laporan kasus dr sunarto meningoensefalitis

7/25/2019 Laporan Kasus Dr Sunarto Meningoensefalitis

1/18

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

PERIODE 28 DESEMBER 2015 30 JANUARI 2016

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DR. KARDINAH, KOTA TEGAL

LAPORAN KASUS

To!" : Seorang Perempuan dengan Penurunan Kesadaran sejak 12 jam SMRS

P#$%&'&$ :

Noor Isty Fauzia Ulha

!"!1!2!#

P#()!()!$* :

dr$ Sunarto% Sp$S

PROGRAM STUDI PRO+ESI DOKTER

+AKULTAS KEDOKTERAN

UNIERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


2/18

DR. KARDINAH, KOTA TEGAL

PROGRAM STUDI PRO+ESI DOKTER+AKULTAS KEDOKTERAN

UNIERSITAS TRISAKTI

STATUS PASIEN

N-(- M--'!'/- NIM : Noor Isty FauziaUlha & !"!1!2!#

Do"# P#()!()!$* : dr$ Sunarto% Sp$S

P#!o# B!()!$*-$ : 2' (esem)er 2!1* + "! ,anuari 2!1-

IDENTITAS PASIEN

Nama . Nn$ S

Usia . 2! tahun

,enis Kelamin . Perempuan

/lamat . Pakijangan R0 ! R !* 3ulakam)a 3re)es

/gama . Islam

Status perka4inan . 3elum Menikah

Masuk RS . ,anuari 2!1-

A. ANAMNESIS

(ilakukan se5ara allonamnesis yang dilakukan di I6U RSU( Kardinah ruang

isolasi pada tanggal # januari 2!1-$

K#4&-$ U-(- : Penurunan Kesadaran

K#4&-$ T-()--$ :demam%mual% muntah% sakit kepala

R!/-%- P#$%-"! S#"--$*

Seorang perempuan usia 2! tahun datang ke I7( RSU( Kardinah tanggal

,anuari 2!1- rujukan dari RS$ Mitra Keluarga dengan penurunan kesadaran nilai

76S saat itu 8"M-9* dan somnnolen yang sudah terjadi sekitar : 12 jam SMRS%

se)elum mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami demam yang sudah


3/18

1* hari% terjadi mual dan muntah ";& hari% merasa pusing dan seperti orang

)ingung$ Keluarga pasien menyangkal )ah4a pasien mengalami kejang dan

terjadi penurunan )erat )adan$ Pada saat pemeriksaan pasien mengalami

penurunan kesadaran dengan 76S 8"M9" dan somnolen$ keluarga pasien

menyangkal )ah4a terdapat )atuk% namun mengaku sering keringat pada malam

hari hingga )ajunya )asah$

R!/-%- P#$%-"! D-&4&

< Ri4ayat keluhan yang sama disangkal

< Ri4ayat demam yang lama

< Ri4ayat penyakit ken5ing manis disangkal

< Ri4ayat penyakit jantung disangkal

< Ri4ayat kejang dan stroke disangkal

< Ri4ayat )atuk lama disangkal

< Ri4ayat asma maupun alergi disangkal

< Ri4ayat penyakit hati dan ginjal disangkal

< Ri4ayat trauma kepala% leher% punggung disangkal

< Ri4ayat operasi se)elumnya disangkal

R!/-%- P#$%-"! K#4&-*-

< Ri4ayat penyakit ken5ing manis disangkal

< Ri4ayat penyakit darah tinggi disangkal

< Ri4ayat asma maupun alergi disangkal

< Ri4ayat )atuk lama atau penyakit kronis disangkal

< Ri4ayat penyakit jantung% paru% li=er% dan ginjal disangkal

< Ri4ayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

< Ri4ayat kejang dan stroke disangkal

R!/-%- So'!-4E"o$o(! -$ K#)!-'--$

< Pasien mengaku 2 )ulan se)elum SMRS dari pondok

A$-($#'!' S!'#(

Sistem Sere)rospinal. (emam >?@


4/18

Kejang >?@

Sistem Kardio=askuler. ,antung )erde)ar >?@Muntah>?@

(iare >?@

Nyeri >?@

Sistem Integumen. Ruam


5/18

K#---$ U(&(

Kesadaran . Somnolen

Keadaan umum . 0ampak sakit sedang% tampak lemas

Kesan gizi . Kesan gizi )aik

Aa)itus . /stenikus

Umur sesuai taksiran . Sesuai dengan usia se)enarnya

6ara )erjalan . under4eight@

A'#" K#!/--$

0ingkah Eaku . 7elisah

/lam Perasaan . Sulit di nilai

Proses Pikir . Sulilt di nilai

K&4!

arna . Sa4o matang

Pigmentasi . Merata

8Bloresensi . Normal


6/18

Pertum)uhan ram)ut . Merata

Eem)a)&Kering . Eem)a)

Suhu Ra)a . Aangat

Pem)uluh darah . 0idak mele)ar

Keringat . 0idak ada

0urgor . 3aik

Eapisan Eemak . 6ukup

K#4#$- G#- B#$!$*

Preaurikuler . tidak tera)a mem)esar

Retroaurikuler . tidak tera)a mem)esar

Su)mandi)ula . tidak tera)a mem)esar

Su)mental . tidak tera)a mem)esar

Eeher . tidak tera)a mem)esar

Suprakla=ikula . tidak tera)a mem)esar

Inguinal . tidak dilakukan pemeriksaan

/;illa . tidak dilakukan pemeriksaan

K#-4-

8kspresi 4ajah . 7elisah

Simetri muka . Simetris

3entuk . Normo5ephali

Ram)ut . Aitam % panjang% distri)usi merata% tidak mudah

di5a)ut

M--

8;ophthalamus . tidak ada

8nopthalamus . tidak ada

Kelopak . oedem > < @


7/18

Eensa . jernih

Konjungti=a . anemis> < @

Sklera . ikterik > < @

7erakan mata . sulit di nilai

Eapangan penglihatan . sulit di nilai

0ekanan )ola mata . normal&palpasi

Nistagmus . tidak ada

ReBleks 5ahaya langsung . ?& < @

M&4&

3i)ir . kering

0onsil . sulit di nilai

Eangit


8/18

Faring . sulit di nilai

Selaput lendir . sulit di nilai

Eidah . sulit di nilai

Mukosa . sulit di nilai

L##

0ekanan 9ena ,ugularis >,9P@ . * ? 2 5m A2$

Kelenjar 0iroid . tidak tera)a mem)esar

Kelenjar EimBe . tera)a mem)esar

0rakea . letak di tengah

To-"'

3entuk . normal

Kulit . pigmentasi merata

Pem)uluh darah . tidak tampak

(eBormitas . -$ > ;N. G4o''o9-!$*#&' -$ N. -*&'(arah@ 126,? 1"- + 1* mmol&EKalium >(arah@ %* "%" + *%1 mmol&E

Klorida >(arah@ @1,6 C' + 1!- mmol&E

Kimia Klinik

S70 & /S/0 63,3 1*%! + !%! Unit&E

S7P0 & /E/0 @1,0 1!%! + !%! Unit&E

Ureum 1- 12%' + 2%' mg&dE

6reatinine 0,?5 !%C + 1%" mg&dE

E. PEMERIKSAAN T SAN DAN RADIOLOGI

+. RESUME

Pasien Nn$ usia 2! tahun dengan penurunan kesadaran nilai 76S saat itu

8"M-9* dan somnnolen yang sudah terjadi sekitar : 12 jam SMRS% se)elum

mengalami penurunan kesadaran pasien mengalami demam yang sudah 1* hari%


17/18

terjadi mual dan muntah ";& hari% merasa pusing dan seperti orang )ingung$

Keluarga pasien menyangkal )ah4a pasien mengalami kejang dan terjadi

penurunan )erat )adan$ Pada saat pemeriksaan pasien mengalami penurunan

kesadaran dengan 76S 8"M9" dan somnolen$ keluarga pasien menyangkal

)ah4a terdapat )atuk% namun mengaku sering keringat pada malam hari hingga

)ajunya )asah$ Pasien mengaku 2 )ulan se)elum SMRS dari pondok$ Keluhan ini

)aru pertama kali terjadi%keluarga pasien menyangkal )ah4a pasien mempunyai

ri4ayat (M% hipertensi% stroke% kejang% herpes atau penyakit lain$ Pemeriksaan

tanda


18/18

7angguan Bungsi hati

H. TATALAKSANA

1. M#!"-(#$o'- :

a$ I9F( Na5l "&2 jam

)$ I9F( metronidazol *!!&' jam

5$ Inj$ I9 Me5o)alamin *!! mg 2 kali sehari

d$ Inj$ I9 Ranitidin 2 kali sehari

e$ Inj$ I9 meprazol 1 kali sehari

B$ 6eBota;im 2;1gr

g$ 6iti5olin 2;1gr

h$ Metil prednnisolon 2;1 dripi$ /linamin F 2;1 amp )olus

j$ Streptomisin 1gr 1 kali sehari

k$ RiBampisin 1;!!mg

l$ INA 1J"!!

m$ 8tam)utol *!!mg 1;2

n$ 6ur5uma ";1

o$ Konsultasi ke dokter spesialis paru% spesialis penyakit dalam% dan gizi

2. No$M#!"-(#$o'- :

Menjelaskan tentang diagnosis penyakit

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar dira4at inap untuk

per)aikan keadaan umum dan men5egah kerusakan otak le)ih lanjut

(iet . asupan 5airan

I. PROGNOSIS

/d 9itam . (u)ia /d )onam

/d Fungsionam . (u)ia /d )onam

/d Sanationam . (u)ia /d )onam

laporan kasus dr sunarto meningoensefalitis

Documents