laporan bedah saraf hasbi
TRANSCRIPT
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 1/11
LAPORAN KASUS BEDAH SARAF
SEORANG LAKI-LAKI 26 TAHUN DENGAN PARAPARESIS
INFERIOR SPASTIK, HIPESTHESIA BILATERAL UJUNG KAKI
HINGGA UMBILIKUS, ATROFI EKSTREMITAS INFERIOR,
RETENSIO URIN ET ALVI
Disusun Ole !
H"n#$ Ku%ni" 22&'&''22'&&2(
Re)in" *ul"n#"%i 22&'&''22'&'+
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2&'+
I IDENTITAS PENDERITA
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 2/11
- Nama : Tn. S
-Umur : 26 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
-Pekerjaan : Tidak bekerja
-Pendidikan : Tamat SMP
-Status : Belum Kain
-!"ama : #slam
-!lamat : N$l$kert$ %T &&' %( &&') Kaliun"u) Kendal
- N$. *M : *+',2,
-Masuk %S : 2 Setember 2&/'
-Tan""al Periksa : /0 Setember 2&/'
II DAFTAR MASALAH
N. M"s"l" A/0i1 T"n))"l N. M"s"l" P"si1 T"n))"l
/
2
'
+
Paraaresis in1eri$r sastik
iesthesia bilateral dari
ujun" jari kaki samai
dermat$m setin""i T/&
!tr$1i ekstremitas in1eri$r
%etensi$ urin et al3i
/04542&/'
/04542&/'
/04542&/'
/04542&/'
/ S$sial
ek$n$mi
kuran"
/04542&/
'
III DATA DASAR
A An"nesis
' Kelu"n U0"" : lemah kedua an""$ta "erak baah
2 Ri3"$"0 Pen$"/i0 Se/"%"n)
L$kasi : kedua an""$ta "erak baah
nset : 7 , tahun 8an" lalu
Kualitas : kedua kaki masih daat menahan tahanan rin"an
Kuantitas : !9L dibantu keluar"a
Kr$n$l$"is :
Sejak 7 , tahun sebelum masuk rumah sakit) asien merasa kedua an""$ta
"erak baah mudah lemah dan serin" kesemutan. leh keluar"a) asien han8a
dibaa ke tukan" ijat dan karena dirasa membaik asien tidak memeriksakan
diri ke d$kter.
7 / tahun sebelum masuk rumah sakit) asien mulai men"eluh lemah adakedua an""$ta "erak baah) tai masih bisa diseret jika berjalan. Tebal ;<)
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 3/11
kesemutan ;<) dirasakan dari ujun" kaki hin""a dada) n8eri ada tulan" belakan"
;< hin""a in""an". Pasien kemudian ber$bat ke san"kal utun") diijat tetai
tidak ada erubahan.
7 + bulan sebelum masuk rumah sakit) asien merasa kedua an""$ta "erak
baah semakin melemah hin""a tidak daat di"erakkan sama sekali.. B!B jaran"
den"an 1rekuensi semin""u sekai= B!K jadi tersendat) keluar han8a sedikit=
mun>ul benj$lan di tulan" belakan". Kemudian asien ke %S Su$nd$ Kendal
dan diraat selama // hari. 9ikatakan asien men"alami "an""uan sara1 tulan"
belakan" akibat en8akit TB*. Kemudian asien dirujuk ke %S9K. Saat ini
asien telah diraat di Ban"sal B/ Sara1 %SUP 9r. Kariadi selama /2 hari.
9e1isit neur$l$"is ada asien masih ditemukan.
?ejala Pen8erta : rasa tebal dan kesemutan dari ujun" jari kaki samai setin""i
utin" susu) un""un" serin" terasa e"al dan n8eri 8an"
hilan" timbul
@akt$r memerberat : -<
@akt$r memerin"an : -<
+ Ri3"$"0 Pen$"/i0 D"ulu
%ia8at sakit batuk lama ;< disertai kerin"at ada malam hari dan enurunan BB ;<
4 Ri3"$"0 Pen$"/i0 Kelu"%)"
Tidak ada keluar"a 8an" sakit seerti ini.
Ri3"$"0 S.si"l E/.n.i
Pasien sudah 6 tahun ini tidak bekerja) tin""al bersama $ran"tuan8a. Bia8a en"$batan
ditan""un" jamkesmas. Kesan s$sial ek$n$mi kuran".
B Pee%i/s""n Fisi/
' S0"0us Gene%"lis
Keadaan Umum : tamak baik) tidak u>at) >$m$smentis ?*S /<
Tanda Aital : T9 : //&4,& mm" N : 02 4menit) re"uler) isi dan te"an"an >uku
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 4/11
%% : /5 4menit
Suhu : ',)'& * aial<
Keala : mes$se1al
Mata : k$njun"ti3a alebra u>at -4-<) sklera ikterik -4-<
Telin"a : dis>har"e -4-<
idun" : dis>har"e -<) naas >uin" hidun" -<
Ten""$r$k : T/-/) t$nsil hieremis -4-<) 1arin" hieremis -<
Leher : embesaran lim1$n$di -4-<) kaku kuduk -<) kuduk kaku -<
9ada : simetris) retraksi -<
*$r : # : #>tus >$rdis tak tamak
Pa : #>tus >$rdis teraba di S#* A 2 >m sebelah medial LM*S
Pe : k$n1i"urasi jantun" dalam batas n$rmal
!u : Suara jantun" #-## murni) bisin" -<) "all$ -<
Pulm$ : # : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem 1remitus kanan C kiri
Pe : S$n$r seluruh laan" aru
!u : Suara dasar 3esikuler) suara tambahan -<
!bd$men : # : 9atar) 3enektasi -<
Pa : suel) hear4lien tak teraba) n8eri tekan -<
Pe : timani) ekak hear ;<) ekak sisi ;< n$rmal) ekak alih -<
!u : Bisin" usus ;< n$rmal
Pun""un" : terdaat 2 "ibus) sk$li$sis ke kiri
2 S0"0us Neu%.l.)is
A Ke5"l"
Bentuk : mes$se1al
Simetris : simetris
N8eri tekan : -
Pulsasi : -
B Lee%
Sika : lurus
Per"erakan : bebas
Kaku kuduk : -
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 5/11
S"%"1 .0"/
N I 7Ol1"/0.%ius8 /"n"n /i%i
Subjekti1 dbn dbn
bjekti1 den"an bahan tak dilakukan tak dilakukan
N II 7O50i/us8 /"n"n /i%i
Tajam en"lihatan D'46& D'46&
Laan"an en"lihatan Cemeriksa Cemeriksa
Melihat arna dbn dbn
@undus $kuli tak dilakukan tak dilakukan
N III 7O/ul..0.%8 /"n"n /i%i
Sela mata 2 >m 2>m
Per"erakan mata bebas bebas
Strabismus - -
Eks$1talmus - -
Puil :
diameter 'mm 'mm
bentuk bulat bulat
%e1lek terhada sinar ; ;
%e1lek k$nsensual ; ;
K$n3er"ensi ; ;
Melihat kembar - -
N IV 7T%.9le"%is8 /"n"n /i%i er"erakan mata bebas bebas
sika bulbus sentral sentral
melihat kembar - -
N V 7T%i)einus8 /"n"n /i%i
membuka mulut ; ;
men"un8ah ; ;
men""i"it ; ;
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 6/11
re1lek k$rnea ; ;
sensibilitas muka ; ;
N VI 7A:#usens8 /"n"n /i%i
er"erakan mata ke lateral ; ;
sika bulbus sentral sentral
melihat kembar - -
N VII 7F"si"lis8 /"n"n /i%i
menutu mata ; ;
memerlihatkan "i"i ; ;
bersiul ; ;
erasaan lidah 24' dean tak dilakukan
N VIII 7Ves0i:ul././le"%is8 /"n"n /i%i
detik arl$ji tak dilakukan tak dilakukan
suara berbisik ; ;
test rinne tak dilakukan
test eber tak dilakukan
test saba>h tak dilakukan
N I; 7Gl.ss.1"%in)eus8 /"n"n /i%i
erasaan lidah /4' belakan" tak dilakukan
sensibilitas 1arin" ; ;
N ; 7V")us8 /"n"n /i%i
arkus 1arin" simetris
bi>ara lan>ar
menelan ;
N ;I 7A/ses.%ius8 /"n"n /i%i
men"an"kat bahu ; ;
memalin"kan ajah ; ;
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 7/11
N ;II 7Hi5.)l.ssus8
er"erakan lidah bebas
trem$r -
artikulasi disartria -<
de3iasi -
D B"#"n #"n "n)).0" )e%"/
I B"#"n
M$t$rik
%esirasi : t$rak$abd$minal
9uduk : te"ak
Bentuk k$lumna 3ertebralis : sk$li$sis kiri
Per"erakan k$lumna 3ertebralis : bebas
%e1lek kanan kiri
%e1lek kulit erut atas - -
%e1lek kulit erut ten"ah - -
%e1lek kulit erut baah - -
%e1lek kremaster - -
Sensibilitas kanan kiri
Sensibilitas taktil ; ;
Perasaan n8eri ; ;
Perasaan suhu ; ;
9iskriminasi 2 titik ; ;
Perasaan l$kalis ; ;
Perasaan "etar ; ;
Perasaan $sisi ; ;
II An)).0" Ge%"/ "0"s 7len)"n8
M$t$rik kanan kiri
Per"erakan ; ;
Kekuatan -- --
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 8/11
T$nus n$rm$t$nus n$rm$t$nus
Tr$1i eutr$1i eutr$1i
%e1lek
%e1lek @isi$l$"is kanan kiri
%e1lek bi>es ;N ;N
%e1lek tri>es ;N ;N
%e1lek Pat$l$"is
%e1lek $11man - -
%e1lek Tr$mner - -
Sensibilitas kanan kiri
Sensibilitas taktil ; ;
Perasaan n8eri ; ;
Perasaan suhu ; ;
9iskriminasi 2 titik ; ;
Perasaan l$kalis ; ;
Perasaan "etar ; ;
Perasaan $sisi ; ;
III An)).0" )e%"/ :"3"
M$t$rik kanan kiri
Per"erakan F F
Kekuatan '-'-' '-'-'
T$nus ↑ ↑
Tr$1i F F
%e1lek
%e1lek 1isi$l$"is kanan kiri
%e1lek atella ;↑ ;↑
%e1lek a>hilles ;↑ ;↑
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 9/11
%e1lek at$l$"is
%e1lek babinsk8 ; ;
%e1lek >hadd$>k ; ;
%e1lek $enheim - -
%e1lek s>hae1er - -
%e1lek "$rd$n - -
%e1lek "$nda ; ;
%e1lek bin" - -
%e1lek mendel ba>htere - -
%e1lek r$ss$lim$ - -
Kl$nus aha ; ;
Kl$nus kaki ; ;
Sensibilitas kanan kiri
Sensibilitas taktil ;F ;F
Perasaan n8eri ;F ;F
Perasaan suhu ;F ;F
9iskriminasi 2 titik ;F ;F
Perasaan l$kalis ;F ;F
Perasaan "etar ;F ;F
Perasaan $sisi ;F ;F
E K..%#in"si, GAIT, Kesei:"n)"n
*ara berjalan : asien tidak daat berdiri
Test %$mber" : tidak dilakukan!taia : tidak dilakukan
9isdiad$kinesis : tidak dilakukan
%eb$und Phen$men$n : tidak dilakukan
9ismetri : tidak dilakukan
F Al"0 <e)e0"0i<e
Miksi : retensi$ urin
9e1ekasi : retensi$ al3i
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 10/11
Ereksi : dbn
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
emat$l$"i
•
em$"l$bin : /6)+2 "4dL• emat$krit : &)/2 G
• Eritr$sit : 6'5&&&4uL
• M* : 2)6, "
• M*A : ,0)', 1L
• M** : '2),6 "4dL
• Leuk$sit : 0+'&4uL
• Tr$mb$sit : '5+2&&4uL
Kimia Klinik
• ?luk$sa seaktu : 6' m"4dL
• Ureum : /5 m"4dL• Kreatinin : &)06 m"4dL
• Ma"nesium : /)&2 mm$l4L
• Kalsium : 2)26 mm$l4L
• Natrium : /++)+ mm$l4L
• Kalium : +)/+ mm$l4L
• Kl$rida : /&,)0 mm$l4L
V DIAGNOSIS
9ia"n$sis Klinik :
• Paraaresis in1eri$r sastik
• iesthesia bilateral dari ujun" jari kaki samai dermat$m setin""i T/&
• !tr$1i ekstremitas in1eri$r
• %etensi$ urin et al3i
9ia"n$sis T$ik : Medula sinalis se"men T5-/&
9ia"n$sis Eti$l$"ik :
Lesi trans3ersal medula sinalis se"men T5-/&
dd: - in1eksi TB - tum$r
VI INITIAL PLAN
#. 9 : S : -
: : Tes ersirasi) H-1$t$ t$rak$lumbal !P-Lateral) M%# t$rak$lumbal)
BT! sutum) TB #*T
#. % :
• #n1. %L 2& tm
7/23/2019 Laporan Bedah Saraf Hasbi
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-bedah-saraf-hasbi 11/11
• #nj. 9eametas$n /& m"42+ jam i3
• #nj ranitidin & m"4/2 jam i3
• %en>ana $erasi
#. M : KU) TA) ?*S) de1isit neur$l$"is
#. E :
• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai k$ndisi asien
• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai r$"n$sis dan
k$mlikasi dari k$ndisi 8an" dialami asien
• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai ren>ana
emeriksaan lebih lanjut 8an" dierlukan
• Menjelaskan keada asien dan keluar"a asien men"enai tindakan 8an" akan
dilakukan