Laporan JagaRabu, 29 Agustus 2012

Konsulen :Dr. Rofi SpB(K)BD

Residen :Dr. Dana/Dr. Fida/Dr. Dogma

Koas :Fikriyah/Ichwan/Syamsudin

Ny. Deden Triyani, 43 th, 724781

• KU :Nyeri perut bawah kanan sejak 2 minggu SMRS

• RPS :Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat dengan perubahan posisi, nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri serupa pernah dirasakan 1 minggu SMRS namun menghilang dengan obat warung, riwayat nyeri ulu hati (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan, mual (+), muntah (-), mencret (-)

• RPD (-)

Status Generalis

• Ku : tss/ CM• TD 100/60 mmHg• N 86 x/m• P 20 x/m• S 37,2°C• Mata : KP -/-, SI -/-• Jantung : S1S2 reg, m(-), g(-)• Paru : SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-• Abdomen : status lokalis• Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT <2”

Status Lokalis Abdomen

• I : datar• A : BU (+) N• P : NT (+) Mc Burney, psoas sign (-), rovsign sign

(-), defans (-)• P : timpani

• RT : TSA baik, ampulla tidak kolaps, mukosa licin, massa (-), NT (+) jam 9-11

• ST : feses (+), lendir (-), darah (-)

Laboratorium

• Hb 12,3/ Ht 41/ Leu 11700/ Tro 408.000• GDS 94• Na 141/ K 3,99/ Cl 101• Ur 20/ Cr 0,6• UL dbn

Cont.

• WD/: Appendisitis Akut• Sikap :

pro appendiktomi citopuasaSIOanalgetik : ketorolac 3x30 mgantibiotik : ceftriakson 1x2grranitidin 2x1 ampkonsul anestesi

Laporan Operasi• Pasien terlentang di atas meja operasi dalam anestesi spinal• A dan antisepsis daerah lapangan operasi dan sekitarnya• Insisi di atas titik Mc Burney menembus kutis, subkutis, dan fascia• Otot dibuka secara tumpul hingga tampak peritoneum• Peritoneum dibuka secara tajam, ketika peritoneum dibuka tidak keluar

apa-apa• Identifikasi caecum, identifikasi appendiks, appendiks lebih antecaecal

meradang panjang 7 cm x 0,5 cm• Dilakukan appendiktomi, puntung appendiks dibenamkan di salam

caecum dengan jahitan kantung tembakau• Rongga abdomen dilap dengan NaCl 0,9% steril hangat• Luka operasi ditutup lapis demi lapis• Operasi selesai

Tn Azar Aswad, 20 th, 1171262

• KU :– Luka tusuk sejak 5 jam SMRS

• RPS : – Pasien sedang mengendarai sepeda motor sendirian, tiba-

tiba dari belakang ditusuk 2 orang tidak dikenal menggunakan pisau kecil, tidak ada perlawanan. Pasien tidak sedang dalam pengaruh alkohol/narkoba. Pasien berobat ke RS Tugu Biru lalu dirujuk ke RSF.

– 2 jam SMRS pasien mengeluh napasnya terasa sesak.• RPD (-)• RPK (-)

Primary Survey

• A : clear• B : spontan, RR 22 x/m• C : Akral Hangat, TD 94/59 mmHg, N 88 x/m• D : GCS 15

Secondary Survey

• Kepala : deformitas (-)• Mata : KP -/-, SI -/-• Toraks :• Jantung : S1S2 reg, m(-), g(-)• Paru : status lokalis• Abdomen : datar, jejas (-), supel, NT (-), BU (+) N • Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT <2”

Status Lokalis

• I : – Tampak VL ukuran 4 cm x 2 cm, tepi luka reguler, dasar

jaringan pleura, perdarahan aktif (+)– Tampak pergerakan hemitoraks kiri tertinggal

• P :– Vocal fremitus menurun pada hemitoraks kiri

• P :– Hipersonor pada hemitoraks kiri

• A :– SN vesikuler menurun lapang paru kiri, Rh -/-, Wh -/-

Laboratorium

• Hb 11,6 / Ht 38 / Leu 27.400/ Tro 408.000• APTT 0,6x / PT 1,2x / INR 1,28• Fibrinogen 167 / D-Dimer 300• SGOT 21 / SGPT 25• Ur 30 / Cr 1,3• GDS 171• Na 137 / K 4,14 / Cl 104

AGD

• pH 7,413• pCO232,5• pO2 159,8• BP 753,0• HCO3 20,3• O2 Saturasi 99,1• BE - 3,3• Total CO2 21,3

Cont.

• WD/ : tension pneumothoraks sinistra• Sikap :

pro pemasangan WSDinj. ATS/TTinj. Ceftriakson 2x1 grketorolac 3x 30 mgwound toilet, hectingrawat ruangankontrol produksi WSD

Uraian pembedahan

• Pasien dalam posisi setengah duduk• A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya• Identifikasikan sela iga VI kemudian dilakukan anestesia

infitrasi• Dilakukan insisi menembus kulit, subkutis, lalu fasia otot

dipisahkan secara tumpul hingga ke rongga pleura • Insersi chest tube no 28F, dihubungkan ke botol, buble

(-), undulasi (+), inisial darah ± 500 cc• Chest tube difiksasi menggunaan silkam 2-0 cutting• Luka dirawat, operasi selesai

Foto Sebelum WSD Foto Post WSD