Bagian PsikiatriReferat

Fakultas KedokteranFebruari 2014

Universitas Hasanuddin

Oleh:

Vidya Pharamitha Hayyu

Pembimbing:

dr. Lili Irawati TunggalSupervisor:

Dr. dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

Makassar 2014

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIKGANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.2)IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. HJenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 49 tahun

Status perkahwinan: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku bangsa

: Bugis

Warga negara

: Indonesia

Alamat

: PolmasPendidikan terakhir: Sarjana Ekonomi

Datang ke Poli Jiwa: 18 Februari 2014LAPORAN PSIKIATRI

I. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utama: CemasB. Riwayat gangguan sekarang:

Sejak pasien mengetahui penyakit asam urat kurang lebih dua minggu yang lalu, pasien selalu memikirkan penyakitnya sampai pasien tidak bisa tidur. Terkadang pasien bisa tidur tapi sering terbangun. Pasien juga merasa ragu-ragu untuk tidur karena pasien takut jika tidak akan bangun kembali dari tidur. Pasien sering ketakutan terutama jika anak-anaknya keluar dari rumah. Pasien mengkhawatirkan suaminya mempunyai perempuan lain tapi pasien tidak menjelaskannya dengan lebih lanjut. Pasien sering mual tapi tidak muntah. Nafsu makan menurun, berat badan menurun dari 60kg ke 55.5kg sejak 3 minggu yang lalu. Kurang bersemangat saat beraktivitas dan kurang konsentrasi. Pasien selalu merasa capek, mengeluh sakit pada kaki dan tangannya. Keluhan tidak bisa tidur ini dialami kurang lebih 2 minggu yang lalu sejak pasien mulai mengkonsumsi allopurinol akibat sakit pada sendi tangan dan kaki. Penyakit itu dialami kurang lebih 1 tahun yang lalu. 3 minggu yang lalu, pasien berobat di Puskesmas Tamamang dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dimana didapati asam urat pasien 9.8. Setelah menerima hasil laboratorium tersebut,pasien kembali ke Puskesmas dan diberikan terapi Allopurinal 100mg 3x1. Sejak 9 hari mengkonsumsi obat tersebut, pasien merasa tidak ada perubahan. Kemudian pasien berobat di RSWS di Poli Interna dan dilakukan pemeriksaan laboratorium. Hasil laboratorium didapatkan ada infeksi saluran kemih positif. Hendaya/ disfungsi

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

Faktor stressor psikososial

Penyakit asam uratnya yang tinggi dan merasa khawatir terhadap suaminya yang dikatakan mempunyai perempuan lain.

Riwayat gangguan sebelumnya

Tidak terdapat riwayat gangguan sebelumnya.

C. Riwayat gangguan sebelumnya (penyakit dahulu)

Trauma (-)

Rokok (-)

Infeksi (+) infeksi saluran kemih

Alkohol (-)

Kejang (-)

Narkotik (-)

D. Riwayat kehidupan peribadi

i. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir tanggal 14 Februari 1965. Lahir cukup bulan, lahir normal dan dibantu oleh dukun. ii. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun.Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya.

iii. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)Pasien bersekolah Sekolah Dasar (SD) di Polmas, Sulawesi Barat. Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang ceria dan rajin ke sekolah. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman.iv. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)Setelah tamat sekolah dasar, pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP di Polmas, Sulawesi Barat. Kemudian SMA di Majene, Sulawesi Barat. Pasien dikenali sebagai orang yang cukup baik, suka membantu orang lain, mempunyai banyak teman-teman di sekolah, peramah dan orangnya terbuka.

v. Riwayat masa dewasaPasien melanjutkan perkuliahan di STIE Jurusan Ekonomi. Pendidikan terakhir pasien adalah S1. Prestasi pasien di STIE cukup memuaskan. Pasien dikenal sebagai orang yang ramah dan punya banyak teman.Setelah selesai kuliah, pasien tidak bekerja karena menikah.vi. Riwayat pernikahanPasien menikah pada umur 21 tahun dan mempunyai 5 orang anak (,,,,). Hubungan pasien dan keluarga baik. Hubungan pasien sama suaminya juga baik.vii. Riwayat pekerjaanPasien hanya bekerja sebagai ibu rumah tangga. E. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak ke keempat dari lima bersaudara (,,,(),).Hubungan pasien dengan saudaranya baik. Kedua orang tuanya masih hidup dan tinggal di Polmas tetapi berlainan rumah. Tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti pasien di dalam keluarganya. F. Situasi sekarang

Saat ini, pasien tinggal bersama suami dan kelima anak-anaknya. Suaminya adalah guru besar di UMI dan anak-anaknya masih bersekolah. Hubungan pasien dengan suami dan anak-anaknya baik. G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien ingin kembali sehat seperti sebelumnya agar dapat melakukan aktivitas sehariannya dengan semangat dan tidak sering merasa cemas.AUTOANAMNESIS (18 Februari 2014)DM: Selamat siang ibu. P: Selamat siang dok.DM: Perkenalkan nama Vidya, saya dokter muda yang bertugas di sini.

Kalau boleh tahu nama ibu siapa?P: H dok.DM: Ibu umurnya sekarang berapa?

P: 48 tahun umurku sekarang dok.

DM: Ibu tinggal di mana?

P: Di Polmas dok.

DM: Pekerjaan ibu sehari-hari apa?

P: Saya ibu rumah tangga dok.

DM: Kalau boleh tahu apa yang membawa ibu datang kemari?P: Saya itu dok, tidak bisa tidur. Kalau saya tidur, pasti terbangun-bangun. Terus tidak bisa tidur kembali. Tangan sama kaki saya juga lemas. Jadi dokter interna merujuk saya kesini.DM: Sejak kapan ibu susah tidur?

P: Susah tidur itu sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu sejak saya tau asam uratku tinggi. Pertama kalinya, saya ke Puskesmas Tamamang dan melakukan pemeriksaan lab. Dokter di sana bilang asam urat saya tinggi.

DM: Kapan ibu pergi ke Puskesmas?

P: Itu sejak 3 minggu yang lalu. Tapi saya rasa tidak ada perubahan. Jadi saya pergi ke Poli Interna di RSWS untuk berobat.

DM: Kemudian apa yang dibilang dokter?P: Dokter suruh saya lakukan pemeriksaan lab lagi. Dan hasilnya dokter bilang asam urat saya masih tinggi dan saya ada infeksi saluran kemih. Dokter ada kasih obat allopurinol. Sejak saya minum obat itu, saya susah mau tidur dok.

DM: Jadi ibu susah tidur karena sering memikirkan penyakit ibu?

P: Iya dok. Sejak saya ada asam urat, saya makan makanan yang direbus saja. Saya juga kurangkan makanan yang berminyak.

DM: Kira-kira berapa jam ibu tidur satu hari?

P: Paling lama saya tidur itu kurang lebih 1 jam. Itu juga kadang terbangun-bangun dari tidur karena terganggu bunyi-bunyi di luar. Kayak bunyi motor.DM: Setelah itu, ibu bisa tidur kembali?

P: Tidak bisa dok. Terkadang, saya takut mau tidur karena takut saya tidak akan bangun lagi besoknya. Saya juga sering khawatir jika suami sama anak-anak saya tidak ada di rumah. DM: Selain masalah penyakit ibu, apa yang sering ibu khawatirkan?

P: Ada dok. Saya khawatir sama suami saya. Saya merasa suami saya itu punya perempuan lain di luar.

DM: Ibu pernah tanya sama suami ibu?

P: Pernah. Suami saya bilang tidak ada.

DM: Kenapa ibu curiga sama suami? Ibu yakin suami ibu ada perempuan lain? P: Saya tidak tau dok. Karena suami saya sering pulang tengah malam.

DM : Sebelumnya apa suami ibu sering pulang malam

P : Tidak dok, barupi ini katanya ada kerjaan dok.DM : Apa ada yang memberi tahu ibu kalau suami ibu selingkuh?

P : Tidak dok, perasaanku saja

DM : tapikan suami ibu sudah menjelaskan apa ibu masih curiga?

P : Cuma khawatir dok, soalnya tidak biasanya suamiku seperti itu.

DM: Apa pekerjaan suami ibu?

P: Suami saya guru besar di UMI.

DM: Maaf bu, saya mau tanya. Hubungan ibu sama bapak bagaimana?

P: Baik-baik ji. Sama anak-anak juga baik.

DM: Berapa anak ibu?

P: Lima dok. Semuanya laki-laki. Yang paling tua 24 tahun. Yang bungsu 7 tahun.

DM: Ibu ada merasa jantung berdebar-debar?

P: Tidak ada.

DM: Ada rasa sering mual dan mau muntah?

P: Saya sering rasa mual. Tapi tidak sampai mau muntah.

DM: Bagaimana dengan nafsu makan ibu? Baik- baik ji?

P: Tidak dok. Sekarang selera makan saya berkurang Berat badan saya juga berkurang. Dulu berat badan saya 60kg tapi sekarang 55.5kg.

DM: Berkurang itu sejak kapan?

P: Mungkin kurang lebih 3 minggu lalu.

DM: Apa ibu bikin sehari-hari di rumah?

P: Sama seperti ibu rumah tangga yang lain. Mencuci, masak..

DM: Bagaimana aktivitas seharian ibu? Masih sama sebelum sakit?

P: Tidak dok. Saya rasa kurang semangat mau bekerja. Terkadang saya duduk saya di rumah termenung dan tidak melakukan apa-apa.

DM: Ibu merasa capek saat melakukan aktivitas ibu?

P: iya dok saya merasa lebih muda capek sekarang dokDM: Pendidikan terakhir ibu apa?

P: Saya ada Sarjana Ekonomi dari STIE.

DM: Dulu ibu SD dimana bu?

P: Saya SD di Polmas, Sulawesi Barat.

DM: SMP bu?

P: SMP di Polmas juga.

DM: SMA bu?

P: SMA di Majene, Sulawesi Barat.DM: Baik ibu, apakah masih ada yang mau ibu ceritakan?

P: Saya rasa sudah tidak ada dok

DM: Apa ibu masih ingat dengan nama saya tadi bu?

P: Iya dok, Vidya nama taDM: Baiklah ibu. Terima kasih atas waktunya. Jangan lupa minum obatnya nanti bu, jangan terlalu pikirkan hal-hal yang membuat ibu cemas.

P: Iya dok. Sama-sama dok. II. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan: Tampak seorang wanita wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju kaos biru, celana jeans hitam dan berjilbab hitam serta tas tangan bewarna hitam, cara jalan biasa.2. Kesadaran

: Baik3. Perilaku dan aktivitas motorik: Pasien duduk dengan tenang

4. Pembicaraan

: Lancar dan spontan, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Afektif

1. Mood

: Cemas2. Afek

: Depresi3. Keserasian: Serasi4. Empati

: Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum & kecerdasan: Sesuai taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi (waktu, tempat, orang)

: Baik

4. Daya ingat

Jangka panjang

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka segera

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat Kreatif

: Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri

: BaikD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: Tidak ada2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

a. Produktifitas

: Cukup b. Kontinuitas

:Relevan dan koherenc. Hendaya berbahasa: Tidak ada

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi

: Memikirkan suami, anak dan penyakitnyab. Gangguan isi pikir: Tidak adaF. Pengendalian Impuls: BaikG. Daya Nilai

1. Norma Sosial

: Baik2. Uji Daya Nilai

:Baik3. Penilaian Realitas:BaikH. Tilikan (Insight) : Derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan)

II. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:

Status Internus

Tekanan darah:120/80 mmHg

Nadi

:80x/menit

Suhu tubuh:37.2C

Pernapasan: 22x/menit

Kongjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal, ektremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

Status neurologis

GCS 15 ( E4M6V5)

Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)

Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/ 2.5mm, RCL +/+, RCTL +/+

Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis.IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita berumur 49 tahun datang ke Poli Jiwa RS Daya dengan keluhan susah tidur yang dialami sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Perasaan merasa cemas apabila pasien mengetahui menghidap penyakit asam urat dan takut mati akibat dari penyakitnya. Perasaan cemas tersebut disertai dengan mual, susah tidur, nafsu makan menurun, kurang bersemangat saat beraktivitas dan kurang konsentrasi. Pasien merasa capek, mengeluh sakit pada kaki dan tangannya. Pasien juga mengkhawatirkan suaminya karena disangka suaminya mempunyai hubungan dengan perempuan lain. Pada status mental didapatkan seorang wanita wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai kaos coklat, celana panjang jeans dan berjilbab coklat, cara jalan biasa, kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan, lancar dan intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood cemas, afek depresi, empati dapat dirasarabakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik. Tidak terdapat gangguan persepsi. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Preokupasi tentang memikirkan suami dan penyakitnya, pengendalian impuls baik, daya nilai baik. Tilikan berupa Insight derajat VI, dan dapat dipercaya. V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I

Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya keluhan susah tidur, rasa mual, nafsu makan menurun, kurang bersemangat saat beraktivitas, kurang konsentrasi, cepat lelah, mengeluh sakit pada kaki dan tangannya, dan rasa takut mati sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat seperti halusinasi dan waham sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non-psikotik. Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan mental organik dapat disingkirkan.

Pada pasien ini ditemukan gejala anxietas yang menonjol seperti rasa khawatir akan suami, anak dan penyakitnya. Pada pasien ini juga didapatkan gejala depresi seperti tidur terganggu, nafsu makan berkurang dan konsentrasi dan perhatian yang berkurang, sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2) Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas. Aksis III

Tidak ada diagnosis Aksis IV

Masalah penyakit asam uratnya tinggi dan kekhawatiran terhadap suaminya yang selingkuh Aksis V

GAF scale pasien saat ini adalah 71-60 berupa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan psikofarmakologi. Psikologik:ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasien memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan gangguan anxietas dan depresi ringan. Sosiologik :ditemukan hendaya sosial ringan dalam pekerjaan maka pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSISPrognosis pasien ini adalah baik. Faktor pendukung:

Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

Mempunyai faktor stressor yang jelas

Sudah menikah

Support keluarga baik

Keinginan pasien untuk berobat dan sembuh

Faktor penghambat

Penyakit asam urat yang dideritainya.

Kekhawatiran terhadap suaminya yang selingkuhVIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Pada pasien ini terdapat gejala Anxietas yang berupa khwatir akan suami, anak, dan penyakitnya. Dan pasien juga mengalami gejala depresi seperti berkurangnya energi yang menyebabkan meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktifitas serta tidur terganggu dan nafsu makan berkurang yang ditandai dengan menurunnya berat badan, sehingga pasien didiagnosis sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2).Pada pasien ini diberikan pengobatan anti-anxietas, golongan Benzodiazepine: Alprazolam karena alprazolam efektif untuk anxietas karena onset of actionnya lebih cepat dan mempunyai efek samping anti depresi. Alprazolam adalah salah satu golongan benzodiazepine yang mempunyai rasio terapuetik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang rendah jika dibandingkan dengan mepromabate atau Phenobarbital. Mekanisme kerjanya, sindrom anxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neurons, yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons. Obat anti anxietas benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor) akan mengreinforce aksi inhibit GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda.

Pada pasien ini diberikan pengobatan anti depresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), yaitu fluoxetine. Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relative salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada system limbic). Mekanisme kerja obat anti depresi ini yaitu menghambat reuptake aminergic neurotransmitter dan menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase. Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP. Diberikan fluoxetine karena sedikit efek samping.

IX. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

Alprazolam 0,5 mg 3X1 Fluoxetine 20 mg 2x1Psikoterapi suportif

Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.

Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat teratur.

Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan.

X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit seperti menilai efektifitas obat terapi yang diberikan dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan.