Appendisitis Kronis

Oleh :

R.Armand Budi Prasetya

Dosen Pembimbing :

dr. Wahyu N.C, SpB

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH RUMAH SAKIT PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Irnawati

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 22 tahun

Alamat : Ampenan

Pekerjaan : Mahasiswa

Status : Belum Menikah

Suku : Sasak

Agama : Islam

No. RM : 112016

Tgl MRS : 13 Mei 2014

Tgl Pemeriksaan : 15 Mei 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri di perut kanan bawah sejak 2 minggu yang lalu, nyeri

dikatakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Keluhan semakin memberat

sejak 2 hari yang lalu (12/06/2014) dan dirasakan terus menerus. Nyeri yang

dirasakan pasien sampai membuat pasien tidak dapat beraktifitas dan hanya bisa

berbaring di tempat tidur. Nyeri memberat saat pasien bergerak, batuk ataupun

mengejan. Pasien tidak mengeluhkan nyeri ulu hati sebelum merasakan nyeri perut

kanan bawah. Nyeri tersebut juga tidak dirasakan berpindah atau menjalar ke tempat

lain. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu. Pasien

mengaku nafsu makannya menurun semenjak sakit dan berat badannya juga menurun.

Keluhan demam (-), BAK (+) frekuensi 3x/ hari, nyeri saat BAK (-), berpasir

(-), darah (-). BAB (+) 1x/hari, warna kekuningan, konsistensi padat lunak, darah (-),

lendir (-), sebelumnya pasien mengaku tidak pernah BAB selama 1 minggu.

2

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa (+) pasien menyampaikan sering merasakan keluhan

serupa sekitar 1 tahun yang lalu.

- Riwayat HT (-), riwayat DM (-), riwayat trauma pada perut (-), Riwayat BSK (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa (-), riwayat HT(-), DM (-)

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Pengobatan :

Pasien pernah berobat ke puskesmas dan RSUD, namun keluhan tak kunjung membaik.

Riwayat Menstruasi :

Pasien mengaku haid teratur, 1 bulan sekali selama 3-5 hari. Haid terakhir ± 2 minggu

yang lalu

III. PEMERIKSAANFISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 78x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,1oC

Status Generalis

• Kepala

a. Bentuk dan Ukuran : Normal

b. Rambut : Normal

c. Edema Wajah (-)

• Mata

a. Posisi Simetris

3

b. Edema Palpebra : -/-

c. Konjungtiva Anemis -/-, Hiperemis -/-

• Telinga

a. Sekret -/-

b. Pendengaran : Normal

• Hidung

a. Simetris, deviasi septum (-)

b. Perdarahan (-), Sekret (-)

c. Penciuman : normal

• Mulut

a. Bibir Simetris

b. Mukosa Normal

c. Faring dan Laring : Normal

• Leher

a. Trakea : di tengah

b. Massa (-)

c. Pembesaran KGB : (-)

• Thoraks

a. Inspeksi : bentuk dan ukuran normal, gerakan dada simetris, iktus kordis tidak

tampak,jejas(-),pelebaran sela iga(-)

b. Palpasi : gerakan dinding dada simetris,iktus kordis teraba di ICS V linea mid

klavikula sinistra

c. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan : parasternal kanan

ICS II, kiri : ICS V midklavikula

Batas Paru Hepar :

Inspirasi : ICS V

Ekspirasi : ICS VI

d. Auskultasi :

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), Gallop(-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-,rhonki -/-

4

• Abdomen

a. Inspeksi : distensi (-), Massa (-)

b. Auskultasi : bising usus (+) normal, bising aorta (-)

c. Perkusi : timpani (+) di lapang abdomen

d. Palpasi : supel, massa (-), nyeri tekan (+) di regio kanan bawah

• Ekstremitas

a. Akral hangat (+/+)

b. Edema (-/-)

• Anal Perianal

Inspeksi : fistula (-),hemoroid (-), tanda-tanda radang (-)

Status Lokalis

Pemeriksaan Apendisitis

Nyeri Tekan McBurney (+)

Nyeri Lepas Tekan (+)

Rovsing Sign (+)

Psoas Sign (-)

Obturator Sign (-)

Rectal Toucher : Tonus Spincter kuat mencengkram, ampula recti tidak kolaps, dinding

mukosa rectum licin, massa (-), nyeri tekan pada pukul 9, pada sarung tangan tidak

terdapat feses (-), darah (-) , lendir (-)

IV. RESUME

Pasien perempuan, 22 tahun, mengeluh nyeri di perut kanan bawah sejak 2

minggu yang lalu, nyeri dikatakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-tusuk.

Keluhan dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu (12/06/2014) dan dirasakan terus

menerus. Nyeri yang dirasakan sampai membuat pasien tidak dapat beraktifitas. Nyeri

memberat saat pasien bergerak, batuk ataupun mengejan.. Mual (+), Muntah (+),

Nafsu makan menurun (+) dan Berat badan menurun (+). BAK (+) frekuensi 3x/ hari,

BAB (+) 1x/hari, warna kekuningan, konsistensi padat lunak, sebelumnya pasien

mengaku tidak pernah BAB selama 1 minggu.

5

Pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan McBurney (+), nyeri lepas tekan (+),

dan Rovsing Sign (+). RT : nyeri tekan pada pukul 9.

V. DIAGNOSIS KERJA

Appendisitis Kronis

VI. DIAGNOSIS BANDING

Batu Ureter Dextra

VII. USULAN PEMERIKSAAAN

~ Laboratorium :

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Kimia Klinik (GDS, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT)

~ Radiologi :

Pemeriksaan Appendicogram

USG Abdomen

VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

~ Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 13/06/2014)

Parameter Hasil Lab Nilai Normal

HGB 13,5 L : 12,0 – 17,4 g/dL

RBC 4,59 L : 1,3 – 4,0 [103/µL]

HCT 39,2 L : 36-52 [%]

WBC 5,25 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

PLT 332 150-400 [10^3/ µL]

GDS 91 100mg%

6

~ Pemeriksaan USG Abdomen

Mc Burney : target sign (+) ukuran 0,69 cm

Kesan :

Susp. Appendicitis

- Pemeriksaan Appendikogram

7

- Bahan kontras tidak mengisi lumen appendiks, “non- filing appendiks”

- Appendicogram (-)

8

Kesan :

• Appendikogram Menyokong gambaran appendicitis

IX. DIAGNOSIS AKHIR

Appendisitis Kronis

X. RENCANA TERAPI

Pro Appendektomi

XI. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

9