BAB II

LAPORAN KASUS

Laki-laki, umur 57 tahun, alamat Desa mapanget jaga XII, pekerjaan wiraswasta agama

Kristen Protesran, masuk rumah sakit tanggal 26 April 2015, jam 20.00 WITA dengan keluhan

utama sesak nafas. Sesak nafas dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.. Sesak

nafas dirasakan tidak dipengaruhi oleh aktivitas, tidak ada riwayat kaki bengkak, tidur dengan 2

bantal. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan cukup

tinggi pada perabaan, menggigil (-)

Nafsu makan menurun, penurunan berat badan ± 10 kg sejak 1 bulan yang lalu, muntah

juga dialami penderita berlendir, Buang air besar dan Buang air kecil biasa.

Penderita pernah mengkonsumsi OAT pada tahun 2012 sampai tuntas, di puskesmas Langoan

selama 6 bulan, setelah pengobatan cek sputum BTA (-)

Riwayat sakit jantung, kencing manis, darah tinggi, asam urat disangkal penderita.

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga dan di lingkungan tetangga.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan

kesadaran compos mentis. Pada tanda vital tekanan darah 110/60 mmHg, Nadi: 84 kali/menit, isi

cukup, regular, respirasi 24 kali/menit, suhu badan 37,2 oC. Berat badan 52 kg, TB: 165 cm,

IMT: 19,11. Pada pemeriksaan kepala ditemukan konjungtiva tampak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya ada dan normal, faring tidak hiperemis. Pada leher

didapatkan tekanan vena jugularis 5+0cm H2O, trakea letak tengah dan tidak ada pembesaran

dikelenjar getah bening. Pada pemeriksaan dada Inspeksi pergerakan dada kiri tertinggal. Palpasi

didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kanan, Perkusi terdengar redup pada ICS III kiri ke

bawah. Pernapasan pada auskultasi paru kiri menurun mulai dari ICS III kiri ke bawah, terdengar

Rhonki, dan tidak ada wheezing,Pada paru kanan suara pernapasan bronkovesikuler, terdengar

ronkhi dan wheezing tidak ada. Batas jantung kiri terletak pada ruang antar iga V linea

midklavikula sinistra. Batas jantung kanan pada ruang antar iga IV linea parasternalis dekstra.

Pada auskultasi, denyut jantung 84 kali/menit, terdengar bunyi jantung pertama dan kedua

regular, tidak ada bising, tidak ada bunyi jantung tambahan, perkusi timpani.

Pada pemeriksaan abdomen, perut datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hati dan limfa tidak teraba,

bising usus normal. Tidak ada nyeri ketok sudut costavertebra. Pada pemeriksaan ekstremitas

akral hangat, edema tidak ada. Kekuatan otot normal.

Didapatkan hasil laboratorium saat masuk rumah sakit tanggal 26 April 2015 sebagai

berikut: Hemoglobin: 9,1 g/dl, eritrosit: 3,03.106/uL MCH: 30pg, MCHC: 33g/dL, MCV: 90fL

leukosit: 11.920/uL, trombosit: 531.000/uL, Gula darah sewaktu: 96 mg/Dl, Ureum : 9 mg/dL,

Creatinin: 0,7 mg/Dl, Asam urat: 1,9 mg/Dl, Kolesterol: 108 mg/Dl,

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka pasien

ini didiagnosis kerja dengan Efusi pleura sinistra ec susp. TB paru, susp TB Paru relaps, Anemia

ec chronic disease

Penanganan pada penderita yakni secara non-medikamentosa dan medikamentosa. Secara non

medikamentosa tirah baring dengan mobilisasi dan diet tinggi kalori tinggi protein. Secara

medikamentosa penderita diberikan O2 2-4 liter/menit, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, Ceftriaxone

2x1 gr, Paracetamol 3x500mg, Ambroxol 3x1, Ranitidin 2x1 amp IV.

Perawatan hari kedua keluhan sesak nafas berkurang. Tekanan darah 95/80 mmHg,

Nadi: 84x/m, Respirasi: 24x/m, Suhu: 36,0 oC. Pda pemeriksaan kepala didapatkan conjungtiva

anemis. Pada pemeriksaan daa inspeksi pergerakan dada kiri tertinggal. Palpasi didapatkan stem

fremitus kiri menurun adri kanan, perkusi terdengar redup pada ICSIV. Suara pernapasan pada

auskultasi paru kiri hilang setinggi ICS IV, terdengar rhonki. Telah dilakukan pungsi pleura,

keluar cairan pus (+), darah (-) sebanyak ± 1500 cc dan dilakukan analisa cairan pleura sebanyak

20cc. Pasien didiagnosis dengan efusi pleura sinista et causa suspek TB paru dd Empiema,

Suspek TB paru relaps, Anemia et causa chronic disease. Terapi lanjut, Penderita direncanaka

untuk dilakukan pemeriksaan LED, SGOT, SGPT, albumi, asam urat, sputum BTA 3x, X- Foto

thorax.

Perawatan hari ketiga sampai hari kelima keluhan sesak nafas berkurang. Tekanan darah

95/60mmHg, Nadi: 84x/m, Respirasi: 24x/m, Suhu: 36,0 oC. Pada pemeriksaan kepala

didapatkan cojungtiva anemis. Pada pemeriksaan daa inspeksi pergerakan dada kiri tertinggal.

Palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kana, perkusi terdengar redup pada

ICS IV. Suara pernapasan pada auskultasi paru kiri hilang setinggi ICS IV, terdengar rhonki.

Hasil pemeriksaan foto thorax + ekspertisi adalah TB paru dengan efusi pleura kiri.

Hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut: Hemoglobin: 10 g/dL, leukosit:

12.540/uL, Trombosit: 341.000/uL, eritrosit: 3,23.106 Ul, MCH: 30pg, MCV: 89fL, SGOT:

27u/L, SGPT: 26 u/L, Na: 137 mEq/L, K: 3,3 mEq/L, Cl: 97,0 mEq/L, Ca: 97,0 M: 7,87 P:1,79.

Hasil pemeriiksaan sputum BTA 3x: negatif. Hasil pemeriksaan cairan pleura: Makroskopis:

Vol: 20cc, Warna: Kekuningan , Kekeruhan: Keruh, Bekuan: ++, Mikroskopis: Jumlah sel

194.000, PMN:MN 50:50. Kimia: glukosa: 50, Protein: 5,16. Bakteriologi BTA: (-) Pengecetan

gram: tidak ditemukan gram (-) dan gram (+). Hasil analisa pleura: radang akut.

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax, suspek TB paru relaps, Anemia et causa chronic

disease, Hipokalemia ringan. Terapi: O2 2-4 Lpm, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, Ceftriaxone 2x1 gr,

Ambroxol 3x30 mg, Paracetamol 3x500 mg, KSR 2x1. Rencana dilakukan konsul bedah thovask

untuk pemasangan WSD.

Perawatan hari keenam sampai hari kedelapan keluhan sesak nafas berkurang. Tekanan

darah 120/80 mmHg, Nadi: 94x/m, Respirasi: 24 x/m, Suhu: 36,5 oC. Pada pemeriksaan kepala

didapatkan conjungtiva anemis. Pada pemeriksaan dada inspeksi pergerakan dada kiri tertinggal.

Palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kana, perkusi teredngar redup pada ICS IV.

Suara pernapasan pada auskultasi paru kiri hilang setinggi ICS IV, terdengar rhonki.

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax, suspek TB paru relaps, Anemia et causa chronic

disease, Hipokalemia ringan. Terapi: O2 2-4 Lpm, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, Ceftriaxone 2x1 gr,

Ambroxol 3x30 mg, Paracetamol 3x500 mg, KSR 2x1. Rencana dilakukan pemeriksaan DL, Diff

Count, Na, K, Cl, M, P, LED, Blood smear.

Perawatan hari kesembilan dan kesepuluh keluhan sesak nafas berkurang. Tekanan

darah 110/70 mmHg, Nadi: 88x/m, Respirasi: 24x/m, Suhu: 36,5 oC. Pada pemeriksaan kepala

didapatkan conjungtiva anemis, pada pemeriksaan dada inspeksi pergerakan dada kiri tertinggal.

Palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kanan, perkusi terengar redup pada ICS IV.

Suara pernapasan pada auskultasi paru hilang setinggi ICS IV, terengar rhonki.

Hasil pemeriksaan Laboratorium (H9) : Hemoglobin: 9,6 g/dl, leukosit: 3,29 x 106/Ul, MCH:

30pg, MCV: 90Fl, Na: 136 mEq /L, K: 3,64 mEq/L, Cl: 95,6 mEq/L, Ca: 97,0 M: 7,87 P: 1,79.

Telah dilakukan insersi WSD jam 18.45 WITA, Pasien didiagnosis dengan empiema thorax

dengan WSD terpsang, suspek TB paru relaps, Anemia et causa chronic disease.

Perawatan hari kesebelas sampai hari ketigabelas, keluhan sesak nafas berkurang.

Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi:88x/m, Respirasi: 24x/m, Suhu: 36,3 oC. Pada pemeriksaan

kepala didapatkan conjungtiva anemis. Pada pemeriksaan dada inspeksi pergerakan dada kiri

tertinggal. Palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kanan, perkusi terdengar redup

pada ICS IV, Suara pernapasan pada auskultasi paru kiri hilang setinggi ICS IV, terdengar

rhonki.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: Hemoglobin: 10,9 g/dL, leukosit:

10.190/uL, Trombosit: 146.000/uL, eritrosit: 3,42x106 , MCH: 28pg, MCV: 91 fL, Basofil: 1%,

Eosinofil: 1%, Netrofil segmen: 40%, Netrofil batang: 16%, Leukosit: 38%, Monosit: 40%.

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax dengan WSD terpasang, suspek TB paru

relaps, Anemia et causa chronic disease. Terapi: Terapi: O2 2-4 Lpm, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm,

Ceftriaxone 2x1 gr, Ambroxol 3x30 mg, Paracetamol 3x500 mg, diet TKTP (tinggi kalori tinggi

protein), latihan bernapas.

Perawatan hari keempat belas sampai hari keenam belas, keluhan sesak nafas berkurang,

nyeri pada WSD, nyeri ulu hati. Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi: 88x/m, Respirasi: 24x/m,

Suhu: 36,5 oC. Pada peeriksaan kepala didapatkan conjungtiva anemis. Pada pemeriksaan dada

inspeksi pergerakan dada tertinggal. Palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kanan,

perkusi terdengar redup pada ICS IV. Suara pernapasan pada auskultasi paru kiri hilang setinggi

ICS IV, terdengar rhonki.

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax dengan WSD terpasang, Suspek TB paru

relaps, Anemia et causa chronic disease. Terapi O2 Lpm, IVFD NACL 0,9% 500 CC+ Ketorolac

1 amp (k/p) 20 tpm, Ceftriaxone 2x1 gr, Codeine 3x 10 mg, Sukralfat syr 4xCI, Paracetamol

3x500 mg, diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein), latihan bernapas.

Perawatan hari ketujuh belas, keluhan sesak nafas berkurang, nyeri pada WSD

berkurang, nyeri ulu hati berkurang. Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi: 80x/m, Respirasi:

22x/m, Suhu: 36,0 oC. Pada pemeriksaan dada inspeksi pergerakan dada kiri sama dengan kanan.

Palpasi didapatka stem fremitus kiri menurun dari kanan, perkusi teredngar redup pada ICS IV.

Suara pernapasan pada auskultasi paru kiri hilang setinggi ICS IV, terdengar rhonki.

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax dengan WSD terpasang, suspek TB paru relaps,

Anemia et causa chronic disease.

Terapi O2 2-4 Lpm, IVFD NaCl 0,9% 20 tpm, Ceftriaxone 2x1 gr, Codeine 3x10 mg, Sukralfat

syr 4x CI, Paracetamol 3x 500 mg, diet TKTP, latihan bernafas, rencana aff infus.

Perawatan hari kedelapan belas, tidak ada keluham. Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi:

86x/m, Respirasi: 22x/m, Suhu: 36,4 oC. Pada pemeriksaan dada inspeksi pergerakan dada kiri

sama dengan kanan, perkusi terdengar redup pada ICS IV. Suara pernapasan pada auskultasi

paru kiri hilang setinggi ICS IV, terdengar rhonki.

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax dengan WSD terpasang. Suspek TB paru relaps,

Anemia et causa chronic disease. Terapi O2 2-4 Lpm, Cefixime 2x 200 gr, Codeine 3x10 mg,

Sukralfat syr 4x CI, Paracetamol 3x500 mg, diet TKTP, latihan bernafas.

Perawatan hari kesembilan belas, tidak ada keluham. Tekanan darah 120/80 mmHg,

Nadi: 86x/m, Respirasi: 22x/m, Suhu: 36,2 oC. Pada pemeriksaaan dada inspeksi pergerakan

dada kiri dan kanan sama, palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kanan. Suara

pernapasan pada auskultasi pernapasan vesikuler, terdengar rhonki. Pasien didiagnosis dengan

Empiema thorax dengan WSD terpasang, Suspek TB paru relaps, Anemia et causa chronic

disease.

Terapi O2 2-4 Lpm (k/p), Cefixime 2x 200 gr, Codeine 3x10 mg, Sukralfat syr 4x CI,

Paracetamol 3x500 mg, diet TKTP, latihan bernafas. Rencna pulang jika aff WSD.

Perawatan hari kedua puluh, tidak ada keluhan. Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi:

78x/m, Respirasi: 22x/m, Suhu: 36,5 oC. Pada pemeriksaan dada inspeksi pergerakan dada kiri

dan kanan sama. Palpasi didapatkan stem fremitus kiri sedikit menurun dari kanan, Suara

pernapasan auskultasi paru vesikuler, terdengar rhonki.

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax dengan WSD terpasang, Suspek TB paru

relaps, Anemia et causa chronic disease.

O2 2-4 Lpm (k/p), Cefixime 2x 200 gr, Codeine 3x10 mg, Sukralfat syr 4x CI, Paracetamol

3x500 mg, diet TKTP, latihan bernafas. Rencna pulang jika aff WSD.

BAB III

PEMBAHASAN

Empiema adalah keadaan terdapatnya pus (nanah) dalam rongga pleura yang biasanya

merupakan kelanjutan proses efusi parapneumonia.1 Efusi parapneumonia adalah efusi pleura

yang menyertai pneumonia oleh bakteri, abses paru,bronkhiektasis, keganasan dan infeksi kuman

tuberkulosis2 Empiema thoraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau luar

paru/Infeksi yang berasal dari paru adalah pneumonia, abses paru, fistel bronkopleura,

bronkokiektasis tuberculosis paru. Infeksi yag berasal dari luar paru adalah trauma thoraks,

pembedahan thoraks, torakosintesis, abses subfrenik. 6

Diagnosis Empiema thoraks ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang.

Tanda-tanda gejala awal terutama pada empyema thoraks adalah tanda dan gejala pneumonia

bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotic yang tidak tepat

dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan bukti adanya

empiema. Kebanyakan penderita menderita demam remiten, takikardi, dypsneu, sianosis, batuk-

batuk .9

Pada kasus ini penderita mengalami sesak nafas yang dialami penderita sejak 2 hari

SMRS. Sesak nafas dirasakan tidak dipengaruhi oleh aktivitas, Pasien juga mengalami batuk –

batuk selama 3 minggu, berlendir warna putih kekuningan. Nafsu makan menurun, penurunan

berat badan ± 10 kg sejak 1 bulan yang lalu, muntah juga dialami penderita berlendir, Buang air

besar dan Buang air kecil biasa.

Pada empyema pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion

umumnya. Bentuk thoraks simetris, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan nafas,

pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi redup, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang

sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian

yang sakit melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan

pergeseran ke kiri seperti pada infeksi akut umumnya.11

Pada kasus ini pemeriksaan fisik pasien keadaan umum tampak sakit sedang dengan

kesadaran compos mentis. Pernapasan pasien respirasi 24 kali/menit, Pada pemeriksaan dada

inspeksi pergerakan dada kiri tertinggal. Palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari

kanan. Perkusi terdengar redup pada ICS III kiri ke bawah. Pernapasan pada auskultasi paru kiri

menurun mulai dari ICS III kiri ke bawah, terdengar ronkhi dan tidak ada bising. pada

pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar LDH, total protein, dan leukosit yang meningkat

dari normal.

Pungsi pleura merupakan diagnostik penting dalam menunjukkan keluarnya pus.

Dengan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit

cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan biokimia: tes rivalta. Kolesterol dan

LDH (lactate dehidroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol dan LDH cairan

pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara eksudat dan transudat.12

Pada pasien ini dilakukan tindakan pungsi pleura dilakukan pungsi pleura, keluar cairan

pleura pus, dan dilakukan analisa cairan pleura. Hasilnya didapatkan cairan bewarna kekuningan

keruh, vol 20cc, Jumlah sel: 194.000, PMN: MN 50:50 (Eksudat).

Setelah dilakukan analisis cairan pleura, terdapat cairan eksudat dan kemudian dilakukan

tindakan pemasangan WSD.

Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema. Fase eksudat dilakukan drainase

tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostik dan terapi juga prevensi,

diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang

sempurna.13

Kematian utama empiema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik memegang peranan

penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat.

Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan gram dan hapusan nanah. Pengobatan

selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan14

Pada pasien ini penanganan dengan pendekatan non-medikamentosa dan

medikamentosa. Pendekatan non-medikamentosa dengan Diet tinggi kalori tinggi protein dan

latihan bernafas, sedangkan pendekatan medikamentosa yaitu O2 2-4 liter/menit, IVFD Nacl

0,9% 20 tpm, Ceftriaxone 2x1 gr, Paracetamol 3x500mg, Ambroxol 3x1,Ranitidin 2x1 amp IV.

Mortalitas bergantung pada umur, penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan

pengobatan yang adekuat. Angka kematian meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang

berat dan keterlambatan pemberian obat.15

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam, karena penanganan yang cepat dan

pemberian antibiotik yang adekuat sehingga keadaan pasien membaik

BAB IV

KESIMPULAN

Telah dilaporkan pasien laki-laki 57 tahun datang dengan keluhan utama sesak nafas.

Sesak nafas dialami penderita sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.. Sesak nafas dirasakan

tidak dipengaruhi oleh aktivitas, tidak ada riwayat kaki bengkak, tidur dengan 2 bantal. Pasien

juga mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan cukup tinggi pada

perabaan, menggigil (-)

Nafsu makan menurun, penurunan berat badan ± 10 kg sejak 1 bulan yang lalu, muntah

juga dialami penderita berlendir, Buang air besar dan Buang air kecil biasa.

Penderita pernah mengkonsumsi OAT pada tahun 2012 sampai tuntas, di puskesmas Langoan

selama 6 bulan, setelah pengobatan cek sputum BTA (-)

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos

mentis. Pernapasan pasien respirasi 24 kali/menit, Pada pemeriksaan dada inspeksi pergerakan

dada kiri tertinggal. Palpasi didapatkan stem fremitus kiri menurun dari kanan. Perkusi terdengar

redup pada ICS III kiri ke bawah. Pernapasan pada auskultasi paru kiri menurun mulai dari ICS

III kiri ke bawah, terdengar ronkhi dan tidak ada bising. pada pemeriksaan laboratorium

didapatkan kadar LDH, total protein, dan leukosit yang meningkat dari normal.

Pada pasien ini dilakukan tindakan pungsi pleura dilakukan pungsi pleura, keluar cairan

pleura pus, dan dilakukan analisa cairan pleura. Hasilnya didapatkan cairan bewarna kekuningan

keruh, vol 20cc, Jumlah sel: 194.000, PMN: MN 50:50 (Eksudat).

Pasien didiagnosis dengan Empiema thorax, susp TB paru relaps, Anemia et causa

chronic disease.

Penanganan pada pasien ini adalah dengan pendekatan non-medikamentosa dan

medikamentosa. Pendekatan non-medikamentosa dengan pemasangan WSD, Diet tinggi kalori

tinggi protein dan latihan bernafas, sedangkan pendekatan medikamentosa yaitu O2 2-4

liter/menit, IVFD Nacl 0,9% 20 tpm, Ceftriaxone 2x1 gr, Paracetamol 3x500mg, Ambroxol

3x1,Ranitidin 2x1 amp IV.

Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam, karena penanganan yang cepat dan

pemberian antibiotik yang adekuat sehingga keadaan pasien membaik