Laporan KasusFRAKTUR BATANG FEMUR

Fath Nasyarah Galuhningtyas030.05.093FK USAKTI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P Usia : 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Gg. Paculang

RT 04/010, Kebon Pedes, Bogor

Tanggal Masuk : 23 Juli 2009 Suku Bangsa : Sunda Pendidikan : S1

ANAMNESA Autoanamnesa pada hari Kamis, 23 Juli

2009, pukul 10.00 WIB Keluhan Utama : Benjolan pada paha

kiri sejak 3 bulan SMRS Keluhan Tambahan : Lutut kiri kaku,

kurang bisa menekuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang dengan keluhan terdapat benjolan pada

pertengahan paha kiri sejak 3 bulan SMRS. Benjolan dirasakan membesar, keras, dan tidak nyeri bila dipegang. Lutut kiri juga dirasakan kaku dan kurang bisa menekuk.

Os mengaku 6 bulan SMRS mengalami patah tulang pada paha kiri akibat KLL. Ketika itu os sedang mengendarai sepeda motor dan tertabrak angkutan umum dari belakang saat menghindari perbaikan jalan. Os pingsan < 5 menit. Ketika sadar os tidak dapat berdiri dan melihat paha kirinya bengkok ke arah luar disertai nyeri hebat. Os tidak ingat bagaimana posisi os jatuh namun ia menduga paha kirinya terlindas ban angkutan umum karena ada jejak ban mobil pada celananya. Tidak terdapat luka dan tulang yang mencuat keluar pada paha kirinya. Muntah (-), Mual (-), Keluar darah dari hidung,mulut,telinga (-), BAK lancar, BAB lancar, Pusing (+). Benturan di kepala tidak diingat os. Os memakai helm.

Kemudian os dibawa ke RS PMI oleh penduduk sekitar dan didiagnosis patah tulang pada paha kirinya. Os dianjurkan untuk operasi namun os menolak dan memilih untuk berobat alternatif ke Cimande. Oleh pengobatan alternatif kaki kiri os dibalut dan diberi papan selama 3 bulan sehingga os banyak menghabiskan waktunya berbaring di tempat tidur.

Bulan ke 4 os menyadari adanya benjolan pada paha kirinya. Benjolan dirasakan membesar, keras, dan tidak nyeri bila dipegang. Os juga mulai berjalan dengan memakai tongkat. Sejak itu os menyadari bahwa lutut kirinya kaku dan tidak bisa menekuk lututnya maksimal terutama saat berjalan sehingga aktivitasnya terbatas. Nyeri lutut saat berjalan dan menekuk (-), bengkak (-), demam (-).

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat trauma (-), DM (-), TBC (-),Jantung (-), hipertensi (-), OA genu dextra (+), asam urat (+), maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga(-)

Riwayat Kebiasaan Merokok 4 batang perhari

Riwayat Alergi Obat : (-)

STATUS GENERALISTanda Vital•Tekanan darah : 120/80 mmHg•Nadi : 84 x/menit, irama reguler•Suhu tubuh : 36,3oC, di aksila kanan•Frekuensi nafas : 22 x/menit

Keadaan Umum•Kesadaran : sakit ringan, compos mentis•Postur tubuh : asthenikus•Status gizi : cukup•Cara bicara : aktif•Cara berbaring : aktif, tidak terpaku pada satu sisi•Sikap : kooperatif•Oedem : (-)•Dyspnoe : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Cianosis : (-)• Dehidrasi : (-)Pemeriksaan SistematisKepala• Bentuk kepala : normocephali• Rambut : beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut• Wajah : simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-),

jaringan parut (-)• Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+,

oedem palpebra (-)• Telinga : normotia, nyeri tekan tragus dan mastoid (-), oedem

(-), serumen (+) minimal• Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret

(-)• Bibir : simetris, sianosis (-), schizis (-)• Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda radang,

lidah tidak kotor, hiperemis (-), lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula (-)

• Gigi : lengkap, caries (-), kalkulus (-)

LeherBentuk simetris, KGB tidak teraba membesar, trakea terletak lurus di tengah, kelenjar tiroid simetris dan tidak teraba membesar

Jantung S1,S2 reguler Murmur –Gallop -

ParuSuara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomensimetris, perut datar, sikatriks (-)supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballottement (-), defence muscular (-)nyeri ketuk (-), shifting dullness (-), timpanibising usus (+) normalEkstremitas : akral hangat (+), oedem (-)

EkstremitasLihat status lokalis

STATUS LOKALIS

Regio femoralis dan genu Sinistra Look :•asimetris pada tungkai kanan dan kiri•tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan•deformitas di femur sinistra, terlihat benjolan berukuran 15 x 5 x 3 cm•diameter genu kiri lebih besar dari genu kanan•warna kulit sama dengan sekitar•oedem (-)

Feel:•Pulsasi a.dorsalis pedis dan a.tibialis posterior teraba •Motorik : Mampu melawan gravitasi dan tahanan pemeriksa •Sensibilitas : baik•Suhu kulit hangat•Nyeri tekan ( - )

Move : Range of motion (ROM) : a. Aktif•Fleksi panggul (+) •extensi panggul (+)• abduksi panggul (+)•adduksi panggul (+)•eksorotasi panggul (+)•endorotasi panggul (+)•fleksi lutut (+) 30’•ekstensi lutut (+)

Power :Grade 5 : Dapat menggerakan sendi, dapat melawan pengaruh gravitasi serta dapat melawan tahanan yang dilakukan pemeriksa.

b.Pasif•Fleksi panggul (+)•extensi panggul (+)•abduksi panggul (+)• adduksi panggul (+)•eksorotasi panggul (+)•endorotasi panggul (+)•fleksi lutut (+) 40’•ekstensi lutut (+)

 

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUMPemeriksaan Hasil Normal Hemoglobin 11,6 g/dl 13-18 g/dl Hematokrit 35 % 40-54 % Leukosit 3880/mm3 4000-10000/mm3

Trombosit 260000/mm3 150000-400000/mm3

Bleeding time 2 menit 1-3 menit Clotting time 6 menit sp-7 menit

FOTO RONTGENRontgen pelvis : tidak tampak adanya frakturRontgen femur sinistra AP/Lateral :

Deskripsi:terdapat garis fraktur oblik dengan displacement angulasi 45◦ dengan kalusKesan:malunion pada 1/3 tengah os femur sinistra.

RESUMEPasien laki-laki, 50 tahun dengan keluhan

benjolan pada paha kiri yang membesar, keras, dan tidak nyeri bila dipegang sejak 3 bulan SMRS. Riwayat patah tulang paha kiri 6 bulan SMRS karena Kecelakaan Lalu Lintas dan berobat ke pengobatan alternatif. 3 bulan SMRS pasien berjalan dengan memakai tongkat. Sejak itu os menyadari bahwa lutut kirinya kaku dan tidak bisa menekuk lututnya maksimal terutama saat berjalan sehingga aktivitasnya terbatas. Lutut kiri kaku dan tidak bisa menekuk maksimal. Nyeri lutut saat berjalan dan menekuk (-), bengkak (-), demam (-). Aktivitas terbatas.

STATUS LOKALIS

Regio femoralis dan genu Sinistra Look :•asimetris pada tungkai kanan dan kiri•tungkai kiri lebih pendek dari tungkai kanan•deformitas di femur sinistra, terlihat benjolan berukuran 15 x 5 x 3 cm•diameter genu kiri lebih besar dari genu kanan•warna kulit sama dengan sekitar•oedem (-)

Feel:•Pulsasi a.dorsalis pedis dan a.tibialis posterior teraba •Motorik : Mampu melawan gravitasi dan tahanan pemeriksa •Sensibilitas : baik•Suhu kulit hangat•Nyeri tekan ( - )

Move : Range of motion (ROM) : a. Aktif•fleksi lutut (+) 30’•ekstensi lutut (+)

b.Pasif•fleksi lutut (+) 40’•ekstensi lutut (+)

 Power :Grade 5 : Dapat menggerakan sendi, dapat melawan pengaruh gravitasi serta dapat melawan tahanan yang dilakukan pemeriksa.

FOTO RONTGEN

Deskripsi:terdapat garis fraktur oblik dengan displacement angulasi dengan kalusKesan:malunion pada 1/3 tengah os femur sinistra.

DIAGNOSIS

Malunion neglected fracture 1/3 tengah os femur sinistra, contracture genu sinistra

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan golongan darah dan cross-match

Pemeriksaan radiologi : rontgen thorax dan rontgen femur post operasi

EKG 

PENATALAKSANAAN• Observasi keadaan umum • ORIF : refrakturisasi, osteotomi koreksi, dekortikasi,

fiksasi internal dengan plate and screw, bone grafting

• IVFD RL• Cek DPL• Ceftriakson 2x1 g i.v• Ketorolac 2x1 i.v• Ranitidin 2x1 i.v• Transfusi PRC• Bed rest 24 jam pertama• Fisiotherapi

PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam: Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.1

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.

Fraktur Batang Femur

Batang femur adalah region yang dimulai dari 5 cm distal dari trochanter minor sampai dengan 9 cm di atas sendi lutut.4

laki-laki >>, usia 25-65 tahun, insidens sekitar 10.000 orang per tahun.

Biasa terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas, pejalan kaki yang tertabrak oleh kendaraan, jatuh dari ketinggian, atau akibat luka tembak.

Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock. 3

KLASIFIKASI FRAKTUR BATANG FEMUR

Berdasarkan klinis2

Fraktur tertutup (simple fracture) Fraktur terbuka (compound fracture)

- Derajat I- Derajat II- Derajat III

- III A fragmen tulang masih dibungkus jaringan lunak,

- III B fragmen tulang tak dibungkus jaringan lunak terdapat pelepasan lapisan periosteum,

fraktur kominutif, - III C trauma pada arteri yang membutuhkan repair

agar bagian distal dapat dipertahankan, terjadi kerusakan jaringan lunak hebat.

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)

Klasifikasi AO - Tipe A

Tipe A: fraktur extra-articular 1 - Avulsion fracture 2 - Complete fracture 3 - Comminuted fracture

AO Classification - Type B

Tipe B : fraktur pada intra-articular dan single condyle

1 - Simple 2 - Crush/depression 3 - Comminuted - split depression

AO Classification - Type C

Type C: fraktur pada intra-articular dan kedua condyle

1 - Simple 2 - Crush/depression 3 - Comminuted - split depression

Klasifikasi Deskriptif

Tipe

Klasifikasi Deskriptif

Derajat cominutif Contoh: non-comminuted or mildly comminuted or severely comminuted

Lokasi: 1/3 proximal, 1/3 medial, 1/3 distal femur

Displacement: displasi,distraksi, angulasi, impaksi

Klasifikasi Winquist  Tipe I : kominutiv minimal <25 %

atau tidak ada kominutiv Tipe II : fragmen berbentuk segitiga (buterfly)

50% atau kurang dari lebar tulang

Tipe III : fraktur batang femur kominutif dengan butterfly fragmen >

50% lebar tulang Tipe IV : fraktur batang femur kominutif

seluruh segmen tulang Tipe V : fraktur kominutif dengan

hilangnya segmen tulang

ETIOLOGI Trauma kecelakaan motor, tabrak lari,

jatuh dan luka tembakFraktur akibat trauma dibagi menjadi:-Kekerasan langsung-Kekerasan tidak langsung

-Kekerasan akibat tarikan otot Fraktur patologis osteoporosis dan

metastasis kanker Fraktur stress

MEKANISME CEDERA Fraktur spiral :jatuh dengan posisi kaki

tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur

Fraktur melintang: penekukan atau benturan langsung

Fraktur kominutif dan segmental: benturan keras disertai penekukan dan penekanan

Fraktur oblik: Kombinasi dari pemuntiran, penekukan

Fraktur impaksi:Tekanan sepanjang aksis tulang

Trauma karena tarikan pada ligament atau tendo akan menarik sebagian tulang.

GAMBARAN KLINIS Anamnesis6

Riwayat cedera,ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera, Umur pasien dan mekanisme cedera

Nyeri, memar dan pembengkakan Deformitas: seluruh tungkai bawah terotasi

keluar, terlihat lebih pendek Penderita fraktur batang femur tidak dapat

bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidak stabilan fraktur.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda – tanda umum :

Syok atau perdarahan Kerusakan yang berhubungan dengan

otak, medula spinalis Penyebab predisposisi (misalnya

penyakit paget)

Tanda – tanda lokal a. Look : Pembengkakan, memar dan deformitas

(penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan), ada tidaknya kulit robek dan

b. Feel : Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Pemeriksaan meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri tekan setempat, efusi, dan krepitasi. Cek pulsasi arteri di distal fraktur, warna kulit, pengembalian cairan kaplier (Capillary refill test) sensasi.

c. Movement :Krepitus, nyeri dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera.

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :  darah rutin, faktor pembekuan darah,

golongan darah, cross-test, dan urinalisa.

Radiologis (rule of two) 2 gambaran 2 sendi 2 ekstremitas 2 kesempatan 2cedera,

PENATALAKSANAAN

Prinsip 4R : Recognition Reduction Retention Rehabilitation

FRAKTUR FEMUR TERTUTUP skin traksi: Buck extension atau

pemakaian Thomas splint, tungkai diekstraksi dalam keadaan ekstensi.

Setelah traksi kulit dapat dipilih pengobatan non operatif atau operatif

FRAKTUR FEMUR TERTUTUP Non operatif: Skeletal traksi selama 12 minggu

Operatif: Open reduction and internal fixation (ORIF) 3

Indikasi ORIF: fraktur yang tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi fraktur yang tidak stabil dan cenderung mengalami pergeseran

kembali setelah direduksi fraktur yang penyatuannya kurang baik dan perlahan-lahan fraktur patologik fraktur multiple fraktur pada pasien yang sulit perawatannya

ORIF

Penahanan >>,gerakan >>, kecepatan >>, keamanan <<

Risiko infeksi tergantung dari pasien, ahli bedah dan fasilitas yang tersedia.

Fragmen tulang yang telah direposisi dapat dapat difiksasi dengan screw, plate dengan screw, dan intramedullary nail.

FRAKTUR FEMUR TERBUKA Penatalaksanaan pada fraktur terbuka

dilakukan dengan cara: Pembersihan luka Eksisi jaringan yang mati dan tersangka

mati (debrideman) Pengobatan fraktur itu sendiri. Penutupan kulit Pemberian antibiotik Pencegahan tetanus

KOMPLIKASIKomplikasi dini

Syok Emboli lemak Cedera pembuluh

darah tromboemboli Infeksi

 

Komplikasi lanjut Delayed union Non union Malunion Osteomielitis Kekakuan sendi

REHABILITASI Latihan fisiologis otot Mobilisasi sendi Massage Pemanasan dan terapi listrik Latihan jalan 1. Non Weight Bearing 2. Partial Weight Bearing 3. Full Weight Bearing

MALUNION Fraktur yang penyambungannya

menimbulkan deformitas memendek, terputar, atau angulasi

Penyebabnya: primer dan sekunder Gejalanya dapat berupa deformitas,

nyeri, pembengkakan, dan kurang dapat menahan beban

Penatalaksanaan

Reduksi terbuka untuk mengembalikan posisi dengan cara osteotomi koreksi atau refraktur, dan menstabilkan fraktur menggunakan fiksasi internal

Bone graft untuk merangsang pertumbuhan tulang

Pemendekan sepatu yang ditinggikan

KEKAKUAN SENDI•akibat cedera pada sendi atau imobilisasi lama•Perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. •Pencegahan perpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi•Penatalaksanaan terapi pemanasan dan latihan, manipulasi sendi yang dilakukan dengan anestesi, dan pembedahan. •Pemendekan menjadi masalah utama sepatu yang ditinggikan

Terapi pemanasan dan latihan

Manipulasi sendi di bawah anastesi

Pembedahan dilakukan untuk melepaskan perlengketan, memanjangkan otot yang kontraktur dan penggantian sendi.

PENYEMBUHAN FRAKTUR Fase hematoma Terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang yang

disebabkan terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periost. Perdarahan ini akan memebentuk hematoma disekitar dan di dalam fraktur, dan yang tidak mendapat persediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua millimeter. Fase ini berlangsung selama 2-3 minggu setelah fraktur.

 

Fase radang dan proliferasi seluler Proliferasi sel-sel periosteal dan endoosteal, yang

menonjol adalah proliferasi sel-sel lapisan dalam periosteal dekat daerah fraktur. Hematoma terdesak dan diabsorbsi oleh tubuh. Bersamaan dengan aktivitas sel-sel sub periosteal maka terjadi aktifitas sel-sel dari kanalis medularis masing-masing fragmen.

Proses dari periosteum dan kanalis medularis dari masing-masing fragmen bertemu dalam satu proses yang sama sehingga menjembatani permukaan fraktur satu sama lain. Pada fase ini sudah terjadi pengendapan kalsium.

Fase pembentukan kalus (pertautan klinis) minggu 3-8

Pada fase ini terbentuk kalus fibrosa dan disini tulang menjadi osteoporotik akibat resorbsi kalsium untuk penyembuhan. Sel-sel osteoblas mengeluarkan matriks intra selluler yang segera bersatu dengan garam-garam kalsium, membentuk tulang immature atau young callus

Pada akhir stadium terdapat 2 macam kalus internal callus dan diluar disebut external callus.

Fase konsolidasi (minggu 8-12) callus menjadi tulang yang lebih dewasa (mature)

dengan pembentukan lamela-lamela. Terjadi pergantian fibrous callus menjadi primary

callus. Secara berangsur-angsur primary bone callus

diresorbsi dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan jaringan tulang yang normal.Kekuatan kalus ini sama dengan tulang biasa. Fase ini terjadi pada minggu ke 8-12 setelah fraktur.

Fase remodeling union sudah lengkap, tulang baru yang

terbentuk pada umumnya berlebihan, mengelilingi daerah fraktur.

Dengan mengikuti stress/tekanan dan tarik mekanis, misalnya gerakan, kontraksi otot dan sebagainya, maka callus yang sudah mature secara pelan-pelan terhisap kembali dengan kecepatan yang konstan sehingga terbentuk tulang yang sesuai dengan aslinya. Fase ini terjadi 12 minggu setelah fraktur terjadi.

Bone grafting

teknik operasi untuk mengganti bagian tulang yang hilang.

alloplast, xenograft, allograft, auto graft. Mekanisme kerja :osteoconduction,

osteoinduction, dan osteogenesis.

Neglected fraktur Neglected fraktur adalah fraktur yang

penanganannya lebih dari 72 jam. sering terjadi akibat penanganan fraktur pada

extremitas yang salah oleh bone setter Umumnya terjadi pada yang berpendidikan dan

berstatus sosioekonomi yang rendah. Di RS Hasan Sadikin Bandung pada tahun 1998-

2000 terdapat 56 penderita neglected fraktur dari 1244 kasus fraktur (4,,58 %). Kebanyakan mereka datang setelah 1-2 bulan sejak kejadian fraktur. Kelainan yang paling banyak dijumpai adalah malunion (12,5%).

Neglected fraktur dibagi menjadi beberapa derajat, yaitu:

Derajat 1 : fraktur yang telah terjadi antara 3 hari -3 minggu

Derajat 2 : fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu -3 bulan

Derajat 3 : fraktur yang telah terjadi antara 3 bulan – 1 tahun

Derajat 4 : fraktur yang telah terjadi lebih dari satu tahun