BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang

bersangkutan berhubungan dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat.

Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu.

Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang dapat di hadapi oleh

setiap dokter , karena sangat beragamnya gambaran klinik kehamilan ektopik terganggu

itu. Tidak jarang yang menghadapi penderita untuk pertama kali adalah dokter umum

atau dokter ahli lainnya, maka dari itu, perlu di ketahui oleh setiap dokter klinik

kehamilan ektopik terganggu serta diagnosis diferensialnya. Hal yang perlu diingat ialah,

bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan

haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu dipikirkan kehamilan ektopik

terganggu

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga

uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40

tahun dengan umur rata-rata 30 tahun,frekwensi kehamilan ektopik yang berulang

dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan penanganan

secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita. (Prawiroharjho, 2005)

Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan utama pada wanita usia subur

dan menjadi penyebab kematian pada ibu hamil pada trimester pertama. Kehamilan

ektopik yang tidak diobati dapat menimbulkan terjadinya perdarahan yang masif,

infertilitas dan kematian. Dengan adanya Sonografi Transvaginal resolusi tinggi dan

pemeriksaan serum β-subunit of human chorionic gonadotropin (β-hCG) dapat diperoleh

diagnosis yang cepat dan akurat dari penyakit ini dan sudah menjadi rutinitas dalam

menegakkan diagnosis ini. (Kirsch & Scoutt, 2010)

Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai implantasi ovum yang sudah difertilisasi

diluar batas endometrium uterus. Berdasarkan data dari pusat control dan pencegahan

1

penyakit insiden kehamilan ektopik mencapai 2% dari seluruh kehamilan yang

dilaporkan dan kurang lebih 9% penyumbang kematian pada ibu hamil.

Pada abad ke-11 kehamilan ektopik digambarkan sebagai penyakit yang fatal.

John Bard dari New York City melakukan bedah/operasi abdomen pertama kali terhadap

kehamilan ektopik pada tahun 1759. akan tetapi, pasien yang menjalani operasi memiliki

taraf/kualitas hidup yang menurun pada abad ke-18 sedangkan pada pasien yang tidak

menjalani operasi memiliki kualitas/taraf hidup yang lebih buruk dibandingkan yang

menjalani operasi.2 Dengan adanya perbaikan selanjutnya pada prosedur anastesi,

antibiotic dan transfusi darah selama abad ke-20 angka mortalitas dapat menurun secara

signifikan. Antara tahun 1970 sampai dengan 1989 resiko kematian akibat kehamilan

ektopik menurun dari 35,5 per 10.000 menjadi 2,6 kematian per 10.000 kasus meskipun

insiden kehamilan ektopik meningkat 4 kali lipat. (Kirsch & Scoutt, 2010)

Meskipun kehamilan ektopik dapat terjadi pada setiap wanita yang mampu hamil

(mengalami kehamilan) terdapat populasi tertentu yang lebih berpredisposisi (memiliki

predisposisi) untuk mengalami kehamilan ektopik. Factor resikonya meliputi :

- Adanya riwayat PID (Pelvic Inflamatory Disease) atau penyakit radang panggul

sebelumnya

- Adanya riwayat operasi atau ligasi tuba sebelumnya

- Adanya IUD (Intra Uterine Device)

- Terapi infertilisasi

- Adanya riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

- Dan usia yang lebih tua

Kehamilan ektopik sering ditemukan pada wanita perokok dibanding pada wanita yang

tidak merokok, dimana kemungkinan terjadi perubahan motilitas tuba.3,4 Faktor resiko

dapat bertambah yang mengakibatkan peningkatan resiko pada wanita dengan faktor

resiko yang multipel. (Kirsch & Scoutt, 2010)

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1. Definisi

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa

Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar

tempat yang semestinya”. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah,

dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut

kehamilan ektopik terganggu. (Asta qauliyah, 2006)

Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar

endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan

ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih

termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. (Prawirohardjo, 2005)

Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi

implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang

rudimenter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba,

terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars

ampularis tuba, dan kehamilan infundibulum tuba. (Prawirohardjo, 2005)

Kehamilan diluar tuba ialah kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter,

kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal yang bisa primer atau sekunder. Jarcho

(1949) menganalisis 1225 kasus kehamilan ektopik berbagai jenis dari sembilan penulis

dan mendapatkan lokalisasi sebagai berikut : ampulla 578; ismus 265; fimbria 71; pars

interstisialis tuba 45; infundibulum 31; seluruh tuba (termasuk hematosalping yang

mengandung hasil konsepsi) 31; abdomen 17; setengah distal tuba 10; dua pertiga distal

tuba 6; ligamntum latum 5; seluruh tuba dan ovarium 5; kornu uteri; tubo-ovarial 2; dan

tanduk rudimenter 1. pada 164 kasus lokalisasi tidak disebut atau bila dinyatakan, tidak

dibuktikan. (Prawirohardjo, 2005)

3

Kehamilan intrauterin dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin.

Dalam hal ini dibedakan dua jenis, yaitu combined ectopic pregnancy dimana kehamilan

intra-uterine terdapat pada waktu yang sama dengan kehamilan ekstra uterin dan

compound ectopic pregnancy yang merupakan kehamilan intrauterin pada wanita dengan

kehamilan ekstra-uterin lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion.

(Prawirohardjo, 2005)

Gambar 1. Lokasi implantasi kehamilan ektopik berikut prosentasi angka kejadiannya

II. 2. Frekuensi & Insidensi

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 –

40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang

sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu

jelas. (Asta qauliyah, 2006)

Di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153

kehamilan ektopik diantara 4.007 persalinan, atau 1 diantara 26 persalinan. Dalam

kepustakaan frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan antara 1:28 sampai 1:329 tiap

kehamilan. (Prawirohardjo, 2005)

Pemakaian antibiotika dapat meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik.

Antibiotik dapat mempertahankan terbukanya tuba yang mengalami infeksi, tetapi

4

perlekatan menyebabkan pergerakan silia dan peristaltis tuba terganggu dan menghambat

perjalanan ovum yang dibuahi dan ampulla ke rahim, sehingga implantasi terjadi pada

tuba.

Kontrasepsi juga dapat mempengaruhi frekuensi kehamilan ektopik terhadap jumlah

kelahiran di rumah sakit atau masyarakat. Banyak wanita dalam masa reproduksi tanpa

faktor predisposisi untuk kehamilan ektopik membatasi kelahiran dengan kontrasepsi,

sehingga jumlah kelahiran turun, dan frekuensi kehamilan ektopik terhadap kelahiran

secara relatif meningkat. Selain itu IUD dapat mencegah secara efektif kehamilan

intrauterin, tetapi tidak mempengaruhi kejadian kehamilan ektopik.(Prawirohardjo, 2005)

II. 3. Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar

penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian

ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada

saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. (Prawirohardjo, 2005)

Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut :

1. Faktor dalam lumen tuba :

a) endosalfingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalfing, sehingga lumen tuba

menyempit atau membentuk kantong buntu;

b) pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk dan hal ini sering

disertai gangguan fungsi silia endosalfing;

c) operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi penyebab lumen

tuba meyempit

2. Faktor pada dinding tuba :

a) endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba;

b) divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang

dibuahi di tempat itu

3. Faktor diluar dinding tuba :

a) perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan

telur;

b) tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

5

4. Faktor lain :

a) migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri- atau sabaliknya

dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur

yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur.

b) fertilisasi in vitro (Prawirohardjo, 2005)

II. 4. Faktor Resiko

1. Faktor tuba

o Kehamilan ektopik, 5 – 10 kali lipat pada pasien dengan riwayat salfingitis

o Perlekatan lumen tuba

o Kelainan anatomi tuba akibat ekspose Diethyl Stilbesterol - DES intrauteri

o Riwayat operasi pada tuba falopii termasuk pasca tubektomi

o Pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik

2. Kelainan zygote

3. Faktor ovarium

4. Hormon eksogen

o Kehamilan yang terjadi pada pasien dengan kontrasepsi oral yang hanya

mengandung progestin (Progestin-only pill)

o Disebabkan oleh efek relaksasi otot polos progesteron

5. Faktor lain

o AKDR – alat kontrasepsi dalam rahim ( IUD )

o Merokok

o Usia tua

o Riwayat abortus yang sering terjadi (Widjanarko, 2010)

II. 5. Patofisiologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama

dengan di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau inter kolumner. Pada

yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.

Perkembangan telur selanjutnya di batasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur

mati secara dini dan kemudian di resorbsi. (Prawirohardjo, 2005)

6

Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan, karena

tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara

utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur

kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Ovum mati dan kemudian diresorbsi, dalam hal ini sering kali adanya kehamilan tidak di

ketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, di anggap

sebagai haid yang datangnya agak terlambat. (Prawirohardjo, 2005)

2. Abortus ke dalam lumen tuba

Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis, dan menyebabkan

timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan pembesaran tuba

(hematosalping) dan dapat pula mengalir terus ke rongga peritoneum, berkumpul di

kavum Douglasi dan menyebabkan hematokele retrouterina. (Prawirohardjo, 2005)

Gambar 2. Perjalanan lebih lanjut dari abortus tuba

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada

kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstialis terjadi pada kehamilan yang

7

lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke

dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan,

atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan

terjadi perdarahan kedalam rongga perut, kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak,

sampai menimbulkan syok dan kematian. Bila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi

pula perdarahan dalam lumen tuba. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui

ostum tuba abdominale. (Prawirohardjo, 2005)

Gambar 3. Perjalanan lebih lanjut dari ruptur tuba.

II. 6. Gambaran Klinis

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas, dan penderita

maupun dokternya biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalan kehamilan, sampai

terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-

gejala kehamilan muda, dan mungkin merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang

tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vaginal uterus membesar dan lembek,

walaupun mungkin tidak sebesar tuanya kehamilan. Tuba yang mengandung hasil

konsepsi karena lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual. (Prawirohardjo,

2005)

8

Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda;dari perdarahan

banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas,

sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya

kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat

perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil. (Prawirohardjo,

2005)

Sejumlah penyakit menunjukkan gejala dan tanda yang mirip dengan kehamilan ektopik

antara lain:

1. Abortus iminen – insipien atau inkompletus

2. Ruptura kista ovarium

3. Torsi kista ovarium

4. Gastroenteritis

5. Apendisitis (Widjanarko, 2010)

Oleh karena menegakkan diagnosa dini adalah hal yang tidak mudah maka dugaan keras

terjadinya kehamilan ektopik ditegakkan bila pada kehamilan trimester pertama terjadi

perdarahan pervaginam dan atau nyeri abdomen yang bersifat akut serta keadaaan umum

pasien yang memburuk (renjatan atau anemia ). (Widjanarko, 2010)

15 – 20% kasus kehamilan ektopik merupakan kasus emergensi yang memerlukan

tindakan pembedahan.

A. Gejala

1. Nyeri ─ Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

o Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar.

o Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya

perdarahan intra-abdominal.

2. Perdarahan ─ Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan )

terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.

3. Amenorea ─ Amenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE

mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang

dugaan kehamilan hampir tidak ada.

4. Sinkope ─ Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada

1/3 sampai ½ kasus KET.

5. “Desidual cast”─ 5 – 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan ”desidual

cast” yang sangat menyerupai hasil konsepsi. (Widjanarko, 2010)

9

B. Tanda

1. Ketegangan abdomen

o Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada

80% kasus kehamilan ektopik terganggu

o Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75%

kasus kehamilan ektopik.

2. Masa adneksa ─ Masa unilateral pada adneksa dapat diraba pada ⅓ sampai ½

kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi

(hematocele)3. Perubahan pada uterus ─ Terdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi

pada kehamilan normal. (Widjanarko, 2010)

II. 7. Diagnosa

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum

terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba

atau ruptur tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang

belum terganggu, maka penderita segera dirawat di rumah sakit.

Diagnosa kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak

mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk

mempertajam diagnosis, maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan

nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus

dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat

diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnosis seperti kuldosentesis,

ultrasonografi, dan laparoskopi masih diperlukan. (Prawirohardjo, 2005)

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain

dengan melihat (Asta qauliyah, 2006) :

1. Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada

perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri

tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

2. Pemeriksaan fisis

a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.

10

b. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin,

adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan

nyeri lepas dinding abdomen.

c. Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

3. Pemeriksaan Penunjang

o Hematokrit

Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan abdominal yang terjadi.

o Sel darah putih

Sangat bervariasi dan tak jarang terlihat adanya leukositosis.

o Tes kehamilan

Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan β-hCG positif.

Pada kehamilan intrauterin, peningkatan kadar β-hCG meningkat 2 kali lipat

setiap dua hari.

2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG

yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang

normal.

Pemeriksaan ultrasonografi TVS sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosa

kehamilan ektopik. (Widjanarko, 2010)

o Pemeriksaan diagnostik khusus

1. Ultrasonografi

Gambar 4. Ultrasonografi

11

β-hCG dan TVS adalah pemeriksaan yang saling menunjang dalam menegakkan

diagnosa dini kehamilan ektopik .

Kantung kehamilan (GS-gestational sac) intrauterine terlihat sebagai “double-

ring” yang menggambarkan desidua dan selaput amnion.

Pada kehamilan ektopik, hanya terlihat adanya penebalan dan reaksi desidua pada

endometrium.

Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya pelepasan desidua sehingga terlihat adanya

cairan atau darah intrakaviter sehingga disebut sebagai “pseudogestational sac”

yang kecil dan iregular dibandingkan dengan kantung kehamilan yang

sebenarnya. (Widjanarko, 2010)

Gambar 5. Kehamilan tuba kanan

Bila kadar β-hCG 1000 mIU/ml, pemeriksaan TVS akan menunjukkan adanya

kantun kehamilan intrauterin yang normal.

1 minggu kemudian saat kadar β-hCG mencapai 1800 – 3600 mIU/ml,

pemeriksaan TAS akan menunjukkan adanya kantung kehamilan intrauterin yang

normal. Bila tidak terlihat, harus dicurigai adanya kehamilan ektopik.

Adanya masa adneksa disertai dengan uterus yang kosong harus diwaspadai.

Bila β-hCG rendah maka gambaran masa adneksa tersebut mungkin adalah

kehamilan intrauteri dengan kista korpus luteum. (Widjanarko, 2010)

2. Laparoskopi ─ peranan untuk menegakkan diagnosa kehamilan ektopik sudah

diganti oleh USG

12

3. D & C ─ Dilakukan untuk konfirmasi diagnosa pada kasus dimana pasien tak

menghendaki kehamilan. Bila hasil kuretase hanya menunjukkan desidua, maka

kemungkinan adanya kehamilan ektopik harus ditegakkan.

4. Laparotomi ─ Harus dilakukan pada kasus kehamilan ektopik terganggu dengan

gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif).

5. Kuldosintesis ─ Memasukkan jarum kedalam cavum Douglassi transvaginal untuk

menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douclassi. Tindakan ini tak

perlu dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal sudah dapat

ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain. (Widjanarko, 2010)

II. 8. Penatalaksanaan

Segera rujuk pasien yang diduga menderita kehamilan ektopik ke Rumah Sakit.

Perbaiki keadaan umum pasien sebelum merujuk ke Rumah Sakit. Di Rumah Sakit

dilakukan berbagai usaha untuk memastikan diagnosa. (Widjanarko, 2010)

Gambar 6. Algorithm diagnosa untuk kasus yang diduga kehamilan ektopik

Bila diagnosa kehamilan ektopik sudah ditegakkan, terapi definitif adalah pembedahan :

1. Laparotomi : eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi)

atau insisi longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar

13

kantung kehamilan keluar dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit

kembali. (Widjanarko, 2010)

2. Laparoskop : untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada

tepi superior dan kantung kehamilan dihisap keluar tuba.

Gambar 7. Operasi Laparoskopik : Salfingostomi

Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar β-hCG rendah

maka dapat diberikan injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan

bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3

intramuskuler. (Widjanarko, 2010)

Syarat pemberian methrotexate pada kehamilan ektopik:

1. Ukuran kantung kehamilan <>

2. Keadaan umum baik (“hemodynamically stabil”)

3. Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan dengan baik

Keberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik bila :

14

1. Masa tuba <>

2. Usia kehamilan <>

3. Janin mati

4. Kadar β-hCG <>

Kontraindikasi pemberian Methrotexate :

1. Laktasi

2. Status Imunodefisiensi

3. Alkoholisme

4. Penyakit ginjal dan hepar

5. Diskrasia darah

6. Penyakit paru aktif

7. Ulkus peptikum

Pasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG

setiap minggu sampai negatif. Bila perlu lakukan “second look operation”. (Widjanarko,

2010)

II. 9. Komplikasi Kehamilan Ektopik Terganggu

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :

- Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama

berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.

- Infeksi

- Sterilitas

- Pecahnya tuba falopii

- Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

(Asta qauliyah, 2006)

II. 10. Diagnosis Banding kehamilan Ektopik

Diagnosa banding :

-Infeksi pelvik

-Kista folikel

-Abortus biasa

-Radang panggul,

-Torsi kita ovarium,

15

-Endometriosis (Asta qauliyah, 2006)

II. 10. Prognosis

60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya

dengan resiko berulangnya kejadian sebesar 10% (pada wanita normal 1%). Pada mereka

yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterin

dengan TVS pada minggu ke 6 – 8. (Widjanarko, 2010)

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis

dini dengan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian

dari 826 kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan

terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan

angka kematian 2 dari 120 kasus.

Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan

ektopik kembali. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita

yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka

kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang

dilaporkan berkisar antara 0 – 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah

sekitar 50%. (Asta qauliyah, 2006)

16

BAB III

LAPORAN KASUS

III.1. IDENTITAS

Nana Pasien : Ny. “E” Nama Suami : Tn. M

Umur : 24 tahun Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama/suku : Protestan /Flores Agama/suku : Protestan/Flores

Pendidikan : Tamat SMA Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Alamat : GebangBaru,

MRS : 20-07-2009

III.2. ANAMNESIS :

Keluhan utama:

Pasien mengeluh nyeri di seluruh bagian perut.

Perjalanan penyakit:

Pasien rujukan dari PUSKESMAS Karang Taliwang dengan

G1P0A0H0 UK ± 08 minggu dengan susp. KET.

Pasien mengeluh sakit perut yang kuat disertai perdarahan sedikit-sedikit sejak

kemarin malam jam 20.00 WITA (19 – 07 – 2009). Karena tidak tahan dengan

sakit yang semakin sering, keluarga membawanya ke PUSKESMAS Karang

Taliwang pukul 09.00 WITA (20-07-2009). Setelah dilakukan anamnese oleh petugas

puskesmas didapatkan informasi tentang keluhan pasien yaitu pasien mengatakan sudah

tidak menstruasi sejak 2 bulan yang lalu dan mengeluh tiba-tiba sakit perut yang

hebat dibagian bawah disertai dengan keluar darah pervaginam.

Dilakukan pemeriksaan fisik di PKM yaitu:

Vital Sign : TD : 100/60 mmHg, N: 68 x/menit, Tax: 36,5 C, RR: 28 x/menit.

17

Inspeksi : perdarahan pervaginam (+).

Palpasi abdomen : Nyeri tekan (+)

PP test: (+)

Tindakan: Infus RL 20 tetes/menit.

Pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Umum Mataram dan masuk VK IRD

jam 09.15 WITA. Keadaan umum pasien lemah dan muka tampak agak pucat.

Riwayat menstruasi : Siklus haid biasanya 28 hari dan lamanya 6-7 hari.

HPHT:lupa (akhir bulan Februari).

Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB

Rencana KB : Belum tahu.

Riwayat Pernikahan : Menikah hanya 1 kali dengan suami yang sekarang sejak 8

bulan yang lalu.

Riwayat abortus : Tidak pernah mengalami keguguran

Riwayat penyakit terdahulu: Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru-paru,

hati, ginjal, DM, hipertensi ataupun penyakit berat lainnya.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit

menular, ketunman dan kejiwaan.

Riwayat alergi : Tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan

dan cuaca.

III.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

n Keadaan Umum: lemah

n Kesadaran : E3V4M5

n TD : 90/50 mmHg

n N 120 x/menit

n P 28 x/menit

n T : 37'C,

n Mata : an(+/+), ikt (-/-)

n Jantung :

· Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

18

· Palpasi iktus kordis tidak kuat angkat

· Perkusi Batas jantung dalam batas normal

· Auskultasi : S 1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada, kesan

takikardi.

n Paru :

· Inspeksi : simetris, statis dan dinamis

· Palpasi fremitus vocal N/N

· Perkusi Sonor/sonor

· Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

n Abdomen :

· Inspeksi : distensi (+)

· Palpasi nyeri tekan seluruh abdomen, TFU tidak teraba.

· Perkusi .-

· Auskultasi : bising usus (+) menurun

n Ekstremitas : akral agak dingin, Edema (-).

Status Ginekologi :

· Inspeksi : perdarahan pervaginam (-)

· Inspekulo : Fluksus (+), Fluor (-), livide (+).

· Pemeriksaan dalam (VT) :

· nyeri goyang porsio (slinger pain) (+)

· Cavum Douglas menonjol, nyeri perabaan (+).

III.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemerikasaan Laboratorium:

Darah Lengkap :

Hb : 8,7gr %, WBC : 10.700, PLT : 243.000, HCT : 24,1 , HbsAg (-)

III.5. DIAGNOSIS

Kehamilan Ektopik Terganggu dengan syok terkompensasi

III.6. PENATALAKSANAAN

19

Pro cito laparotomi.

Siapkan operasi

o Dauer kateter· IVFD RL loading sampai shock teratasi

· Injeksi antibiotik : cefotaxim 2 gr IV.

· Operasi dilakukan tanggal 20-07-2009 (09.45 WITA)

Diagnose pre op: KET

Temuan Operasi:

· Terdapat stolsel dan darah di cavum peritoneum ± 750 cc

· Terdapat ruptur tuba pars ampule bagian Dextra

· Perdarahan aktif (+)

· Tuba kiri normal

· Tindakan Operasi:

· Salfingektomi dextra pars ampularis

Diagnose post op: KET

Terapi post op:

o IVFD RL 20 tetes/mnt

o Amoxicillin 500 mg tab 3 x 1

· SF l x l· Asam Mefenamat 500 mg (3 x 1)

· Vitamin B Kompleks 1 x 1

20

III.7. FOLLOW UP

20-07-2009

waktusubject Object Assesment Planning

10.00 Pasienmengeluhlemas sekali

KU: LemahKesadaran : E4V5M6TD: 90/50 mmHgN: 110 x/menitRR : 28 x/menitTax : 36,5 CMata : anemis (+/+)Cor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat, pucat

Post Laparotomi &

Salfingektomidextra+syok terkompensasi

o Observasi Kesra lbuo Observasi

perdarahano Observasi tanda

vitalo RL 24 tts/mnto Amoxicillin 500

mg 3 x 1o Check laboratorium

DL &HBsAg10.30 Pasien

mengeluhlemas

KU: LemahKesadaran : E4V5M6TD: 100/60 mmHgN: 110 x/menitRR : 25 x/menitTax : 36,5 CMata : anemisCor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat, pucat

Hasil lab:Hb: 7,9 g%Leu: 10.900 /mm3

Plt: 174.000 /mm3

Hct : 20,3%

Post Laparotomi &

Salfingektomi dextra

Lapor supervisor,usul untuktransfuse darahDimulai, advice :belum perlutranfusi lanjutkaninfuse RL loadingdan pantau vitalsign dan rhonkihalus basal.

11.00 KU: LemahKesadaran : E4V5M6TD: 100/60 mmHgN: 100 x/menitRR : 22 x/menitTax : 36,7 CMata : anemisCor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat, pucat

Post Laparotomi +

Salfingektomi dextra

Observasi Vital Sign

11.30 Pasien merasakondisinyalebih baik

KU: SedangKesadaran : E4V5M6TD: 100/70 mmHgN: 100 x/menitRR : 20 x/menitTax : 36,7 C

Post Laparotomi 4

Salfingektomi dextraObservasi Kesra Ibu

Observasiperdarahan

Observasi tanda vitalCheck laboratorium

DL: Hb besok pagi

21

21-07-2009

waktusubject Object Assesment Planning

07.00 Pasien dalamkondisi baik

KU: baikKesadaran : E3V4M5TD: 110/70,N: 100 x/mtRR : 20 x/menitMata: anemis (+/+)Cor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat,(+/+)Lochia rubra : +Hasil Lab:Hb: 8,5

Post Laparotomi hari

1 Salfingektomidextra

A. Observasi Kesra Ibu Observasi

perdarahan Observasi tanda vitalAs. Mefenamat 3 x 1

500 g.SF 1xIVit B Anjurkan makan dan

minum

10.00 Pasien dalamkondisi baik

KU: baikKesadaran : E3V4M5TD: 110/70, N: 98 x/mtRR : 20 x/menitMata: anemis (+/+)Cor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat,(+/+)Lochia rubra : +

Post Laparotomi hari1 Salfingektomidextra

Observasi Kesra IbuObservasiperdarahan

Observasi tanda vitalAnjurkan makan dan

minum, mobilisasibertahap

14.00 Ibu tidak ada

keluhanKU: LemahKesadaran : E3V4M5TD: 110/70, N: 94 x/mtRR : 24 x/menitMata: anemis (+/+)Cor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat, pucat(+/+,+/+)Lochia rubra : +

Post Laparotomi

Salfingektomi dextra

Observasi Kesra IbuObservasi

perdarahanObservasi tanda vitalInjeksi ampicillin 1

g/8 jamAs. Mefenamat 3 x 1

500 g.Anjurkan makan dan

minum

22

22-07-2009

waktusubject Object Assesment Planning

07.00 Ibu tidak ada

keluhan

KU: BaikKesadaran : E4V5M6TD: 110/70, N: 88 x/mtRR : 20 x/menitMata: anemis (-/-)Cor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangatLochia rubra: +

Post Laparotomi harike-2 4Salfingelctomi dextra

Observasi Kesra IbuObservasi

perdarahanObservasi tanda vital

As. Mefenamat 3 x 1500 g.

SF Vit B

14.00 Ibu tidak ada

keluhan KU: BaikKesadaran: E4V5M6TD: 110/70, N: 84 x/mtRR : 20 x/menitMata: anemis (-/-)Cor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat (+/+)Lochia rubra : +

Post Laparotomi hari

ke-2 Salfingektomi dextra

Observasi Kesra Ibu Observasi perdarahanObservasi tanda vital

23-07-2009

waktusubject Object Assesment Planning

07.00 Ibu tidak ada keluhan

KU: BaikKesadaran: E4V5M6TD: 120/80, N: 84 x/mtRR : 20 x/menitMata: anemis (-/-)Cor/Pulmo : dalam batasnormalExtr: hangat (+/+)Lochia rubra : -

Post Laparotomi hari

ke-3 Salfingektomi dextra

As. Mefenamat 3 x 1500 g.

SF Vit B

Boleh Pulang

23

BAB IV

PEMBAHASAN

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang

bersangkutan berhubungan dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat.

Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektipok terganggu.

Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang dapat di hadapi oleh

setiap dokter , karena sangat beragamnya gambaran klinik kehamilan ektopik terganggu

itu. Tidak jarang yang menghadapi penderita untuk pertama kali adalah dokter umum

atau dokter ahli lainnya, maka dari itu, perlu di ketahui oleh setiap dokter klinik

kehamilan ektopik terganggu serta diagnosis diferensialnya. Hal yang perlu diingat ialah,

bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan

haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu dipikirkan kehamilan ektopik

terganggu.

Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan utama pada wanita usia subur

dan menjadi penyebab kematian pada ibu hamil pada trimester pertama. Kehamilan

ektopik yang tidak diobati dapat menimbulkan terjadinya perdarahan yang masif,

infertilitas dan kematian. Oleh karena itu diperlukan diagnosis yang cepat dan tepat yang

disertai tindakan yang lebih agresif.

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum

terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba

atau ruptur tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang

belum terganggu, maka penderita segera dirawat di rumah sakit.

Diagnosa kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak

mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk

mempertajam diagnosis, maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan

nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus

dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat

diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnosis seperti kuldosentesis,

ultrasonografi, dan laparoskopi masih diperlukan.

24

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, 90% kehamilan ektopik terganggu sudah

dapat ditegakkan pada pasien ini. Anamnesis yang berhasil digali dari pasien ini adalah

bahwa pasien mengeluh nyeri perut yang disertai perdarahan sedikit-sedikit dari vagina,

pasien juga mengaku terlambat menstruasi sejak 2 bulan yang lalu. dari pemeriksaan fisik

didapatkan vital sign berupa adanya tanda-tanda syok hipovolemik yang memungkinkan

adanya tanda-tanda perdarahan yaitu berupa tekanan darah yang menurun, denyut nadi

yang cepat, muka pucat, dan akral yang dingin. Dari pemeriksaan abdomen ditemukan

adanya perut yang tegang dan tampak distensi, uterus tidak teraba, nyeri tekan seluruh

lapang abdomen dan bising usus yang menurun.

Dari pemeriksaan ginekologis didapatkan fluksus (+0 dan tampak livide,

sedangkan dari pemeriksaan dalam dengan vaginal toucher didapatkan adanya nyeri

goyang porsio (slinger pain (+), dan ditemukan kavum douglas yang menonjol akibat

adanya adah yang mengisi kavum tersebut, yang merupakan tanda adanya perdarahan

dari tuba.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap kehamilan ektopik terganggu

sudah dapat ditegakkan dan dapat ditindaklanjuti dengan segera dengan pembedahan

(laparatomi), mengingat tingginya angka mortalitas ibu hamil akibat kehamilan ektopik

terganggu.

Adapun tindakan yang dilakukan adalah dengan melakukan laparatomi pada

pasien ini. Dari laparatomi ditemukan adanya stolcel dan darah di kavum peritoneum ±

750 cc, ruptur tuba pars ampulare bagian dextra, dan terdapat perdarahan yang aktif,

sedangkan tuba fallopii kiri normal. Tindakan operasi yang dilakukan adalah

salfingektomi dextra pars ampullaris.

25

DAFTAR PUSTAKA

Astaqauliyah, 2006. Kehamilan Ektopik Terganggu. Available from :

http://astaqauliyah.com/2006/11/kehamilan-ektopik-terganggu/

Kirsch, Jonathan, D. & Scoutt, Leslie, M. 2010. Imaging Ectopic Pregnacy. Volume 39,

No. 3. available from http://www.appliedradiologi.com/

Prawirohardjo, Suwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta

Widjanarko, Bambang, Sp.OG. 2010. Kehamilan Ektopik. Available from :

http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/kehamilan-ektopik.html

26