LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Fauziah TandaTangan:

NIM : 030.07.090

Dokter Pembimbing : Dr. Syaifun Niam, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.Ani Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 60 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Mranggen Kota Demak Kec: Karangawen Tanggal masuk RS:22 Maret 2012

II. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 22 Februari 2012 , Jam 14.00 WIB di ruang Yudistira

Keluhan Utama:

Demam 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Onset dan kronologis : pasien datang dengan keluhan demam mencapai 39oC 2 hari SMRS. 2. Lokasi : seluruh tubuh.3. Kualitas : terus menerus.4. Kuantitas : pertama hanya sumeng-sumeng biasa kemudian 1 hari SMRS panas bertambah tinggi. 5. Faktor yang memperberat : -6. Faktor yang memperingan : - 7. Gejala yang menyertai : sakit kepala berdenyut, seluruh badan terasa sakit, nafsu makan

berkurang dan lemas. BAB hitam seperti petis, BAK seperti teh.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Pasien menyangkal riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Pasien menyangkal riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hati.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Keluarga berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah. Daerah rumah sering dilanda banjir dan banyak tikus didaerah tersebut.

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin (√ ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

Ditolong oleh : (√ ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

( √) Hepatitis ( √ ) BCG ( √ ) Campak ( √ ) DPT

( √ ) Polio ( √ ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2x/hari

Jumlah / Hari : sedikit

Variasi / Hari : kurang variasi

Nafsu makan : Turun sejak 1minggu sakit.

Pendidikan

( ) SD (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : somnolen

Keadaan umum : tampak sakit sedang.

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 58 kg.

Tanda Vital :

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 92x/ menit

Suhu : 37,20c

Pernapasan : 29 x/menit.

Keadaan gizi : cukup

Kepala : normocephali

Mata : CP (+/+) SI (+/+)

Leher : Pembesaran KGB (-). JVP R + 2 cm H2O

Thorax :

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Bentuk dada normal

Pernapasan regular, tidak ada dinding dada yang tertinggal

Jenis pernapasan abdomino thorakal

Retraksi otot pernapasan (-)

Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk scapula simetris

Tidak ditemukan bekas luka maupun benjolan

Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

Stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru

Gerakan napas sama kuat dikedua lapang paru

Perbandingan gerakan napas dan stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru

Perkusi Terdengar sonor pada kedua lapang paru

Batas paru-hepar pada ICS VI garis midclavicularis sinistra

Terdengar sonor pada kedua lapang paru

Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kanan

Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler

Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

Suara nafas dasar vesikuler

Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

Cardiovaskular

Inspeksi pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra

Perkusi batas kiri jantung terletak pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra.

Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler . Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi perut terlihat membuncit (cembung) , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradang dan hernia pada umbilica.

Auskultasi bising usus(+) dan nomal, tidak terdengar bruit dan friction rub

Palpasi supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati dan RUQ. Hepar, lien dan kedua ginjal tidak teraba.

Perkusi timpani pada keempat kuadran abdomen, Traube space (-),

tidak ditemukan adanya ascites ; pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)

Ekstremitas Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas. Akral hangat pada keempat ekstremitas.

kulit ikterik.

Pemeriksaan penunjang

Tanggal pemeriksaan

2/11 3/11 4/11 5/11 8/11 Normal

Lab Darah

Hb 7,3 6,9 9,8 11,7 14-18

Hematokrit 20,4 22,2 28,9 33,2 42-52

Trombosit 23.000 23.000 25.000 58.000 150.000-450.000

Leukosit 13.790 18.500 11.410 3.690 4,8-10,8

Lab darah kimia

GDS 58

Ureum / Creatinine

363,5 / 7,94

18-55 / 0.9-1.3

Asam urat 11,81 3,6-8.2

Cholesterol total 99 <200

Trigliserid 369 50-200

SGOT 37,5 <37

SGPT 17 <41

Total protein 5,49 6.6 – 8.8

Albumin / globulin

2,09 2,52 3,5-5.2

Lepto dry dot +

HbsAg -

Balans cairan + 300cc

Resume

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 79 tahun dengan keluhan utama demam selama 2 hari SMRS. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah kulit terlihat kuning, sakit kepala berdenyut, seluruh badan terasa sakit, nafsu makan berkurang dan lemas, BAB hitam seperti petis dan cair, BAK seperti teh.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/70mmHg, nadi 94x/min. RR 29x/menit dan suhu 390c .

Pada pemeriksaan lab terakhir tanggal 8/11 didapatkan : Hb 11,7 mg%, Ht 33,2 mg%, trombosit 58.000, Leukosit 3,690. Lepto dry dot positif. HbsAg negatif.

PROBLEM LIST

1. Leptospirosis.

Komplikasi :

Koma uremikum ( gagal ginjal akibat massive necrosis, acute tubular necrosis)

Gagal hati

Meningitis aseptik

Infeksi saluran napas ( bronkopneumonia)

Infeksi saluran kemih

Syok septik

IPDx : (-)

IPTx :

Nonfarmakologi :

Tirah baring.

Dialisis bila terjadi uremia berat.

Koreksi albumin

Diet cair susu

Farmakologi

Paracetamol 3x500mg

Inj. Pantoprazole 2x1A

Inj. Cefoprazone sulbatan 3x1.

Koreksi albumin

IPMx :

KU dan TTV

Balans cairan

Observasi untuk mengatasi keadaan dehidrasi, hipotensi, infeksi, perdarahan dan gagal ginjal.

IPEx :

Menjelaskan kepada keluarga mengenai cara penularan penyakit, sehingga pasien dapat menghindari faktor risiko penularan, yaitu dengan menjaga kebersihan personal.

Menghindari daerah yang banjir dan tergenang untuk menghindari kontak langsung, dapat dilakukan memakai alas atau pelindung tubuh.

2. Anemia

Ass : mencari etiologi

Intake Fe kurang

Perdarahan

Anemia karena penyakit kronik

IPDx :

RDW

Gambaran darah tepi

MCV, MCH, MCHC

Fe serum, ferritin serum, TIBC

IPTx :

Transfusi PRC hingga Hb 10

Premid difenhydramin I.

IPMx :

Hb

Gambaran darah tepi

MCV, MCHC

RDW

IPEx :

Menjelaskan etiologi anemia yg terjadi, pengobatan serta komplikasinya.

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam