laporan kasus trama dada

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Rahmat Wahyu Saputra Nst• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 34 tahun• Suku : Batak• Pekerjaan : Wiraswasta• Alamat : Jl. Sekata Lr VI Glugur Medan• Tanggal masuk: 15 Maret 2015

Keluhan Utama : Luka tusuk di dada dan perutTelaah : Hal ini dialami os sejak 5 jam SMRS setelah ditusuk oleh orang yang tidak dikenal dengan pisau sepanjang ± 30 cm. os ditusuk dari arah depan dengan penusuk setinggi os. Sesak nafas dijumpai setelah os ditusuk. Nyeri dada dijumpai. Menurut keluarga os, ada keluar darah bercampur benda kekuningan dari perut os. Sebelumnya os telah dibawa ke RS luar dan dilakukan penjahitan pada bagian siku kiri, ketiak kiri, pinggang kiri, punggung kiri,lalu os dirujuk ke RS HAM untuk penatalaksanaan lebih lanjut.sesak nafas tidak dijumpai.RPT : tidak adaRPO : tidak ada

Status Presens• Sensorium : Compos mentis • Tekanan darah : 110/70 mmHg• Heart rate : 88 x/i• Respiration rate : 20 x/i• Temperature : 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIKKepala: • Wajah : tidak ada luka • Mata : Conjungtiva anemis (-/-),

Sklera Ikterik (-/-), Refleks pupil (+/+), Isokor kiri dan kanan.

• T/H/M : Tidak ada kelainan• Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-),

Pembesaran Tiroid (-)

Thorax : • Inspeksi : Simetris fusifomis, luka robek yang sudah di

hecting pada line axillaris posterior dengan ukuran 1,5x2 cm, dan pada regio scapularis sinistra dengan ukuran 0,5x1,5 cm, terpasang chest tube pada ICS V mid axillaris anterior kiri dan kanan.

• Deskripsi cairan : Kiri : produksi (-), undulasi (-), bubble (-)

Kanan : produksi (-), undulasi (-), bubble (-)• Palpasi: SF kiri = SF kanan• Perkusi : Sonor• Auskultasi : Vesikuler +/+,

Ronki basah (+) pada lapangan tengah paru kanan

Abdomen :• Inspeksi : Simetris (+), luka operasi insisi

midline panjang 12 cm terjahit• Perkusi : Soepel• Palpasi : Timpani• Auskultasi: Peristaltik (+) N

Extremitas : • Superior : Akral hangat , t/v cukup CRT < 2

detik, edema (-), fraktur (-)• Inferior : Edema (-), fraktur (-)

PemeriksaanLaboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap

HEMATOLOGI

Hb (gr%) 9,40

RBC (106/mm3) 2,98

WBC (103/mm3) 9,12

HT (%) 25,90

PLT (103/mm3) 223

MCV (fL) 86,90

MCH (pg) 31,50

MCHC (gr%) 36,30

RDW (%) 14,70

MPV (fL) 8,70

PCT (%) 0,19

PDW (fL) 8,7

Neutrofil (%) 85,70

Limfosit (%) 6,00

Monosit (%) 7,20

Eosinofil (%) 0,80

Basofil (%) 0,300

FAAL HEMOSTASIS

Satuan Hasil RujukanPT Detik Pasien:

16,0

Kontrol: 13,80

INR 1,17

APTT Detik Pasien: 26,7

Kontrol: 34,0

TT Detik Pasien: 23,3

Kontrol: 17,0

KIMIA KLINIKAnalisa Gas Darah

pH 7,376 7,35-7,45pCO2 mmHg 32,0 38-42pO2 mmHg 163,3 85-100

Bikarbonat (HCO3)

mmol/L 18,3 22-26

Total CO2 mmol/L 19,3 19-25Kelebihan Basa (BE)

mmol/L -5,7 (-2)-(+2)

Saturasi O2 % 99,4 95-100HATI

Albumin g/dL 2,7 3,5-5,0METABOLISME KARBOHIDRAT

KGD adr mg/dL 131,50 <200GINJAL

Ureum mg/dL 19,20 <50Keratinin mg/dL 0,98 0,70-1,20

ELEKTROLITNa mEq/L 139 135-155K mEq/L 3,4 3,6-5,5Cl mEq/L 110 96-106

Pemeriksaan Chest X-Ray ( 2 April 2015)

Kesan : Efusi Pleura Kiri Minimal

Pemeriksaan CT Scan Whole Abdomen + IV

Emfisema subkutis luas pada dinding thoraks sampai pelvis sisi kiri dengan defek partial M. Oblique eksternus kiri. Asites dan efusi pleura kiri.

Diagnosis:Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest + (R) pneumothorax

Penatalaksanaan:• Resusitasi cairan dengan IVFD Ringer Laktat 20 gtt/i• Inj. Meropenem 1 gr/8 jam• Inj. Ketorolac 15 mg/8 jam• Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam

Complete Blood CountHb 9,4 gr% 13,2-17,3

Eritrosit 2,98 x 106 /mm3 4,20-4,87Leukosit 9,12 x 103 /mm3 4,5-11

Trombosit 223 x 103 /mm3 150-450Hematokrit 25,9% 43-49

PT 22,8 (13,8)APTT 32 (34)

TT 17,8 (17)

AGDA

pH 7,38 7,35-7,45pCO2 36,0 mmHg 38-42

pO2 185,0 mmHg 85-100HCO3 21,3 mmol/L 22-26

Total CO2 22,4 mmol/L 19-25

Base excess -3,4 mmol/L (-2) – (+2)Saturasi O2 100% 95-100

Albumin 2,6 g/dl 3,5-5,0

KGD ad random 127,3 mg/dl <200

Ureum 23 <50Kreatinin 0,79 0,70-1,20

Natrium 135 mEq/L 135-155

Kalium 4,2 3,6-5,5Klorida 106 96-106

Anti HIV Non Reaktif

Hasil Lab 3 April 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normalSGOT 25 <38SGPT 18 <31

Ureum 21 <50Kreatinin 0,57 0,70-1,20

6 April 2015



Trombosit 260 x 103 /mm3 150-450Hematokrit 28,5 % 43-49


Natrium 134 mEq/L 135-155Kalium 3,5 mEq/L 3,6-5,5Klorida 106 mEq/L 96-106

7 April 2015



Trombosit 628 x 103 /mm3 150-450

Hematokrit 33,3 % 43-49

PT 14,2 (14)APTT 28,6 (32,6)

TT 16,3 (16,9)


KGD ad random 134 mg/dl <200

Natrium 135 mEq/L 135-155Kalium 5,1 3,6-5,5

Klorida 103 96-106

13 April 2015

Follow Up Pasien05-04-15

BTKVS : sesak (-),nyeri (-), demam (-)O : sens = CM TD = 120/80 mmHg, HR = 104 x/i RR = 24 x/i, Temp = 37 0C

ThoraxI : Simetris ; thorax drain pada paru kiriP : SF kanan<SF kiriP : sonor/sonorA : Vesikuler melemah pada lapangan paru kiri dan kanan Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)

A : post chest tube insertion + WSD d/t (L) hematothoraks + (R) pneumothoraxP : inj meropenem 1 gr/8 jam inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam terapi lain sesuai TS Digestive (R) chest tube insertion

08-04-15BTKVS : sesak (-),nyeri (-), demam (-)O : sens = CM

TD = 120/80 mmHg HR = 92 x/i RR = 22 x/i Temp = 37,5 0CThoraxI : Simetris ; thorax drain pada paru kiri dan kananP : SF kanan=SF kiriP : sonor/sonorA : Vesikuler pada kedua N/N Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)Thorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (+), Exp. Bubble (-)

A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest + (R) pneumothorax

P : inj meropenem 1 gr/8 jam inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam terapi lain sesuai TS Digestive

09-04-15BTKVS : sesak (-),nyeri (-), demam (-)O : sens = CM

TD = 120/80 mmHgHR = 90 x/iRR = 24 x/iTemp = 37,2 0CThoraxI : Simetris ; thorax drain bilateralP : SF kanan= SF kiriP : sonor/sonorA : Vesikuler N / N Thorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (+), Exp. Bubble (-)Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)

A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest + (R) pneumothorax

P : inj meropenem 1 gr/8 jam inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam terapi lain sesuai TS Digestive ganti wsd dengan continuous suctions

10-04-15BTKVS : sesak (-), nyeri (-), batuk (-), demam (-) O : sens = CM

TD = 110/70 mmHgHR = 76 x/i,RR = 20 x/i, Temp = 37,2 0CThoraxI : Simetris ; thorax drain bilateralP : SF kanan= SF kiriP : sonor/sonorA : Vesikuler N / N Thorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)

A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest + (R) pneumothoraxP : inj meropenem 1 gr/8 jam inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam terapi lain sesuai TS Digestive

14-04-15S : nyeri (-), sesak (-)O : sens = CM

TD = 110/70 mmHg, HR = 72 x/i, RR = 20 x/i,Temp = 37,1 0CThoraxI : Simetris ; thorax drain bilateralP : SF kanan= SF kiriP : sonor/sonorA : Vesikuler N / NThorax Drain (R) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)Thorax Drain (L) : produksi (-), perdarahan (-), undulasi (-), Exp. Bubble (-)

A : Post chest tube insertion d/t (L) hematothorax d/t penetrating stab wound o/t chest + (R) pneumothoraxP : inj meropenem 1 gr/8 jam inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam terapi lain sesuai TS Digestive

Hasil pembacaan chest x-ray PA 10 april 2015Kesimpulan : proses spesifik lama aktif duplex dengan hidropneumothoraks kiri disertai bronkiektasis

TERIMA KASIH

laporan kasus trama dada

Documents