Laporan kasus dan resume di ruang operasi (OK) sectio sesarea ny.a dengan letak sunsang di ruang operasi rshs

Laporan Kasus

Laporan kasus dan resume operasi sectio sesarea ny.a dengan letak sunsang di ruang operasi rs-blud tanjungpinang

A.    Pre Operatif

Pada tanggal 03 April 2013,pukul 13.00 WIB pasien datang bersama suami dari ruang UGD kemudian diantar ke ruangan operasi menggunakan brangkar dengan identitas pasien sebagai berikut:

a.       Nama                           : Ny.W

b.      Umur                           : 30 tahun

c.       Alamat                                    : Perum pegadaian (bukit gulang permai blok D no.1)

d.      No.Rm                                    :

e.       Tanggal masuk            : 04 April 2013

f.       Riwayat kehamilan     : G1P0A0

h.      Pemeriksaan fisik focus

Pasien terpasang infuse RL 20tts/i

Kesadaran CM

                  Abdomen

a.       Inspeksi           : Abdoment terdapat linea nigra,terdapat strie gravidarum

b.      Palpasi             : Abdoment terasa tegang,tinggi fundus uteri 3 jari dibawah px pada usia kehamilan 36 minggu,kepala bayi terletak di bagian kiri perut pasien dan ektrimitas bayi pada kanan perut pasien.

c.       Auskultasi       : Sebelum masuk k ruang OK telah dihitung DJJ yaitu 120x/menit.

 Status psikologis

      Wajah pasien tampak cemas dan gelisah,pasien mengatakan cemas dan trauma dalam menjalani operasi sesar i,pasien juga menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan. Pasien berharap operasi berjalan lancer,cepat sembuh dan bayi serta pasien sehat.

1.      Persiapan operasi

  Pemeriksaan laboratorium tanggal 10       November 2011

HB                        : 12      gr%

Leukosit    : 10500 mm3

Eritrosit     : 4,2jt/mm3

Trombosit  : 350.000 mm3

PCV          : 34

Kolesterol  : 285 mg/dl

Ureum       : 13,5 mg/dl

SGPT        : 56 U/L

SGOT        : 27 U/L

GDA         110 mg/dl

  Dignosa                 : Janin letak sunsang

  Informed consent  : Telah di setujui oleh pasien dan suami pasien yang di buat pada tanggal 04 April 2013

  Persiapan kamar bedah

1.      Alat operatif steril

2.      Meja/tempat tidur operasi

3.      Monitor

4.      Standart infuse

5.      Suction

2.      Pelaksanaan pembedahan

-          Operator                : Dr. SpOG

-          Asisten/Instrument:

-          Perawat onloop     :

-          Anastesi                : dr.

-          Jenis anastesi         : Spinal

-          Obat anastesi         : Decain Spinal 0,5%

3.      Persiapan instrument

-          Gunting jaringan               : 1 buah

-          Gunting benang                : 1 buah

-          Needle holder                   : 2 buah

-          Klem plen lurus                 : 2 buah

-          Kleam plen bengkok         : 2 buah

-          Kocher lurus                      : 4 buah

-          Scapel no 4                        : 1 buah

-          Bisturi no.20                     : 1 buah

-          Pinset anatomis                 : 2 buah

-          Pinset sirugis                     : 2 buah

-          Huck                                 : 3 buah

-          Penscter klem                    : 6 buah

-          Mickomlie                         : 3 buah

-          Duck klem                         : 7 buah

-          Allis klem                          : 2 buah

-          Canul section                    : 1 buah

-          Bengkok                            : 1 buah

-          Kom kecil                          : 1 buah

-          Kassa                                 : secukupnya

-          Handscoon no 61/2,71/2   : 4 pasang

-          Langen back                      : 2 buah

-          Retraktor besar                  : 1 buah

-          Duck besar                        : 2 buah

-          Duck sedang                     : 2 buah

-          Jas operasi                         : 4 helai

-          Cromic no 1                      : 4 pcs

-          Silk black 2/0                    : 1 pcs

-          Surgikal no 1                     : 1 pcs

-          Plain no 1                          : 2 pcs

B.     Intra Operatif

Pukul 13.05

Pasien dibawa keruangan operasi 2 dengan menggunakan brancart,kemudian dipindahkan ke meja operasi dengan kesadaran compos mentis,terpasang IVFD RL 20tts/I dan terpasang DC urine.Hsil TTV TD: 140/100 HR:90X/mnt RR: 21 x/mnt

Pukul 13.10

Pasien mulai disiapkan untuk dilakukan tindakan anastesi oleh dr.Anastesi diberikan secara spinal(Regional) dengan obat anastesi decain spinal 0,5%(vertebra lumbalis 3-5)

Pukul 13.25

Setelah dilakukan tindakan anastesi lalu perawat melakukan posisi celuler diatas meja operasi dengan tindakan fiksasi daerah lengan tangan kanan dan kiri

Pukul 13.40

Operator dan asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan teknik steril(scrubing) lalu dibilas dengan alcohol 96%. Operator dan asisten memakai jas operasi ( Gowning) oleh perawat onlop kemudian memakai handscoon steril (Gloving).

Pukul 13.43

Asisten operator mendisinfeksi bagian tubuh pasien yang akan dioperasi menggunakan cairal alcohol 96% dan betadhin 10% (iodine prvidone)

Pukul 13.47

Bagian tubuh pasien yang akan di operasi kemudian ditutup menggunakan kain steril mulai dari kaki,kepala,dada untuk membentuk batas tegas operasi (Drapping)

13.52

Operator mulai melakukan insisi mulai dari jaringan kulit,cutis,subkutis,fasia,otot jaringan yang menutupi uterus (peritoneum) sambil menghentikan perdarahan kemudian dilanjutkan dengan menginsisi bagian uterus

13.56

Operator memecahkan ketuban dengan menggunakan pinset kemudian cairan amnion disedot dengan menggunakan suction

14.00

Operator mengeluarkan kepala bayi dengan menggunakan tangan dengan cara menekan fundus uteri kemudian memuter secara perlahan dengan tujuan kepala bayi dapat terlepas dari uterus kemudian operator memegang kepala bayi dengan gerakan biparietal dari uterus kebawah keatas sampai bahu bayi terlepas dari uterus kemudian mengeluarkan bagian abdomen dan ekstrimitas bayi sambil mensuction cairan disekitarnya.

14.04

Setelah bayi lahir,asisten langsung melakukan tindakan pemotongan tali pusat dengan terlebih dahulu mengklem dikedua belah sisi tali pusat kemudian memotong bagian tengah yang diklem,bayi dibawa ke ruangan resusitasi bayi dengan berat bayi 3,7 kg.

14.07

Operator mengeluarkan plasenta dengan menarik perlahan sambil mensuction cairan dan darah dalam uterus

14.12

Luka operasi ditutup kembali dengan cara mengheacting uterus menggunakan chromic no.1 kemudian bagian abdomen yaitu mulai dari petitonium dan otot menggunakan plain no.1,fasia menggunakan surygil no.1,subkutis dengan plain no.1 dan kutis menggunakan silk no 2/0,kemudian dibersikah dan ditutupi dengan kassa steril diberikan bethadine dan dilapisi kassa kemudian diplaster

14.25

Pasien dirapikan dan alat-alat dicuci kemudian disterilkan,ruangan dibersihkan dibantu oleh mahasiswa

14.30

Operator,assisten dan perawat onlop membuka handscoon dan baju operasi kemudian mencuci tangan. Pasien dipindahkan dari meja operasi ke brancart menuju ruang RR.

C.     Post Operatif

Pasien dipindahkan keruang pemulihan pada pukul 14.32,kesadaran CM dengan TTV:

Tekanan darah       : 130/100

Suhu                      : 36

Nadi                      : 82x/mnt

RR                         : 20x/mnt

  Pasien mengatakan nyeri pada bekas luka

  Terdapat kemerahan pada bekas luka

  Pasien mengatakan perih pada lukanya

  Terdapat nyeri tekan

  Skala nyeri pasien 5

  Wajah pasien tanpak meringis

  Pasien tanpak memegangi bekas luka operasinya

  Pasien menyatakan nyeri terjadi kira-kira hampir setiap 30 mnt sx

Instruksi dokter bedah:

1.      Bedress

2.      Makan bubur saring

3.      Terapi medis:

-          Remopain

-          Kadacilin 2x1

-          Ranitidine 2x1

-          Calnex 2x1

-          Ketorolak 2x1

            Instruksi dokter anastesi : Tirah baring 24 jam.

D.    Analisa data

Data Etiologi Probblem

DS:

-          pasien menyatakan cemas akan terjadi sesuatu yang tidak di inginkan

-          Pasien menyatakan cemas dan trauma menjalani operasi sesar

DO:

-          Wajah pasien tampak cemas

-          Pasien tanpak gelisah

TTV

-          TD    : 130/100

-          Nadi : 92x/mnt

-          Suhu : 36

-          RR    : 21x/mnt

Janin letak sunsang

Terdapat amnion dalam plasenta

 

Amnion terinfeksi bakteri

Terjadi karioamnionitis

 

Kontraksi uterus tak baik

 

Induksi servik tidak baik

Ansietas

DS:

-          Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi

-          Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya

-          Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx

DO:

-          Wajah pasien tanpak meringis

-          Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi

-          Terdapat nyeri tekan

-          Skala nyeri 5

Dilakukan Sc

 

Ansietas

Janin letak sunsang

 

Terdapat amnion dalam plasenta

 

Amnion terinfeksi bakteri

Terjadi karioamnionitis

 

Nyeri akut

DS:

-          Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi

-          Pasien menyatakan Perih pada bagian bekas lukanya

-          Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 30 mnt sx

DO:

-          Wajah pasien tanpak meringis

-          Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi

-          Jumlah Leukosit 10500

-          Terdapat kemerahan

Kontraksi uterus tak baik

 

Induksi servik tidak baik

Dilakukan Sc

 

Nyeri

Janin letak sunsang

 

Terdapat amnion dalam plasenta

 

Resiko tinggi infeksi

pada sekitar luka

Amnion terinfeksi bakteri

 

Terjadi karioamnionitis

 

Kontraksi uterus tak baik

 

Induksi servik tidak baik

 

Dilakukan Sc

 

Resiko tinggi infeksi

E.     Prioritas Masalah

1.      Ansietas

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri

3.      Resiko tinggi infeksi

F.      Diagnosa Keperawatan

1.      Ansietas b/d krisis situasi,ancaman konsep diri, tindakan operasi

2.      Nyeri b/d peningkatan/kontraksi lama,respon psikologis

3.      Resiko tinggi infeksi b/d prosedur infasif