Karsinoma TonsilRegan Januardy MarliauI11109020*

Identitas PasienNama: Tn. A Jenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 27 tahunAlamat: Jl. Gajah Mada BTN, KetapangPekerjaan: PolisiNomor RM: 683230Tanggal Masuk RS: 18 Maret 2014

*

ANAMNESISKeluhan Utama: Nyeri menelan sejak 2 minggu SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RSUD Soedarso dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 2 minggu lalu disertai dengan nyeri tenggorokan. Nyeri dirasakan menetap dan tidak mengalami perubahan. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil. Pada pengamatan tonsil didapati pembesaran tonsil asimetris dengan ukuran T4/T3, permukaan tonsil hiperemis dan tidak rata. Pembengkakan tonsil mengakibatkan pasien tidur mengorok, dan sering terbangun tiba-tiba saat tidur. *

Pasien mengaku pembesaran tonsil ini tidak menghalangi aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher. Benjolan mulai terjadi lebih dari 2 minggu lalu, ukuran benjolan dirasakan semakin bertambah besar. Pada pemeriksaan didapati massa pada kedua sisi leher dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba hangat. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya benjolan-benjolan pada sisi supraklavikula kanan dan kiri. Pada pemeriksaan didapati nodul-nodul supraklavikula dextra dan sinistra, nodul memiliki batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 2 minggu

*

Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah keluhan yang serupa dengan yang dirasakan saat ini sebelumnya. Riwayat malaria (+), Riwayat typhus (+)Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga.

*

PEMERIKSAAN FISISDilakukan pada tanggal 19 Maret 2014 Keadaan umum : Baik

Tanda tanda vital :Tekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 98 kali / menitFrekuensi napas: 20 kali / menitSuhu: 37 oC*

Status LokalisKepala dan LeherKepala: NormosefaliWajah: SimetrisLeher anterior: KGB teraba membesar Leher posterior: KGB tidak teraba membesar*

TelingaInspeksi, Palpasi :

*

Telinga kananTelinga kiriAurikulaEdema (-), hiperemis (-), massa (-).Edema (-), hiperemis (-), massa (-).PreaurikulaEdema (-), hiperemis (-), massa (-), fistula (-), abses (-).Edema (-), hiperemis (-), massa (-), fistula (-), abses (-).Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa (-), fistula (-), abses (-).Edema (-), hiperemis (-), massa (-), fistula (-), abses (-).Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-), nyeri tekan tragus (-).Nyeri pergerakan aurikula (-), nyeri tekan tragus (-).

TelingaOtoskopi:

Penala:

*

Telinga kananTelinga kiriMAE Edema (-), hiperemis (-), serumen (+), furunkel (-).Edema (-), hiperemis (-), serumen (+), furunkel (-).Membran timpaniIntak, berwarna putih, refleks cahaya (+).Intak, berwarna putih, refleks cahaya (+).

Tes Telinga kananTelinga kiriRinnePositifPositif.WeberTidak ada lateralisasi

Hidung dan Sinus ParanasalInspeksi, Palpasi :Deviasi tulang hidung (-), bengkak daerah hidung dan sinus paranasal (-)Krepitasi tulang hidung (-), nyeri tekan hidung dan sinus paranasal (-)

Rinoskopi Posterior : tidak dilakukan pemeriksaan

*

Rhinoskopi Anterior:

*

Rinoskopi anteriorCavum nasi dextraCavum nasi sinistraMukosa hidungEdema (-), Hiperemis (-), sekret (-), massa (-), atrofi (-).Edema (-), Hiperemis (-), sekret (-), massa (-), atrofi (-).SeptumDeviasi (-), dislokasi (-).Deviasi (-), dislokasi (-).Konka inferior dan mediaHipertrofi (-). tampak licin dan basah, hiperemis (-)Hipertrofi (-). tampak licin dan basah, hiperemis (-)Meatus inferior dan mediaSekret (-), polip (-).Sekret (-), polip (-).

Mulut & TenggorokanFaringDinding faring: hiperemis (+), post nasal drip (-)Arcus: hiperemis (+)Tonsil: T4-T3, hiperemis (+), permukaan tidak rataUvula: uvula bergeser ke arah kiri, hiperemis (+)Gigi: dalam batas normal

LaringLaringoskopi Indirek : tidak dilakukan pemeriksaan*

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIUSULKANPemeriksaan radiologi : CT-Scan pada daerah leher, dada, abdomen, dan pelvisPemeriksaan laringoskopi direkPemeriksaan darah lengkapPemeriksaan FNAB : Hasil pemeriksaan FNAB pada massa di leher dextra dan sinistra (19 Maret 2014):Kesimpulan : Kesan Non-Hodgkins Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade

*

RESUMEPasien datang ke RS dengan keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil, pembesaran tonsil ini mengakibatkan pasien tidur mengorok dan sering terbangun saat malam. Selain itu, pasien juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher yang dirasakan selama lebih dari 2 minggu, dan benjolan-benjolan kecil pada daerah supraklavikula kanan dan kiri. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg dalam 2 minggu*

Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil asimetris T4-T3 dengan permukaan yang tidak rata dan hiperemis, dinding dan arkus faring tampak hiperemis, dan uvula bergeser ke arah kiri.

Pada pemeriksaan benjolan pada kedua sisi leher diapati massa pada daerah leher anterior dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba hangat. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Pada pemeriksaan benjolan pada daerah supraklavikula didapati nodul-nodul pada daerah supraklavikula dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil. *

Hasil FNAB pada massa di leher sisi kanan dan kiri didapati kesan Non-Hodgkins Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade*

DIAGNOSISDiagnosis kerja: karsinoma tonsil ec diffuse non-Hodgkin large B-cell lymphomas

*

TATALAKSANANon Medikamentosa : Membatasi aktifitas fisik agar tidak menimbulkan traumaMenjaga pola makanMedikamentosa : R+CHOP (Rituximab + Cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), vincristine, and prednisone): Terapi kombinasi dengan rituximab 375 mg/m2 IV pada hari ke-1 + cyclophosphamide 750 mg/m2 IV pada hari ke-1 atau ke-3 + doxorubicin 50 mg/m2 IV pada hari ke-1 atau ke-3 + vincristine 1,4 mg/m2 (dosis maksimum 2 mg) IV pada hari ke-1 atau ke-3 + prednisolone 40 mg/m2 PO pada hari ke-1 s/d ke-5 atau hari ke-3 s/d ke-8; setiap 21 hari selama 6 siklusInvolved-field radiation therapy (IFRT)

*

PROGNOSISAd vitam: dubia ad malamAd functionam: dubia Ad sanactionam: dubia ad malam

*

PENDAHULUANNational Cancer Institute di Amerika Serikat, melaporkan bahwa pada tahun 1991 terdapat 6 juta penderita tumor ganas.

Dari seluruh tumor ganas tersebut:Karsinoma sel basal + karsinoma sel skuamosa sebanyak 600.000 penderita. Jumlah penderita tumor ganas kepala dan leher sebanyak 78.000 orang, lebih dari 75% adalah karsinoma sel skuamosa.

Kanker Tonsil*

Sebagian besar kanker tonsil terkait dengan paparan dari Human Papilloma Virus (HPV).

Alkohol dan penggunaan tembakau faktor risiko utama untuk perkembangan kanker tonsil.

Kanker tonsil lebih banyak diderita pria daripada wanita.

*

ANATOMI TONSILTonsil massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya.

*Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari tonsil palatina, tonsil faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tuba eustachius (lateral band dinding faring/ Gerlachs tonsil).

KGB Leher*

DEFINISI TUMOR TONSILTumor tonsil (kanker tonsil): Merupakan suatu keganasan yang terdapat di salah satu dari tiga tipe tonsil pada tenggorokan. Tumor tonsil paling sering terjadi pada tonsil palatina, meskipun dapat juga terjadi pada tonsil faringeal atau di tonsil lingual.

EPIDEMIOLOGIDi Indonesia : karsinoma tonsil merupakan keganasan nomor 4 di bidang THT setelah: karsinoma nasofaringkarsinoma hidung-sinus paranasaliskarsinoma laring. Sedangkan di luar negeri merupakan keganasan nomor 2 setelah karsinoma laring.

Tumor tonsil yang paling sering ditemukan adalah :90% karsinoma sel skuamosa (paling sering timbul pada usia 50 dan 70 tahun)10% limfoma

Tumor tonsil karena limfoma paling sering disebabkan oleh diffuse non-Hodgkin large B-cell lymphoma

ETIOLOGIMenurut National Cancer Institute, faktor risiko karsinoma sel skuamosa termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol.

Baru baru ini ada indikasi bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Human Immunodeficiency Virus ( HIV )Epstein Barr Virus( EBV )*

PATOFISIOLOGIKarsinoma sel skuamosa tonsil terbatas pada fosa tonsil, tetapi perluasan pada ke struktur yang berdekatan sering terjadi.

Karsinoma umumnya menyebar sepanjang sulkus glosotonsilar melibatkan dasar lidah. Selain itu, penyebaran sering melibatkan palatum mole atau nasofaring. Fosa tonsil dibatasi oleh otot superior konstriktor yang mungkin berisi penyebaran karsinoma.

*

KLASIFIKASI*

Kista TonsilKista epithelial tonsil paling sering ditemukan. Karakteristik massa benjolan yang mengkilap, licin, berwarna putih atau kekuningan. Kista yang berukuran kecil tidak menimbulkan gejala. Kista yang berukuran besar memberikan perasaan mengganjal pada tenggorokan.

*

Papiloma TonsilPapilloma skuamosa biasanya terlihat menggantung pada pedicle uvula, pilar, atau tonsil. Papilloma dapat berupa massa bergranul yang tumbuh dari permukaan posterior dari pilar anterior.

*

Polip TonsilMassa tonsil menunjukkan gambaran polip benigna pada pemeriksaan histologi.

*

Karsinoma Sel Skuamosa Tonsil90% pada kasus karsinoma tonsilRatio M:F = 3-4:1Riwayat merokok dan alkohol60% dengan metastasis cervical, 15% bilateralDistant metastasis 7%

CT scan axial menunjukkan pembesaran tonsil kiri*KSS tonsil menunjukkan pembesaran dan ulserasi tonsil. KSS tonsil tidak selalu exophytic atau ulserasi. Gambaran klinis sulit dibedakan dari lymphoma, dan memerlukan pemeriksaan histologi untuk membedakan

Limfoma TonsilLimfoma merupakan keganasan tonsil tersering setelah KSS. Limfoma tonsil biasanya tampak sebagai massa submukosa pada pembesaran asimetris salah satu tonsil. Jika terdapat limfadenopati, pembesaran nodus limfa multipel dapat ditemukan pada salah satu sisi leherLimfoma sulit dibedakan dari undifferentiated carcinoma, dan memerlukan pemeriksaan biopsi untuk membedakan

*Limfoma tonsil kanan dengan metastasis ke leher dan parotis

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium - CBCPencitraan- Rontgen thorax- CT-Scan cervical- MRI- PETBiopsi

*

STAGING*

Sistim TNM ini ditujukan untuk mengetahui perluasan tumor secara anatomi dengan pengertian : T : Perluasan untuk tumor primer N : Status terdapatnya kelenjar limfe regional M : Ada atau tidak adanya metastasis jauh

*

PENATALAKSANAANPembedahanKemoterapiRadioterapi*

PROGNOSISPrognosis dari tingkat survival 5-tahun pada karsinoma sel skuamosa daerah tonsil yang diterapi adalah sebagai berikut:Stadium I - 80% Stadium II - 70% Stadium III - 40% Stadium IV - 30%

*

This left tonsillar squamous cell carcinoma exhibits enlargement and ulceration of the tonsil.Squamous cell carcinomas of the tonsils are not necessarily exophytic or ulcerated. They may look identical in appearance to lymphomas and can only be distinguished by histologic examination.

*Lymphoma is the second most common type of tonsillar malignancy. Lymphoma of the tonsil usually presents with a submucosal mass in an asymmetrical enlargement of one tonsil. When lymphadenopathy is present, multiple enlarged lymph nodes commonly are observed on the same side of the neck.

Lymphomas are difficult to distinguish from undifferentiated carcinomas and lymphoma markers are required to establish the diagnosis. Such studies require a large amount of tissue which is sent fresh (in saline, not formaldehyde) to the pathologist. This is why a tonsillectomy is preferable to a biopsy

*