laporan kasus spinal anestesi - mioma uteri

LAPORAN KASUSSPINAL ANESTESI PADA PASIEN MIOMA UTERI DISERTAI ANEMIA

oleh:Diana ZahrawardaniH2A0080Dyah Kurnia FitriH2A0080Retno Ayu MegawatiH2A008033Yosyana Eka Silvia P.H2A008046

Pembimbing :dr. Endang Widiastuti, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANGRSUD DR. ADHYATMA SEMARANG2013LAPORAN KASUS ILMU ANESTESI1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Tyas AmbarwatiUmur: 28 tahunAgama: IslamAlamat: Jalan Tiklung Baru VII 10/3 SemarangPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus: menikahNo RM: 399648Tgl masuk RS: 20 Januari 2013

1. ANAMNESAKeluhan utama : keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke IGD RS Tugurejo Semarang dengan keluhan keluar darah prongkol-prongkol dari jalan lahir sejak kemaren pukul 22.00 WIB. Pasien mengaku darah keluar banyak hingga ganti 1x pembalut dan 1x pampers. Perut bagian bawah terasa nyeri, pasien sempat pingsan dan badan terasa lemas.Riwayat 1 bulan yang lalu pasien berobat ke RS Tugurejo Semarang dengan keluhan yang sama dan dikatakan janinnya tidak berkembang. Pasien mengaku mual (-), muntah (-), demam (-), buang air kecil dan buang air besar lancar.

Riwayat MenstruasiHPHT : 15 September 2012HPL: 22 Juni 2013Usia kehamilan : 17 minggu

Riwayat Menikah 1x selama setahun

Riwayat ObstetriG3P2A01. , 3300 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 8 tahun2. , 3200 gr, spontan normal di bidan, aterm, sehat, 5 tahun3. Hamil iniRiwayat ANCDi bidan 2x, TT (-), di RS Tugurejo 1xRiwayat KBPil KB terakhir minum 1 bulan yang lalu RPDRiwayat coitus selama hamil: disangkalRiwayat dipijat: diakuiRiwayat operasi sebelumnya: disangkalRiwayat penyakit jantung : disangkalRiwayat penyakit hipertensi : disangkalRiwayat penyakit kencing manis : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat jatuh dan trauma: disangkal

RPKTidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan yang sama

Riwayat sosial ekonomiPasien berobat menggunkan JampersalKesan : sosial ekonomi kurang.1. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan dibangsal Bugenville pada tanggal 21 Januari 2013Keadaan Umum: tampak lemahKesadaran: compos mentis; GCS: E4 V5 M6Vital SignTD: 100/50 mmHg RR: 20 x/menitNadi: 88 x/ menit T: 36,50CStatus InternaKepala : mesocepalWajah : tampak pucatMata: Ca +/+ , SI -/- , reflek cahaya +/+, edem palpebra -/- , pupil isokor 2 mm/ 2mmHidung: nafas cuping (-) , deformitas (-) , secret (-) Telinga: serumen (-) , nyeri mastoid (-) , nyeri tragus (-)Mulut: sianosis (-), bibir kering (-) Tenggorokan: T1-T1, faring hiperemis (-).Leher: simetris, trakea di tengah, limfonodi (-), struma (-)ThoraxCor :Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus cordis tidak teraba Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : SIC V 1-2 cm linea midclavikula kiri Pinggang jantung : SIC III linea parasternal kiri Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi: Regular, Suara jantung murni : BJ I, BJ II Suara jantung tambahan: bising (-), Gallop (-)Pulmo: DextraSinistra

DepanInspeksi: 1. Bentuk dada1. Hemitorak statis dinamisPalpasi : 1. Stem fremitus1. Nyeri tekanPerkusi :Auskultasi :1. Suara dasar1. Suara tambahan :WheezingRBHStridor

normalSimetris

Dex=sin(-)Sonor seluruh lapang paruVesikuler

(-)(-)(-)

normalSimetris


(-)(-)(-)

BelakangInspeksi: 1. Bentuk dada1. Hemitorak statis dinamisPalpasi : 1. Stem fremitus1. Nyeri tekanPerkusi :Auskultasi :1. Suara dasar1. Suara tambahan :WheezingRBHStridor

normalSimetris


(-)(-)(-)

normalSimetris


(-)(-)(-)

Paru depanParu belakang

AbdomenInspeksi: Bentuk datar, Warna seperti kulit di sekitar, Venektasi (-)Auskultasi: Bising usus (+)Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Tympani, Pekak sisi (-) normal, Pekak alih (-), Nyeri ketok ginjal (-/-)

ExtremitasSuperiorInferior

Akral dinginOedem

+/+-/-

+/+-/-

1. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium tanggal : 20 Januari 2013Darah rutin Hasil Satuan Nilai normal

Lekosit Eritrosit Hb Ht MCV MCH MCHC Trombosit RDW Diff count Eosinofil Absolute Basofil AbsoluteNetrofil AbsoluteLimfosit Absolute Monosit Absolute Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit H22.28L3.10L9.20L28.7092.6029.7032.1025312.10

L0.04 0.06H18.093.61H1.08L0.200.30H81.20L13.504.8010^3/ ul 10^6/ uL g/ dL % fL Pg g/dL 10^3/ ul %

10^3/ ul10^3/ ul10^3/ ul10^3/ ul10^3/ ul%% % % % 3.8 10.6 4.4 5.9 13.2 17.3 40 52 80 100 26 34 32 36 150 440 11.5 14.5

0.045 0.44 0 0.2 1.8 - 8 0.9 5.2 0.16 1 2 4 0 1 50 70 25 40 2 8

1. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI1. Status fisik ASA I

1. LAPORAN ANESTESI PASIENa) Diagnosis pra-bedah: Suspek KET b) Diagnosis post-bedah: kista ovarii pecahc) Jenis pembedahan: ovarectomi parsial sinistraStatus Anestesi Persiapan Anestesiinformed concent Penatalaksanaan Anestesi- Jenis anestesi:Spinal Anestesi

- Premedikasi:Ondansentron 1 amp (4 mg/2ml)

- induksi:Bupivacaine 15mg/mlO2 2 liter/menitKetamin 100 mgMidazolam 1 amp (5mg/5ml)

- Teknik anestesi:* Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk.* Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 3-4.* Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan jarum spinal no.27 pada regio vertebra Lumbal 3-4.* LCS keluar (+) jernih.

- Respirasi:Spontan

- Jumlah cairan yang masuk:Kristaloid = 500 cc (NaCl 1)

Koloid = 500 cc ( HES)

Pemantauan selama anestesi :- mulai anestesi:12.30

- mulai operasi:12.40

-selesai anestesi: 13.30

- selesai operasi:13.40

Durasi Anestesi:60 menit

Tekanan darah dan frekuensi nadi :Pukul (WIB)Tekanan Darah (mmHg)Nadi (kali/menit)

12.30130/70117

12.45133/77117

13.00120/51119

13.15114/44109

13.30116/76100

Monitoring Post Operatif (Ruang Pemulihan)Pukul (WIB)Tekanan Darah (mmHg)Nadi (kali/menit)

13.30128/8276

13.45126/8082

Intruksi paska operasi1. Rawat di Recovery Room2. Bed rest total 24 jam post op dengan bantal tinggi.3. Awasi tanda-tanda vital (TD, RR, Nadi, Suhu) setiap jam. Bila TD Sistol < 90mmHg dari TD awal1. Guyur RL > 250 cc, tetesan cepat1. Injeksi efedrin 10 mg IV1. N

laporan kasus spinal anestesi - mioma uteri

Documents