I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Nono Muirdiyanto

Umur : 34 tahun/3 bulan/18 hari

Tanggal Lahir : 8 Januari 1979

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Kaceot 1 RT 5 RW 13, Desa Tunggakjati, Kecamatan Karawang

Barat, Kabupaten Karawang

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 26 April 2013

Suku : Sunda

Status : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Pekerja lepas/ buruh

II. ANAMNESIS

Pada pasien dilakukan autoanamnesis pada tanggal 26 april 2013 pada pukul 14.33 WIB.

Keluhan Utama

Jantung berdebar sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan

Pasien merasa lemas, disertai mual dan muntah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan

jantung berdebar yang dialaminya sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit yang

dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada,

namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi

lebih mudah marah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah.

Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan,

pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan

pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus

menurun. Pasien juga mengeluh cepat haus sehingga sering minum yang berakibat pasien

sering buang air kecil. Adanya diare atau konstipasi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sejak lama. Namun pasien tidak tahu pasti sejak

kapan menderita DM. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, penyakit ginjal,

penyakit liver, maupun penyakit jantung. Pasien sudah pernah berobat ke poli jantung,

namun dinyatakan tidak memiliki penyakit jantung dan dikonsulkan ke poli dalam.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Tetapi ayah pasien memiliki

riwayat penyakit jantung.

Riwayat Kebiasaan

Saat muda sering mengkonsumsi alcohol dan merokok kira-kira sebungkus per hari. Namun,

pasien mengaku sudah berhenti sejak merasa dada nya sering berdebar.

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis

Kesan gizi : Gizi kurang

Tanda vital :

TD 130/80 mmHg

Nadi 120x/menit

Nafas 26x/menit

Suhu 36,3

Kepala : normosefali, rambut hitam kecoklatan, mudah dicabut, distribusi merata.

Mata : SI -/- CA -/-, eksoftalmus +

Telinga : terdapat serumen di liang telinga kanan dan kiri, hiperemis -/- , nyeri

tekan dan nyeri tarik -/-

Hidung : Deviasi septum (-), konka hiperemis -/- , sekret -/-, massa-/-, nafas

cuping hidung -/-

Mulut : Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis. tonsil T1-T1, faring tidak

hiperemis

Leher : KGB tidak membesar

Tiroid : Tampak benjolan bilateral, simetris kanan-kiri, permukaan rata, nyeri

tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran sekitar 7 cm.

Thorax

Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri

Perkusi: batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis kanan

batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikularis kiri

batas atas jatntung : ICS III linea parasternalis kiri.

Auskultasi: BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi: pergerakan napas simetris

Palpasi: vocal fremitus teraba sama kuat

Perkusi: sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi: suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

Inspeksi: bentuk cekung, kulit sawo matang, venektasi (-), smiling umbilikus (-), efloresensi (-)

Auskultasi: bising usus (+), venous hum (-), arterial bruit (-)

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)

Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-)

Ekstremitas : inspeksi: warna kulit sawo matang, ikterik (-), flapping tremor (-),

palmar eritema (-), deformitas (-), efloresensi (-), dan kuku normal

Akral hangat: + | +

+ | +

Edema: - | -

- | -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab darah

26/4/2013

Hb : 15

Leukosit : 12.930 (leukositosis)

Trombosit : 191.000

Ht : 42

Diff.count : 0/2/0/71/21/6

GDS : 344 (hiperglikemia)

Ureum : 27,1

Kreatinin : 0.53

Natrium : 127 (hiponatremia)

Kalium : 5,6

Chlorida : 95

27/4/2013

GDS : 217 (hiperglikemia)

Natrium : 124 (hiponatremia)

Kalium : 5,2

Chlorida : 93

29/4/2013

Natrium : 120

Kalium : 4,6

Chlorida : 90

V. DIAGNOSIS KERJA

Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Gondok multinodular toksik

- Atrial fibrilasi

- Penyakit Basedow (iodine induce)

- Ca tiroid

- Tumor colli anterior

VII. PENATALAKSANAAN

1. Tatalaksana di UGD

Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit

Injeksi insulin reguler 2x12 unit subkutan

Ondancentron 3x1

Ranitidin 2x1

Digoxin 2x1

Propanolol 3x10 mg

PTU 3x1 tab

2. Tatalaksana lanjutan

Tanggal 29/04/2013

Infuse ringer laktat 16 tetes permenit

Propanolol 2x1

PTU 3x200 mg

Tanggal 30/04/2013

Terapi lanjutan

Glipizide

VIII. PROGNOSIS

ad vitam : ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit

Pasien mulai merasakan dada mulai berdebar-debar sejak usia 13 tahun saat menginjak di

bangku SMP kelas 1. Pasien mengaku sudah berobat dengan hasil yang baik, lalu

benjolannya mengempis dan gejalanya mereda. Tapi pasien tidak ingat sakit apa dan obat apa

yang diminum. Namun, setelah obat yang dikonsumsi habis, pasien mengaku tidak berobat

lagi sehingga dadanya disrasakan mulai berdebar-debar kembali dan benjolan di leher

dirasakan kembali membesar. Pasien pun mengaku telah berobat ke poli jantung dan

dikonsulkan ke poli dalam. Pada tanggal 26 april, pasien pun akhirnya dirawat dengan

diagnosis Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia.

Setelah dirawat selama 6 hari di ruang rengasdengklok, gejala pasien seperti dada berdebar,

mual, muntah, keringat berlebih tidak dirasakan lagi. Dan pada tanggal 1 mei 2013, pasien

diperbolehkan kembali ke rumah dengan tetap melakukan rawat jalan pada poli dalam.