LAPORAN KASUSKARSINOMA NASOFARING

Olehdr. Yudriawan Annas

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA BESAR2015BAB IPENDAHULUANKelainan dinding perut merupakan kecacatan yang relative sering muncul kira-kira 1 dalam 2000 kelainan hdup. Cacat congenital dinding abdomen memberikan ancaman yang mematikan bagi neonatus sebagai akibat terpaparnya visera dan kemungkinan kontaminasi bakteri maka dari itu pemeriksaan dinding depan abdomen dan penempelan tali pusat sangat dianjurkan di semua pemeriksaan USG pada trimester kedua dan ketiga. Dua yang tersering dari cacat tersebut meliputi gastroskisis dan omfalokel. 1Pada janin usia 5-6 minggu isi abdomen terletak di luar embrio. Pada saat usia 10 minggu akan terjadi pengembangan lumen abdomen sehingga usus dari ekstraperitoneum aka masuk ke rongga perut. Bila proses terhambat, maka akan terjadi kantong di pangkal umbilicus yang berisi usus, lambung dan kadang hati. Dinding yang tipis, terdiri dari lapisan peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya kering seihngga isi kantong tampak dari luar, keadaan ini disebut omfalokel. Bila usus keluar dari titik terlemah di kanan umbilicus, usus akan berada di luar rongga perut tanpa dibungkus peritoneum dan amnion, keadaan ini disebut gastroskisisInsidensi omfolokel telah dilaporkan antara 1 : 3000 dari 10.000 kelahiran hidup, sedangkan insidensi gastroskisis telah mengalami perubahan yang jelas pada dua dasawarsa yang lalu, dengan persyaratan frekuensi dari 1 : 150.000 kelahiran pada tahun 1960-an sampai saat ini. Gastroskisis cenderung timbul pada bayi dari ibu primigravida muda dengan insidensi prematuritas yang tinggi (60%) 1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 EMBRIOLOGI SISTEM PENCERNAAN3

Sebagai hasil dari pelipatan mudigah kearah sefalokaudal dan lateral, sebagian dari rongga kantung kuning telur yang dilapisi endoderm bergabung ke dalam mudigah membentuk usus primitive. Di bagian kepala dan ekor mudigah, usus primitive membentuk sebuah tabung berujung buntu, masing-masing usus depan dan usus belakang. Bagian tengah, yaitu usus tengah, untuk sementara tetap berhubungan dengan kantung kuning telur melalui duktus vitellinus. 3Pada mudigah berumur 5 minggu, usus tengah menggantung pada dinding dorsal perut oleh suatu mesentrium pendek dan berhubungan dengan kantung kuning telur melalui duktus vitelinus atau tangkai kuning telur.3Perkembangan usus tengah ditandai dengan pemanjangan usus yang cepat dan mesentriumnya, sehingga terbentuk gelung usus primer. Serentak dengan pertumbuhan panjangnya, gelung usus primer berputar mengelilingi sebuah poros yang dibentuk oleh arteri mesentrika superior. Bagian kranial saluran usus ini berkembang menjadi bagian distal duodenum, jejunum dan bagian ileum. Bagian kaudal menjadi bagian bawah ileum, sekum apendiks, kolon ascendens, dan dua pertiga bagian proksimal kolon transversum.3

Herniasi fisiologiPerkembangan gelung usus primer ditandai oleh pertambahan panjang yang cepat, terutama dibagian cranial. Sebagai akibat pertumbuhan yang cepat ini dan membesarnya hati yang terjadi secara bersamaan, rongga abdomen untuk sementara menjadi terlampau kecil untuk menampung semua usus, dan gelung-gelung ini masuk ke rongga selom ekstraembrional di dalam tali pusat selama perkembangan minggu ke-6.3Rotasi Usus TengahBersamaan dengan pertumbuhan panjangnya, gelung usus primer berputar mengelilingi sebuah poros yang dibentuk oleh arteri mesenterika superior. Apabila dilihat dari depan, perputaran ini berlawanan arah jarum jam dan perputarannya kurang lebih 2700 bila sudah selesai seluruhnya. Bahkan selama rotasi, pemanjangan gelung usus halus terus berlangsung dan jejunum serta ileum membentuk sejumlah gelung yang memutar. Demikian pula usus besar juga sangat memanjang, tetapi tidak ikut berputar. Rotasi terjadi selama herniasi (kira-kira 900) maupun pada waktu kembalinya usus ke rongga perut (1800).3Duplikasi gelung usus dan kista dapat terjadi dimana saja sepanjang saluran usus. Paling sering kelainan ini terletak di daerah ileum, yang dapat bervariasi mulai dari sebuah segmen usus yang panjang hingga suatu divertikulum kecil. Gejala biasanya terjadi pada awal kehidupan, dan 33 % berkaitan dengan cacat-cacat lain, seperti atresia usus, anus imperforate, gastroskisis, dan omfalokel. Penyebabnya tidak diketahui, walaupun mungkin disebabkan oleh proliferasi abnormal parenkim.3

Gambar 1 : Masa embryogenesis dan rotasi usus

2.3 GASTROSKISIS

Definisi

Gastroskisis merupakan suatu cacat yang terjadi ketika dinding abdomen gagal untuk menutup dengan sempurna selama perkembangan janin, yang memungkinkan usus untuk menonjol melalui dinding abdomen. Gastroskisis adalah keluarnya usus dari titik terlemah di kanan umbilikus dimana usus akan berada di luar rongga perut tanpa dibungkus peritoneum dan amnion.3 Gastroskisis biasanya ditemukan pada ibu dengan Alfa Feto Protein (AFP) yang meningkat selama trimester kedua, juga dapat terdeteksi pada pemeriksaan USG rutin.7

EpidemiologiSekitar 1 dari 5.000 bayi di Amerika Serikat lahir dengan gastroskisis, meskipun penelitian menunjukkan bahwa jumlah kasus gastroskisis meningkat baik di Amerika Serikat maupun di seluruh dunia. Kelainan ini terjadi pada semua etnis.8Gastroskisis lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. Frekuensi gastroskisis dikaitkan dengan ibu muda usia, dan jumlah kehamilan rendah. Kelainan ini terlihat dalam rasio 1:10.000 dan biasanya terdeteksi sebelum kelahiran. Telah dilaporkan bahwa kejadian gastroskisis telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir.8

EtiologiKehamilan berisiko tinggi seperti infeksi, ibu usia muda, merokok, penyalahgunaan obat, atau apapun yang memberikan kontribusi terhadap berat badan lahir rendah dapat meningkatkan kejadian gastroskisis, yang lebih sering pada bayi baru lahir yang kecil untuk usia kehamilan. Adanya keterlambatan pertumbuhan intrauterin yang menyebabkan gangguan pertumbuhan janin masih belum jelas.9 Perubahan paternitas (melahirkan anak dengan ayah yang berbeda) telah terlibat sebagai faktor risiko dalam sebuah studi, hal ini menunjukkan bahwa sistem kekebalan ibu mungkin mempengaruhi insiden gastroskisis. 10 Penelitian menunjukkan bahwa pada wanita yang menderita penyakit menular seksual dan infeksi saluran kemih sebelum atau selama awal kehamilan, bayi mungkin akan 4 kali lebih cenderung memiliki gastroskisis.11

PatogenenesisGastroskisis terjadi akibat dari kelemahan tertentu di dinding abdomen dengan ruptur sekunder dan herniasi organ abdomen. Secara tepat embriologi dari gastroschisis tidak jelas. Defek hampir selalu terjadi di sebelah kanan umbilikus. Hal ini terjadi akibat dari kegagalan pembentukan somatopleura lateral kanan secara sempurna. Teori ini menjelaskan 95% kejadian cacat yang terjadi di sebelah kanan umbilikus. Gastroskisis adalah biasanya yang terisolasi cacat mekanik dan biasanya tidak berkaitan dengan peningkatan insiden anomali lainnya.12

Gambaran KlinisDefek biasanya hampir sama bentuk, ukuran, dan tempatnya, 5 cm vertical, dan pada 95 % kasus ditemukan defek disebelah kanan umbilikus.13,14,15Adanya inflamasi yang luas pada usus akibat pembengkakan dan penebakan sangat mengganggu masuknya usus dan penutupan dinding abdomen. Inflamasi juga mengubah bentuk usus sehingga kesulitan dalam menentukan adanya atresia intestinal.13Bila usus bisa masuk ke cavum abdomen, inflamasi akan menurun, usus melunak, dan bentuk kembali normal. Kelainan fungsi usus membutuhkan waktu 6 minggu sampai beberapa bulan untuk kembali normal.13

Klinis Perbandingan antara Omphalocele dengan Gastroskisis FaktorOmphaloceleGastroskisis

LokasiUmbilikusSamping umbilicus

Defek ukuranBesar (2-10 cm)Kecil (2-4 cm)

Tali pusatMenempel pada kantongNormal

KantongAdaTidak

IsiHepar, ususUsus, gonad

UsusNormalKusut, meradang

MalrotasiAda Ada

Abdomen kecilAdaAda

Fungsi intestinalNormalFungsi menurun pada awal

Anomali lainSering (30-70%)Jarang

Sumber: American Pediatric Surgical Association, 2004

Liver hampir tidak pernah berada diluar abdomen hanya lambung, usus halus, dan usus besar yang biasanya diluar. Usus mungkin terjadi perforasi pada 5 % penderita. Biasanya ovarium dan tuba falopii pada perempuan dan undescensus testis pada laki-laki berada diluar. Ruangan cavum abdomen biasanya kecil.13Bayi dengan gastroskisis biasanya mengalami malrotasi dan kira-kira 23% mengalami atresia usus atau stenosis. Pada saat dilahirkan bayi dengan gastroskisis akan mengalami masalah yang sangat serius karena usus yang terpapar. Suhu yang menurun, kehilangan cairan, dan infeksi merupakan masalah utama yang harus dihindari.13Pasien gastroskisis lebih cenderung akan lahir prematur atau kecil untuk usia kehamilan (SGA, small gestational age) dibandingkan bayi dengan omphalocele.12

DiagnosisPada minggu ke-16 kehamilan, dapat dilakukan pemeriksaan protein, yaitu alphafetoprotein (AFP). Bila didapatkan hasil yang tidak normal atau meningkat maka biasanya akan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Hasil USG akan menunjukkan adanya kelainan di bagian abdomen janin. Akan terlihat adanya usus di luar abdomen janin, melayang di cairan amnion. AFP bermanfaat pada trimester kedua kehamilan. Ini berguna untuk kelainan omphalocele maupun gastroskisis yang secara statistic kadar AFP gastroskisis lebih besar daripada omphalocele. Serum kehamilan yang lain seperti estriol dan Human Chorionic Gonadotropin (HCG), tidak terbukti berguna secara klinik.12

Gambar 3 : Gastroskisis

Pada masa awal kehamilan tidak akan merasakan kelainan atau kejanggalan dalam kehamilan saat mengandung bayi dengan gastroskisis. Pemeriksaan tambahan biasanya tidak dilakukan karena keadaan ini tidak berhubungan dangan kelainan janin lainnya. Terkadang janin mengalami obstruksi usus sebagai konsekuensi dari gastroskisis. Kerusakan usus dapat diakibatkan oleh pemaparan cairan amnion atau karena kerusakan pembuluh darah pada usus yang terbuka. Interval dari pemeriksaan USG serial tergantung dari keadaan kehamilan dan janin. Pemeriksaan USG serial menunjukkan dilatasi progresif dan penebalan usus menandakan menurunnya fungsi usus dan digunakan sebagai indikasi untuk induksi persalinan.12

2.4PENATALAKSANAAN dan PROSTETIK PADA GASTROSKISIS

Penatalaksanaan postnatal meliputi penatalaksanaan segera setelah lahir, kelanjutan penatalaksanaan awal apakah berupa operasi atau non-operasi ( konservatif ) dan penatalasanaan postoperasi. Secara umum penatalaksanaan bayi dengan omfalokel dan gastroskisis adalah hampir sama. Bayi sebaiknya dilahirkan atau segera dirujuk ke suatu pusat yang memiliki fasilitas perawatan intensif neonatus dan bedah anak. Bayi bayi dengan omfalokel biasanya mengalami lebih sedikit kehilangan panas tubuh sehingga lebih sedikit membutuhkan resusitasi awal cairan dibandingkan dengan bayi dengan gastroskisis.4

Masalah setelah kelahiranUsus-usus, visera dan seluruh permukaan rongga abdomen yang berhubungan dengan dunia luar menyebabkan :a) Penguapan dan pancaran panas dari tubuh cepat berlangsung, sehingga terjadi dehidrasi dan hipotermi.b) Kotaminasi usus dengan kuman juga cepat berlangsung sehingga terjadi sepsis.c) Aerofagi menyebabkan usus-usus distensi sehingga mempersulit koreksi pemasukan usus ke rongga abdomen pada waktu pembedahan. 16

1. Pertolongan pertama untuk mencegah penyakit-penyakit yang timbul dengan : a) Tempatkan bayi pada ruangan yang aseptik dan hangat untuk mencegah kehilangan cairan, hipotermi dan infeksi.b) Posisikan bayi senyaman mungkin dan lembut untuk menghindari bayi menangis dan air swallowing. Posisi kepala sebaiknya lebih tinggi untuk memperlancar drainase.c) Lakukan penilaian ada/tidaknya distress respirasi yang mungkin membutuhkan alat bantu ventilasi seperti intubasi endotrakeal. Beberapa macam alat bantu ventilasi seperti mask tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan masuknya udara ke dalam traktus gastrointestinal.d) Pasang pipa nasogastrikk atau pipa orogastrik untuk mengeluarkan udara dan cairan dari system usus sehingga dapat mencegah muntah, mencegah aspirasi, megurangi distensi dan tekanan (dekompresi) daam system usus sekaligus mengurangi tekanan intraabdomen, demikian pula perlu dipasang rectal tube untuk irigasi dan untuk dekompresi system usus.e) Pasang kateter uretra untuk mengurangi distesi kandung kencing dan mengurangi tekanan intraabdomen.f) Pasang jalur intravena (sebaiknya pada ekstremitas atas) untuk pemberian cairan dan nutrisi pareteral sehingga dapat menjaga tekanan intravascular dan menjaga kehilangan protein yangmungkin terjadi karena gangguan system usus, dan untuk pemberian antibiotika broad spectrum.g) Lakukan monitoring dan stabilisasi suhu, status asam basa, cairan dan elekroloit.h) Pada omfalokel defek ditutup dengan suatu steril saline atau povidone iodine soake gauze, lalu ditutup lagi dengan suatu oklusif plastic dressing wrap atau plastic bowel bag. Tndakan harus dilakukan ekstra hati-hati dimana cara tersebut dilakukan dengan tujuan melindungi defek dari trauma mekanik, mencegah kehilangan panas dan mencegah infeksi serta mencegah angulasi system usus yang dapat megganggu suplai aliran darah.i) Pemeriksaan darah lain seperti fungsi ginjal, glukosa dan hematokrit perlu dilakukan guna persiapan operasi bila diperlukan. j) Evaluasi adanya kelainan congenital lain yang ditunjang oleh peeriksaan rontgen thoraks dan EKG.

2. KonservatifDilakukan bila penutupan secara primer tidak memungkinkan, missal pada omfalokel dengan diameter > 5 cm.Penatalaksanaan omfalokel secara konservatif dilakukan pada kasus omfalokel besar atau terdapat perbedaan yang besar antara volume oran organ intraabdomen yang mengalami herniasi atau eviserasi dengan rongga abdomen seperti giant omphalocele atau terdapat status klinis bayi yang buruk sehingga ada kontra indikasi terhadap operasi atau pembiusan seperti pada bayi bayi premature yang memiliki hyaline membrane disease atau bayi yang memiliki kelainan kongeial berat yang lain seperti gagal jantung. Pada iant omphalocele bisa terjadi herniasi dari seluruh organ organ itraabdomen dan dinding abdomen berkembang sangat buruk, sehingga sulit dilakukan penutupan (operasi/repair) secara primer dan dapat mebahayakan bayi. Beberapa obat yang bisa digunakan untuk merangsang epitelisasi adalah 0,255 merbromin, 0,25% silver nitrat, silver sulvadiazine dan povidone iodine. Obat obat tersebut merupakan agen antiseptic yang akan merangsang skar bakteriostatik yang kemudian merabgsang epitelisasi. Obat tersebut berupa krim dan dioleskan pada permukaan selaput atau kantong dengan elastic dressing yang sekaligus secara perlahan dapat menekan dan mengurangi isi kantong.Tindakan non-operatif lain dapat berupa peeanan secara eksternal pada kantong. Beberapa material yang biasa digunakan ialah ace wraps, Velcro binder, poliamid mesh yang dilekatkan pada kulit. Glasser (2003) menyatakan bahwa tindakan nonoperatif pada omfalokel membutuhkan waktu yang lma, membutuhkan nutrisi yang banyak dan angka metabolic yang tingi serta omfalokel dapat rupture sehingga dapat menimbulkan infeksi organ organ intraabdomen. Ashcraft (2000) menyebutkan bahwa dari suatu studi, bayi-bayi yang menjalani penatalksanaan non-operatif ternyata memiliki lama rawat inap yang lebih pendek dan waktu full enteral feeding yang lebih cepat disbanding dengan penatalaksanaan dengan silastic.

Indikasi terap non bedah :Bayi dengan omfalokel raksasa dan kelaianan penyerta yang engancam jiwa dimana penanganannya harus didahulukan daripada omfalokelnya.

3. Tindakan BedahOperasi dapat dilakukan dengan 2 metode yaitu primary closure (penutupan secara primer atau langsung) dan staged closure (penutupan secara bertahap). Standar operasi pada primary ataupun staged closure yang banyak dilakukan pada sebagian besar rumah sakit adalah dengan membuka dan mengeksisi kantong. Organ-organ intra abdomen kemudian dieksplorasi, dan jika ditemukan malrotasi dikoreksi.

1. Primary Closure

Primary closure merupakan treatment of choice pada gastroskisis serta omfalokel dengan diameter defek < 5-6 cm. Operasi dilakukan dengan general anestesi dengan obat-obatan blok neuromuskuler. Mula-mula hubungan antara selaput dengan kulit serta fascia diinsisi dan vasa-vasa umbilkus dan urakus diidentifikasi dan diligasi. Selaput kemudian dibuang dan organ-organ intra abdomen kemudian diperiksa. Sering defek diperlebar agar dapat diperoleh suatu insisi linier tension free dengan cara memperpanjang irisan 2 - 3 cm ke superior dan inferior. Kemudian dilakukan manual strecthing pada dinding abdomen memutar diseluruh kuadran abdomen. Manuver tersebut dilakukan secara hati-hati agar tidak mencederai liver atau ligamen. Kulit kemudiaan dideseksi atau dibebaskan terhadap fascia secara tajam. Fascia kemudian ditutup dengan jahitan interuptus, untuk kulit dapat digunakan jahitan subkutikuler terutama untuk membentuk umbilikus (umbilikoplasti) dengan menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Standar operasi ialah dengan mengeksisi kantong dan pada kasus giant omphalocele biasanya dilakukan tindakan konservatif terlebih dahulu, namun demikian beberapa ahli melakukan operasi langsung pada kasus tersebut dengan teknik modifikasi.

2. Staged closure

Pada kasus gastroskisis atau kasus yang terdapat perbedaan yang besar antara volume organ-organ intra abdomen yang mengalami herniasi atau eviserasi dengan rongga abdomen seperti pada giant omphalocele, dapat dilakukan tindakan konservatif. Cara tersebut ternyata membutuhkan waktu yang lama, nutrisi yang banyak dan beresiko terhadap pecahnya kantong atau selaput sehingga dapat menyebabkan infeksi. Juga pada keadaan tertentu selama operasi, ternyata tidak semua pasien dapat dilakukan primary closure. Vaster M. et al (1989) dari suatu studinya melaporkan bahwa kenaikan IGP (intra gastric pressure) > 20 mmHg dan CVP > 4 mmHg selama usaha operasi primer dapat menyebabkan kenaikan tekanan intraabdomen yang dapat berakibat gangguan kardio respirasi dan dapat membahayakan bayi sehingga usaha operasi diubah dengan metode staged closure. Beberapa ahli kemudian mencari solusi untuk penatalaksanaan kasus-kasus tersebut, sehingga ditemukan suatu metode staged closure. Staged closure telah diperkenalkan pertama kali oleh Robet Gross pada tahun 1948 dengan teknik skin flap yang kemudian terjadi hernia ventralis dan akhirnya cara tersebut dikembangkan oleh Allen dan Wrenn pada tahun 1969 dengan suatu teknik silo.

1. Teknik skin flap Pada prosedur ini, dibuat skin flap melalui cara undermining /mendeseksi/membebaskan secara tajam kulit dan jaringan subkutan terhadap fascia anterior muskulus rektus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus eksternus disebelah lateralnya sampai batas linea aksilaris anterior atau media. Skin flap kemudian ditarik dan dipertemukan pada garis tengah untuk menutupi defek yang kemudian cara tersebut menimbulkan hernia ventralis. Hernia ventralis timbul karena kulit terus berkembang sedangkan otot-otot dinding abdomen tidak mengalami perkembangan. Biasanya 6-12 minggu kemudian dapat dilakukan perbaikan terhadap hernia ventralis. Cara tersebut juga dapat menimbulkan jaringan parut yang panjang pada garis tengah sehingga bentuk umbilikus relatif tidak normal. Beberapa ahli kemudian melakukan suatu percobaan agar didapatkan bentuk umbilikus menyerupai normal yaitu dengan cara umbilical preservation. Prosedur dilakukan dengan cara tidak memotong kantong pada tempat melekatnya urakus dan vasa umbilikus serta tidak memisahkan kutis dan subkutis dari fascia pada daerah tersebut. Kemudian pada daerah tersebut dibuat neoumbilikus.

2. Teknik silo Teknik silo dapat dilakukan bila terdapat omfalokel yang sangat besar sehingga tidak dapat dilakukan dengan teknik skin flap. Silo merupakan suatu suspensi prostetik yang dapat menjaga organ-organ intraabdomen tetap hangat dan menjaga dari trauma mekanik terutama saat organ-organ tersebut dimasukkan ke dalam rongga abdomen. Sebuah material prostetik silo (Silastic reinforced with Dacron) dijahitkan dengan fascia, sehingga terbentuk kantong prostetik ekstraabdomen yang akan melindungi organ-organ intraabdomen. Organ-organ intraabdomen dalam silo kemudian secara bertahap dikurangi dan kantong diperkecil. Usaha reduksi dapat dilakukan tanpa anestesi umum, tetapi bayi harus tetap dimonitor di ruangan neonatal intensive care. Reduksi dapat dicapai seluruhnya dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada beberapa kasus, reduksi komplet dapat dicapai dalam 7-10 hari.

Ashcratt (2000) menyebutkan adanya kegagalan reduksi lebih dari 2 minggu dapat berakibat infeksi dan terlepasnya silo dari jaringan. Kimura K dan Soper R.T (1992) melaporkan dari kasusnya, bahwa penggunaan dacron felt pledgets dapat mengurangi resiko terlepasnya atau kerusakan sambungan karena terlalu tegang dan lama. Setelah seluruh isi kantong masuk ke rongga abdomen kemudian dilakukan operasi untuk mengambil silo dan menutup kulit.

Yaster Ni, et al (1969) melaporkan dari hasil studinya bahwa Intraoperatif Measurement dengan cara memonitor perubahan nilai CVP dan IGP (intra gastric pressure) dapat digunakan untuk menentukan teknik yang sebaiknya dilakukan dan memperkirakan hasil dari teknik operasi yang dilakukan, menyimpulkan bahwa kenaikan IGP > 20 mmHg dan CVP > 4 mmHg selama primary closure dapat menyebabkan kenaikan tekanan intraabdomen yang dapat berakibat gangguan kardio respirasi bayi sehingga operasi diubah dengan metode staged closure dan didapatkan hasil yang memuaskan dari metode operasi tersebut. Perawatan praoperasi meliputi pemberian glukosa 10% intravena, NGT dan irigasi rektal untuk dekompresi usus serta antibiotik. Komplikasi13

Distress pernapasan (kesalahan peletakan isi abdomen akan menyebabkan gangguan pengembangan paru) Nekrosis usus Bentuk pusar dapat mengalami bentuk yang tidak normal walaupun dengan bekas luka yang tipis Peritonitis dan paralisis usus Short bowel syndrome dan gangguan pencernaan dan penyerapan bila kerusakan usus terlalu banyak.

2.5 PROGNOSIS13

Prognosis tergantung dari derajat beratnya masalah yang timbul, seperti prematuritas, atresia intestinal, usus yang pendek, dan disfungsi usus karena peradangan.Prognosis meningkat bila dilakukan pemeriksaan USG rutin prenatal sehingga dapat menentukan cara terbaik untuk melahirkan bayi dengan gastroskisis. Pada tahun-tahun sebelumnya penutupan primer pada gastroskisis tidak dilakukan, biasanya memerlukan silo untuk menutup defek. Tetapi saat ini penutupan primer sudah dapat dilakukan karena kemajuan pengetahuan. Pada suatu penelitian menyebutkan bahwa prognosis gastroskisis tiga kali lebih baik dibandingkan dengan omphalocele karena pada omphalocele sering disertai dengan kelainan kongenital yang lain.

BAB IIILAPORAN KASUS3.1 Identitias PasienNama pasien: By. MBUmur: 2 hariJenis kelamin: perempuan Agama: IslamPekerjaan: -Alamat: Moyo hilirTanggal Pemeriksaan: 1 Mei 2015

3.2 Anamnesis/Heteroanamnesis Keluhan utama : Bayi lahir dengan usus di luar perut Riwayat penyakit sekarangPasien dibawa bidan ke IGD RSUD Sumbawa dalam keadaan usus berada di luar perut setelah lahir pada pukul 01.05 WITA tanggal 30 April 2015 ditolong bidan di Poskesdes dengan AS: 7-8 dengan usia kehamilan 30 minggu dan berat lahir 1500 gram.Ibu pasien diakui selama hamil hanya memeriksakan kandungannya di bidan dan tidak pernah melakukan pemeriksaan sonografi seperti yang disarankan bidannya. Riwayat penyakit dahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat alergiPasien disangkal memiliki alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat pengobatan -

3.3 Pemeriksaan FisikStatus Generalis Keadaan umum : sedang Tanda vital : Nadi: 1280 x/menit Respirasi: 50 x/menit Temperatur: 36,7 oCKepala Leher

,

Thoraks Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, jejas (-), sikatrik/scar (-) Palpasi : gerak dinding dada normal simetris, nyeri tekan (-) Perkusi : sonor (+) di seluruh lapang paru, redup di daerah jantung AuskultasiCor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : tampak gaster dan usus halus berada diluar abdomen, tidak tampak selaput yang menutupi jaringan gaster maupun usus halus pasien. distensi (-), jejas (-), massa (-), sikatrik/scar (-) Auskultasi : sde Palpasi : sde Perkusi : sde

Ekstremitas : hangat (+/+), edema (-/-),Pemeriksaan Penunjanga. Hasil pemeriksaan darah lengkap :ParameterHasilNormal

HGB18,6L : 13,0-18,0 g/dL

RBC5,29L : 4,5 5,5 [10^6/L]

WBC15.24,0 11,0 [10^3/ L]

HCT55.0L : 40-50 [%]

MCV103.982,0 92,0 [fL]

MCH35.627,0-31,0 [pg]

MCHC34,232,0-37,0 [g/dL]

PLT385150-400 [10^3/ L]

3.4 Diagnosis Gastroskisis1.5 Planning1.5.1 TerapiIVFD D10% 10 tpm (mikro)Injeksi Ampicillin 2x75mgKIE Kondisi pasien kepada KeluargaPro Chiloplsty1.6 PrognosisDubia ad malam

FOLLOW UP PASIENTanggalSOAP

23-5-2015Sesak (+), KU: sedangKesadaran: CM E4V5M6Vital sign : TD: 110/60mmHg N: 90x/mnt, teratur, kuat, reguler RR: 28x/mnt t: 36,40 C

Karsinoma Nasofaring

BAB IVPEMBAHASAN

Karsinoma Nasofaring (KNF) ternasuk salah satu tumor ganas yang banyak mendapat perhatian dari kalangan medik.. KNF sendiri merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang paling banyak ditemukan di Indonesia. Hampir 60 % tumor ganas kepala dan leher yang ditemukan di Indonesia adalah KNF. Sehingga untuk deteksi dini KNF memerlukan penyaringan (screening) yang baik terhadap gejala klinis yang muncul agar tatalaksana yang diberikan dapat lebih cepat pada pasien.Gejala awal dari KNF dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring, gejala telinga, gejala mata dan syaraf, serta metastasis atau gejala di leher. Dalam laporan kasus ini, Ny. S, 23 tahun didapatkan gejala nasofaring yaitu hidung tersumbat (+), gejala telinga berupa tinitus, gejala syaraf yaitu nyeri Kepala (+). Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya massa (+)ukuran 5x3x4 cm (T3N2Mx). Setelah dilakukan CT-scan kepala menunjukkan adanya massa pada nasofaring. Dari hasil biopsi yang ke-2 mengarah ke keganasan. Sehingga, diagnosis karsinoma nasofaring (KNF) stadium III dapat ditegakkan Pengobatan yang dianjurkan sesuai dengan stadium III adalah kemoradiasi dan pengobatan simtomatis untuk mengurangi keluhan pasien. Prognosis pada pasien KNF adalah buruk. Hal ini dikarenakan pengobatan yang adekuat akan memebrikan komplikasi bagi pasien dan angka kekambuhan penyakit ini masih tinggi dalam 5 tahun pertama setelah pengobatan.

BAB VKESIMPULAN

Dari hasil laporan kasus di atas maka, dapat disimpulkan bahwa:1. Kanker Nasofaring (KNF) merupakan kanker terbanyak pertama di bagian THT , 60 % tumor ganas kepala dan leher yang ditemukan di Indonesia adalah KNF, dengan angka insidensi yang masih tinggi yakni 4,7 kasus per 100.000 penduduk per tahun. 2. Penyebab KNF ini belum sepenuhnya diketahui, namun ada beberapa factor penting yang berpengaruh yaitu factor genetic, factor lingkungan, dan Epstein Barr Virus (EBV).3. Gejala klinis KNF dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring, gejala pendengaran, gejala mata dan syaraf, dan gejala dari metastase KNF. 4. Sistem scoring Dibgy dapat dipergunakan dalam menentukan apakah seseorang dicurigai dengan nasofaring atau tidak.5. Pasien pada laporan kasus ini di diagnosis dengan kanker nasofaring (KNF) stadium III dan membutuhkan kemoradiasi.6. Prognosis pasien yang mengalami KNF memang buruk karena masih ada rekurensi dalam 5 tahun pertama setelah mengalami kemoterapi atau kemoradiasi.