. Angka penolakan hasil expertise Safety Nihil

6. Angka kejadian kesalahan posisi

pemeriksaan

Nihil

7. Angka kesalahan memberikan hasil foto Nihil

8. Angka ketidak sesuaian antara foto dan

hasil expertise

Nihil

9. Angka kecelakaan pasien di radiologi Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Radiologi pada bulan januari

2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan

insiden

3. Instalasi Gizi

NO NAMA INDIKATOR JENIS INDIKATOR JAN

10.Angka keterlambatn penyediaan

makanan pada pasien baru dengan waktu

> 15 menit

Mutu 0 %

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 7

11.Angka keterlambatan penyediaan makan

pagi rawat inap dengan waktu > 15 menit

0 %

12.Angka kesalahan jenis diet Safety Nihil

13.Angka tercemarnya makanan Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Gizi pada bulan januari 2012

selama indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan insiden.

4. Instalasi Laboratorium

NO NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

JAN

1. Angka kesalahan penyediaan sampel Mutu 0 %

2. Angka kesalahan menginput hasil 0 %

3. Angka kesalahan pengoperasian alat 0 %

4. Angka kesalahan pencampuran reagen 0 %

5. Angka kesalahan mencetak hasil 0 %

6. Angka kesalahan golongan darah 0 %

7. Angka kesalahan jenis darah 0 %

8. Angka kesalahan reaksi transfusi daerah 0 %

9. Angka kejadian kesalahan menyampaikan hasil 0 %

10. Angka kejadian kesalahan pengambilan sample 0 %

11. Angka kejadian kesalahan pasien 0 %

12. Angka keterlambatan penyerahan hasil lab Safety Nihil

13. Angka kerusakan sample Nihil

14. Angka ketidakpercayaan hasil laboratorium Nihil

15. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk

operasi

Nihil

16. Angka kejadiaan perbedaan hasil skrinning Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Laboratorium pada bulan januari

2012 tidak ditemukan adanya insiden. Hal ini disebabkan karena

semua tindakan sudah ada standarnya dan petugas sudah

mematuhi standar tersebut.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 8

5. Instalasi Rekam Medis

NO NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

JAN

1. Angka keterlambatan pengambilan RM

rawat Inap

Mutu

pelayanan

11 4 %

2. Angka ketidaklengkapan RM rawat Inap 7 3 %

3. Angka kejadian no RM lebih dari satu 13 1,25 %

4. Angka ketidak lengkapan Informed

Consent

12 94 %

Berdasarkan laporan instalasi Rekam Medik pada bulan

januari terdapat ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat

Inap yaitu :

Tidak adanya ringkasan pulang pasien (resume medis)

Pada formulir RM.04 yang merupakan catatan harian instruksi

dokter dan konsultasi, tidak terdapat tanda tangan dan nama

dokter yang memberikan instruksi

Selain rekam medik, sebagian besar pengisian persetujuan

tindakan kedokteran juga masih tidak lengkap. Data diperoleh

dari buku registrasi persetujuan tindakan kedokteran yang

dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dilakukan pembedahan

di ruang operasi.

6. Instalasi Rawat Jalan

NO NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

JAN

1. Angka keterlambatan kedatangan dokter >

15’

Mutu 0%

2. Insden Pasien jatuh Safety Nihil

3. Insiden kesalahan Pemberian Obat Nihil

4. Insiden kesalahan cara pemberian obat Nihil

5. Insiden kesalahan pencampuran obat Nihil

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 9

6. Insiden kesalahan sampling Nihil

7. Insiden kesalahan identifikasi pasien pada

saat pengambilan sampel

Nihil

8. Insiden kesalahan pemberian informasi Nihil

Berdasarkan laporan instalasi Rawat jalan pada bulan januari

2012 semua indikator mutu tercapai dan tidak ada laporan

insiden

7. Instalasi Rawat Inap

No Indikator klinik Jan

Lt. II Lt.III Lt.IV

1. Angka infeksi jarum infus 0,02 0 0,04

2. Angka infeksi luka operasi 0 0 0

3. Angka infeksi decubitus 0 0 0

4. Angka infeksi pemasangan

transfusi

0 0 0

Berdasarkan laporan Bulanan keperawatan (rawat Inap) pada

bulan januari 2012 terdapat Angka kejadian infeksi jarum infus di

lantai II dan V. Sementara tidak ditemukan angka infeksi di lantai

III.

a. Lantai II, pada bulan januari angka infeksi jarum infus di lt. II

sebesar 0.02 (tidak ada perubahan dengan bulan Desember

2013)

b. Lantai V pada bulan januari angka infeksi jarum sebesar 0,04

meningkat dibanding bulan desember 2011 (0,02)

c. Berdasarkan analisa yang dilakukan pantia PP, kejadian infeksi

jarum infus sebagian besar disebabkan karena penggunaan infus

tidak dilakukan sesuai ketentuan yaitu 3 X 24 Jam.

Hal ini karena kurangnya kepatuhan petugas dalam

menjalankan prosedur pemasangan infus. Harus dilakukan

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 10

sosialisasi kembali dan membuat sistem pencatatan

pemasangan infus.

Pemenuhan indikator safety rawat inap

NO NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

JAN

1. Angka kejadian pasien jatuh safety 0

2. Angka kejadian infus kosong 0

3. Angka kejadian kesalahan pemberian obat 0

4. Angka kejadian kesalahan cara pemberian obat 0

5. Angka kejadian kesalahan cara pencampuran

obat

0

6. Angka kejadian kesalahan sampling 0

7. Angka kejadian kesahan identifikasi pasien pada

saat pengambilan sampel

0

8. Angka kejadian kesalahan persiapan operasi 0

9. Angka kejadian luka bakar akibat buil-buil ganas 0

10. Angka kejadian kesalahan potongan/jenis

transfusi

0

11. Angka kejadian kesalahan pemberian informasi

harga kesehatan

0

12. Angka kejadian ketidakcepatan teknik

pengambilan sampel darah

0

13. Angka kejadian luka bakar akibat pemasangan

Bionat

0

Berdasarkan laporan instalasi rawat Inap pada bulan

Januari tidak ada insiden

8. Instalasi Kamar Operasi

NO NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

Jan Feb Mar April

1. Angka pemindahan operasi Mutu 0 0 0 0

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 11

2. Angka keterlambatan

dimulainya informasi

0 0 0 0

3. Angka ketidaklengkapan

informed consent

0 0 0 0

4. Angka ketidaklengkapan

laporan operasi

0 0 0 0

5. Angka ketidaklengkapan

laporan operasi

0 0 0 0

6. Angka kejadian kesalahan

identifikasi pasien

0 0 0 0

7. Angka kejadian kesalahan jenis

operasi

0 0 0 0

8. Angka kejadian kesalahan

posisi

0 0 0 0

9. Angka kejadian tertinggalnya

kain kasa

0 0 0 0

10. Angka kejadian tertinggalnya

instrumen

0 0 0 0

11. Angka kejadian operasi tanpa

spesialisasi anestesi

0 0 0 0

12. Angka kejadian operasi dengan

kekurangan darah

0 0 0 0

13. Angka kejadian konsultasi

durante operasi

0 0 0 0

14. Angka kejadian perluasn

operasi

0 0 0 0

15. Angka kejadian kesalahan

diagnosis pra operasi

0 0 0 0

Berdasarkan laporan instalasi kamar operasi untuk bulan

januari 2012 tidak ada laporan insiden

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 12

9. Instalasi ICU

NO NAMA INDIKATOR JENIS

INDIKATOR

Jan Feb Mar April

1. Angka keterlambatan konsultasi Mutu 0 0 0 0

2. Angka pneumonia pasien dengan

ventilator

0 0 0 0

3. Insiden tersumbatnya saluran

nafas yang berakibat bradikardi

Safety 0 0 0 0

4. Insiden kesalahan setting

ventilator

0 0 0 0

5. Insiden vagal reflex pada

pemasangan ETT

0 0 0 0

Berdasarkan laporan Bulanan Instalasi ICU dari bulan

januari 2012 tidak ditemukan insiden

10. Instalasi Gawat Darurat

Gambar hasil pelaksanaan

NO NAMA INDIKATOR JENIS INDIKATOR Jan

1. Angka keterlambatan

penanganan pertama pada

pasien gawat darurat, dengan

waktu < 5 menit, dengan

perhitungan kualifikasi pasien

true emergency

Mutu pelayanan 0

2. Angka kematian di IGD 0

3. Angka kesalahan identifikasi

pasien gawat darurat

Safety 0

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 13

Berdasarkan laporan bulanan instalasi bulanan gawat

darurat bulan januari 2012 tidak ditemukan adanya insiden.

Laporan pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien

Pada bulan januari 2012 diadakan pelatihan internal yaitu :

1. Phlebotomy

2. Identifikasi pasien

3. Promosi kesehatan RS (Januari-Februari)

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung 14