LAPORAN KASUS

Oleh:Sayyidah Auliany

Aminy102011101041

Pembimbing:dr. Justina Evy, Sp. KJ

dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RSD dr. SOEBANDIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER2015

IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. K Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mahasiswi Alamat : Jl. Kasiyan No.96, Karang Duren,

Balung Agama : Islam Status : Belum Menikah Tgl Pemeriksaan : 1 Juni 2015 dan 6 Juni 2015 No RM : 80372

1 JUNI 2015POLI PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI

AUTOANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 1 Juni

2015 di poli Jiwa RSD dr. Soebandi Jember. Pasien merupakan pasien yang baru pertama kali datang ke poli. Pasien tampak berpenampilan rapi dan bersih sesuai usia, rambut rapi, kuku bersih. Pasien datang bersama dengan ayah pasien. Pasien terlihat murung dan saat bercerita tentang masalah yang dihadapi pasien terlihat sedih.Kemudian pemeriksa berkenalan dan menanyakan kegiatan pasien saat ini. Pasien menjelaskan bahwa saaat ini pasien adalah mahasiswi dari perguruan tinggi swasta di Jombang dan mengambil jurusan ekonomi.

KELUHAN UTAMA

Sering marah-marah

Kemudian pemeriksa menanyakan tentang keluhan apa yang dirasakan oleh pasien, pasien menjawab pasien merasakan sering mudah marah, jika marah pasien sering membanting-banting barang di rumah, pasien merasakan semua anggota keluarga pasien menjauh karena takut saat pasien sedang marah. Pasien juga mengeluhkan sering ngompol sejak kecil saat tidur. Dalam seminggu pasien bisa ngompol 3-4 kali. Dalam sehari frekuensi Buang Air Kecil pasien hanya 2 kali dengan konsumsi air minum sekitar 1 liter.

pasien merasa marah karena tidak diperbolehkan pindah kuliah oleh orang tua pasien ke tempat yang pasien inginkan. Pasien sebelumnya bersekolah di Sekolah Menengah Kejuruan sekaligus tinggal dipondok pesantren atas suruhan orang tuanya, dari awal pasien merasa dipaksa untuk masuk pondok pesantren padahal pasien tidak menginginkan, namun karena takut kepada orang tua pasien mengikuti kemauan orang tua pasien.

Menurut pasien, orang tua pasien meyakini bahwa masa depan pasien akan lebih baik jika anaknya masuk pondok pesantren. pasien mengemukakan ingin mencoba tes masuk ke perguruan tinggi yang diinginkan pasien yanitu fakultas ekonomi universitas Airlangga, namun orang tua pasien menolak dan mengatakan jika pasien harus bertahan disana karena orang tua pasien sudah mengeluarkan uang yang tidak sedikit dan orang tua pasien menganggap bahwa perguruan tinggi tersebut susah untuk dimasuki. Pasien merasa sangat marah terhadap kedua orang tuanya terutama ibu pasien, namun pasien tidak mengungkapkan dan hanya memendam kemarahannya saja dikarenakan takut jika pasien marah ke orang tua.

Pasien juga menceritakan sejak ada masalah tersebut makan pasien menjadi tidak teratur dan sulit untuk tidur nyenyak. Pasien juga tidak bersemangat mengikuti kegiatan perkuliahan dan sering bolos. Pasien hanya mengikuti kegiatan perkuliahan jika batas absensi pasien sudah maksimal sehingga pasien harus datang agar boleh ikut ujian. Saat pemeriksa menanyakan bagaimana akademik pasien di perkuliahan saat ujian, pasien menjawab pasien masih bisa mengikuti ujian dengan cukup baik karena saat ujian diperbolehkan melihat buku.

HETEROANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada ayah pasien di RSD dr. Soebandi. Bapak pasien menjelaskan jika sejak kecil anaknya memang pendiam dan mudah tersinggung, lebih gampang marah dan berbeda jauh dengan adik dan kakaknya. Bapak pasien merupakan seorang pedagang toko kelontong sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak pasien perempuan berusia 23 tahun baru saja lulus dari akademi farmasi di Jogjakarta, sedangkan adik pasien berjenis kelamin perempuan masih bersekolah di pondok pesantren. Bapak pasien mengaku sudah mengajarkan pasien dari kecil jka buang air kecil harus dikamar mandi namun susah diajarkan. Jika marah pasien sering membanting- banting barang yang ada di rumah. Menurut bapak pasien, pasien sering bertengkar dengan ibu nya kaena merasa terus dipaksa terutama saat dipaksa bersekolah di pondok pesantren.

Bapak pasien juga mengaku hubungannya dengan pasien baik- baik saja, tidak sering memarahi pasien, hanya jika pasien salah saja bapak pasien akan marah. Bapak pasien mengatakan pasien juga tidak ada masalah dengan teman-teman di lingkungan rumahnya.

Autoanamnesis dilakukan via telepon dengan pasien dikarenakan pasien sedang berada di Jombang untuk melanjutkan aktivitasnya sebagai mahasiswi.

6 JUNI 2015

AUTOANAMNESIS

Saat pemeriksa berbicara dengan pasien pasien masih terdengar lemas dan kurang bersemangat. pasien menjawab keadaannya sudah agak enak dibandingkan dengan saat memeriksakan diri ke poli jiwa, hanya saja pasien tidak meminum obat sesuai dosis yang dianjurkan, obat yang diberikan harusnya diminum 2 kali sehari, namun pasien hanya meminumnya satu kali sehari sebelum tidur. Hal ini dikarenakan menurut pasien setelah minum obat pasien merasa gemetar, mual, pusing dan lemas. pasien mengatakan masih terasa jengkel dan sedih, namun sudah mendingan.

AUTOANAMNESIS Pasien juga mengatakan saat ini pasien

masih makan tidak teratur, tidur pasien masih terasa tidak enak namun sudah agak mendingan setelah mengkonsumsi obat. pasien masih malas dan sering tidak masuk kuliah, hanya saja batas absensi pasien sudah maksimal sehingga harus masuk kuliah agar tetap bisa mengikuti ujian. Pasien juga mengeluh masih sering berdebar-debar, pusing dan berkeringat dingin.

Pasien sudah tidak mengompol lagi sejak seminggu lalu. Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien lebih sering berkumpul dengan teman-temannya untuk menghindari asrama pasien, karena di asrama pasien merasa tidak nyaman dikarenakan tidak cocok dengan teman sekamar pasien. Sehingga pasien masih jengkel karena orang tua tidak memperbolehkan pasien pindah kuliah dan pindah asrama, padahal pasien merasa tidak nyaman dengan keadaan pasien saat ini.

HETEROANAMNESIS

Bapak pasien mengatakan saat ini anaknya sudah bisa tidur dengan baik dan nafsu makanya normal, namun pasien mengeluhkan ketika habis minum obat terasa lemas dan pusing, Menurut bapak pasien sejak memeriksakan diri di RSD dr. Soebandi pasien sudah tidak mengompol lagi. Saat ini pasien sedang berada di Jombang melanjutkan kuliahnya, Pasien berangkat ke jombang hari Rabu tanggal 3 Juni 2015, saat bapak pasien ingin menyusul pasien ke Jombang agar bisa menemani pasien, pasien melarang dan mengatakan nanti-nati saja.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Pasien juga tidak terdapat riwayat DM, Hipertensi, alergi maupun penyakit lainnya.

RIWAYAT PENGOBATAN :

Pasien belum pernah mendapatkan terapi sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Pasien menyangkal bahwa ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal serupa seperti pasien

RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan : Perguruan Tinggi Menikah : Belum menikah Premorbid : Pasien orang yang

pendiam, tertutup,tidak mudah bergaul dengan lingkungan sekitar.

Faktor organik : - Faktor keturunan: - Faktor pencetus : Masalah keluarga,

Masalah dengan teman

Faktor psikososial : Hubungan pasien dengan keluarga kurang

baik. Tidak ada komunikasi yang baik, pasien cenderung

menyimpannnya sendiri.

STATUS INTERNA SINGKAT 1. Tanggal 1 Juni 2015 Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80mmHg N : 84 x/menit Tax : 36,5 ºC RR : 20 x/menit Pemeriksaan fisik K/L = a/i/c/d = -/-/-/- Tho : DBN Abd : DBN Ext : akral hangat di keempat ekstremitas tidak ada

oedem di keempat ekstremitas

STATUS PSIKIATRI

Kesan umum : pasien terlihat sesuai dengan umurnya, cara berpakaiannya rapi, jilbab tidak berantakan, kuku jari tangan tampak bersih, tinggi badan normal, pasien terlihat murung.

Kontak : mata (+), verbal (+), relevan, lancar Kesadaran : kualitatif : compos mentis,

normal kuantitatif: GCS 4-5-6

STATUS PSIKIATRI

A/E : depresi Proses Berfikir : bentuk : realistik arus : koheren isi : waham (-) Persepsi : halusinasi (-), derealisasi (-), ilusi (-),

depersonalisasi (-) Integensi : DBN Kemauan : menurun Psikomotor :DBN Tilikan : 5 (pasien menyadari penyakitnya dan

faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya).

DIAGNOSA MULTI AKSIAL Axis I : F32.1 Episode Depresif Sedang Axis II : Z03.2 tidak ada diagnosis Axis III : tidak ada Axis IV : Masalah dengan “primary support

group” (keluarga), masalah psikososial dan lingkungan lain Axis V : GAF Scale 70-61 (gejala ringan dan

menetap, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.)

PEDOMAN DIAGNOSTIK Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama

depresi seperti pada episode depresif ringan (F30.0) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4)

dari gejala lainnya Lamanya seluruh episode berlangsung minimum

sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan

kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga. Gejala Utama (pada depresi ringan, sedang, dan berat)

Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya

keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

Gejala Lainnya Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak

berguna Pandangan masa depan yang suram dan

pesimisis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri

atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurangAdanya faktor ketiga di

atas (c) harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut.

DIAGNOSIS BANDING

F 43.0 Reaksi Stres Akut F 32.0 Episode Depresi Ringan F43.1 Gangguan Stress pasca Trauma

TERAPI

FarmakoterapiSertralin 2 x 50 mg (SSRI)

PSIKOTERAPI

Penjelasan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami, menerima keadaan pasien dan lebih terbuka terhadap pasien.

Menghadirkan suasana yang nyaman dalam lingkungan keluarga dan lingkungan sekitar.

Memberikan motivasi kepatuhan minum obat secara teratur kepada pasien

Memberikan motivasi kepada pasien untuk mencoba bersikap terbuka dan mau bersosialisasi dengan lingkungan sekitar rumah.

Keluarga diberi informasi tentang cara-cara untuk mengekspresikan perasaan-perasaan, dan meghindari permasalahan yang dapat memicu kekambuhan pada pasien dan memecahkan setiap persoalan secara bersama-sama.

Dubia ad bonam karena: Kepribadian Premorbid (pendiam,tertutup, tidak mudah bergaul) : buruk Onset (usia dewasa) :

baik Faktor keturunan (tidak ada) : baik Faktor pencetus (diketahui) : baik Perhatian keluarga (baik) : baik Ekonomi (cukup) : baik Pemberian obat ( keteraturan minum obat) :b

uruk

TERIMA_KASIH